ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN PERSALINAN NORMAL DI BANGSAL
DEWI RATIH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :
Rosa Sheila Diana O
P27220019181
3BD4 Keperawatan

PROGRAM D4 KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R
DENGAN PERSALINAN NORMAL DI BANGSAL
DEWI RATIH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal / jam MRS : 5 September 2021 Jam : 05.26 WIB

Tanggal / jam Pengkajian : 5 September 2021 Jam : 06.40 WIB
Metode pengkajian : Anamnesa
Diagnosa Medis : G2P1A0 impartu kala I fase aktif
No. Regristrasi : 488XXX

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 19 November 1995
Alamat : Tanggul Asri Rt 001/ Rw 002,
Kota Semarang
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama klien : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanggul Asri Rt 001/ Rw 002,
Kota Semarang
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Hubungan dengan klien : suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan kencang-kencang, pinggang terasa
nyeri dan keluar lendir darah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari minggu tanggal 5 September 2021 dipagi hari datang ke
IGD jam 05.26 WIB lalu datang ke bangsal Dewi Ratih jam 06.30
WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak 3 hari yang lalu,
keluar darah dari jalan lahir dan gerakan janin aktif. Dengan TTV
awal yaitu, TD : 148/85, N : 78, RR : 20X/menit, Suhu : 36,ºC, Berat
badan / GCSE 4, SpO2 : 100, GCSV: 5, GCSM: 6, GCS total : 15.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 September 2021 pukul
06.35 WIB di bangsal Dewi Ratih, TD 110/80 , Nadi 82x/menit, suhu
36,2˚C, RR: 20X/menit, BB: 65 kg, TB: 157 cm, TFU: 32 cm, HIS 2-
3x/45detik, DJJ 140x/m, PPV bloodslim.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang
sama.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada obat
maupun makanan.
f. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak mempunyai riawayat operasi.
g. Riwayat Menstruasi
Menarche    : 18 tahun                                Siklus  : 28 hari

Lama           : 7 hari                                  Teratur : Teratur 

Sifat Darah  : Cair (khas menstruasi)           Keluhan: Tidak ada

 Jumlah darah : 60cc
HPHT : 20-12-2020
HPL : 26-09-2021
h. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Usia pertama menikah : 24 tahun
Dengan suami sekarang : 1 tahun
i. Riwayat kehamilan sebelumnya: G2P1A0

No Thn Tempat Umur Jenis Penya Jenis Keadaan

Partus atau kehamil persalin kit kelami anak
penolong an an n
persalinan Atau
BB
1. 2019 RSWN/ 40 mg Spontan Tidak Peremp Sehat
Bidan ada uan/
2400gr

2. Hamil ini

j. Riwayat kehamilan saat ini

Trisemester I : mual
Trisemester II : tidak merasakan pusing atau sakit kepala
Imunisasi TT : tidak imunisasi
ANC : 3 kali
k. Riwayat KB
Metode KB terakhir yang digunakan : suntik 3 bulan
Lamanya : 1 kali
Komplikasi : tidak ada
Rencana metode KB : belum tahu
TGL/JAM Nadi/Tensi/ HIS DJJ Keadaan Umum,
Suhu/ dll
Pernafasan
5/9 2021 154x/ TFU : 32 cm
06.30 TD : 120/86 menit VT : Pembukaan
mmHg lengkap
N : 99 x/menit Dx : G2P1A0
S : 36,8 oC janin hidup intra
RR : uteri , Inpartu kala
20x/menit I
06.40 Inpartu kala II
Pimpin mengejan
jika ada HIS,
penuhi nutrisi
06.45 -Lahir bayi
06.50 spontan
As 8-9-10
bersihkan diatas
perut ibu, potong
tali pusat >2 menit

06.55 Inpartu kala III

Pastikan janin
tunggal
Kosongkan VU
-Injeksi oxytosin 1
amp
-Lahir plasenta
spontan, kofulo
dan lengkap
Infark tidak ada

TD : 129/84 Inpartu kala IV

mmHg Cek laserasi gr II
N : 89 x/menit
S : 36,8 oC Observasi
RR : 20 perdarahan
x/menit Injeksi lidocoin 1
SpO2 : 99% amp, dilakukan
dengan anatesi
lokal
 l. Riwayat Persalinan II
Keadaan umum : Baik
Nadi : 89 x/mnt
TD : 129/84 mmHg
Suhu : 36,8
Pernafasan : 20 x/mnt
Uterus : Cut (+) keras
Perdarahan kala III : 50 cc kala IV : kurang lebih 50 cc
Plasenta : Bentuk/ukuran : cakram 20 cm x 20 cm x 15 cm
Tali pusat : segar, panjang kurang lebih 50 cm
Kulit ketuban : pecah ditengah, warna jernih
Keadaan anak :
Jenis Kelamin : laki-laki Lahir : Hidup
BB : 3420 Panjang Badan : 50 cm
LD : 33 LK : 34
Kelainan kongenital : -

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
TD 110/80 , Nadi 82x/menit, suhu 36,2˚C, RR: 20X/menit, BB: 65 kg,
TB: 157 cm, TFU: 32 cm, HIS 2-3x/45detik, DJJ 140x/m, PPV
bloodslim.
- Assesmen Nyeri :
Nyeri : Merasakan Nyeri
Pencetus : Kontraksi uterus
Kualitas : Mencekram
Lokasi : Perut
Durasi : Hilang timbul
 Skala Nyeri : 4
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Normal
b) Pertumbuhan rambut : Normal
c) Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
2) Muka
a) Mata
- Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : Normal
- Konjungtiva : Anemis
- Sclera : Berwarna Putih
- Pupil : Isokor
- Diameter : 3mm/3mm
- Reflek terhadap cahaya : Baik
- Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b) Hidung
- Fungsi Penghindu : Baik
- Secret : Tidak ada
- Nyeri Sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas Cuping Hidung : Tidak ada
c) Mulut
- Kemampuan Berbicara : Baik
- Keadaan Bibir : Lembab
- Selaput Mukosa : Lembab
- Warna Lidah : Agak Putih
- Keadaan Gig : Baik
- Bau Nafas : Tidak Ada
- Dahak : Tidak Ada
 d) Gigi
- Kebersihan : Ada Karang Gigi
- Masalah : Tidak Ada
e) Telinga
- Fungsi Pendengaran : Baik
- Bentuk : Simetris Antara kiri dan kanan
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak Ada
- Nyeri Telinga : Tidak Ada
3) Leher
a) Bentuk : Normal
b) Pembesaran Tyroid : Tidak ada pembesaran
c) Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
d) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
e) JVP : Tidak ada peningkatan
4) Dada (Thorax)
a) Paru – Paru
- Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Bunyi nafas reguler
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas Jantung Normal
- Auskultasi : S1 dan S2 Reguler
c) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat luka operasi
- Auskultasi
DJJ 140×/menit
- Palpasi
 Leopold I : TFU 2 jari dibawah px
Leopold II : Teraba punggung janin di bagian perut
sebelah kanan
Leopold III : Teraba bulat,keras, dan bisa dilentingkan
Leopold IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP

Masase uterus : Kontraksi uterus keras

TFU : 2 jari dibawah pusat
CUT : Keras
PPV : 50cc, lochea rubra

VT : Pembukaan 8cm KK (+), eff 75%

Explorasi perineum ruptur, laserasi Grade 2

- Perkusi : Refleks patella kanan dan kiri normal

d) Genetalia : keluarnya lendir darah

e) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5
- ROM kanan dan kiri : Normal
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting Edema : Tidak ada
- Terpasang infus : Tangan sebelah kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5
- ROM kanan dan kiri : Normal
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting Edema : Tidak ada
 f) Integumen : Turgor kulit baik, tidak ada edema

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
− Rapid Antigen : Negatif
− Reagen HIV I : Non Reaktif
− Reagen HIV II : Non Reaaktif
− Reagen HIV III : Non Reaktif
− Gol. Darah :O
− NLCR : 2.22
− Ecsinefil : 0.5
− HbsAg kualitatif : Negatif
− Rhesus : Positif
5. PROGRAM TERAPI OBAT
a. Inj Oksitosin 10 IU IM
b. Amoxicillin 3 x 500 mg
c. Asam Mefenamat 3 x 500
d. Methyl Ergometrin 3 x 1 tab
e. Domperidon 3 x 10 mg
f. Vitamin C/BC 2 x 1 tab
g. Tambah Darah 2 x 1 tab
h. Vitamin A 1 x 200.000 IU
 ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Ny. R NAMA MAHASISWA
: ROSA SHEILA
DIANA O.
NO. REKAM MEDIK :488XXX NIM : P27220019181
RUANG RAWAT : RUANG DEWI RATIH
A. ANALISIS DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
Kala II DS : Persalinan Resiko cedera
- Klien Lama kala II pada janin
menganggukkan
kepala diajarkan
teknik mengejan
dengan tepat
- Klien mengatakan
sudah mulai lelah
DO: Kondisi Keletihan
- TTV Fisiologis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,2 oC
RR : 20x/menit
- Preskep U Puki
- KU :baik
-His : 2-3 x / 45s
- BB : 65kg
- TB: 157cm
- TFU: 32 cm
- DJJ: 140x/menit
- PPV : bloodslim
- VT pembukaan
lengkap kk(-)
-Kepala turun hodge
(3+)
-Pembukaan sempurna

Kala III DS: Perdarahan Resiko

- Klien mengatakan ketidakseimban
perut teras mules gan cairan

DO:
Palpasi
- tidak ada janin ke
dua
- TFU setinggi pusat
- CUT keras
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala II
a. Keletihan b.d keadaan fisiologis
b. Resiko cedera pada janin b.d persalinan lama pada Kala II
2. Kala III
a. Resiko Ketidakseimbangan Cairan b.d Perdarahan
3. Kala IV
a. Resiko Infeksi b.d keadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas
kulit)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Intervensi Kala II
No. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx. hasil
Kala Setelah dilakukan I.02056
II.(1) tindakan Pemantauan Denyut
keperawatan selama Jantung Janin
10 menit Observasi :
diharapkan Resiko 1. Monitor denyut 1. Untuk membantu
Cedera pada janin jantung janin (DJJ) mendeteksi perubahan
menurun dengan, 2. Monitor tanda vital pola detak jantung
Kriteria hasil: ibu 2. Untuk mengetahui
- kejadian cedera keadaan umum ibu saat
menurun, skala 5 diperiksa ada
- ekspresi wajah gangguan/normal
kesakitan menurun,
skala 5
- Terjadi
 Pembukaan lengkap
- Keluarnya Janin
Terapeutik :
1. Atur posisi pasien 1. Untuk memberikan
posisi nyaman pada klien

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan 1. Untuk mengetahui

prosedur pemantauan tujuan dari pemantauan
2. Informasikan hasil denyut jantung janin
pemantauan, jika perlu secara normal/ ada
gangguan
2. Untuk mengetahui
hasil denyut jantung janin
secara normal / ada
gangguan

I. 07227
Perawatan Persalinan
Observasi
1. Monitor 1. Untuk mempermudah
kesejahteraan ibu dalam pemantauan
( TTV, His) kesehatan ibu selama
2. Lakukan persalinan berlangsung
pemeriksaan leopold 2. menentukan posisi dan
3. Monitor presentasi janin
kesejahteraan janin 3. untuk memantau
(gerak janin 10x pertumbuhan janin dalam
dalam 12 jam) rahim
Kall Setelah dilakukan I.09326
 a II tindakan Terapi Relaksasi
(2) keperawatan selama Observasi
10 menit 1. Monitor ketegangan 1. Untuk mempermudah
diharapkan Tingkat otot , frekuensi nadi, mengetahui TTV klien
Keletihan membaik tekanan darah, suhu agar tindakan relaksasi
dengan sebelum dan sesudah bekerja secara efektif
Kriteria hasil : tindakan
- gelisah menurun,
skala 5 Edukasi
- gangguan 1. Demonstrasikan dan 1. Untuk mempermudah
konsentrasi latih teknik relaksasi klien agar mempercepat
menurun, skala 5 ( napas dalam) meredakan rasa nyeri dan
- frekuensi napas merasakan relaksi
menurun, skala 5
- Terjadi
Pembukaan lengkap
- Keluarnya Janin

2. Intervensi kala III

No. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx. hasil
Kala Setelah dilakukan I. 03098
III tindakan keperawatan Manegemen Cairan
(1) selama 5 menit Observasi :
diharapkan 1. Monitor hasil 1 Untuk
keseimbangan cairan pemeriksaan membantu dalam
meningkat dengan laboraturium mengalisa
Kriteria hasil: ( DR,GDS,HBSAG, keseimbangan
- asupan cairan GOLONGAN cairan dan derajat
meningkat, skala 5 DARAH, HIV, Swab kekurangan
- asupan makanan
 meningkat, skala 5 antigen) cairan
- Lahirnya Plasenta

Kolaborasi :
1. Berikan injeksi 1.Untuk
oksitosin 10 IU IM memasukkan
dalam jumlah yang
lebih besar obat
yang diberikan
melalui subcutan
dan meredakan
rasa nyeri

3. Intervensi Kala IV
No. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx. hasil
Kala Setelah dilakukan I. 12430
IV tindakan keperawatan Edukasi Perawatan
(1) selama 2 jam Perinium
diharapkan Tingkat Observasi
infeksi menurun 1. Identifikasi 1. Untuk mengukur
dengan, pengetahuan ibu seberasa paham
Kriteria hasil: tentang perawatan klien mengenai
- kemerahan menurun, perinium perawatan perinium
skala 5 pascapersalinan
- bengkak menurun, Edukasi
skala 5 1. Jelaskan tanda- 1. Untuk
- nyeri menurun, skala tanda infeksi pada menghindari
5 perinium adanya infeksi yang
- Lahirnya bayi secara 2. Anjurkan selalu bisa terjadi di
 normal dan lengkap menjaga area genetelal daerah luka jahitan
agar tidak lembab klien
3. Anjurkan cara 2. Untuk
pengguanaan celana menghindari
dalam dan penggunaan terjadinya infeksi
pembalut yang aman pada area perinium
dikarenakan area
tersebut terlalu
lembab
3. Untuk
mempertahankan
perineal hygiene
yang benar

Kala Setelah dilakukan I.11348

IV tindakan keperawatan Dukungan perawatan
(1) selama 2 jam diri
diharapkan Tingkat Observasi :
infeksi menurun 1. Identifikasi 1. Untuk
dengan, kebiasaan aktivitas mengurangi resiko
Kriteria hasil: perawatan diri sesuai yang akan terjadi
- kemerahan menurun, usia
skala 5
- bengkak menurun, Terapeutik :
skala 5
- nyeri menurun, skala 1. Fasilitasi 1. Untuk
5 kemandirian, bantu mempermudah
- Lahirnya bayi secara jika tidak mampu pasien melakukan
normal dan lengkap melakukan perawatan perawatan diri
diri
 Edukasi :
1. Anjurkan 1. Untuk
melakukan perawatan mengurangi tingkat
diri secara konsisten infeksi
sesuai kemampuan

D. IMPLEMENTASI

No. Hari, Implementasi Respon pasien TTD

Dx tanggal,
jam
Kala Minggu, 5 Memonitor denyut DS:
II September jantung janin (DJJ) - klien mengatakan Rosa
(1) 2021 perut kenceng-kenceng
06.30 WIB dari jam 01.00 WIB
( 5/9/2021)
DO :
- DJJ : 140x/menit

Memonitor tanda vital DS : -

Rosa
ibu DO :
− TD : 135/86
mmHg
− N : 100 x/menit
− S : 37,8 oC
− RR : 20x/menit
− Preskep U Puki
− KU :baik
− His : 2-3 x / 45s
− BB : 65kg
− TB: 157cm
− Terpasang infus
RL 20 tpm
− TFU: 32 cm
− DJJ: 140x/menit
− Pembukaan
lengkap
− Keluarnya
kepala bayi

Kala 06.35 WIB Mendemonstrasikan DS : - Rosa

II dan latih teknik

E. EVALUASI

1. Evaluasi Kala II

S:
- Klien menganggukkan kepala diajarkan teknik mengejan dengan tepat
- Klien mengatakan sudah mulai lelah
O : hasil pemeriksaan TTV :
- TD : 135/86 mmHg
− N : 100 x/menit
− S : 37,8 oC
− RR : 20x/menit
− Preskep U Puki
− KU :baik
− His : 2-3 x / 45s
− BB : 65kg
− TB: 157cm
− Terpasang infus RL 20 tpm
− TFU: 32 cm
− DJJ: 140x/menit
− Perinium menonjol dan melebar lalu pembukaan dari 8 cm - 10 cm
− Keluarnya kepala bayi
A: Masalah teratasi ( pembukaan lengkap )

P: Manajemen aktif kala III

2. Evaluasi Kala III

S:- Klien mengatakan perut teras mules
O:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- CUT keras
 - PPV 50cc lochea rubra
- Plansenta lahir spontan kotiledon lengkap
A: masalah teratasi (Plansenta lahir spontan kotiledon lengka
P: Manajemen aktif kala IV

3. Evaluasi Kala IV

a. Evaluasi
S: - Klien bertanya apakah vaginanya perlu dijahit atau tidak
- Klien mengatakan senang atas kelahiran anaknya
- Klien berkata merasakan nyeri diarea perinium
O:
- TTD : 129/84 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36,8 oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
EWS ; 2
Palpasi
Kontraksi uterus keras
TFU 2 jari dibawah pusat
PPV 50cc, lochea rubra
Eksplorasi perinium : ruptur perineum Grade 2

A: Masalah teratasi ( Lahirnya Bayi)

P: Managemen Cairan Observasi dan Edukasi Perawatan pascapersalinan