ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. Y DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Clinical Teacher : Akhmad Rifai,S.Kep.,Ns.,M.Kes
Clinical Instructor : Kartika Nurhayati,S.Kep.,Ns

Disusun oleh:
Febrianti Rindia D.J
P27220019155

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN 2022/2023
Tanggal/jam masuk RS : 30 Oktober 2022/ 15.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 01 November 2022/ .00 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara keluarga klien

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2022
No. RM : 191xxx
Diagnosa Medik : Gagal nafas + Pneumonia + Sepsis + DM
Hiperglikemi + Ensefalopati metabolic d.d sepsis +
Ulkus decubitus grade II regio sacrum

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

Penurunan kesadaran

3. Primery Survey
A.AirWay B.Breathing C. Circulation
1. Jalan Nafas 1. Pola Nafas 1. Akral:
Bebas v Apnea v Hangat Dingin
Tidak Bebas: Sesak v 2. Pucat
Pangkal lidah jatuh Bradipnea Ya v Tidak
Sputum Takipnea 3. Sianosis :
Darah Orthopnea Ya v Tidak
Spasme 2. Frekuensi Nafas : 4. Capillary Refill Time:
Benda Asing 28 kali per menit < 2detik v >2detik
2. Suara Nafas 3. Suara Nafas 5. Nadi:
v Normal Vesikuler a. Heart Rate:
Snoring Whezing 120 x/menit
 Tidak ada suara napas v Ronchi b. Irama:
Gurgling v Reguller Irreguler
3. Lain-lain : Cracles 6. TD: 150/75 mmHg
- Terpasang ETT 4. Irama Nafas 7. Kelembaban kulit:
- Ventilator mode v Teratur v Lembab Kering
PCSM Tidak teratur 8. Turgor:
MV: 19.5 5. Tanda distress Baik
TV: 586 pernapasan: Kurang
Rate : 28 v Penggunaan otot v Jelek
Inspirasi press: 16 bantu 9. Lain lain:
Peep : 8 Retraksi ECG Sinus Takikardi
Peak airway press: dada/interkosta
32 Cuping hidung
Fio2 : 50% 6. Jenis Pernapasan:
SpO2 : 98% v Pernapasan dada

Pernapasan perut
7. Lain-lain:
 D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran: 1. Adanya trauma
tersedasi pada daerah :
2. Nilai RASS: -5 (Tidak 2. Adanya jejas/luka
ada respon terhadap pada daerah :
suara dan nyeri). sakrum
3. Pupil 3. Ukuran luka
Isokor v (panjang,
Anisoko kedalaman,
r lebar): Grade II,
Respon Cahaya : + / + 10 x 8 cm,
Diameter : kedalaman 2/3 cm
1 mm 2 mm 4. Lain-lain :
3 mm v 4 mm

10. Ekstremitas
Sensorik
Ya Tidak v
Motorik
Ya Tidak v
11. Kekuatan otot :
0-0-0-0
12. Lain-lain :
Klien dalam kondisi
tersedasi

4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD oleh keluarganya pada hari minggu, 30 Oktober
2022 dengan keluhan penurunan kesadaran secara perlahan sejak jumat
malam hingga minggu pagi tidak bisa dibangunkan, mengalami demam
 dan batuk, sempat jatuh ketika dirumah sejak itu mengalami lemas.
Saampainya di IGD klien langsung dibawa ke ruang RES dan dilakukan
penanganan. Setelah mendapat penanganan di RES klien dipindahkan ke
ICU untuk mendapat perawatan yang intensif. Pasien dalam keadaan
tersedasi, terpasang ETT, CVC, CDL, Erine Catheter 3 way, NGT
dilakukan pemeriksaan TTV TD : 150/75 mmHg, HR :120x/menit, RR:
28x/menit, S: 37,5C, SpO2 : 98%, GDA: 439 mg/dl. Hasil pemeriksaan
klien tersedasi, nilai RASS -5 (klien tidak merespon rangsangan apapun).
b. Riwayat Kesehatan lalu
Klien memiliki riwayat DM tak terkendali
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami
sakit seperti klien.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
TD : 150/75 mmHg, HR :120x/menit, RR: 28x/menit, S: 37,5C,
SpO2 : 98%. Hasil pemeriksaan klien tersedasi, nilai RASS -5 (klien
tidak merespon rangsangan apapun).
2) Allergies (riwayat alergi)
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Klien riwayat memiliki riwayat pengobatan
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Klien memiliki riwayat DM tidak terkontrol
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Terpasang NGT
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak hari jumat malam hingga
pagi tidak bisa dibangunkan. Di hari kamis sempat terjatuh di rumah
dan sejak itu badannya lemas.
5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Fungsi Neurologis
Tingkat kesadaran: Tersedasi
RASS: -5 (Tidak ada respon terhadap suara, dan nyeri).
Refleks fisiologis: patella triceps biceps
Refleks patologis: babinsky brudzinsky kernig
Refleks gag: Ya tidak
Behavioral Pain Expression: 2 (partially tightened)
Scale
Upper limbs: 1 (no movement)
Compliance with ventilator: 1 (tolerating
movement)
Pupil: Anisokor v Isokor Diameter:
3 / 3mm
Konjungtiva: Ananemis v Anemis
Sclera: v Anikterus Ikterus
Pengaman Restrain: v Ya Tidak

b. Fungsi Respirasi
1) Keluhan v Sesak Nyeri waktu Orthopnea
nafas
2) Penggunaan otot V Ya Tidak
bantu nafas
3) Irama Nafas V Teratur Tidak teratur
4) Pola Nafas Normal V Dispnea Kusmaul
5) Suara Nafas Vesikuler Cracles V Ronkhi
Wheezing Cheyne
Stokes
6) Alat Bantu Nafas Masker Nasal Kanul RM/NRM
 7) Ventilator V
Mode : PCSM
PEEP :8
FiO2 : 50%
Rate : 28
Inspirasi press : 16
Peak Airway : 32
Press
MV : 19.5
TV : 586
SpO2 : 98%
Lain-lain :
8) Penggunaan Ya V tidak
WSD
Jenis : -
Jumlah cairan : -
9) Tracheostomy Ya V tidak
10) Lain-lain :-

c. Fungsi Kardiovakuler
1) Keluhan Nyeri Ya V tidak
Dada
BPS Expression: 2 (partially tightened)
Upper limbs: 1 (no movement)
Compliance with ventilator: 1 (tolerating
movement)
2) Irama jantung V Reguler Irreguler
 3) Suara jantung V Normal Murmur Gallop
(S1/S2
tunggal)
Lain-lain
4) Ictus Cordis V Tampak Tidak tampak
5) CRT : >2 detik
6) Akral V Hangat V Kering Merah
V Pucat Dingin Basah
7) Sirkulasi Perifer Normal V Menurun
8) JVP :
9) CVP :
10) Interpretasi Sinus Takikardi
EKG
11) Edema V Ya Tidak
Letak : Ektremitas atas dan bawah
12) Lain-lain

d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB : BB : 70 kg
2) IMT :- Interprestasi : -
3) LILA : -
4) Mulut Bersih V Kotor Berbau
5) Membran Lembab V Kering Stomatitis
Mukosa
6) Tenggorokan Sakit Kesulitan
menelan menelan
Pembesaran Nyeri tekan
tonsil
7) Abdomen V Tegang Kembung Asites
8) Nyeri tekan V Ya Tidak
 9) Luka operasi Ya V Tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain Ya V Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi area :
sekitar luka
10) Peristaltik : 14 kali per menit
usus
11) BAB : Terakhir tanggal :
12) Konsistensi Keras Lunak Cair
Lendir Darah
13) Diet Padat Lunak Cair
14) Diet khusus Diet rendah Gula (khusus DM)
Ya Tidak
15) Nafsu makan Baik Menurun Frekuensi:
16) Porsi makan Habis Tidak - Ket: Sonde
mixer 250
ml, GDA:
439
mg/dl.
e. Fungsi Genitouria
1) Kebersihan V Bersih Kotor
genetalia
2) Kebersihan Bersih Kotor
meatus uretra
3) Keluhan Ada Tidak Keterangan:
kencing
4) Kemampuan Spontan V Alat bantu Keterangan:
berkemih Urine
catheter,
balon 20
ml, ukuran
16

5) Produksi urin Volume: Warna: Bau:

20 ml Kekuningan Bau khas
khas urin urin
6) Nyeri tekan Ya Tidak
7) Intake cairan Oral V Parenteral

8) Balance Intake: 1565 ml/ 7 jam

cairan Output: 240 ml/ 7 jam
B.C: + 1325 ml/7 jam
9) Lain-lain :-

f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integument

1) Pergerakan Bebas V Terbatas Orthopnea
2) Otot :
1 1
1 1
3) Kelainan V Ya Tidak
ekstermitas
4) Kelainan Ya V Tidak Jenis:
tulang
belakang
5) Fraktur ya V Tidak
6) Traksi ya V tidak
Jenis:
Beban:
Lama pemasangan:
Penggunaan Ya V Tidak
spalk/gips
Keluhan nyeri Ya V Tidak
BPS Expression: 2 (partially tightened)
Upper limbs: 1 (no movement)
Compliance with ventilator: 1 (tolerating
movement)
Pengaman Restrain V Ya Tidak
Sirkulasi perifer : Menurun
Kompartment Ya V Tidak
syndrome
Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan
Hiperpigmentasi
Turgor Baik Kurang V Jelek
Luka operasi Ya V Tidak Keterangan:

ROM : Pasif
Pitting edema V Ada Tidak Grade: I
kedalaman
 2 mm

Eksoriasis Ya V Tidak
Urtikaria Ya V Tidak
Lain-lain :
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 30 Oktober 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.0 13,2-17,3 g/dl
Lekosit 13.13 6.0-12 10*3/ul
Trombosit 477 150-440 10*3/ul
Hematokrit 38.9 40-52 %
Eritrosit 4.16 4.4-5.9 10*6/ul
MCV 93.5 80-100 fl
MCH 31.3 26-34 pg
MCHC 33.4 32-36 g/dl
Eosinophil 0.0 2-4 %
Basophil 0.2 0-1 %
Neutrophil 91.2 50-70 %
Limfosit 7.2 25-40 %
Monosit 1.4 2-8 %
KIMIA KLINIK
BUN 38.7 6-18 Mg/dl
Creatinine 1.28 0.60-1.10 Mg/dl
Blood Gas Analysis
PH 7.199 7.35-7.45
PO2 125.0 80-100 mmHg
PCO2 24.7 35-45 mmHg
SO2 96.3 94-100 %
HCO3 16.8 22-26 mmol/l
AaDO2 350.7 mmHg
TCO2 18.1 23-30 mmol/l
BE -11.4 -2 - +2 mmol/l
P/F RASIO 156.3 <300=gagal napas mmHg
ringan
<200 = gagal napas
sedang
<100=gagal napas
berat
ELEKTROLIT
Natrium 142 135-147 Mmol/L
Kalium 4.0 3.5-5.0 Mmol/L
Chloride 108 98-108 Mmol/L
Kalsium 7.1 8.1-10.4 Mg/dl
Magnesium 0.80 0.8-1.20 Mg/dl
SEROLOGI
Procalcitonin 23.40 <0.5: bukan infeksi ng/mL
sistemik
0.5-2: mencurigai
sepsis
>2 - <10: sepsis
berat
>10 sepsis bacterial
berat/shock sepsis

SEKRESI DAN
EKSKRESI
URIN LENGKAP
 Warna Kuning
Kekeruhan Keruh
Berat Jenis 1.020
Reaksi pH 5.0
Lekosit Positif +5
Nitrit Negatif
Protein Urine Positif +4
Glukosa Urin Positif +4
Keton urin Positif +2
Urobilinogen Positif +1
Bilirubin Urin Positif +1
Eritrosit Positif +4
SEDIMEN
Eritrosit 4-5
Leukosit Penuh
Epitel 0-1
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain Positif
Bakteri

Ket :
Interprestasi Hasil Laboratorium:
Asidosis Metabolik tidak terkompensasi

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan: 30 Oktober 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
EKG Sinus Takikardi

Foto Thorax Pneumonia

7. Terapi Medis
a. Terapi Enteral
1) Sucralfat 3xC1
2) Amiodaron 300 mg/Pz 50/12 jam
3) Nabic 50 meg/6 jam
b. Terapi Parenteral
1) Ne 175 Nano/kgBB/mnt
2) Dobutamin 3 gamma
3) Midazolam 2 mg/jam
4) Antrain 3x1 gr
5) Omeprazole 2x40 mg
6) Resfar 1x5000 mg
7) Levofloxacin 1x750
8) Citicolin 2x500 mg
9) Furamin 2x1 amp
10) Novorapid 3x8 unit
11) Levemir 0-0-10 unit
12) Hidrocortison 4x50 mg
13) Paracetamol 3x1 gr
14) RCI 3x4 unit
b. Terapi Cairan
1) Triofusin E 1000 1000/24 jam
2) Nefrosteril 400 ml/24 jam
3) Kalbamin 500 ml/ 24 jam
4) Lipomed 100 ml/24 jam
5) Amiodaron 150 mg dlm Pz 100 ml
c. Medikasi lain
1) Metoclopramid 3x10 mg
2) Lasix 3x20 mg
3) Novorapid 2,5 Unit/jam
B. ANALISA DATA
Hari/Tgl Data Problem Etiologi
Selasa, 01 DS: Gangguan Perubahan
November Pasien tersedasi pertukaran gas membrane
2022 DO: alveolus-kapiler
Pukul 21.00 - PCO2: 24.7 mmHg
WIB (menurun)
- pH: 7.199 (menurun)
- Bunyi nafas
tambahan: rhonki
- Pola nafas irregular,
dangkal
- Kesadaran menurun
sejak jumat malam
- TD : 150/75 mmHg,
HR :120x/menit, RR:
28x/menit, S: 37,5C,
SpO2 : 98%. Hasil
pemeriksaan klien
tersedasi, nilai RASS
-5 (klien tidak
merespon
rangsangan apapun).
- Terpasang ETT
- Ventilator mode
PCMV
MV: 19.5
TV: 586
 Rate : 28
Inspirasi press: 16
Peep : 8
Peak airway press:
32
Fio2 : 50%
SpO2 : 98%

Senin, 01 DS: Ketidakstabilan Disfungsi

November Pasien tersedasi kadar glukosa pankrease
2022 DO: darah
Pukul 21.00 - GDA: 439 mg/dl.
WIB - TD : 150/75 mmHg
HR :120x/menit
- RR: 28x/menit
- S: 37,5oC
- SpO2 : 98%
- Urin 20 ml
Senin, 01 DS: Risiko infeksi Penyakit kronis
November Pasien tersedasi
2022 DO:
Pukul 21.00 - Luka decubitus di
WIB sacrum Grade II, ukuran
10 x 8 cm, kedalaman
2/3 cm warna merah
kehitaman,
- WBC : 15.01 10*3/ul
- Suhu : 37,5oC
- Procalcitonin : 23.40
ng/dl
- Pemeriksaan urin Positif
 bakteri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membrane alveolus-kapiler
(D.0003)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Disfungsi pankreas (D.0027)
3. Risiko infeksi d.d Penyakit kronis (D.0142)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan (I.01014)
Perubahan 3x7 jam, maka Observasi
membrane alveolus- pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama,
kapiler (D.0003) meningkat dengan kedalaman, dan upaya
kriteria hasil napas
(L.01003): 2. Monitor pola napas
1. Tingkat kesadaran (seperti bradipnea,
meningkat (skala takipnea, hiperventilasi,
5) kussmaul, cheynestokes,
2. Dispnea menurun biot, ataksik)
(skala 5) 3. Monitor saturasi oksigen
3. Bunyi nafas 4. Monitor nilai AGD
tambahan menurun Terapeutik
(skala 5) 5. Atur interval pemantauan
4. PCO2 membaik respirasi sesuai kondisi
(skala 5) pasien
5. PO2 membaik 6. Dokumentasikan hasil
(skala 5) pemantauan
 6. Takikardia Edukasi
membaik (skala 5) 7. Jelaskan tujuan dan
7. pH arteri membaik prosedur pemantauan
(skala 5) 8. Informasikan hasil
8. Pola nafas pemantauan, jika perlu
membaik (skala 5)
Terapi Oksigen (I. 01026)
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
3. Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
Terapeutik
4. Bersihkan sekret pada
mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
Edukasi
6. Edukasi tujuan tindakan
dan informasi hasil
observasi (ventilator)
Kolaborasi
7. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen/ventilator
2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen
kadar glukosa darah tindakan keperawatan Hiperglikemia (I.03115)
b.d Disfungsi 3x7 jam, maka Observasi
pankreas (D.0027) kestabilan kadar 1. Identifikasi
glukosa darah kemungkinan
meningkat dengan penyebab
kriteria hasil hiperglikemia
(L.14125): 2. Identifikasi situasi
1. Kesadaran yang menyebabkan
meningkat (skala kebutuhan insulin
5) meningkat
2. Kadar glukosa 3. Monitor kadar glukosa
dalam darah darah
membaik (skala 4. Monitor tanda dan
5) gejala hiperglikemia
3. Kadar glukosa (mis. poliuria,
dalam urin polidipsia, polifagia,
membaik (skala kelemahan, malaise,
5) pandangan
4. Jumlah urin kabur, sakit kepala)
membaik (skala 5. Monitor intake dan
5) output cairan
6. Monitor keton urin,
kadar analisa gas
darah, elektrolit,
tekanan darah ortostati,
dan frekuensi nadi
Terapeutik
7. Berikan asupan cairan
oral
8. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
 memburuk
9. Fasilitasi ambulasi jika
ada hipotensi ortostatik

Edukasi
10. Edukasi prosedur
Tindakan yang
dilakukan dan
sampaikan hasilnya
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
insulin
12. Kolaborasi pemberian
cairan IV
13. Kolaborasi pemberian
Kalium
3. Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
Penyakit kronis tindakan keperawatan (I.14539)
(D.0142) 3x7 jam, maka tingkat Observasi
infeksi menurun 1. Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil gejala infeksi local dan
(L.14137): sistemik
1. Demam menurun
(skala 5) Terapeutik
2. Drainase purulent 2. Batasi jumlah
menurun (skala 5) pengunjung
3. Kadar sel darah 3. Berikan perawatan
putih membaik kulit pada area edema
(skala 5) 4. Cuci tangan sebelum
4. Kultur darah dan sesudah kontak
membaik (skala 5) dengan pasien dan
 5. Kultur urin lingkungan pasien
membaik (skala 5) 5. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi

Edukasi
6. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencucui
tangan dengan benar
8. Ajarkan cara memriksa
kondisi luka atau luka
operasi
9. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
10. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
imunisasi

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Selasa, 02 1. Mengkaji pola nafas S: Pasien tersedasi Febri
November DS: O:
2022 Pasien tersedasi Pasien nampak sesak
23.00 DO: Nampak pernapasan
 - Pasien nampak dada dengan otot bantu
sesak napas
- Nampak Terpasang ETT
pernapasan dada Ventilator mode
dengan otot bantu PCMV
napas MV: 15.1
TV: 502
2. Memonitor status Rate : 33
respirasi dan inspirasi press: 16
oksigenasi peep: 8
DS: peak airway press: 28
Pasien tersedasi o2 & fio2: 50%
DO: EtCo2: 21
- Terpasang ETT spo2: 98%
- Ventilator mode TD : 120/70 mmHg
PCMV HR : 130x/menit
MV: 16.7 RR: 28x/menit
TV: 536 S: 37.2oC
Rate : 27 SpO2 : 98%l
Inspirasi press: 16 ETT: Sedang sputum
Peep: 8 kental kuning
Peak airway press: Mulut: sedang kuning
28 kental
O2 & Fio2: 50% GDA: 439 mg/dl
ETCO2 : 20 Intake : 76 ml
1,2, Spo2: 98% Output : 30
3 Urin : 30 ml
3. Memberikan program BC: + 1810
terapi obat
A: Masalah Gangguan
DS:
pertukaran gas ,
Pasien tersedasi
Ketidakstabilan kadar
 DO: glukosa darah , Risiko
NE 175 infeksi belum teratasi
Nano/kgBB/mnt
Dobutamin 3 gamma P:
Novorapide 2.5 Intervensi dilanjutkan
Unit/jam Mengidentifikasi
Triafusin E 1000/24 kelelahan otot bantu
jam napas
Kalbamin 500 ml/24 Memonitor status
jam respirasi dan oksigenasi
Lipomed 100 ml/24 Memonitor tanda-tanda
jam vital
Metoclopramide 3x10 Mempertahankan
mg kepatenan jalan napas
Paracetamol 3x1gr Memonitor nilai AGD
Midazolam 2 mg/jam Memonitor tanda dan
03.00
Nabic 50 mg/6 jam gejala infeksi
1
Memonitor intake dan
output
4. Memonitor tanda-
tanda vital dan saturasi
oksigen
DS:
Pasien tersedasi
DO:
TD : 125/65 mmHg
HR : 135x/menit
05.00 RR: 27x/menit
1 S: 37.5oC
SpO2 : 98%
 5. Monitor pola nafas dan
saturasi oksigen
DS:
Pasien tersedasi
2
DO:
Dispnea, SpO2: 97%

6. Melakukan GDA
DS: Pasien tersedasi
2
DO:
GDA: 439 mg/dl

7. Monitor intake dan

output
DS: Pasien tersedasi
DO:
06.00 Intake : 76 ml
1 Output : 30
Urin : 30 ml
BC: + 1810

8. Mempertahankan
kepatenan jalan napas
(melakukan suction)
DS:
Pasien tersedasi
DO:
- ETT: Sedang
1,3, sputum kental
3 kuning
Mulut: sedang
 kuning kental

9. Memonitor tanda-
tanda vital
DS:
Pasien tersedasi
DO:
TD : 120/70 mmHg
HR : 130x/menit
1
RR: 28x/menit
S: 37.2oC
SpO2 : 98%

10. Memonitor status

respirasi dan
oksigenasi
DS:
Pasien tersedasi
DO:
- Terpasang ETT
- Ventilator mode
PCMV
MV: 15.1
TV: 502
Rate : 33
inspirasi press: 16
peep: 8
peak airway press:
28
o2 & fio2: 50%
EtCo2: 21
 spo2: 98%
Kamis 03 1. Memonitor tanda-tanda S: - Febri
November vital O:
2022 DS: - Terpasang ETT
1,2, 15.00 Pasien tersedasi - Ventilator mode
3 DO: PCVM
TD : 119/65 mmHg MV: 13,3
HR : 130x/menit TV: 366
RR: 33x/menit Rate : 35
S: 36.8 C
o
inspirasi press: 16
SpO2 : 98% peep: 8
preak airway press:
1,2,3 2. Memberikan program 30
terapi obat o2 & fio2: 50
DS: EtCo2 ; 26
Pasien tersedasi spo2: 98%
DO: BGA
Sucralfat 3x1C1 pH: 7.428
Amiodaron 300 mg/pt PO2 : 206.1
50 ml/12 jam PCO2: 22.7
NE 50 nano/kgbb/mnt SaO2 : 98.3
Dobutamin 3 gamma BE: -8.9
Midazolam 2 mg/jam A2DO2/SCVO2:
Antrain 3x1 gr 107.5
Omeprazole 2x40 mg P/F Ratio : 418.3
Furamin 2x1 amp GDA 217 mg/dl
Hidrokortison 4x50 Intake : 77 ml
mg Output: 20 ml
Metodopramid 3x10 Urin : 20 cc
mg BC : +204 ml
Lasix 3x20 mg
 Levemir 12 unit TD : 125/58 mmHg
Triofusin E 1000 HR:135x/menit
1000/ml/24 jam RR: 34x/menit
Kalbamin 500 ml/24 S: 37.3oC
jam SpO2 : 98%
Lipomed 100 ml/ 24 Suction
jam ETT: sedang kental
2
kuning
3. Memonitor intake dan Mulut: minimal
output
DS: A:
Pasien tersedasi Masalah Gangguan
DO: pertukaran gas ,
Intake : 77 ml Ketidakstabilan kadar
Output: 20 ml glukosa darah , Risiko
11.00
Urin : 20 cc infeksi belum teratasi
1,2,
BC : +204 ml
3 P:
4. Memonitor tanda-tanda Intervensi dilanjutkan
vital Mengidentifikasi
DS: kelelahan otot bantu
Pasien tersedasi napas
DO: Memonitor status
TD : 125/58 mmHg respirasi dan oksigenasi
HR:135x/menit Memonitor tanda-tanda
RR: 34x/menit vital
S: 37.3oC Mempertahankan
1 SpO2 : 98% kepatenan jalan napas
Memonitor nilai AGD
5. Melakukan suction
Memonitor tanda dan
DS: Pasien tersedasi
gejala infeksi
 13.00 DO: Memonitor intake dan
ETT: sedang kental output
1,2, kuning
3 Mulut: minimal

6. Memberikan terapi
obat
DS : Pasien tersedasi
DO :
Furosemid 5 mg/jam
Nabic 100 meg/6 jam
NE 50 nano/kgbb/mnt
Dobutamin 3 gamma
Midazolam 2 mg/jam
Triofusin E 1000
1000/mk/24 jam
Kalbamin 500 ml/24
jam
Lipomed 100 ml/24
2
jam

7. Memeriksa GDA
DS: Pasien tersedasi
DO:
GDA 217 mg/dl

8. Memonitor status
respirasi dan oksigenasi
DS:
1,2, Pasien tersedasi
3 DO:
 - Terpasang ETT
- Ventilator mode
PCVM
MV: 13,3
TV: 366
Rate : 35
inspirasi press: 16
peep: 8
preak airway press:
30
o2 & fio2: 50
1 EtCo2 ; 26
spo2: 98%

9. Memonitor nilai AGD

DS: Pasien tersedasi
DO:
pH: 7.428
PO2 : 206.1
PCO2: 22.7
SaO2 : 98.3
BE: -8.9
A2DO2/SCVO2: 107.5
P/F Ratio : 418.3
Kamis 04 1. Memonitor status S: - Febri
November respirasi dan O:
2022 oksigenasi TD: 118/60 mmhg
1 15.00 DS: HR: 132 x/mnt
Pasien tersedasi Suhu: 36.1
DO: RR 99%
- Terpasang ETT - Terpasang ETT
 - Ventilator mode - Ventilator
PCVM mode PCVM
MV: 12.8 MV: 13.3
TV: 420 TV: 412
Rate : 28 Rate : 27
inspirasi press: 16 inspirasi press:
peep: 8 16
preak airway press: peep: 8
31 preak airway
o2 & fio2: 40% press: 30
spo2: 99% o2 & fio2: 40%
1 spo2: 98%
2. Memonitor TTV dan Suction
saturasi oksigen ETT : minimal
DS: Pasien tersedasi Mulut : banyak,
DO: kental, darah segar,
TD : 130/60 mmHg dan hidung darah
HR:130x/menit segar
RR: 32x/menit pH: 7.108
S: 36.5oC PO2 : 166.5

1,2, SpO2 : 99% PCO2: 25.7

3 HCO3 : 8.3
3. Memberikan terapi obat SaO2 : 96.5
DS: Pasien tersedasi BE: -21.6
DO: A2DO2/SCVO2:
Sucralfate 3xC1 107.5
Hidrokortison 4x50 mg P/F Ratio : 418.3
NE 250 nano GDA 309 mg/dl
Dobutamin 3 gamma
Midazolam 2 mg/jam A: Masalah Gangguan
Triofusin E1000 1000 pertukaran gas teratasi
 ml/24 jam sebagian,
Kalbamin 500/24 jam Ketidakstabilan kadar
Cipomed 100ml/jam glukosa darah , Risiko
2 infeksi belum teratasi
4. Memonitor intake dan
output P:
DS: Pasien tersedasi Lanjutkan Intervensi
DO:
Intake : 76
Output : 0

2 BC : + 1477

5. Melakukan GDA
DS: Pasien tersedasi
18.00 DO:
1 GDA 309 mg/dl

6. Memonitor TTV dan

saturasi oksigen
DS: Pasien tersedasi
DO:
TD : 115/58 mmHg
HR:130x/menit
RR: 28x/menit

1 S: 36.2oC
SpO2 : 99%

7. Memonitor nilai AGD

DS: Pasien tersedasi
DO:
pH: 7.108
 PO2 : 166.5
PCO2: 25.7
HCO3 : 8.3
SaO2 : 96.5
BE: -21.6
1
A2DO2/SCVO2: 107.5
P/F Ratio : 418.3

8. Melakukan suction
DS: Pasien tersedasi
DO:
20.00 ETT : minimal
1 Mulut : banyak, kental,
darah segar, dan
hidung darah segar

9. Pasien tersedasi
DO:
- Terpasang ETT
- Ventilator mode
PCVM
MV: 13.3
TV: 412
Rate : 27
inspirasi press: 16
peep: 8
1,2, preak airway press:
3 30
o2 & fio2: 40%
spo2: 98%
 12. Memberikan terapi
obat
DS: pasien tersedasi
DO:
Sucralfat 3xC1
Amikacin 1x1 gr
Hidrokoertison 4x50
mg
1,2,
Omeprazole 2x40 mg
3
Resfar 1x5000 mg
Furamin 2x1 amp

13. Memonitor TTV

DS: Pasien tersedasi
DO:
TD: 118/60 mmhg
2 HR: 132 x/mnt
Suhu: 36.1
RR 99%

14. Memonitor intake dan

output DS: Pasien
tersedasi
DO:
Intake : 76 ml
output: 70
BC: +1483