ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM NEUROLOGI :

STROKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Menurut WHO ( 1986 ), Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak atau disebut
cerebro vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang
cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih ataupun menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain
vaskuler.
Menurut Feigin, 2006 Stroke atau sering disebut juga dengan ”cerebrovasculer
accident” adalah gejala kelainan neurologi akibat dari penyakit pembuluh darah otak.
Stroke adalah penyakit otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk
beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien, keluarga, dan masyarakat.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono,1996, hal 67).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

2. Etiologi / Risc Factor

2. Etiologi
1. Penyebab-penyebabnya antara lain:
a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolus.
b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi
didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang
permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik
 dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan
sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20
% oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol,
lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing. Emboli lemak
terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah
dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.
c. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak,
pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.
d. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika
tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang
mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan
jantung atau irama jantung yang abnormal.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
a. Aterosklerosis.
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak,
aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding
arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b. Infeksi,
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju ke otak.
c. Obat-obatan,
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
 d. Hipotensi,
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika
hipotensi ini sangat parah dan menahun.
2. Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
- Hipertensi - Usia lanjut,
- Aneurisma pembuluh darah - Polocitemia,
cerebral - Peningkatan kolesterol (lipid total),
- Kelainan jantung / penyakit - Obesitas,
jantung, - Perokok,
- Diabetes mellitus (DM), - Kurang aktivitas fisik,

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan, akibatnya,
bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi kolateral yang
berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai darah yang berkurang.
a. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan
b. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiri
c. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda disfungsi saraf kranial disisi
yang sama dengan terjadinya hemoragi
d. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang :
1) Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang visual dan hemiparesis
disisi yang diserang (lebih parah diwajah dan lengan daripada di kaki)
2) Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan gangguan
visual disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal ; sakit
kepala; afasia dan ptosis.
3) Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir dan
mulut, potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara
mencerca, pusing, amnesia dan ataksia.
4) Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki) disisi yang
diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik,
dan perubahan kepribadian.
 5) Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik, disleksia,
koma, dan kebutaan kortikal.
e. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi, atau fokal
f. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental.
g. Tergeneralisasi : sakit kepala,muntah,gangguan mental, sawan,koma,rigiditas
nukal,demam, dan disorientasi.
h. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat hemoragi atau
inarksi dan bisa memburuk.
Tanda dan gejala lain dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
a. Kehilangan motorik.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
b. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan
berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi.
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan
sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
e. Disfungsi kandung kemih,
Inkontinensia urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin
(mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan
defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
a. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.
b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan.
c. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
d. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa
4. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis
dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih
tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak
menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak
tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya
embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah
pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolusmenyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral
dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia
lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi, salah satunya cardiac arrest

5. Pemeriksaan Diagnosis
 a. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1) laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol,
dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2) Computed tomography (CT) scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya
perdarahan atau infark. Menunjukkan adanya stroke hemoragis dengan segera
tetapi bisa jadi tidak mnenunjukkan adanya infarksi trombotik selama 48-72 jam.
3) MRI( magnetic resonance imaging ), untuk mengetahui adanya edema, infark,
hematom dan bergesernya struktur otak, bisa membantu mengidentifikasi area
yang mengalami iskemia atau infarksi dan pembengkakan serebral. MRI
menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
4) Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai
pembuluh darah yang terganggu
b. Pemeriksaan penunjang :
1) Oftalmoskopi bisa menunjukkan tanda hipertensi dan perubahan aterosklerotik
dalam arteri retina.
2) Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
3) Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
4) Fungsi Lumbal
a) menunjukan adanya tekanan normal
b) tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
5) EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

6. Pathway
 Faktor-faktor penyebab / pencetus
Stroke Non Hemoragik

Terganggunya Kerja Jantung

Suplai darah dari ventrikel kiri

Jantung memompa darah ke seluruh tubuh/sistemik

Arteroklerosis

Trombosis Emboli

TIA

Suplai darah ke serebral menurun

NDx: Perubahan Perfusi Iskemia

Jaringan
Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan Otak

Reversibel Ireversibel

Menurunnya Kesadaran Edema Jar. Otak

 NDx:
Defisit Jar. Otak Kurang Perawatan diri
NDx: Kerusakan
Menelan

Hemaparasis Paralisis Afasia

Koma

Bed Rest NDx: Gangguan Harga

diri NDx:
Kerusakan
Menelan
Pneumonia
Dekubitus NDx: NDx: Kerusakan
Kurang Perawatan diri Mobilitas Fisik

Inkontinensia Uri

B. Konsep Keperawatan
1. Adapun hal yang perlu di kaji pada klien dengan penyakit SNH yaitu :
a. Identitas diri klien
1) Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status
Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk
RS.
2) Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat
dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
b. Status kesehatan saat ini
1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama,
2) Faktor Pencetus,
3) Lamanya keluhan,
4) Timbulnya Keluhan,
5) Faktor yang memperberat,
6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
7) Diagnosa Medik.

c. Riwayat kesehatan yang lalu

 1) Penyakit yang pernah dialami, 6) Pola Nurtisi,
2) Alergi, 7) Pola Eliminasi,
3) Imunisasi, 8) Pola tidur dan istirahat,
4) Kebiasaan, 9) Pola Aktifitas dan Latihan,
5) Obat – obatan, 10) Pola bekerja.

d. Riwayat keluarga dalam bentuk Genogram

e. Riwayat lingkungan
f. Aspek psikososial
1) Pola piker dan persepsi
2) Persepsi diri
3) Suasana hati
4) Hubungan/ komunikasi
5) Kehidupan berkeluarga
6) Pertahanan koping
7) System nilai – kepercayaan
8) Tingkat perkembangan
g. Pengkajian fisik
1) Tanda-tanda vital saat pasien masuk rumah sakit
2) pemeriksaan persistem
a) sistem persepsi & sensori (pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap, perasa),
b) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu & tempat),
c) Sistem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas),
d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi),
e) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik,
eliminasi),
f) Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien),
g) Sistem reproduksi,
h) Sistem perkemihan (nilai frekunsi BAK, volume BAK) .
2. Pengkajian Primer
a. Airway
 Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan
/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut
3. Pengkaian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subjektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data objektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ), kelemahan
umum.
- Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subjektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data objektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subjektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data objektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
 - Kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subjektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subjektif:
- Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi
lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data objektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ). Obesitas ( faktor
resiko )
f. Sensori neural
Data Subjektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data objektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
 - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subjektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data objektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subjektif:
- Perokok ( faktor resiko )
i. keamanan
Data objektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan merespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
j. Interaksi social
Data objektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah.
2.2 Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional
1. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme
serebral, edema serebral.
Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.
Perencanaan/intervensi Rasional

Mandiri
1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab - Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran
khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadi tanda/gejala neorologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase
peningkatan TIK. awal memerlukan tindakan pembedahan daan/atau pasien harus
dipindahkan ke ruang perawatan kritis untuk melakukan pematangan
terhadap peningkatan TIK.
2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan - Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial
dengan keadaan normalnya/standar. peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan
SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis
CVS baru.
3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat : - Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada daerah
Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi faktor
pada kedua lengan. pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok. Penningkatan TIK dapat
terjadi karena edema adanya faktor pembekuan darah. Tersumbatnya
arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan
pada ke dua lengan.
 Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur. - Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat
adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin
mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi
pencetus CSV.
Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea - Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi
setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheyne-strokes. kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi
selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap
pernapasan.
4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam
cahaya. menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan
kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap
refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan
saraf kranial okulomotor.
5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, - Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang
gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi. terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian
dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien - Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari
sadar. lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan
penurunana/peningkatan TIK.
7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi - Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
anatomis/netral. meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang - Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK istirahat
tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi. Berikan total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap
istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya pendarahan dalam kasus stroke hemoragik/pendarahan lainnya.
setiap prosedur.
9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang - Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko
memaksa (batuk terus-menerus). terjadinya pendarahan
10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka - Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt
rangssang dan serangan kejang. mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral yang
memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.

Kolaborasi :
11. Berikan oksigen sesuai indikasi. - Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral
dan tekanan meningkat / terbentuknya edema.
12. Berikan obat sesuai indikasi : - Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah
antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin. serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat
embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari
peningkatan resiko perdarahan.

Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar). - Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis
bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.

Antihipertensi - Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab

penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan
kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase
 stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi
terapeutik.
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, isoksupresin. - Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan
Steroid, deksametason. vasospasme.

Fenitoin, fenobarbital. - Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema serebral.

- Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas
sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari anti epilepsi.

Pelunak feses. - Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan
dengan peningkatan TIK.

13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass - Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.
mikrovaskuler.
14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa - Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar
protrombin, kadar dilantin. terapeutik.

2. Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis hipotonik
(awal), Paralisis spastis.
Tujuan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Mempertahankan integritas kulit.
 Perencanaan/intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan - Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan
dengan cara yang teratur. informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap
intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis
spastik dengan flaksid.
2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan sebagainya - Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerh yang
dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan
bagian yang terganggu. menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada
kulit/dekubitus.
3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari jika - Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional; tetapi
pasien dapat mentoleransinya. kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai
kemampuan pasien untuk bernapas.
4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua - Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan seperti latihan mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria
quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan;
kaki/telapak. stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan
berulang.
5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki - Mencegah kontrakur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika
(footboard) selama periode paralisis flaksid, pertahankan posisi berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu
kepala netral. kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik
dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.
6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, - Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan
sesuai indikasi. resiko terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom bahu-lengan”.

7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk pengaturan - Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat
posisi atau alat pembalut selama periode paralisis spastik. dibandingkan dengan otot ekstensor.
8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada - Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
tangan.
9. Tinggikan tangan dan kepala - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema.
 10. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan - Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari,
ibu jari saling berhadapan. mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi
anatomis).
11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. - Mempertahankan posisi fungsional.
12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantalan - Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.
trokanter.
13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan. - Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis flaksid ke
spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi
peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan
fleksi plantar.
14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti - Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons
meninggikan bagian kepala tempat tidur) propioseptik dan motorik.
15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda - Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan
lain dari gangguan sirkulasi. penyembuhannya lambat.
16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara - Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk
teratur. terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan
memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan
berkembangnya dekubitus.
17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda vital - Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor terjaga),
stabil kecuali pada hemoragik serebral. meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi normal dan
pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan resiko terjadinya batu
kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis.
18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien untuk - Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal/kerusakan kulit.
memindahkan berat badan dengan interval yang teratur.
19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam - Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan dan
aktivitas/latihan dan mengubah posisi. memberikan perasaan kontrol/kemandirian.
20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan - Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelelahan. “menyatukan kembali” sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.

21. Kolaborasi
22. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate mattress), - Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan
tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus (seperti tempat pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan
tidur kinetik) sesuai indikasi. kulit/terbentuknya dekubitus. Tempat tidur khusus membantu dengan
letak pasien obesitas (kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan
menurunkan terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap
cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia ortostatis.
23. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan - Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
ambulasi pasien. kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.
24. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi. - Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan
kontrol otot volunter.
25. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi, seperti - Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas
baklofen, dantrolen. yang terganggu.

3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual.

Tujuan : Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Perencanaan/intervensi Rasional
Mandiri :
1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual, - Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktor-faktor ini
catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk
melindungi jalan napas. Timbang BB sesuai kebutuhan.
2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif, - Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan
seperti : meningkatkan kemampuan untuk menelan.
3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala. - Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan
menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan. - Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler.
5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual - Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika di butuhkan. mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.
6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. - Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya untuk
menelan) dan menghambat jatuhnya lidah.
7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es - Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa adanaya
untuk mengetahui kelemahan lidah. distraksi/gangguan dari luar.
8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. - Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di
dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan - Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko
lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih terjadinya tersedak.
makanan yang kecil/tidak perlu mengunyah dan mudah di telan, contoh
: telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak lainnya.
10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. - Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukkan.
11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien. - Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan
dan makanan, harus dicarikan metode alternatif untuk makan.
12. Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat jumlah - Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
kalori yang masuk. perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau kegiatan - Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Novak, Patricia D. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku Kedokteran
EGC: Jakarta.
Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik. Diakses pada 14 September
2019 pukul 20:00 WIB.
Anonim. 2000, Manifestasi Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html. Diakses pada 14 September 2019
pukul 20:22 WIB.
Anonim. 2000, Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat Dokument. Dalam
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-garniscint-5431-2-babii.pdf. Diakses
pada 14 September 2019 pukul 19:550 WIB..
Boy. 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot. Bengkulu. Dalam
http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-stroke/.
Diakses pada 14 September 2019 pukul 20:30 WIB..
Hidayat. 2009, Stroke Non Hemoragik. Wordpress. Dalam
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/. Diakses pada 14
September 2019 pukul 20:00 WIB.
Indeks . 2011, Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I. www.indeks-
penerbit.com. Jakarta Barat. Diakses pada 14 September 2019 pukul 20:00 WIB..
Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan Diagnosis Stroke. Blogspot.
Dalam http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dan-diagnosis-stroke.html.
Diakses pada 14 September 2019 pukul 19:46 WIB..
Wikipedia. 2000, Stroke. Wikipedia. Dalam http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke. Diakses
pada 14 September 2019 pukul 21:00 WIB..