BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi,
2015).

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan di peredaran darah
diotak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2012).

Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada
otak yang terganggu (WHO, 2012).

Stroke non hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak. Stroke nonhemoragik dapat disebabkan oleh trombosis dan
emboli, sekitar 80-85% menderita penyakit stroke non-hemoragik dan 20% persen sisanya
adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh pendarahan intraserebrum hipertensi
dan perdarahan subarachnoid (Wilson & Price, 2016).

Stroke non hemoragik adalah terjadinya sumbatan pada pembuluh darah sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan otak, trombosis otak,
aterosklerosis, dan emboli serebral yang merupakan penyumbatan pembuluh darah yang
timbul akibat pembentukkan plak sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah yang
dikarenakan oleh penyakit jantung, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, stress, gaya
hidup, rusak atau hancurnya neuron motorik atas (upper motor neuron), dan hipertensi
(Murtaqib, dalam Hartanti, 2020)

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi,
2015).

4
 Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan di peredaran
darah diotak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2012).
Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah
fokal pada otak yang terganggu (WHO, 2012).
Stroke non hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak. Stroke nonhemoragik dapat disebabkan oleh trombosis dan emboli,
sekitar 80-85% menderita penyakit stroke non-hemoragik dan 20% persen sisanya adalah
stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh pendarahan intraserebrum hipertensi dan
perdarahan subarachnoid (Wilson & Price, 2016).

Stroke non hemoragik adalah terjadinya sumbatan pada pembuluh darah sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan otak, trombosis otak, aterosklerosis,
dan emboli serebral yang merupakan penyumbatan pembuluh darah yang timbul akibat
pembentukkan plak sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah yang dikarenakan oleh
penyakit jantung, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, stress, gaya hidup, rusak atau
hancurnya neuron motorik atas (upper motor neuron), dan hipertensi (Murtaqib, dalam
Hartanti, 2020)

2. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal
disebut embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi
didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang
permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik
dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan
sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan
20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah,
kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

5
 (Smeltzer C. Suzanne, 2012, hal 2131)
3. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai
faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama
1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian
di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena
henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas.
Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk
menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan
suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2. Stroke karena
embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak
kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik
dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 2016).
4. Klasifikasi
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik
dan proses patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala
neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam
waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

6
 c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala
neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik
sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan
pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh
darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah
besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya
gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh
tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL).
Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran
darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan
hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya
gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi
penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa
mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

Gambar 2.1 gambaran penyakit

5. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
a. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
b. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau

7
 afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1). Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2). Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3). Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Tabel 2.1 Tanda dan gejala hemisfer

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh

 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap
 Disfagia global sisi kontralateral sehingga
 Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi

 Mudah frustasi yang berlawanan tersebut

6. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi, infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

8
 b. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
7. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang
a. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
b. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
c. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2017 hal 292)
8. Penatalaksanaan medis
a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2016, hal 2131)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan stroke meliputi:
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
b. Keluhan utama

9
 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
2. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas dan istirahat
1). Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
1). Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:

10
 - Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

2). Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )

11
 - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
c. Nyeri / kenyamanan
1). Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
2). Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
d. Respirasi
1). Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
e.Keamanan
1) Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn, 2018 hal 292)

A. Diagnose
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan mobilitas fisik D. 0054
3. Gangguan persepsi sensori 0085

12
 4. Gangguan komunikasi verbal D. 0119
5. Defisit perawatan diri D.0109
6. Risiko perfusi cerebral tidak efektif D.0017
7. Resiko deficit nutrisi D. 0032
8. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan D.0139
9. Risiko cedera D. 0136
10. Risiko aspirasi D.0006
3. Intervensi
Tabel 2.2 Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan

N Keperawatan Kriteria Hasil
o (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas I.010011

tidak efektif (D.0001) tindakan
Definisi keperawatan 3x 24 Tindakan
Ketidakmampuan jam diharapkan Observasi
membersihkan sekret Bersihan Jalan
atau obstruksi jalan Napas Meningkat 1. Monitor bunyi napas tambahan
napas untuk (L.01001) (mis.gurling,mengi,wheezing,ron
mempertahankan jalan khi kering)
kriteria hasil: Rasional: mengetahui bunyi
napas tetap paten
napas tambahan
Penyebab  Produksi Terapeutik
Fisiologis sputum
menurun 1. Posisikan semi-fowler atau
 Sekresi yang  Mengi menurun fowler
tertahan  Wheezing Rasional: memberikan rasa
Gejala dan Tanda menurun nyaman pada pasien
mayor  Meconium 2. lakukan penghisapan lendir
(pada neonates) kurang dari 15 detik
Subjektif
menurun Rasional: mengurangi lendir
(tidak tersedia)  Frekunsi napas berlebihan
membaik Kolaborasi
Obkjektif
1. Kolaborasi pemberian
1. Batuk tidak efektif bronkodilator,ekspektoran,mukoli
2. Tidak mampu batuk tik,jika perlu
3. Sputum berlebih Rasional: untuk membantuk
4. Mengi, wheezing mempermudah pengeluaran
dan /atau ronkhi
sekresi yang tertahan
kering
5. Meconium dijalan

13
 napas (pada
neonates)

2 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan Dukungan ambulasi (I.06171)

fisik (D.0054) tindakan
keperawatan 3x24 Tindakan
Definisi jam diharapkan Observasi
Keterbatasan dalam mobilisasi fisik
gerakan fisik dari satu meningkat 1. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
atau lebih ekstremitas (L.05042) ambulasi
secara mandiri Kriteria Hasil: Rasional : sebagai data
pendukung untuk intervensi
Penyebab 1. Pergerakan berikutnya
ekstermitas Terapeutik
1. Gangguan
meningkat
musculoskeletal
2. Kekuatan otot 1. Ajarkan ambulasi sederhana
Gejala dan Tanda
meningkat yang harus dilakukan
Minor 3. Rentang gerak Rasional : membantu pasien
(ROM) mampu miring kanan dan miring
Subjektif
meningkat
1. Nyeri saat bergerak kiri
4. Gerakan
terbatas Edukasi
2. Enggan melakukan
menurun
pergerakan 5. Kelemahan fisik
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
menurun
3. Merasa cemas saat Rasional:meningkatkan
bergerak pengetahuan pasien tentang
prosedur ambulasi
Objektif
Kolaborasi
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak 1. Berkolaborasi pemberian Latihan
terkoordinasi ROM pasif atau aktif
3. Gerakan terbatas Rasional : meningkatkan
4. Fisik lemah mobilisasi fisik pasien

3 Gangguan persepsi Setelah dilakukan Manajemen halusinasi 1.09288

sensori 0085 tindakan
keperawatan selama Tindakan

Definisi 3x24 jam Observasi

diharapakan
Perubahan presepsi L.09083-Persepsi 1. Monitor perilaku yang
Sensori membaik mengindikasi halusinasi
stimulasi baik internal Rasional: untuk mengetahui perilaku
maupun eksternal yang Kriteria Hasil : yang terjadi pada pasien
Terapeutik
disertai dengan respon  Verbalisasi

14
yang berkurang, mendengar 2. Diskusikan perasaan dan respons
bisikan terhadap halusinasi
berlebihan atau
meningkat Rasional: mengetahui perasaan dan
terdistrosi  Verbalisasi respons pasien terhadap
melihat bayanan halusinasi
Penyebab meningkat Edukasi
 Verbalisasi
merasakan 3. Anjurkan berbicara pada orang
1. Gangguan yang percaya untuk memberi
sesuatu melalui
penglihatan indra perabaan dukungan dan umpan balik
meningkat korektif terhadap halusinasi
2. Gangguan Rasional|: memberikan kenyamanan
 Verbalisasi
pendengaran merasakan kepada pasien untuk
sesuatu melalui memceritakan isi halusinasi yang
3. Gangguan di rasakan
indra
penghiduan penciuman Kolaborasi
4. Gangguan perabaan meningkat
4. Kolaborasi pemebrian obat
 Verbalisasi
5. Hipoksia serebral antipsikotik dan antiansietas,jika
merasakan
perlu
6. Penyalahgunaan zat sesuatu melalui
Rasional: untuk mengurangi dan
indra
7. Usia lanjut mengotrol respons terjadinya
pengecapan
halusinasi
8. Pemajanan toksin meningkat
 Distorsi Sensori
lingkungan meningkat
Gejala dan Tanda  Perilaku
Halusinasi
Mayor
meningkat
 Respon sesuai
Subjektif stimulus
membaik
1. Mendengar suara
bisikan atau melihat
bayangan
2. Merasakan sesuatu
melalui indera
perabaan,
penciuman,
perabaan, atau
pengecapan
Objektif

1. Distorsi sensori
2. Respons tidak

15
 sesuai
3. Bersikap seolah
melihat,
mendengar,
mengecap, meraba,
atau mencium
sesuatu

4 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan 1) Berikan metode alternatif

verbal D. 0119 tindakan komunikasi, misal dengan bahasa
Definisi :
keperawatan 3x24 isarat
Penurunan, jam diharapkan 2) Antisipasi setiap kebutuhan klien
perlambatan, atau Proses komunikasi saat berkomunikasi
ketiadaan kemampuan
klien dapat 3) Bicaralah dengan klien secara
untuk
menerima,memproses, berfungsi secara pelan dan gunakan pertanyaan
mengirim, dan/atau optimal yang jawabannya “ya” atau
menggunakan sisitem
Kriteria hasil “tidak”
tombol.
- 4) Anjurkan kepada keluarga untuk
Terciptany tetap berkomunikasi dengan klien
a suatu 5) Hargai kemampuan klien dalam
Penyebab
komunikas berkomunikasi

1. Penurunan sirkulasi i dimana 6) Kolaborasi dengan fisioterapis

sereberal kebutuhan untuk latihan wicara
2. Gangguan
neuromuskuler klien dapat Rasional
3. Gangguan dipenuhi 1) Memenuhi kebutuhan
pendengaran
4. Gangguan komunikasi sesuai dengan
- Klien
musculoskeletal kemampuan klien
5. Kelaian pelatum mampu
6. Hambatan fisik 2) Mencegah rasa putus asa dan
merespon
(mis. terpasang ketergantungan pada orang lain
trkheostomi, setiap

16
 intubasi, berkomuni 3) Mengurangi kecemasan dan
krikotirodektomi
kasi secara kebingungan pada saat
7. Hambatan individu
(mis. ketakutan, verbal komunikasi
kecemasan, merasa
maupun 4) Mengurangi isolasi sosial dan
malu, emosional,
kurang privasi) isyarat meningkatkan komunikasi yang
8. Hambatan
efektif
pskiologis (mis.
gangguan 5) Memberi semangat pada klien
psikotik,gangguan
agar lebih sering melakukan
konsep diri,harga
diri rendah, komunikasi
gangguan emosi)
6) Melatih klien belajar bicara
hambatan lingkunagan
(mis.Ketidakcukupan secara mandiri dengan baik dan
informasi,ketiadaan benar
orang terdekat,
ketidaksesuaian
budaya, bahasa asing)

Gejala dan Tanda

Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Tidak mampu
berbicara atau
mendengar
2. Menunjukan respon
tidak sesuai
5 D.0109 Defisit Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri 1.11348
Perawatan Diri. tindakan Tindakan
Definisi : keperawatan selama
Observasi
Tidak mampu 3x24 jam
melakukan atau diharapkan 1. Monitor tingkat kemandirian
Rasional: mengetahui tingkat
menyelesaikan aktivitas perawatan diri kemndirian pasien dalam
perawatan diri
meningkat L.11103 berpakian, mandi, makan dan
Penyebab toilet.

17
 1. Gangguan Kriteria Hasil : Terapeutik
muskuloskeletal
Gejala dan Tanda  Kemampuan 1. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
Mayor tidak mampu melakukan
mandi perawatan diri
Subjektif meningkat Rasional: memberikan
kemandirian pada pasein
1. Menolak  Kemampuan Edukasi
melakukan
mengenakan
perawatan diri 1. Anjurkan melakukan perawatan
Objektif pakaian diri secara konsisten sesuai
meningkat kemampuan
1. Tidak mampu Rasional: untuk melatih kemandirian
mandi/mengena  Kemampuan pasien
kan
pakaian/makan/ makan
ke toilet/berhias meningkat
secara mandiri
2. Minat Kemampuan
melakukan ketoilet
perawatan diri (BAB/BAK)
kurang meningkat
Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Cedera medula
spinalis
3. Depresi
4. Arthritis
reumatoid
Retardasi mental

5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan
amnestik
8. Skizofrenia dan
gangguan
psikotik lain
9. Fungsi
penilaian
terganggu

6 D.0017 Risiko Perfusi Setelah dilakukan 1) Berikan penjelasan kepada

Serebral Tidak Efektif. tindakan keluarga klien tentang sebab-

18
Definisi:… keperawatan 3x24 sebab gangguan perfusi jaringan

Berisiko mengalami jam diharapkan otak dan akibatnya

penurunan sirkulasi Perfusi jaringan 2) Anjurkan kepada klien untuk bed
darah ke otak otak dapat tercapai rest total
Faktor risiko secara optimal 3) Observasi dan catat tanda-tanda

1. Keabnormalan Kriteria hasil : vital dan kelainan tekanan

masa  Klien intrakranial tiap dua jam
protrombin
dan/atau masa tidak 4) Berikan posisi kepala lebih tinggi
tromboplastin gelisah 15-30 dengan letak jantung (beri
parsial
2. Penurunan bantal tipis)
 Tidak
kinerja ventikel 5) Anjurkan klien untuk
kiri ada
3. Aterosklrosis menghindari batuk dan mengejan
keluhan
aorta berlebihan
4. Diseksi arteri nyeri
5. Fibrilasi atrium 6) Ciptakan lingkungan yang tenang
kepala
6. Tumor otak dan batasi pengunjung
7. Stenosis karotis
8. Miksoma  GCS 7) Kolaborasi dengan tim dokter
atrium 456 dalam pemberian obat
9. Aneurisma
serebri neuroprotektor
 Tanda-
10. Koagulopati Rasional
(mis. anemia sel tanda vital
sabit) 1) Keluarga lebih berpartisipasi
normal
11. Dilatasi dalam proses penyembuhan
kardiomiopati (nadi : 60-
12. Koagulasi (mis. 2) Untuk mencegah perdarahan
100 kali
anemia sel ulang
sabit) permenit,
13. Embolisme 3) Mengetahui setiap perubahan
suhu: 36-
14. Cedera kepala yang terjadi pada klien secara
15. Hiperkolesteron 36,7 C,
emia dini dan untuk penetapan
pernafasan
16. Hipertensi tindakan yang tepat
17. Endokarditis 16-20 kali
infektif 4) Mengurangi tekanan arteri
permenit)
18. Katup prostetik dengan meningkatkan draimage
mekanis
19. Stenosis mitral vena dan memperbaiki sirkulasi
20. Neoplasma otak serebral
21. Infark miokard
akut 5) Batuk dan mengejan dapat
22. Sindrom sick meningkatkan tekanan intra
sinus
kranial dan potensial terjadi
19
 23. Penyalahgunaan perdarahan ulang
zat
6) Rangsangan aktivitas yang
24. Terapi
tombolitik meningkat dapat meningkatkan
25. Efek samping
kenaikan TIK. Istirahat total dan
tindakan (mis.
tindakan operasi ketenangan mungkin diperlukan
bypass)
untuk pencegahan terhadap
Kondisi Klinis Terkait
perdarahan dalam kasus stroke
1. Stroke
hemoragik / perdarahan lainnya
2. Cedera kepala 7) Melindungi sel-sel saraf dari
3. Aterosklerotik aortik kerusakan

4. Infark miokard akut

5. Diseksi arteri

6. Embolisme

7. Endokarditis infektif

8. Fibrilasi atrium

9. Hiperkolesterolemia

10. Hipertensi

11. Dilatasi
kardiomiopati

12. Koagulasi
intravaskular
diseminata

13. Miksoma atrium

14. Neoplasma otak

15. Segmen ventrikel

kiri akinetik

16. Sindrom sick sinus

17. Stenosis karotid

18. Stenosis mitral

19. Hidrosefalus

20
 20.Infeksi otak (mis.
meningitis, ensefalitis,
abses serebri)

7DD.0032 Risiko DefisitSetelah dilakukan Manajeman nutrisi (1.03119)

Nutrisi Tindakan
keperawatan 3x24 Tindakan
Brisiko mengalami asupan jam diharapkan
nutrisi tidak cukup Observasi
untuk memenuhiNafsu Makan 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan membaik L.03024 Rasional: mengetahui status nutrisi
metabolisme. pasien
Kriteria Hasil:
Faktor Risiko 2. Monitor berat badan
 Keinginan Rasional: untuk Mengetahui
1. Ketidakmampuan makan
apakah ada penuruanan berat
menelan makanan meningkat
2. Ketidakmampuan  Asupan badan
mencerna makanan makanan
Teraupetik
3. Ketidakmampuan meningkat
mengabsorbsi  Asupan cairan 1. Berikan makan tinggi serat
nutrient meningkat Rasional: untuk mecegah terjadinya
4. Peningkatan  Energi untuk konstipasi
kebutuhan makan
metabolisme meningkat 2. Berikan suplemen makanan jika
5. Faktor ekonomi  Kemampuan perlu
(mis. Finansial merasakan Rasional: membantu menigkatkan
tidak mencukupi) makanan nafsu makan pasien
Faktor psikologis (mis. meningkat
Stres, keenganan untuk  Kemampuan Edukasi
makan) menikmati
makanan 1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
meningkat Rasional: memberikan rasa nyaman
 Asupan nutrisi pada pasien
meningkat
 Stimulasi untuk 2. Ajarakan diet yang diprogramkan
makan Rasieonal: meningkat
mengingkat keseimbangan nutrisi dalam
 Kelaparan tubuh
meningkat
Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient seperti zat besi ,
jika perlu

21
 Rasional: kebutuhan jumlah kalori
dan kesimbnagan asupan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh trpenuhi seperti zat
besi

8 D.0139 Risiko Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit 1.11353

Gangguan Integritastindakan
Kulit/Jaringan keperawatan 3x24 Tindakan
Definisi : jam diharapkan Observasi
Integritas kulit dan
Beresiko mengalami jaringan meningkat 1. Identifikasi penyebab gangguan
kerusakan kulit L.14125 integritas kulit (mis.perubahan
(dermis, dan/atau sirkulasi,perubahn status
epidermis) atau Kriteria Hasil: nutrisi,penurunan
jaringan (membran kelembaban,suhu lingkung
ekstrim,penurunan mobilitas)
mukosa, kornea, fasia,  Elastisitas
 Kerusakan Rasional; mengetahui penyebab
otot, tendon, tulang,
jaringan terjadinya gangguan integritas
kartilago, kapsul sendi menurun kulit
dan/atau ligamen)  Kerusakan Terapeutik
Faktor Risiko lapiasan kulit
menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
1. Penurunan  Kemerahan baring
mobilitas menurun Rasional: mencegah terjadinya
Kondisi Klinis Terkait  Tekstur luka tekan pada pasien
membaik 2. Gunakan produk berbahan
Imobilitas
petroleum atau minyak pada kulit
kering
Rasional: menjaga kelmbaban
pada kulit yang kering
Edukasi

1. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis.lotion,serum)
Rasional: untuk menjaga
kelembaban pada kulit kering

9 Risiko cedera D. 0136 Setelah dilakukan Pencegahan cedera 1.14537

Tindakan
Definisi : keperawatan 3x24 Tindakan
jam diharapkan Observasi
Berisiko mengalami tingkat cedera
bahaya atau kerusakan L.14136 1. Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
fisik yang Kriteria Hasil: Rasional : untuk mengetahui area
menyebabkan lingkungan yang berpotensi
 Tolerasi menyebabkan cedera pada pasien
22
seseorang tidak lagi aktivitas Terapeutik
meningkat
sepenuhnya sehat atau
 Kejadian cedera 2. Sosialisaikan pasien dan keluarga
dalam kondisi baik menurun dengan lingkungan rawat inap
 Luka/lecet (mis.penggunaan telepon,tempat
Faktor Risiko menurun tidur penerangan ruangan dan
 Tekanan darah lokasi kamar mandi
membaik Rasional: memberitahukan kepada
Eksternal pasien tentang ruangan rawat
inap
1. Terpapar patogen Edukasi
2. Terpapar zat kimia
3. Jelaskan alas an intervensi
toksik pencegahan jatuh ke pasien dan
3. Terpapar agen keluarga
Rasional: meningkatkan pegetahuan
nosokomial pasien dan keluarga
4. Ketidaknyamanan 4. Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama
Transportasi beberapa menit sebelum berdiri
Internal Rasional: untuk mencegah terjadinya
jatuh pada pasien

1. Ketidaknormalan
profil darah
2. Perubahan orientasi
afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan
mekanisme
pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi
psikomotor
10. Perubahan fungsi
kognitif

23
 Kondisi Klinis Terkait

1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan
penglihatan
5. Gangguan
pendengaran
6. Penyakit parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus
vestibularis
9. Retardasi mental

10 D.0006 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan aspirasi 1.01018

Aspirasi. tindakan
keperawatan 3x24 Tindakan
Definisi jam diharapkan Observasi
Resiko mengalami tingkat aspirasi
masuknya sekresi menurun L01006 1. Monitor tingkat
kesadaran,batuk,muntah dan
gastrointestonal, sekresi Kriteria Hasil: kemampuan menelan
orofaring, benda cair Rasional: mengetahui kesadaran
atau padat ke dalam  Tingkat dan kemampuan menelan pasien
saluran trakeobronkhial kesadaran 2. Periksa residu gaster sebelum
akibat disfungsi meningkat memberi asupan oral
mekanisme protektif  Kemampuan Rasional; untuk mengetahui
menelan
saluran napas. banyaknya residu
meningkat
FAKTOR RISIKO : Terapeutik
 Akumulasi
1. Penurunan tingkat secret menurun 1. Posisikan semi fowler 30-45
 Frekuensi napas derajat 30 menit sebelum
kesadaran.
membaik memberikan asupan oral
Kondisi Klinis Terkait :
Rasional: memberikan posisi
1. Stroke. yang nyaman pada pasien pada
saat memberikan asupan
makanan
2. Lakukan pengisapan jalan napas,
jika produksi secret meningkat
Rasinaol: untuk mengurangi dan

24
 mencegah terjadi nya aspirasi
3. Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal,jika residu
banyak
Rasional: mencegah terjadinya
asprasi

4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan bentuk perbandingan yang terencana dan sistematis
antara hasil akhir yang diamati dengan tujuan atau kriteria hasil yang sudah dibuat pada
perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan yang melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya (Asmadi, 2018).
Perumusan evaluasi keperawatan meliputi empat komponen yang dikenal dengan
istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil
pemeriksaan), analisis data (pembandingan data dengan teori), dan perencanaan, hasil
yang diharapkan dari asuhan keperawatan pada pasien ulkus diabetikum sesuai dengan
diagnosa dan keriteria hasil,tujuan yang hendak tercapai, tercantum pada rencana
intervensi yang akan diberikan (Hartono, 2019).

C. Evidence Based Nursing Practice (EBNP)

1. Konsep EBNP
a. Pengertian FAST
FAST (Familiar Auditory Sensory Training) merupakan suatu intervensi
dimana pasien yang menerima intervensi mendengarkan suara yang direkam secara
digital, rekaman tersebut merupakan rekaman suara orang yang dikenal dekat
dengannya, rekaman berisi suatu kisah yang berkesan dengan pasien (Pape dkk,.
2012). FAST atau Familiar Auditory Sensory Training melibatkan anggota
keluarga terdekat dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran, tidak banyak
referensi yang membahas hal ini, di Indonesiapun terapi semacam ini masih sangat
jarang dilakukan, terapi ini dilakukan oleh anggota keluarga. Anggota keluarga
yang memiliki anggota dengan kondisi penurunan kesadaran, akan merasa tidak
berdaya dan merasa kehilangan sehingga secara tidak langsung akan memberikan
mereka rasa kontrol terhadap kesembuhan anggota tersebut atas pemulihan pasien
(Paul, 2015).

25
 Terapi ini dilakukan dengan anggota keluarga merekam suatu pengalaman yang
cukup berharga dengan pasien selama 10 menit hal ini mmenunjukkan hasil yang
signifikan terhadap penurunan kesadaran pasien karea pengaruh pengalaman yang
membekas pada memori pasien nantinya akan meningkatkan korteks pendengaran
secara aktif (Mohammadi dkk., 2019). Terapi FAST dilakukan dengan 3 sesi yakni
Sesi pertama selama 1 menit, menceritakan mengenai awal dari pasien mengalami
penurunan kesadaran termasuk waktu dan tempat pasien mengalami serangan
stroke. Sesi dua ( 4 menit) menceritakan kenangan indah bersama dengan pasien,
sesi ketiga (5 menit), keluarga diminta berbicara hal apa yang akan dilakukan
ketika pasien sadar dan mendorong pemulihan pasien mereka diminta berbricara
dengan kata kata yang menjanjikan (Mohammadi dkk.,2019). Sebelum sesi dimulai
nilai GCS pasien terlebih dahulu diukur begitupun juga di akhir sesi nilai GCS
pasien kembali di ukur.

b. Tujuan Range Of Motion (ROM) Menurut (Harna, 2018) tujuan ROM sebagai
berikut :

FAST memberikan efek ketenangan dengan merangsang opioid (morphin) dan

serotonin di dalam tubuh yang memungkinkan perubahan fisiologis yang
mmenunjukkan adanya penurunan derajat ketegangan sistem saraf otonom,
dalam kondisi pasien tersebut diharapkan mampu memberikan pengaruh
positif pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran akibat serangan
stroke.

2. Hasil penelitian yang mendukung EBNP

Berikut adalah hasil penelitian terdahulu yang dijabarkan pada tabel untuk melengkapi
...serta mendukung EBNP.
Tabel 2.3 Literatur pendukung dalam bentuk PICO
No Judul dan Peneliti Populasi Intervensi Komparasi Outcome/hasil

1 Pengaruh Familiar 29 pasien Dengan Perbandingan Data dianalisis dalam

Auditory Sensory dibagi pemberian score tingkat SPSS menggunakan uji
Training Pada menjadi 15 terapi FAST kesadaran Mann-Whitney dan uji
Tingkat Kesadaran kelompok pada pasien sebelum dan Wilcoxon. Hasil analisis
Pasien Stroke Di intervensi dengan sesudah uji baik pada kelompok
RSD dr. Soebandi yang diberi stroke dilakukan intervensi maupun
Jember terapi FAST kontrol diperoleh nilai p

26
 Cirila Aripratiwi, selama tiga Intervensi 0,010 (nilai p <α ) Hasil
JonHafan hari uji yang signifikan
Sutawardana, Mulia membuktikan bahwa ada
Hakam pengaruh FAST dalam
meningkatkan kesadaran
pasien stroke. FAST
dapat dijadikan terapi
nonfarmakologi untuk
membantu proses
pemulihan kesadaran
pada pasien stroke.

2 Neural Connectivitysubkelompok Dengan Perbandingan FAST menunjukan

Changes Facilitatedpencitraan pemberian score adanya pemulihan
by Familiar
dipilih dari terapi FAST kekuatan otot neurobehavioral, kami
Auditory Sensory
total sampel pada pasien sebelum dan memeriksa 26 wilayah
Training in
FAST RCT. dengan sesudah otak dan 19 saluran
Disordered Peserta RCT stroke dilakukan materi putih yang terkait
Consciousness: Adirekrut dari Terapi FAST dengan mode default,
TBI Pilot Study program arti-penting, perhatian,
Rehabilitasi dan jaringan bahasa,
Theresa L. Bender Polytrauma serta tiga tindakan
Pape , Sherri L. Rawat Inap neurobehavioral. Dari
Livengood1, Sandra Administrasi hubungan yang
L. Kletzel1, 1, Veteran, ditemukan, proses
program penyaringan sistematis
rehabilitasi menghasilkan bukti yang
rawat inap mendukung penyelidikan
Shirley Ryan lebih lanjut tentang
Ability Lab hubungan antara
sebanyak 33 intervensi FAST,
orang konektivitas fasikulus
longitudinal inferior kiri,
dan meningkatnya
keterampilan bahasa
pendengaran. Bukti lain
juga menunjukkan
bahwa penelitian
mekanistik masa depan
harus fokus pada
pemeriksaan FAST
karna mendukung
konektivitas

perubahan dengan
memfasilitasi redistribusi
sumber daya otak, ,
maka temuan ini

27
 memberikan landasan
untuk mengkarakterisasi
kontribusi unik dari
intervensi FAST dan
dapat menginformasikan
pengembangan strategi
pengobatan baru.

3 Uji Coba Terkontrol- Kelompok Dengan Perbandingan Hasil penelitian

Pplasebo dari FAST (n = 8) pemberian score menunjukan bahwa Efek
Pelatihan Sensorik dan Placebo terapi FAST kekuatan otot neurofisiologis diukur
Auditori Akrab (n = 7) total pada pasien sebelum dan menggunakan
untuk Cedera Otak 15 dengan sesudah pencitraan resonansi
Traumatis Parah stroke dilakukan magnetik fungsional
latihan FAST
Akut (fMRI).Hasil. Kelompok
FAST (n = 8) dan Placebo
(n = 7) masing-masing
Theresa Louise- menunjukkan perbaikan
Bender Pape, DrPH, neurobehavioral. Rata-
Joshua M. Rosenow, rata perubahan DOCS
,Monica Steiner, (FAST = 13.5, SD = 8.2;
Alexander J. Placebo = 18.9, SD =
Nemeth, 15.6) tidak berbeda,
tetapi pasien FAST
memiliki hasil yang
signifikan (P= .049;
Interval kepercayaan
95% [CI] = −1.51, yang
berarti ada hubungan
antara terapi FAST
dengan Peningkatan
kesadaran pasien.

Mengetikan kata kunci pada mesin

pencari pubmed

Melakukan skrining pada 55 52 Jurnal di eklusi dan

jurnal dilakukan inklusi
sesuai variabel dan
tahun terbaru
3 jurnal full text diambil sebagai
pendukung penelitian28
 Gambar 2.2 diagram alur review Jurnal

Berdasarkan hasil penulusuran di mesin pencari Pubmed didapatkan hasil

pencarian dengan kata kunci FAST and stroke, melakukan skrining pada mesin pencari
pubmed sebanyak 52 jurnal kemudian dilakukan eklusi dan inklusi sesuai dengan
variable dan tahun terbaru, diambil 3 jurnal full text sebagai pendukung penelitian.
3. Penjelasan teoritis
Ketika mendengarkan stimulasi auditori: FAST maka gelombang akan disalurkan melalui
ossicles di telinga tengah dan berjalan menuju nervus auditory melalui cairan cochlear setelah
itu akan merangsang pengeluaran hormon endofrin yang akan merelaksasikan tubuh. Efek yang
ditimbulkann musik yaitu menurunkan stimulus sistem syaraf simpatis yakni penurunan
ketegangan neuromuskolar, meningkatnya ambang kesadaran, biasanya dapat dilihat dari HR,
RR, dan penurunan tekanan darah (Novita, 2013). Jika dilihat dari mekanisme hubungan antara
sistem persarafan dan hormonal dengan adanya stimulasi musik atau gelombang suara dapat
menstimulasi pengaktifan dopamin yang secara fisiologis.
Dopamin berperan dalam meningkatkan kewaspadaan seseorang. FAST memberikan efek
ketenangan dengan merangsang opioid (morphin) dan serotonin di dalam tubuh yang
memungkinkan perubahan fisiologis yang menunjukkan adanya penurunan derajat ketegangan
sistem saraf otonom (automatic nervous system) (Safri et al., 2018) Meningkatnya pengeluaran
dopamin merangsang peningkatan aktivitas reticular activating system untuk memperbaiki
kualitas kewaspadaan pasien terhadap lingkungannya. Menurunnya tekanan darah menjadikan
pasien yang mengalami serangan stroke ini dapat mencegah perdarahan berulang mengingat
perdarahan pada vaskularisasi otak juga diakibatkan oleh Hipertensi (tekanan darah tinggi)
(Lumbantobing & Anna., 2015).
Stimulasi suara seperti FAST juga dapat mempengaruhi sistem fisiologis seseorang,
sehingga stimulasi suara dapat membangkitkan aktivitas hemisfer serebri dan dinilai
memberikan efek ketenangan (Sutiyah,2017). (Afandi, 2015) juga menyebutkan hal yang
sama yakni rangsangan suara mampu mengaktivasi system limbic sehingga dapat
memberikan efek relaksasi, sehingga akan mencegah vasospasime pembuluh darah dan dapat
meningkatkan perfusi darah. Rangsangan suara juga dapat membuka pintu komponen
emosiaonal untuk kesadaran pasien yang tidak bisa melakukan komunikasi verbal, hal ini
diakrenakan suara dapat menyentuh tingkat kesadaran fisik, psikologi, spiritual, dan social.

4. Prosedur implementasi EBNP pada kasus kelolaan

Prosedur Ipelementasi yang dilakukan dimulai dengan memberikan salam
Memperkenalkan diri, Kontrak waktu dengan keluarga, menjelaskan tujuan dan

29
prosedur tindakan pada pasien/keluarga, dilanjutkan dengan menanyakan kesiapan
keluarga dan pasien sebelum dilakukan tindakan, kemudian dilanjutkan ke fase kerja
yaitu memulai merekam suara keluarga. Sesi 1 selama 1 menit, menceritakan
mengenai awal dari pasien mengalai penurunan kesadaran termasuk waktu dan tepat
pasien mengalami serangan stroke. Sesi dua ( 4 menit) menceritakan kenangan indah
bersama dengan pasien. Sesi ketiga (5 menit), keluarga diminta berbicara hal apa yang
akan dilakukan ketika pasien sadar dan mendorong pemulihan pasien mereka diminta
bebricara engan kata kata yang menjanjikan. Tahap Pada Pasien:Posisikan Pasien
senyaman mungkin, lakukan pemeriksaan GCS pada pasien, putar audio dan letakkan
berada didekat telinga pasien, putar audio selama 10 menit. Setelah selesai ukur
kembali nilai GCS pasien membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula,
mencuci tangan, mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.

30