Disusun Oleh:
PUTRA ARDHANA
NIM. 211133028
Mahasiswa,
PUTRA ARDHANA
NIM. 211133028
Mengetahui,
Clinical Teacher Clinical Instructure
2. Etiologi
Diabetes dengan Ulkus (Corwin, 2017).
a. Faktor endogen:
1) Neuropati
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi syok dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan fatwa darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan
fatwa darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat
timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
- Adanya hormone aterogenik
- Merokok
- Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
- Kaki dingin
- Nyeri nocturnal
- Tidak terabanya denyut nadi
- Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
- Kulit mengkilap
- Hilangnya rambut dari jari kaki
- Penebalan kuku
- Gangrene kecil atau luas.
b. Faktor eksogen
1) Trauma
2) Infeksi
3. Klasifikasi
Klasifikasi ulkus diabetik menurut (Wijaya, Andra Saferi dan Mariza Putri,
2013) adalah sebagai berikut:
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh
dengan adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,
callus”
b. Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
c. Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa adanya selulitis.
f. Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada
tungkai.
7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum menurut (Doenges, 2016).
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brachial
index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan
tekanan sistolik lengan.
c. Pemeriksaan Radiologis
Gas subkutan, benda asing, osteomielitis
d. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
8. Penatalaksaan medis
Untuk penatalaksanaan pada penderita ulkus DM khususnya penderita setelah
menjalani tindakan operasi debridement yaitu termasuk tindakan perawatan dalam
jangka panjang.
a. Medis
Menurut Sugondo (2019 )penatalaksaan secara medis sebagai berikut :
1) Obat hiperglikemik Oral
2) Insulin
a) Ada penurunan BB dengan drastis
b) Hiperglikemi berat
c) Munculnya ketoadosis diabetikum
d) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
3) Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang bertujuan
untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih sehat, tindakannya
antara lain :
a) Debridement : pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus diabetikum.
b) Neucrotomi
c) Amputasi
b. Keperawatan
Menurut Sugondo (2019), dalam penatalaksaan medis secara keperawatan
yaitu :
1) Diit
Diit harus diperhatikan guna mengontrol peningkatan glukosa.
2) Latihan
Latihan pada penderita dapat dilakukan seperti olahraga kecil, jalan -jalan
sore, senam diabetik untuk mencegah adanya ulkus.
3) Pemantauan
Penderita ulkus mampu mengontrol kadar gula darahnya secara mandiri dan
optimal.
4) Terapi insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah makan dan
pada malamhari.
5) Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kesehatan dilakukan bertujuan sebagai edukasi bagi penderita
ulkus dm supaya penderita mampu mengetahui tanda gejala komplikasi pada
dirinya dan mampu menghindarinya.
6) Nutrisi
Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka debridement, karena
asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol energy yang dikeluarkan.
7) Stress Mekanik
Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti bedrest,
dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur jika diperlukan. Dan setiap
hari tumit kaki harus selalu dilakukan pemeriksaan dan perawatan (medikasi)
untuk mengetahui perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah
dilakukan operasi debridement tersebut.
8) Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain :
Derajat 0 : perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak ada.
Derajad I – IV : dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan
dilakukan perawatan dalam jangka panjang sampai dengan luka terkontrol
dengan baik.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Keluhan utama
Keletihan, nyeri seluruh badan dan hilangnya nafsu makan. Mungkin
adanya mual dan muntah.
c. Pengkajian pola gordon (pola fungsi kesehatan.
1) Persepsi kesehatan
Pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya, higienitas pasien sehari-hari
kurang baik.
2) Nutrisi metabolic
Diawali dengan mual, muntah, anoreksia menyebabkan penurunan berat
badan pasien.
3) Pola eliminassi
Akan mengalami perubahan BAK kuning pucat bau khas
4) Aktivitas
Akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri
akibat kurangnya asupan kalium tubuh
5) Tidur/istirahat
Akan terganggu karena adanya akibat kurangnya asupan kalium tubuh
6) Kognitif
Pasien masih dapat menerima informasi namun kurang berkonsentrasi
karena nyeri ektremitas dan kelumpuhan.
7) Peran hubungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan peran pasien
pada kehidupan sehari-hari mengalami gangguan
8) Manajemen koping/ stress
Pasien mengalami kecemasan yang berangsur-angsur dapat menjadi
pencetus stress. Pasien memiliki koping yang adekuat.
9) Keyakinan/ nilai
Pasien memiliki kepercayaan, pasien jarang sembahyang karena gejala
penyakitnya
d. Pemeriksaan fisik
1) Ekteremitas
kaji adanya keletihan pada kaki dan tangan, kaji kekuatan otot
2) Keadaan umum : lemah
3) Kesadaran : kaji GCS dengan seksama
2. Diagnosa keperawatan
a) Nyeri akut
b) Gangguan integritas kulit
c) Gangguan mobilitas fisik
d) Ansietas
e) Resiko infeksi
1. Intervensi
B. PEMBERIAN ANALGETIK
(I.08243)
1. Observasi
Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
Identifikasi riwayat alergi
obat
Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
B. PERAWATAN LUKA
( I.14564 )
1. Observasi
Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,ba
Monitor tanda –tanda inveksi
2. Terapeutik
lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis
luka
Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
Berika diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
3. Edukasi
Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
Anjurkan mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein
Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
4. Kolaborasi
Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3. Hambatan Setelah DUKUNGAN AMBULASI
mobilitas dilakukan (1.06171)
fisik tindakan Observasi
keperawatan Identifikasi adanya nyeri
selama 3x24 atau keluhan fisik lainnya
jam diharpkan Identifikasi toleransi fisik
masalah melakukan ambulasi
hambatan Monitor frekuensi
mobilitas fisik jantung dan tekanan
dapat teratasi darah sebelum memulai
dengan kriteria ambulasi
hasil : Monitor kondisi umum
a.Pergerakan selama melakukan
ekstremitas ambulasi
meningkat Terapeutik
b.Kekuatan Fasilitasi aktivitas
otot ambulasi dengan alat
meningkat bantu (mis. tongkat,
c.ROM kruk)
meningkat Fasilitasi melakukan
Kaku sendi mobilisasi fisik, jika
menurun perlu
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
Anjurkan melakukan
ambulasi dini
Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Nursing care plan: Guidelines forindividualizing elient care across the life
span. (8thedition). Philadelphia: F.A.Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu
Penyakit dalam FK UI of Diabetes mellitus.