Lampiran 2.

Format Resume Keperawatan di IGD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Reza Fuad Zuama

N I M : 211133067
Ruangan/ RS : IGD RS Santo Vincentius
Tanggal /Hari Pengkajian : Senin, 25 April 2022 Jam : 12.35 WIB

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial Klien : Tn. L g. Warna Kulit
Umur : 78 tahun :
Jenis Kelamin : Male h. Lain-lain
Suku/Bangsa : Cina, Indonesia :
Agama : Konghucu C. Circulation
Pekerjaan : Wiraswasta a. TD
Pendidikan : SD
:
Alamat : Gunung Besi, Singkawang
b. N
Penanggung : BPJS / Umum
:
II. PRIMARY ASSESSMENT c. CRT
A. Airway :
a. Kepatenan jalan nafas : Tidak ada sumbatan d. Warna dan
b. Suara nafas : Vesikuler Temperatur
c. Lain-lain :- kulit
B. Breathing :
a. RR e. Lain-lain
: :
b. Pola Nafas spontan/tidak D. Disability
a. Kesadaran
: :
c. Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen

:
d. Suara Nafas (Bilateral breath Sound)

:
e. Penggunaan Otot bantu nafas

:
f. Integritas dinding dada
 No. Reg/MR : 255756
Tgl. MRS : 25-04-2022
Diagnosa : Anemia, Lowintake dan gerenal weakness
Patient‘s Label: Kuning

20 x/menit
Spontan
Tidak menggunkana alat bantu nafas
-
Tidak terdapat otot bantu nafas
Normal, tidal terdapat retraksi dada
Putih
Irama nafas teratur

140/80 mmHg
90 x/menit
<2 detik
Putih (normal), 36,2 ℃
-

composmentis
 b. GCS : E4V5M6
c. Respon Pupil : Isokor
d. Reflek syaraf : Normal
e. Kekuatan otot : Ki 5555 5555 Ka

4444 4444
f. Lain-lain :-
E. Exposure
a. Temperatur : 36,2 ℃
b. Lain-lain :-

III. SECONDARY
ASSESSMENT (Re-
Evaluasi)
 Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
 Breathing : pola nafas pasien tampak baik
 Circulation : TD 140/80 mmHg, N 90 x/menit, CRT <2 detik
 Disability : kesadaran pasien composmentis E4V5M6
 Exposure : S 36,2 ℃
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Tidak terdapat masalah

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan,minumam
atau pun obat

 M : Medications : Pasien mengatakan biasanya mengkonsumsi obat jantung yang

telah diresepkan oleh dokter spesialis jantung

 P : Past Health History: Pasien mengatakan memiliki riwayat pemasangan kateter

jantung sudah 6 tahun yang lalu dan sering control ke dokter spesialis. Terakir di cek 6
bulan yang lalu dan hasilnya tidak terdapat masalah pada jantung pasien.

 L : Last Meal : Pasien mengatakan terakhir makan pagi yaitu makan bubur dan
hanya minum air putih sedikit

 E : Even/history : Pasien mengatakan lemah, tidak nafsu makan, dan kepala pusing

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

FISIK KEADAAN UMUM :
TD: 140/80 mmHg HR : 90 x/menit RR: 20 x/menit T: 36,2 ℃
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( γ) sebagian ( ) total

TB: 165 Cm. BB : 63 kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) 5555 5555 ( ka )

4444 4444

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dada, pengembangan dada tampak simestris,
tidak terdapat lesi, irama nafas reguler
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Vesikuler
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Inspeksi : Ictus cordis teraba
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : IC 2- IC 4
d. Auskultasi : Lup dup
Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Tidak terdapat Gerakan abnormal
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Refleks tendon baik
Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )
a. Inspeksi : Tidak terdapat nyeri saat BAK, area kelamin tampak bersih
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
a. Inspeksi : Tidak terdapat masalah
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : Ekstermitas bawah tampak atrofi
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Sistem Endokrin
a. Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tiroid
b. Palpasi : Refleks menelan baik
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 25 April 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gula darah sewaktu 120 mg/dl

VII. TERAPI MEDIS

No Nama Obat Rute Dosis Kegunaan
1 Esomax IV 1 vial Mengatasi masalah lambung dan
(40 mg) kerongkongan (seperti refluks asam)
2 Ondansentron IV 1 ampul Obat mengatasi mual
(4 mg)
3 Infus PBNS drip provit IV Mencegah kekurangan cairan dan
20 tpm memberikan vitamin pada tubuh

Tanda tangan mahasiswa

( Reza Fuad Zuama )

 ANALISA DATA

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds: Kekurangan intake cairan Hipovolemia
1. Pasien mengatakan (D.0023)
badannya lemah, tidak
nafsu makan, dan kepala
pusing

Do:
1. Pasien tampak lemah
2. Kebutuhan pasien tampak
dibantu keluarga
3. TD: 140/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,2 ℃

2 Ds: Riwayat jantung Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan kadang (D.0056)
saat melakukan aktivitas
mudah Lelah
2. Passion mengatakan
memiliki riwayat
pemasangan kateter jantung
sudah 6 tahun

Do:
1. Pasien tampak dibantu
keluarga untuk berpindah
brankar
2. Ekstermitas bawah tampak
atrofi
3. Kekuatan tonus otot

Ki 5555 5555 Ka

4444 44444

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1 Hipovolemia berhubungan dengan 25-04-2022 25-04-2022
 kekurangan intake cairan ditandai
dengan:
Ds:
1. Pasien mengatakan badannya lemah,
tidak nafsu makan, dan kepala pusing

Do:
1. Pasien tampak lemah
2. Kebutuhan pasien tampak dibantu
keluarga
3. TD: 140/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,2 ℃
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 25-04-2022 25-04-2022
riwayat jantung ditandai dengan:
Ds:
1. Pasien mengatakan kadang saat
melakukan aktivitas mudah lelah
2. Pasien mengatakan memiliki riwayat
pemasangan kateter jantung sudah 6
tahun

Do:
1. Pasien tampak dibantu keluarga untuk
berpindah brankar
2. Ekstermitas bawah tampak atrofi
3. Kekuatan tonus otot ekstermitas atas
(5), ekstermitas bawah (4)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Hipovolemia Luaran Utama (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
(D.0023) Status cairan Observasi
1. Periksan tanda dan gejala
hipovolemia
Kriteria hasil: 2. Monitor intake dan output
1. Frekuensi nadi membaik
2. Tekanan darah membaik Terapeutik
3. Tekanan nadi membaik 3. Hitung kebutuhan cairan, jika
4. Intake cairan membaik perlu
5. Suhu tubuh membaik 4. Berikan asupan cairan oral

Edukasi
5. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
6. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonic (Nacl, RL)
8. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
9. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (albumin, plasmanate)
10. Kolaborasi pemberian produk
darah

2 Intoleransi Luaran Utama (L.05047) Manajemen Hipovolemia (I.03116)

aktivitas Toleransi aktivitas Observasi
(D.0056) 1. Identifikasi defisit tingkat
aktivitas
Kriteria hasil: 2. Identifikasi kemampuan
1. Frekuensi nadi berpartisipasi dalam aktivitas
meningkat tertentu
2. Saturasi oksigen
meningkat Terapeutik
3. Kemudahan dalam 3. Fasilitasi untuk memilih terapi
melakukan aktivitas aktivitas yang tepat
sehari-hari meningkat 4. Fasilitasi keluarga dan pasien
4. Keluhan Lelah menurun untuk menyesuiakna dengan
lingkungan
Edukasi
5. Anjurkan melakukan aktivitas
fisik
6. Ajurkan keluarga untuk terlibat
dalam aktivita pasien

Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk dilakukan aktivitas yang
sesuai
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/

No PARAF EVALUASI ( SOAP ) DAN JAM PARAF
DAN JAM HASIL
1 24/4/2022 1. Mengobservasi pasien S: Pasien mengatakan sudah lebih
12.35 Hasil: TD: 140/80 mmHg segar setelah cairan infus masuk
HR : 90 x/menit
RR: 20 x/menit O:
T: 36,2 ℃ 1. Pasien tampak lemah
12.37 2. Memeriksan tanda dan gejala 2. Kebutuhan pasien tampak
hypovolemia dibantu keluarga
R/ Pasien mengatakan badannya 3. TD: 140/80 mmHg
lemah, tidak nafsu makan, dan HR : 90 x/menit
kepala pusing RR: 20 x/menit
12.40 3. Menganjurkan memperbanyak T: 36,2 ℃
asupan cairan oral
R/ Pasien dan keluarga kooperatif A: Hipovolemia teratasi Sebagian
12.45 4. Mengkolaborasikan pemberian
cairan P: Lanjutkan intervensi
R/ Infus PBNS drip provit 20 1. Periksan tanda dan gejala
tpm hipovolemia
2. Monitor intake dan output
3. Hitung kebutuhan cairan, jika
perlu
4. Kolaborasi pemberian cairan

2 24/4/2022 1. Mengidentifikasi kemampuan S:

12.38 berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
R/ Pasien mengatakan kadang
saat melakukan aktivitas mudah
lelah
12.39 2. Mengajurkan melakukan aktivitas
fisik sesuai kemampuan
R/ Pasien dan keluarga
kooperatif
1. Pasien mengatakan kadang
saat melakukan aktivitas
mudah Lelah
2. Pasien mengatakan memiliki
riwayat pemasangan kateter
jantung sudah 6 tahun
O:
1. Pasien tampak dibantu
keluarga untuk berpindah
brankar
2. Ekstermitas bawah tampak
atrofi
3. Kekuatan tonus otot
ekstermitas atas (5),
ekstermitas bawah (4)

A: Intoleransi aktivitas teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Fasilitasi untuk memilih
terapi aktivitas yang tepat
2. Ajurkan keluarga untuk
terlibat dalam aktivita pasien
3. Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk dilakukan aktivitas
yang sesuai