PENGKAJIAN
KEPERAWAT
AN KRITIS
Nama Mahasiswa/NPM :
Riwayat keperawatan:
Pengkajian
Kesadaran Motorik/Sensorik
o Compos Mentis
o Mengantuk Ka Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes Motorik Verbal
Total GCS
Pupil
Ukuran: Kiri mm / Kanan mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
T:
o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden Lainnya
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah 1 Tegang, dahi berkerut Target Penjelasan kualitatif skor :
2 Menyeringai, mengigit ETT 0–1
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : cc Urine : cc Terpasang : Ya / Tidak
Oral/NGT : cc IWL : cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Med. Drip : cc Drain : cc
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna :
BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
abdomen/ Ka Ki
teraba
masa (+/-)
Pola BAB (deskipsikan):
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS 35
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PASAN
PERNA-
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD
pH
pCO2
pO2
HCO3-
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO
Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)
CAIRAN MASUK
Jalur 2
Jalur 3
Jalur 4
TPN (nama)
(jumlah ml)
Total
Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT
KELUAR
Urine
BAB
Drain
Total
IWL.................................................cc
Balance/shift...................................cc