PRAKTIK PROFESI FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT KEPERAWATAN KRITIS

DARURAT DAN KRITIS ILMU Inisial pasien : N. S Dx Medis: Nstemi
KEPERAWATAN STIKES MADANI No. MR : 0053xxxx Tanggal : 11 – 12 – 23
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Wonosari
Nama Mahasiswa/NPM : Umur : 66 th 8 bulan
Berat Badan : 60 kg
Hari rawat ke 1

SintaLia Dewi Zulaikha/M230419

Riwayat penyakit sekarang:

3 jam sebelum MRS klien tiba-tiba pingsan, dada terasa tertekan, nyeri menjalar ke bahu
belakang, keluar keringat dingin. Maka oleh keluarga di bawa ke IGD RSUD Wonosari tanggal
11 Desember 2023 jam 07.30 WIB dan masuk ke ICCU. asien mengeluh nyeri dada seperti
tertekan, nyeri menjalar kebahu belakang, klien merasa badannya terasa lemas seperti tidak
memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah lelah, inginya tiduran terus, masih bisa
beraktivitas namun tidak dapat berjalan melebihi 60 meter, badan terasa lemas pada bagian
punggung menjalar ke ekstermitas,dengan skala 6,lemas saat beraktivitas ringan. Selain itu pasien
mengeluh nafsu makan menurun, saat masuk makanan akan terasa mual, BB sebelum sakit 65 kg
dan setelah sakit 60 kg. KU: lemas, TD: 130/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28x/menit, S:
360C.

Alasan dirawat di ICU:

Pemantauan Hemodinamik dan pemantauan pemakaian heparin

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

o ETT : Ukuran - Sekret: Ada / Tidak Karakteristk sekret : Jumlah:
AIRWAY

o Trakeostomi : Ukuran - Selang ETT

o OPA : Ukuran - Kebocoran : Ya / Tidak Terlipat:
o NPA : Ukuran -
Ya / Tidak (Tidak
o Lainnya :-
terpasang selang EET)
 Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator o Nasal kanul 10 liter/menit; FiO2 %
o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg o Face mask liter/menit; FiO2 %
Volume control cc o RM liter/menit; FiO2 %
RR x/menit o NRM liter/menit; FiO2 %
o SIMV : Pressure support (Ps) mmHg
RR x/menit Sianosis Ya / Tidak
Back-up apnea Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung Sentral:
Lidah Bibir
RR 28 x/menit;
o Lainnya:
Kedalaman :  Normal √ Dangkal Dalam
Suara napas: Wheezing
PEEP/CPAP : Tidal Volume : cc FiO2:
Taktil fremitus: Ka Ki
% I:E Ratio SaO2 94%
BREATHING

RR x/menit
Hasil rontgen thoraks :

11/12/23 (09.36)
- Sistema tulang intack
- Hilar haze +
- Mediastinum tak melebar
- Trachea ditengah
- Sinus costofrenius dekstra tumpusinistra lancip
- Diafragma dekstra et sinistra licin, tak mendatar
- CTR > 0,5

Kesan:
- Oedema pulmo
- Efusi pleura dekstra
- Cardiomegali

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
 Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: √Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak  Tidak teraba √ Lemah  Kuat
Gallop : Ada Tidak Dorsalis pedis :
Murmur : Ada Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
Pengisian kapiler : √ < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
MAP : mmHg Edema
Frekuensi jantung : 100 x/menit Ekstremitas atas : Ka Ki
CIRCULATIO

Ekstremitas bawah : Ka Ki
Distensi vena jugularis : Ya /  Tidak Lainnya :
N

CVP : cmH2O
Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Trop-T 0 , 5 0

Kesadaran Motorik/Sensorik
√ Compos Mentis
o Mengantuk Ka
o Letargi 5 5 Ki
o Stupor
o Koma
GCS Eyes = 4 Motorik = 6 Verbal = 5
5 5
Total GCS 15
Pupil
Ukuran: Kiri isokor mm / Kanan isokor mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Aktivitas Skor :
Q: tumpul Penjelasan kualitatif skor :
R: dada kiri
Risiko rendah jatuh
S: 6
DISABILI

T: hilang timbul
TY

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden √Lainnya Tidak Ada
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah 1 Tegang, dahi berkerut Target Penjelasan kualitatif skor :
2 Menyeringai, mengigit ETT 0–1
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor (Tidak Ada)
tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
8
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : Nacl 300 cc Terpasang : Ya / Tidak
NTG: 10 mcg / 3 cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Heparin: 200 iu Urine : cc
Oral/NGT : cc IWL : cc
Med. Drip : cc Drain : cc
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna : kuning

Kebutuhan cairan aktual:

Pola BAK (deskripsikan)
Sebelum sakit Pasien BAK bisa 3 – 4x BAK
Ketika sakit pasien BAK menggunakan kateter urine

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Na+ Crea
K+ Ureum
Cl-
Ca2+
Fosfat
Mg2+

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
ELIMINATIO

abdomen/ Ka Ki
Warna feses: coklat kekuningan (warna khas feses) teraba masa
Konsistensi: Lunak (+/-)
N

(Tidak
terdapat
nyeri tekan
pada abd.
pasien)
Pola BAB (deskipsikan):

Sebelum sakit pola BAB pasien 1 hari 1x

Selama sakit pasien baru BAB 1x

Status Berat badan : 6 0 Kg

Bising usus : 15 x/menit Nutrisi Tinggi Badan : 15 8 cm IMT
Asites : Ya / Tidak Kg/m2 Konjungtiva
Lingkar abdomen : 90 cm anemis : Ya / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi :
Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Alb
PT
Hb
GDS
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | | 40

250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP
HEMOD
INAMIK


(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS 35
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
PASA
PERN

RR
A-

TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
HCO3
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
Tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk.......................................cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar.......................................cc

IWL......................................................cc

Balance/shift........................................cc
LAINNYA
 Pemeriksaan Penunjang
Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tgl dan jam
27 – 11 – 2023 Laboratorium (Hematologi) Hasil Rujukan Satuan
(16.10)
Hemoglobin 15,2 14-18 g/dl
Leukosit 9700 4700-103000 u/i
Trombosit 209.000 150.000-450.000
HCT/HMT 44 % 44 %
Eritrosit 4,93 4-5 jt u/i

(Kimia Darah)

SGOT 31 10-50 u/i

SGPT 21 10-50 u/i

(Ginjal)

Urea 34 15-45 mg/dl

Kreatinin 1,3 0,6-1,3 mg/dl
Glukosa sesaat 128 76-110 mg/dl

(Elektrolit)

Kalium 3,66 3.4-5.3 mmol/I

Natrium 143 135-155 mmol/I
Clorida 110 95-108 mmol/I

(Pemeriksaan lain)

Troponin 0,50

Terapi Obat
Waktu Jenis Obat Jenis
(Tgl dan jam)
27 – 11 - 2023 Inj. furosemid 40 mg/8 jam
Spironolacton 50 mg/24 jam
CPG 75 mg/24 jam
Paracetamol 500 mg/ k.p
Elperio 100 mg/24 jam
Codein 1 tab/8 jam
Inj. ceftriaxon 2 gr/24 jam
Nitrokaf 2,5 mg/24 jam
 Analisa Data
Waktu (tgl - SYMTOM Etiologi Problem
dan jam)
 Diagnosa keperawatan dan Prioritas Masalah
1.
2.
3.

Rencana Keperawatan
No. Tujuan Keperawatan (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) TTD
Dx
 Evaluasi Keperawatan

Hari I

No. Tgl & jam Implementasi Respon TTD

Dx
 Hari II

No. Tgl & jam Implementasi Respon TTD

Dx
1
2
3
 Hari III

No. Tgl & jam Implementasi Respon TTD

Dx
1
3