RSUD DOKTER SOEDARSO No.

RM :
Nama :
Jl. dr. Soedarso No 1 Pontianak Kalimantan Barat 78124
Tanggal Lahir :
Telp (0561) 737701 Fax (0561) 732077
Jenis Kelamin :
TRIAGE PASIEN GAWAT DARURAT
Triage dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum pasien / keluarga mendaftar di TPP IGD
Tanggal Kunjungan : Pukul :

KETERANGAN TRIASE PRIMER Tanda- tanda Vital

GCS : E :……… V: ………. M: ……….

Pupil:…….. mm /…….mm Reflek cahaya ……./…… TD :
…….. / …….. mmHg Nadi : …….. x/m reguler / irregular
Suhu : ……. °C Pernafasan : ……………..x/m BB/TB :
KELUHAN ……..../……... Kg/Cm
UTAMA SpO2 : ……………. % ( Tanpa O² )
SpO2 : ……………. % ( Dengan O² …………L/mnt )

PENYAKIT PENYERTA
¨ DM ¨ ASMA ¨ Hipertensi ¨ Kanker ¨ Kelainan Darah,
sebutkan…………… ¨ Kelainan Fungsi Ginjal, sebutkan………
KEBUTUHAN ¨ UPPA (UNIT PELAYANAN PEREMPUAN DAN ANAK)
KHUSUS ¨ AIRBORNE ¨ DROPLET ¨ DEKONTAMINAN ¨ Lain lain …………..

PEMERIKSAAN ¨ RESUSITASI ¨ EMERGENT ¨ URGENT ¨ SEMI URGENT ¨ NON URGENT

JALAN NAFAS ¨ Sumbatan Total ¨ Sumbatan Parsial ¨ Bebas ¨ Bebas ¨ Bebas
¨ Henti Nafas ¨ Distres Pernafasan ¨ Frekuensi Nafas 24 -
PERNAFASAN ¨ Frekuensi Nafas 31 - 35x/mnt 30 x/mnt ¨ Frekuensi Nafas ¨ Frekuensi Nafas
DEWASA < 10x/mnt / > 35x/mnt ¨ Wheezing ¨ Wheezing 21- 23x/mnt 12- 20x/mnt
¨ SpO2 < 80 ％ ¨ SpO2 80 - 89 ％ ¨ SpO2 90 - 94 ％
PERNAFASAN ¨ Henti Nafas
¨ Retraksi Sedang ¨ Retraksi Ringan ¨ Tidak Ada Retraksi ¨ Tidak Ada Retraksi
ANAK ¨ Retraksi Berat, Sianosis
¨ Nadi Perifer Tidak
Teraba ¨ Nadi 121-150 x/mnt / ¨ Nadi 60-100 x/mnt
¨ Nadi 101 - 120 x/mnt
¨ Nadi >150x/mnt / 40 - 50x/mnt
¨ Sistolik >120-159 ¨ Sistolik 120 mmHg
SIRKULASI ¨ Nada Karotis Tidak < 40x/mnt ¨ Sistolik 160-200
mmHg
DEWASA Teraba ¨ CRT > 2 detik mmHg (TD………mmHg)
(TD………..mmHg)
¨ Sistolik <100 mmHg (TD………….mmHg)
¨ Akral Hangat ¨ Akral Hangat
¨ Akral Dingin ¨ Akral Hangat
¨ Pucat
¨ Nada Karotis Tidak ¨ Nadi Perifer Tidak ¨ Nadi Perifer Teraba ¨ Nadi Perifer Teraba ¨ Nadi Perifer Teraba
Teraba Teraba
SIRKULASI ¨ Pucat ¨ Merah Muda ¨ Merah Muda
¨ Pucat ¨ Pucat
ANAK ¨ Akral Dingin ¨ Akral Dingin ¨ Hangat ¨ Hangat ¨ Hangat
¨ CRT > 4 detik ¨ CRT 2 - 4 detik
MENTAL ¨ Tidak Respon ¨ Respon Terhadap Nyeri ¨ Respon Terhadap ¨ Sadar Penuh ¨ Sadar Penuh
STATUS (GCS < 9) (GCS 9 - 12) Verbal (GCS13 - 14) (GCS 15) (GCS 15)
¨ Nyeri Jantung
VAS 1-6 ¨ Nyeri Selain Jantung
SKOR NYERI ¨ Nyeri Jantung VAS 10 ¨ Nyeri Jantung VAS 7-9 ¨ Tidak Ada Nyeri
¨ Nyeri Selain Jantung VAS 1 - 3
VAS 4 - 6
ASSESMENT ¨ Segera ¨ Gawat Darurat ¨ Mendesak ¨ Kurang Mendesak ¨ Tidak Mendesak
TRIAGE (0 Menit) (10 Menit) (30 Menit) (60 Menit) (120 Menit)
PLAN ¨ ZONA MERAH ¨ ZONA KUNING ¨ ZONA HIJAU
FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

¨ GEJALA ¨ GEJALA SEDANG ¨ GEJALA BERAT

¨ KRITIS
RINGAN ¨ DEWASA ¨ ANAK ¨ DEWASA ¨ ANAK
Demam >38°C, Batuk, demam Pneumonia tidak berat, Pneumonia berat, Batuk / kesulitan bernafas, sianosis Pasien dengan
batuk, sesak sesak nafas , batuk, sulit bernafas, nafas demam, batuk, distress pernafasan berat, nafas acute respiratory
nafas, fatigue, tidak ada tanda cepat, terdapat tarikan sesak cepat, grunting, ada tarikan dinding distress syndrome
mialgia, sakit Pneumonia berat, dinding dada nafas cepat dada yang berat, tidak mau (ARDS)
tenggorokan, SpO2 ≥ 93% (Ket: Kriteria nafas cepat: frekuensi >30 menyusu / minum, letargi / Sepsis dan Syok
kongesti hidung Usia < 2 bulan, tidak x/mnt, distress penurunan kesadaran, atau kejang. Sepsis.
mual dan muntah, ditemukan ≥60x/mnt pernafasan berat, (Ket: Kriteria nafas cepat/ tarikan
diare, anosmia, Usia 2-11 Bulan ≥50x/mnt. SpO2 ≤ 93% dada/takipnea:
hilang Usia 1-5 Th ≥40x/mnt, Usia < 2 Bulan ≥ 60x/mnt.
pengecapan, Usia > 5Th ≥30x/mnt) Usia 2-11 Bulan ≥50x/mnt,
SpO2 > 95% Usia 1-5 tahun, ≥40x/mnt,
Usia 5 tahun ≥30x/mnt)
FORMULIR SKRINING TB
No GEJALA DAN TANDA TB YA TIDAK
1 Batuk berdahak selama > 2 - 3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan didaerah leher) dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga / tetangga yang pernah sakit paru-paru / TB / pengobatan paru lama
10 Penyakit lain : ¨ Asma ¨ DM
Sumber:
ADULT PHYSIOLOGICAL PREDICTORS FOR THE ATS ( DIMODIFIKASI DARI : AUTRALIA GOVERNMENT (2009)
PEDOMAN TATALAKSANA COVID-19 EDISI 4 (JANUARI 2022) PETUGAS TRIAGE
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07 / MENKES/755/2019 TENTANG PEDOMAN
NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA TUBERKULOSIS

(….…………………….……………………….)