NAMA MAHASISWA : OCTAVIA NURUL SABBRINA

SEMESTER.TINGKAT : SEMESTER 7 Tk 4
PROGRAM STUDI : SARJANA KEPERAWATAN

SKENARIO KASUS
Seorang laki-laki, Tn.X, usia 56 tahun dirawat di ruang ICU. Tiga bulan SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak
dipengaruhi aktivitas sehari hari yaitu bila berjalan ke toilet, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi dan tidak diikuti suara
mengi. Sesak berkurang bila duduk dan atau istirahat.Os sering terbangun di malam hari karena sesak. Os lebih nyaman
tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk (-), dahak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak
pada kedua tungkai(+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan dan os lalu berobat ke RS A tetapi tidak ada
perubahan, lalu os berobat ke RS X ini (rawat jalan). Satu hari SMRS os mengeluh sesak nafas makin hebat, sesak saat
beraktivitas ringan seperti berjalan ke toilet, sesak hilang saat istirahat sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Os
sering terbangun pada malam hari karena sesak. Os lebih nyaman dengan posisi ½ duduk. Batuk (+),dahak (+), palpitasi
(+), nyeri sendi (-), demam (+) hilang timbul, mual(+), muntah (-), sembab pada mata (-), bengkak pada kedua tungkai
(+).BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os baru mengetahui kondisi darah tinggi sejak tahun 2016 tapi os tidak teratur minum
obat dan os menyangkal adanya riwayat kencing manis dan penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarganya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92
x/m reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 40 x/m, suhu 36.7ºC.
Pada pemeriksaan paru terdapat ronkhi basah halus pada kedua basal paru dan pada pemeriksaan jantung didapatkan
batas jantung membesar yaitu batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra, batas jantung kanan ICS V linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra dan pada auskultasi didapat heart rate 92x/m.
Pada inspkesi abdomen tampak datar, pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jbac, dan
pada ekstremitas ditemukan edem pretibial. Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus rythm, axisnormal, HR 106 x/m, gel.
P normal, PR interval 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 > 35, ST-Tchange (-) . Diagnosis Medis CHF.

TUGAS:
Berdasarkan scenario kasus di atas. Masukan data-data diatas ke dalam pengkajian keperawatan kritis.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PRAKTIK PROFESI Inisial Pasien : Tn. X Dx Medis : CHF
No. MR : Tanggal : 22 September 2021
KEPERAWATAN GAWATDARURAT Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat :
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN Umur : 56 tahun
UNIVERSITAS INDONESIA Berat Badan :
Hari Rawat Ke :
Nama Mahasiswa/NPM :

Octavia Nurul Sabbrina/180112037

Riwayat keperawatan:
Tiga bulan SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas sehari hari yaitu bila berjalan ke toilet, tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi dan tidak diikuti suara mengi. Sesak berkurang bila duduk dan atau istirahat.Os sering terbangun di malam hari
karena sesak. Os lebih nyaman tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk (-), dahak (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), bengkak pada kedua tungkai(+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan dan os lalu berobat ke RS A tetapi
tidak ada perubahan, lalu os berobat ke RS X ini (rawat jalan).

Alasan dirawat di ICU:

Satu hari SMRS os mengeluh sesak nafas makin hebat, sesak saat beraktivitas ringan seperti berjalan ke toilet, sesak hilang saat
istirahat sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Os sering terbangun pada malam hari karena sesak. Os lebih nyaman dengan
posisi ½ duduk. Batuk (+),dahak (+), palpitasi (+), nyeri sendi (-), demam (+) hilang timbul, mual(+), muntah (-), sembab pada mata
(-), bengkak pada kedua tungkai (+).BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

AIRWAY
o ETT : Ukuran Sekret: Ada / Tidak
o Trakeostomi : Ukuran Karakteristk sekret :
o OPA : Ukuran Jumlah:
o NPA : Ukuran Selang ETT
o Lainnya : Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat: Ya / Tidak
Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator o Nasal kanul liter/menit; FiO2 %
o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg o Face mask liter/menit; FiO2 %
 Volume control cc o RM liter/menit; FiO2 %
RR x/menit o NRM liter/menit; FiO2 %
o SIMV : Pressure support (Ps) mmHg Sianosis Ya / Tidak
RR x/menit Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung
Back-up apnea Sentral: Lidah Bibir
RR 40 x/menit;
Kedalaman :  Normal  Dangkal  Dalam
o Lainnya: Suara napas: Ka Ronkhi Ki Ronkhi
Taktil fremitus: Ka Ki
PEEP/CPAP : Tidal Volume : cc Hasil rontgen thoraks :
FiO2: % I:E Ratio SaO2
RR x/menit

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
Gallop : Ada Tidak Dorsalis pedis :
Murmur : Ada Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
Pengisian kapiler :  < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah : 140/90 mmHg
MAP : 107 mmHg Edema
Frekuensi jantung : 92 x/menit Ekstremitas atas : Ka Ki
Ekstremitas bawah : Ka  Ki____
Distensi vena jugularis : Ya /  Tidak Lainnya :
CVP : cmH2O
Hasil EKG:
sinus rythm, axisnormal, HR 106 x/m, gel. P normal, PR
interval 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 > 35,
ST-Tchange (-)
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:
pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar yaitu batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra, batas
jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra dan pada
auskultasi didapat heart rate 92x/m
Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)
CK
CK-MB
Trop-T

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Compos Mentis
o Mengantuk Ka Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes Motorik Verbal
Total GCS
Pupil
Ukuran: Kiri mm / Kanan mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden Lainnya
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah 1 Tegang, dahi berkerut Target
Penjelasan kualitatif skor :
2 Menyeringai, mengigit ETT 0–1
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
tubuh 1 Lokalisasi nyeri
pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara  Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output Kateter urin
(sebelumnya) Infus : cc Terpasang : Ya / Tidak
Urine : cc Oral/NGT : cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
IWL : cc Med. Drip : cc
Drain : cc Karakteristik urin
Warna :
Balance cairan : cc

Kebutuhan cairan aktual: Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl (_ ) Lainnya (tuliskan)

Na+ Crea
K+ Ureum
Cl-
Ca2+
Fosfat
Mg2+

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
abdomen/ Ka Ki
teraba
masa (+/-)
Pola BAB (deskipsikan):

Status Berat badan : Kg

Bising usus : x/menit Nutrisi Tinggi Badan : Kg
Asites : Ya / Tidak IMT: Kg/m2
Lingkar abdomen : cm Konjungtiva anemis : Ya / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi :
Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Alb
PT
Hb
GDS
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | | 40

250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150 38
BP
 140
(Hitam)
107 37
100
HR 92
 90
(Merah)
36,7
50 36

Kesadaran
CM
Irama EKG
Skala Nyeri RASS 35
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PERNA- PASAN

PEEP/CPAP
RR 40
TV
FiO2

Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
-
HCO3
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)
CAIRAN MASUK

Jalur 2

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

KELUAR
Urine

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar cc

IWL cc

Balance/shift cc
 DAFTAR PUSTAKA

Balas. M.C, et. Al. 2012. Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle” into practice.
Critical Care Nurse, 32(2), 35-48.
Chulay, M & Burns, S.M. 2010. AACN Essentials of Critical Care Nursing: Pocket Handbook. USA:
Mc-Graw Hill Company.
ICU Sedation Guiedelines of Care. 2009. Diunduh pada 3 Januari 2015 pada
http://www.calhospital.org/sites/main/files/file-
attachments/icu_sedation_order_set_final_18feb2010.pdf
Plambeck, A. 2009. Adult Ventilation Management. USA: Corexcel
Stites, M. 2013. Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 33(3), 68-78.
Suhandoko, Pradin, E & Maskoen, T.T. 2014 Realiabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay pada Pasien Kritis dengan Ventilasi
Mekanik di ruang perawatan intensif. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 186-93.
Wesley, E., et.al. 2003. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patient: Realiability and Validity
of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). The Journal of The American Medical
Association, 289 (22), 2983-2991.