ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

END STAGE RENAL DISEASE (ESRD) PADA Ny. S DI RUANG ICU

RS UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Clinical Teacher : Widodo, MN
Clinical Instructor : Ardhena Ekasari, S.Kep., Ns

Disusun Oleh :
ROSA SHEILA DIANA OASIS
P27220019181

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2022/2023
Tanggal/ Jam Masuk RS : Senin, 26 September 2022/ 07.00 WIB
Tanggal/ Jam Pengkajian : Rabu, 12 Oktober 2022/ 14.00 WIB
Metode Pengkajian : Observasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : Senin, 26 September 2022
No. RM : 190XXX
Diagnosis Medis : End Stage Renal Disease (ESRD) dengan HD
Reguler, Pneumonia, Accute Lung Oedema (ALO)
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. Y
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Suami
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak dan sulit bernapas
3. Pengkajian Primer (Primary Survey)
A (Airway) Jalan Napas :
Bebas
Tidak bebas :
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
Suara Napas :
Snoring
 Gurgling
Stidor
 Tidak ada
B (Breathing) a. Pola Napas :
Apnea
Bradipnea
Orthopnea
Sesak
√
Takipnea
b. Frekuensi Napas dan SpO₂
RR : 23 x/ menit
SpO₂ : 100 % (dengan T-Mask 8 lpm)
c. Suara Napas
Vesikuler
Cracles
Whezing
√ Ronkhi
d. Irama Napas
Teratur
√
Tidak teratur
e. Tanda Distres Pernapasan
Penggunaan otot bantu
√
Retraksi dada/ interkosta
Pernapasan cuping hidung
f. Jenis Pernapasan
Pernapasan dada
√
Pernapasan perut
g. Pergerakan Dada
Simetris
√
Asimetris
C (Circulation) a. Akral
 Hangat
√
Dingin
b. Pucat
Iya
Tidak
c. Sianosis
Iya
√ Tidak
d. Capillary Refill Time (CRT) : > 2 detik
e. Tekanan darah : 115/60 mmHg
f. Suhu : 36,7C
g. Nadi : 110 x/ menit
h. Turgor Kulit :
Baik
Kurang
Jelek
D (Disability) a. Tingkat Kesadaran
Composmentis
√
Somnolent
Stupor
Letargi
Koma
b. GCS
E: 4 V:5 M:6
c. Reflek Cahaya
Ka : + Ki : +
d. Pupil (Ka/Ki)
Isokor
√
Anisokor
e. Ekstremitas
 Sensorik : +
Motorik : +
f. Kekuatan Otot
4 4
4 4
E (Exposure) a. Adanya trauma pada daerah : -
b. Adanya jejas/ luka pada daerah : -
c. Ukuran luka (panjang, kedalaman, lebar) : -

4. Pengakajian Sekunder (Secondary Survey)

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Universitas Airlangga pada Senin, 26 September
2022 melalui IGD dengan keluhan sesak napas disertai linglung, batuk
berdahak, dan bengkak pada kaki dan tangan. Kemudian pasien dibawa
dan mendapatkan perawatan di ruang ICU. Pasien mendapatkan
prosedur operasi trakeostomi pada tanggal Senin, 10 Oktober 2022 dan
hari ini adalah hari ke-15 pasien rawat inap di ruang ICU.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit CKD.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Belum terkaji.
d. Anamnesa Singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengalami sesak napas, bunyi napas terdengar ronkhi, TD :
118/60 mmHg, Nadi : 110 x/ menit, RR : 23 x/ menit, SpO ₂ : 100
% dengan terpasang T-Mask 8 lpm, Suhu : 36,7, CRT < 2 detik,
kesadaran composmentis, dan nilai GCS 15 (E4V5M6).
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
3) Medication (riwayat pengobatan)
 Pasien telah melakukan HD rutin selama dirawat di RS sebanyak 2
kali dalam satu minggu.
4) Past illness (riwayat penyakit)
Pasien memiliki riwayat penyakit CKD.
5) Last oral intake (asupan makan/ minum terakhir)
Pasien mendapatkan diit Nefrisol 675 ml tetapi baru masuk 3 kali.
Terakhir diberikan Nefrisol pada jam 13.00 WIB.
6) Event before incident (kejadian sebelum insiden)
??
5. Pemeriksaan Fisik
a. Fungsi Neurologis
1) Tingkat kesadaran : Composmentis
2) GCS :E:4 M:5 V:6
3) Refleks fisiologis :
 Patella
 Triceps
 Biceps
4) Refleks patologis : Tidak terkaji
Babinsky
Brudzinsky
Kering
5) Keluhan pusing : Ya  Tidak
6) Pupil : Anisokor  Isokor
7) Konjungtiva : Ananemis  Anemis
8) Sklera : Anikterus  Ikteris
9) Penggunaan pengaman restrain :  Iya Tidak
b. Fungsi Respirasi
1) Keluhan
Sesak
√
Nyeri waktu napas
 Orthopnea
2)√ Penggunaan otot bantu napas :  Ya Tidak
3) Irama napas :  Teratur Tidak teratur
4) Pola napas
Normal
 Dispneu
Kusmaul
5) Suara napas
Vesikuler
Cracles
 Ronkhi
Wheezing
Cheyne stokes
6) Alat bantu napas
 T-Mask
Nasal kanul
RM/ non RM
c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada :  Ya Tidak
2) Irama jantung :
Reguler
 Ireguler
3) Suara jantung
 Normal (S1/S2 Tunggal)
Gallop
Murmur
Lain-lain
4) Ictus cordis
Tampak
 Tidak tampak
 5) CRT : < 2 detik
6) Akral
 Hangat
Pucat panas
Kering
Dingin
Merah
Basah
7) Sirkulasi perifer
 Normal
Menurun
8) JVP : Tidak dikaji
9) CVP : Tidak dikaji
10) Interpretasi EKG : Sinus Takikardia
11) Edema :  Ya Tidak
Letak : Ekstremitas atas dan bawah
d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB : 160 cm
2) BB : 90 kg
3) IMT : 35,15 kg/m² (Overweight/ Obesitas)
4) Mulut
 Bersih
Kotor
Berbau
5) Membran Mukosa
 Lembab
Kering
Stomatitis
6) Tenggorokan
Sakit ketika menelan
Pembesaran tonsil
 Kesulitan menelan
Nyeri tekan
7) Abdomen
Tegang
Kembung
Ascites
8) Nyeri Tekan : Ya  Tidak
9) Peristaltik Usus : 10 x/ menit
10) BAB : Terakhir tanggal 11 September 2022
11) Konsistensi :
Keras
Lunak
 Cair
Lendir/ darah
12) Diet : Diet Nefrisol 675 ml
13) Nafsu Makan :
Baik
 Menurun
14) Porsi Makan
 Habis
Tidak
e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihan Genitalia
 Bersih
Kotor
2) Keluhan Kencing :  Ada Tidak
3) Kemampuan Berkemih
Spontan
 Alat bantu, sebutkan : Kateter urine
4) Produksi Urine : 0 ml/ jam
 5) Output Cairan : 30/ jam (dari retensi lambung)
6) Intake Cairan : 401 ml/ jam
7) Balance Cairan : + 371 ml
f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen
1) Pergerakan
Bebas
 Terbatas
2) Kekuatan Otot : 4-4-4-4
3) Kelainan Ekstremitas : Ya  Tidak
4) Kelainan Tulang Belakang : Ya  Tidak
5) Fraktur : Ya  Tidak
6) Keluhan Nyeri : Ya  Tidak
7) Kulit
 Normal
Sianosis
Kemerahan
Hiperpigmentasi
8) Turgor
Baik
 Kurang
Jelek
9) Luka Operasi :  Ada Tidak
Tanggal Operasi : Senin, 10 Oktober 2022
Jenis Operasi : Trakeostomi
Lokasi : Trakea atau batang tenggorokan
Kondisi : Luka jahitan masih basah dan terdapat pus berwarna
kuning kental.
Drain : Ada  Tidak
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Permeriksaan Foto Thorax AP (kurang inspirasi)
 Hasil :
Cor : Besar dan bentuk jantung normal.
Pulmo : Tak tampak perselubungan.
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam.
Tulang-tulang dan shoft tissue yang tervisualisasi tampak baik.
Tampak terpasang CVC dengan tip distal yang terproyeksi setinggi
Vth 7-8.
Tampak terpasang medical device dengan tip distal yang terproyeksi
setinggi Vth 2.
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan.
Terpasang CVC dengan tip distal yang terproyeksi setinggi Vth 7-8.
Terpasang medical device dengan tip distal yang terproyeksi setinggi
Vth 2.
b. Pemeriksaan Kultur Aerob, Gram, dan KOH (Sputum ETT)
Hasil :
1) Sediaan langsung :
 Gram : Tampak sel leukosit 10-25 sel/ LPF. Tampak bentukan
epitel  1 sel/ LPF. Tampak bentukan kuman batang gram
negatif 1-5 sel/ OIF.
 KOH : Tidak ditemukan bentukan Yeast dan Hifa.
2) Bahan dan kultur :
 Escherichia coli ESBL
 Acinetobacter baumannii
c. Pemeriksaan Kultur Aerob dan Gram (Darah Kiri)
Hasil :
1) Sediaan langsung :
Gram : Tampak bentukan kuman batang gram negatif.
2) Bahan dan kultur : Acinetobacter baumannii
d. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi lengkap (12-10-2022)
Hemoglobin 6,9 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 20,27 103/L 6,0-12,0 10²/L
Eritrosit 2,42 108/L 4,0-5,2 108/L
Hematokrit 20,5 % 35-47 %
Trombosit 146 103/L 150-440 103/L
MCV 84,7 fL 80-100 fL
MCH 28,5 g 26-34 g
MCHC 33,7 g/dl 32-36 g/dl
RDW 13,8 % 11,5-14,5 %
MPV 11,1 fL 6,8-10 fL
Limfosit % 2,1 % 25-50 %
Monosit % 3,8 % 1-6 %
Eosinofil % 0,0 % 2-4 %
Basofil % 0,1 % 0-1 %
Neutrofil % 94,0 % 50-70 %
PCT 0,16 % 0,2-0,36 %
Kimia Klinik (11-10-2022)
BUN 95,7 mg/dL 8-18 mg/Dl
Kreatinin 4,65 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
Albumin 3,58 g/dL 3,4-4,8 g/Dl
Blood Gas Analysis (11-10-2022)
PH 7,439 7,35-7,45
PO₂ 169,5 mmHg 80-100 mmHg
PCO₂ 22,0 mmHg 35-45 mmHg
SO₂ 96,0 % 94-100 %
HCO₃ 15,1 mmol/l 22-26 mmol/l
AaDO₂ 7,3 mmHg
TCO₂ 15,8 mmol/l 23-30 mmol/l
 BE -9,4 mmol/l -2 - +2 mmol/l
P/F RATIO 572,5 mmHg < 300 = Gagal napas
ringan
< 200 = Gagal napas
sedang
< 100 = Gagal napas
berat
Elektrolit (11-10-2022)
Natrium 128 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 4,8 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Chlorida 97 mmol/L 98-108 mmol/L
Calsium 9,8 mg/dL 8,1-10,4 mg/dL
Serologi (6-10-2022)
Procalcitonin < 0,5 = Bukan infeksi
sistemik
0,5-2 =
Mencurigakan sepsis
5,52 ng/mL > 2 - < 10 = Sepsis
berat
≥ 10 = Sepsis
bakterial berat/ septic
shock

7. Terapi Medis
Jenis Terapi Dosis Kegunaan
N-Acetylcysteine 3200 mg Acetylcysteine bekerja sebagai
mukolitik atau pengencer dahak,
sehingga dahak bisa lebih mudah
dikeluarkan melalui batuk. Selain
itu, obat ini juga digunakan untuk
 mengobati keracunan paracetamol.
Paracetamol 4500 mg Paracetamol adalah obat untuk
meredakan demam dan nyeri
(antipiretik dan analgesik),
termasuk nyeri haid atau sakit gigi.
Metoclopramid 310 mg Metoclopramide adalah obat yang
digunakan untuk meredakan mual
dan muntah. Obat ini dapat
digunakan pada penderita penyakit
asam lambung atau pada pasien
yang menjalani prosedur
operasi, kemoterapi, atau
radioterapi.
Asam Traneksamat 3500 mg Asam traneksamat adalah obat
untuk menghentikan perdarahan
pada beberapa kondisi, seperti
mimisan yang tidak kunjung
berhenti, menorrhagia, cedera,
prosedur cabut gigi, atau
perdarahan pasca operasi.
Metronidazol 31 ampoule Metronidazole adalah antibiotik
untuk menangani penyakit infeksi
bakteri, seperti bakterial vaginosis,
penyakit menular seksual, atau
infeksi organ dan jaringan perut,
termasuk peritonitis. Selain itu,
obat ini juga bisa digunakan untuk
menangani infeksi parasit tertentu,
seperti trikomoniasis atau
amebiasis.
Cefosulbactam 31 gram Cefoperazone-sulbactam adalah
 antibiotik yang digunakan untuk
menangani beragam penyakit yang
disebabkan oleh infeksi bakteri,
seperti infeksi saluran pernapasan,
infeksi organ di dalam perut,
meningitis, septikemia, infeksi
saluran kemih, atau infeksi tulang
dan sendi.
Pantoprazol 140 mg Pantoprazole adalah obat untuk
meredakan gejala akibat
peningkatan asam lambung, seperti
rasa panas di dada, asam lambung
naik, atau sulit menelan. Obat ini
umum digunakan pada
penderita Gastroesophageal Reflux
Disease (GERD), esofagitis erosif,
tukak lambung, atau
sindrom Zollinger-Ellison.
Tygecycline 250 mg Tigecycline adalah obat untuk
menangani infeksi bakteri pada
organ di dalam perut (intra
abdomen), infeksi kulit yang berat,
atau pneumonia.
Norepinephrine 50 nano/ Norepinephrine atau noradrenaline
kgBB/ menit adalah obat untuk mengatasi
tekanan darah rendah (hipotensi)
akut yang mengancam nyawa.
Selain itu, norepinephrine juga bisa
digunakan dalam pengobatan henti
jantung.
Novorapid 34 unit Novorapid adalah merek obat
 berupa cairan injeksi yang
digunakan dengan cara disuntikkan
pada pasien. Obat ini mengandung
insulin aspart sebagai bahan aktif
utamanya. Insulin aspart ini
merupakan insulin buatan manusia
yang menyerupai dengan insulin
yang diproduksi di dalam tubuh
secara alami.
Sucralfat 330 ml Sukralfat adalah obat untuk
mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, atau gastritis kronis.
Nefrosteril 200 ml/24 jam Nephrosteril infus digunakan
sebagai pasokan atau asupan asam
amino yang seimbang pada
penderita gagal ginjal akut dan
kronik misalnya malnutrisi,
rendahnya kadar protein dalam
darah (hipoproteinemia), sebelum
dan sesudah operasi.

B. ANALISIS DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Tidak terkaji Bersihan jalan Hipersekresi jalan
DO : napas tidak napas (adanya
- Pasien tidak mampu efektif sputum)
melakukan batuk efektif.
- Terdapat sputum pada jalan
napas.
- Terdapat suara napas
 tambahan : ronkhi.
- RR : 23 x/ menit
- SpO₂ : 100 % (dengan T-
Mask 8 lpm)
2. DS : Tidak terkaji Gangguan Perubahan
DO : pertukaran gas membran
- PCO₂ : 22,0 mmHg (L) alveolus-kapiler
- PO₂ : 169,5 mmHg (H)
- PH : 7,439 (Normal)
- Nadi : 110 x/ menit
- Terdapat suara napas
tambahan : ronkhi.
3. DS : Tidak terkaji. Risiko luka tekan Imobilisasi fisik,
DO : kulit kering,
- Turgor kulit kurang. edema
- Kulit kering dan
mengelupas.
- Kondisi pasien sedang tirah
baring lama.

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas (adanya sputum).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler.
3. Risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik, kulit kering, dan
edema.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosis Tujuan dan
Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan L.01001 (Bersihan I.01011 (Manajemen Jalan Napas)
napas tidak Jalan Napas) Observasi
efektif Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
berhubungan tindakan kedalaman, usaha napas)
dengan keperawatan selama 2. Monitor bunyi napas (mis.
hipersekresi 3x24 jam diharapkan gurgling, mengi, wheezing,
jalan napas bersihan jalan napas ronkhi kering)
(adanya meningkat dengan 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
sputum) kriteria hasil : aroma)
Batuk efektif Terapeutik
meningkat 1. Posisikan semi fowler atau
Produksi sputum fowler
menurun 2. Lakukan penghisapan lendir
Mengi menurun kurang dari 15 detik
Dipsnea menurun 3. Lakukan hiperoksigenasi
Frekuensi napas sebelum penghisapan
membaik endotrakeal
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Gangguan L.01003 I.01014 (Pemantauan Respirasi)
pertukaran gas (Pertukaran Gas) Observasi
berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama,
dengan tindakan kedalaman, dan upaya napas
perubahan keperawatan selama 2. Monitor pola napas (seperti
membran 3x24 jam diharapkan bradipnea, takipnea,
alveolus- pertukaran gas hiperventilasi, kussmaul,
kapiler meningkat dengan cheynestokes, biot, ataksik)
kriteria hasil : 3. Monitor saturasi oksigen
Dipsnea menurun 4. Monitor nilai AGD
Bunyi napas Terapeutik
menurun 1. Atur interval pemantauan
Takikardia menurun respirasi sesuai kondisi pasien
PCO₂ membaik 2. Dokumentasikan hasil
PO₂ membaik pemantauan
I. 01008 (Manajemen Asam Basa :
Alkalosis Respiratorik)
Observasi
1. Identifikasi penyebab terjadinya
alkalosis respiratorik (mis.
hiperventilasi, ansietas,
ketakutan, nyeri, demam, sepsis,
tumor otak, overventilasi
mekanik)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor gejala perburukan (mis.
periode apnea, dispnea,
peningkatan ansietas,
peningkatan denyut nadi, sakit
kepala, diaforesis, penglihatan
kabur, hiperrefleksia, mulut
kering)
4. Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
 2. Pertahankan posisi untuk
ventilasi adekuat
Risiko luka L.14125 (Integritas I.14543 (Pencegahan Luka Tekan)
tekan Kulit dan Jaringan) Observasi
berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu kulit yang tertekan
dengan tindakan 2. Monitor status kulit harian
imobilisasi keperawatan selama 3. Monitor kulit di atas tonjolan
fisik, kulit 3x24 jam diharapkan tulang atau titik tekan saat
kering, dan integritas kulit dan mengubah posisi
edema jaringan meningkat Terapeutik
dengan kriteria 1. Keringkan daerah kulit yang
hasil : lembab akibat keringat, cairan
Elastisitas meningkat luka, dan inkontinensia fekal
Kerusakan lapisan atau urine
kulit menurun 2. Gunakan barier seperti lotion
Tekstur membaik atau bantalan penyerap air
3. Buat jadwal perubahan posisi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal/ No.
Implementasi Respon TTD
Jam DX
Rabu, 12
Oktober 2022
14.00 WIB I, Memonitor TTV, pola S : Tidak terkaji.
II, dan bunyi napas, O :
III terapi oksigen - TD : 118/60
mmHg
- Nadi : 110 x/
menit
- RR : 23 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
 dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 36,7C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
15.00 WIB III Memandikan, O:
melakukan oral - Turgor kulit
hygiene, mengoleskan pasien terlihat
lotion di kulit pasien kering dan
Mengubah posisi terkelupas.
pasien miring ke - Tidak terdapat
kanan dan kiri luka tekan pada
Merawat luka daerah tonjolan
trakeostomi tulang.
- Terdapat pus di
luka trakeostomi
- TD : 98/50 mmHg
I, Memonitor TTV, pola - Nadi : 103 x/
II, dan bunyi napas, menit
III terapi oksigen - RR : 24 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 36,8C
- Pola napas
dipsnea dengan
 napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
16.00 WIB I, Memberikan injeksi O :
II, obat NAC 3200 mg, - Terdapat sputum
III Cefosulbactam 31 minimal di
gram, NE sp 50 nano/ trakeostomi dan
kgBB/ menit mulut berwarna
Memberikan terapi putih kekuningan
nebulasi Bisolvon + kental.
PZ - TD : 95/60 mmHg
Melakukan - Nadi : 100 x/
penghisapan lendir menit
(suction) - RR : 23 x/ menit
Memposisikan pasien - SpO₂ : 97 %
semi fowler dengan terpasang
Memonitor TTV, pola T-Mask 8 lpm
dan bunyi napas, - Suhu : 36,9C
terapi oksigen - Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
17.00 WIB I, Memonitor TTV, pola O :
II, dan bunyi napas, - TD : 100/58
III terapi oksigen mmHg
- Nadi : 103 x/
menit
 - RR : 24 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 37C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
18.00 WIB I, Memonitor TTV, pola O :
II, dan bunyi napas, - TD : 120/60
III terapi oksigen mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
- RR : 25 x/ menit
- SpO₂ : 98 %
dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 37,1C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
19.00 WIB I, Memonitor TTV, pola O :
II, dan bunyi napas, - TD : 100/60
III terapi oksigen mmHg
- Nadi : 102 x/
 menit
- RR : 25 x/ menit
- SpO₂ : 98 %
dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 37,1C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
O:
20.00 WIB I, Memberikan injeksi - Terdapat sputum
II, obat Metoclopramide minimal di
III 31 ampoule, trakeostomi dan
Tygecycline 250 mg, mulut berwarna
dan Novorapid 4 unit putih kekuningan
Memberikan obat oral kental.
Paracetamol 4500 - Terdapat retensi
mg dan Sukralfat lambung sebanyak

330 ml 150 ml berwarna

Melakukan hijau.

penghisapan lendir - TD : 95/55 mmHg

(suction) - Nadi : 103 x/

Melakukan pemberian menit

nutrisi parenteral - RR : 25 x/ menit

dengan D50% 50 ml - SpO₂ : 98 %

Memonitor TTV, pola dengan terpasang

dan bunyi napas, T-Mask 8 lpm

 terapi oksigen - Suhu : 37C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
O:
21.00 WIB I, Memonitor intake dan - Intake cairan : 714
II, output cairan ml
III Memonitor TTV, pola - Output cairan :
dan bunyi napas, 320 ml
terapi oksigen - Balance cairan : +
394 ml
- TD : 95/50 mmHg
- Nadi : 104 x/
menit
- RR : 24 x/ menit
- SpO₂ : 98 %
dengan terpasang
T-Mask 8 lpm
- Suhu : 37,1C
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
Kamis, 13
Oktober 2022
07.00 WIB I, Memonitor TTV, pola S : Tidak terkaji.
II, dan bunyi napas,
III terapi oksigen O:
Mengoleskan lotion di - Turgor kulit
kulit pasien pasien terlihat
kering dan
terkelupas.
- Tidak terdapat
luka tekan pada
daerah tonjolan
tulang.
- TD : 85/45 mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
- RR : 18 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,2C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,4
TV : 479
Rate : 10
Inspirasi Rate : 12
PEEP : 8
Peak Airway
Press : 21
FiO₂ : 60 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
 I, Memberikan injeksi ronkhi.
08.00 WIB II, obat NAC 3200 mg, S : Tidak terkaji.
III Cefosulbactam 31 O :
gram, Tygecycline - Terdapat retensi

250 mg, lambung putih

Metoclopramide 31 keruh sebanyak

ampoule, Novorapid 4 160 ml.

unit - Terdapat banyak

Memberikan nutrisi sputum di

parenteral Nefrisol trakeostomi dan

mulut berwarna
650 ml
putih kekuningan
Memposisikan pasien
kental.
semi fowler
- Terdapat pus pada
Memberikan terapi
luka trakeostomi.
nebulasi Bisolvon +
- TD : 90/50 mmHg
PZ
- Nadi : 102 x/
Melakukan
menit
penghisapan lendir
- RR : 19 x/ menit
(suction)
- SpO₂ : 100 %
Merawat luka
- Suhu : 37,1C
trakeostomi
Memonitor TTV, pola - Terpasang

dan bunyi napas, ventilator :

terapi oksigen Mode : PSIMV

MV : 8,7
TV : 708
Rate : 10
Inspirasi Rate : 12
PEEP : 8
Peak Airway
 Press : 21
FiO₂ : 60 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
I, Memonitor TTV, pola ronkhi.
09.00 WIB II, dan bunyi napas, S : Tidak terkaji.
III terapi oksigen O:
- TD : 95/50 mmHg
- Nadi : 103 x/
menit
- RR : 18 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,1C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 10,1
TV : 670
Rate : 10
Inspirasi Rate : 12
PEEP : 8
Peak Airway
Press : 23
FiO₂ : 60 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
 I, Memonitor TTV, pola ronkhi.
10.00 WIB II, dan bunyi napas, S : Tidak terkaji.
III terapi oksigen O:
- TD : 95/55 mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
- RR : 19 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,2C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 8,3
TV : 677
Rate : 10
Inspirasi Rate : 12
PEEP : 8
Peak Airway
Press : 23
FiO₂ : 60 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
I, Memonitor TTV, pola ronkhi.
11.00 WIB II, dan bunyi napas, S : Tidak terkaji.
III terapi oksigen O:
- TD : 90/55 mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
 - RR : 19 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,1C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,1
TV : 633
Rate : 10
Inspirasi Rate : 12
PEEP : 8
Peak Airway
Press : 21
FiO₂ : 60 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
I, Memonitor TTV, pola ronkhi.
12.00 WIB II, dan bunyi napas, S : Tidak terkaji.
III terapi oksigen O:
- TD : 93/50 mmHg
- Nadi : 103 x/
menit
- RR : 19 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
 MV : 7,6
TV : 595
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 18
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
I, Memberikan nutrisi ronkhi.
13.00 WIB II, parenteral D50% 50 S : Tidak terkaji.
III ml O:
Melakukan - Terdapat retensi
penghisapan lendir lambung putih
(suction) sebanyak 60 ml.
Memonitor TTV, pola - Terdapat banyak
dan bunyi napas, sputum di
terapi oksigen trakeostomi dan
mulut berwarna
putih kekuningan
kental.
- TD : 90/50 mmHg
- Nadi : 100 x/
menit
- RR : 18 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,1C
- Terpasang
 ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 7,8
TV : 678
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 19
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
I, Memonitor intake dan S : Tidak terkaji.
14.00 WIB II, output cairan O:
III Memonitor TTV, pola - Intake cairan : 396
dan bunyi napas, ml
terapi oksigen - Output cairan :
410 ml
- Balance cairan : -
14 ml
- TD : 90/50 mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
- RR : 25 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37C
- Terpasang
 ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 10,0
TV : 385
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 19
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
Jumat, 14
Oktober 2022
07.00 WIB I, Memonitor TTV, pola S : Tidak terkaji.
II, dan bunyi napas, O :
III terapi oksigen - Turgor kulit
Mengoleskan lotion di pasien terlihat
kulit pasien kering dan
terkelupas.
- Tidak terdapat
luka tekan pada
daerah tonjolan
tulang.
- TD : 140/70
mmHg
- Nadi : 98 x/ menit
- RR : 17 x/ menit
 - SpO₂ : 100 %
- Suhu : 35,8C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 8,3
TV : 416
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 21
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
08.00 WIB I, Memberikan injeksi S : Tidak terkaji.
II, obat NAC 3200 mg, O :
III Cefosulbactam 31 - Terdapat retensi
gram, lambung putih
Metoclopramide 31 keruh sebanyak
ampoule, Novorapid 4 20 ml.
unit, dan Ca Glukonas - Terdapat sputum
ekstra di trakeostomi dan
Memberikan nutrisi mulut berwarna
parenteral Nefrisol putih kekuningan

675 ml kental.

Memberikan terapi - TD : 140/75

nebulasi Bisolvon +
 PZ + Ventolin mmHg
Melakukan - Nadi : 95 x/ menit
penghisapan lendir - RR : 18 x/ menit
(suction) - SpO₂ : 100 %
Memonitor TTV, pola - Suhu : 35,8C
dan bunyi napas, - Terpasang
terapi oksigen ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,3
TV : 520
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 21
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
Memonitor TTV, pola ronkhi.
09.00 WIB I, dan bunyi napas, S : Tidak terkaji.
II, terapi oksigen O:
III - TD : 140/78
mmHg
- Nadi : 100 x/
menit
- RR : 19 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 35,6C
- Terpasang
 ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,0
TV : 958
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 18
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
Memonitor TTV, pola S : Tidak terkaji.
10.00 WIB I, dan bunyi napas, O :
II, terapi oksigen - TD : 140/75
III mmHg
- Nadi : 101 x/
menit
- RR : 17 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 35,8C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,5
TV : 819
Rate : 10
 Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 19
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
Memberikan nutrisi S : Tidak terkaji.
11.00 WIB I, parenteral Nefrisol O :
II, 675 ml - Terdapat retensi
III Memonitor TTV, pola lambung gelap
dan bunyi napas, sebanyak 140 ml.
terapi oksigen - TD : 130/75
mmHg
- Nadi : 102 x/
menit
- RR : 17 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 36C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,8
TV : 777
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
 Press : 19
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
Memonitor TTV, pola O :
12.00 WIB I, dan bunyi napas, - TD : 125/70
II, terapi oksigen mmHg
III - Nadi : 98 x/ menit
- RR : 17 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 36C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 8,8
TV : 500
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 19
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
napas dalam.
- Bunyi napas
 ronkhi.
S : Tidak terkaji.
Memberikan nutrisi O :
13.00 WIB I, parenteral D50% 50 - Terdapat retensi
II, ml lambung putih
III Melakukan kehijauan
penghisapan lendir sebanyak 120 ml.
(suction) - Terdapat sputum
Memonitor TTV, pola di trakeostomi dan
dan bunyi napas, mulut berwarna
terapi oksigen putih kekuningan
kental.
- TD : 90/50 mmHg
- Nadi : 100 x/
menit
- RR : 18 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 37,1C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 7,3
TV : 771
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 18
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
 napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.
S : Tidak terkaji.
O:
Memonitor intake dan - Intake cairan : 579
14.00 WIB I, output cairan ml
II, Memonitor TTV, pola - Output cairan :
III dan bunyi napas, 280 ml
terapi oksigen - Balance cairan : +
199 ml
- TD : 120/75
mmHg
- Nadi : 100 x/
menit
- RR : 17 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Suhu : 36C
- Terpasang
ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,3
TV : 607
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway
Press : 18
FiO₂ : 40 %
- Pola napas
dipsnea dengan
 napas dalam.
- Bunyi napas
ronkhi.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal/ No.
Evaluasi TTD
Jam DX
Rabu, 12
Oktober 2022
21.00 WIB I S : Tidak terkaji.
O:
- Paisen belum bisa batuk efektif.
- Terdapat sputum minimal di trakeostomi
dan mulut berwarna putih kekuningan
kental.
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 24 x/ menit
- SpO₂ : 98 % dengan terpasang T-Mask 8
lpm.
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas).
- Monitor bunyi napas (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering).
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi fowler atau fowler.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 detik.
- Berikan oksigen, jika perlu.
II S : Tidak terkaji.
O:
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 24 x/ menit.
- Nadi : 104 x/ menit
- SpO₂ : 98 % dengan terpasang T-Mask 8
lpm.
- PCO₂ : 22,0 mmHg (L)
- PO₂ : 169,5 mmHg (H)
- PH : 7,439 (Normal)
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynestokes, biot, ataksik).
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor nilai AGD.
- Monitor intake dan output cairan.
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
III S : Tidak terkaji.
O:
- Turgor kulit pasien terlihat kering dan
terkelupas.
- Tidak terdapat luka tekan pada daerah
tonjolan tulang.
 - Suhu : 37,1C
A : Masalah risiko luka tekan belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor suhu kulit yang tertekan.
- Monitor status kulit harian.
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi.
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan
penyerap air.
- Buat jadwal perubahan posisi.
Kamis, 13
Oktober 2022
14.00 WIB I S : Tidak terkaji.
O:
- Paisen belum bisa batuk efektif.
- Terdapat banyak sputum di trakeostomi
dan mulut berwarna putih kekuningan
kental.
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 25 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Terpasang ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 10,0
TV : 385
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway Press : 19
 FiO₂ : 40 %
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas).
- Monitor bunyi napas (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering).
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi fowler atau fowler.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik.
- Berikan oksigen, jika perlu.
II S : Tidak terkaji.
O:
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 25 x/ menit.
- Nadi : 102 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Terpasang ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 10,0
TV : 385
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway Press : 19
FiO₂ : 40 %
- PCO₂ : 22,0 mmHg (L)
- PO₂ : 169,5 mmHg (H)
 - PH : 7,439 (Normal)
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynestokes, biot, ataksik).
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor nilai AGD.
- Monitor intake dan output cairan.
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat.
III S : Tidak terkaji.
O:
- Turgor kulit pasien terlihat kering dan
terkelupas.
- Tidak terdapat luka tekan pada daerah
tonjolan tulang.
- Suhu : 37C
A : Masalah risiko luka tekan belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor suhu kulit yang tertekan.
- Monitor status kulit harian.
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi.
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan
penyerap air.
- Buat jadwal perubahan posisi.
Jumat, 14
Oktober 2022
14.00 WIB I S : Tidak terkaji.
O:
- Paisen belum bisa batuk efektif.
- Terdapat banyak sputum di trakeostomi
dan mulut berwarna putih kekuningan
kental.
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 17 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Terpasang ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,3
TV : 607
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway Press : 18
FiO₂ : 40 %
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas).
- Monitor bunyi napas (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering).
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi fowler atau fowler.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 detik.
- Berikan oksigen, jika perlu.
II S : Tidak terkaji.
O:
- Pola napas dipsnea dengan napas dalam.
- Bunyi napas ronkhi.
- RR : 17 x/ menit.
- Nadi : 100 x/ menit
- SpO₂ : 100 %
- Terpasang ventilator :
Mode : PSIMV
MV : 9,3
TV : 607
Rate : 10
Inspirasi Rate : 10
PEEP : 6
Peak Airway Press : 18
FiO₂ : 40 %
- PCO₂ : 22,0 mmHg (L)
- PO₂ : 169,5 mmHg (H)
- PH : 7,439 (Normal)
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynestokes, biot, ataksik).
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor nilai AGD.
 - Monitor intake dan output cairan.
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat.
III S : Tidak terkaji.
O:
- Turgor kulit pasien terlihat kering dan
terkelupas.
- Tidak terdapat luka tekan pada daerah
tonjolan tulang.
- Suhu : 36C
A : Masalah risiko luka tekan belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor suhu kulit yang tertekan.
- Monitor status kulit harian.
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi.
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan
penyerap air.
- Buat jadwal perubahan posisi.