FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Ruang/Kelas : JAMBU/1
Pengkajian/Tanggal : 19-05-2022
Tanggal Masuk : 19-05-2022
Kamar No : JAMBU 2 BED 2
Jam : 09.00 WIB
Jam Masuk : 05.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. E
Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Ahli madya
Alamat : Kp. Kerajan II 06/02
Status Perkawinan : Menikah

Nama Suami : Tn. A

Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Kerajan II 06/02

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS
a. Mengapa ibu datang ke klinik
Ibu mengatakan mules terasa berkurang dan sudah melewati
taksiran perkiraaan kelahiran.
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan/nifas
Ibu merasa senang dengan kehamilan ini.
c. Apakah kehamilan/persalinan/nifas ini menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari-hari ?
kehamilan tidak menimbulkan perubahan
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/
persalinan/nifas
Ibu berharap dilancarkan segala-glanya dari mulai kehamilan
sampai nanti persalinan
e. Ibu tinggal dengan siapa
Klien mengatakan tinggal bersama suaminya
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu
Menurut klien orang terpenting baginya adalah suami dan
keluarganya
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
 Keluarga mendukung dan selalu menemani pada saat klien
melahirkan
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
Klien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu bagi buah
hatinya

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 12 tahun
Siklus : Teratur
Banyaknya : 150 cc
Lamanya : 7-8 hari
HPHT : 8-8-2021
Keluhan : Nyeri badan.

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO Tahun Umur Penyul Jenis Penolong Penya Lasera Infesi Perdar Jenis BB PB
Keha it kit si ahan
milan
1. Hamil 40-41 - Norm Bidan - - - - Laki- 3400 48 cm
Sekara Mg al laki gram
ng

c. Kehamilan Sekarang
Diagnosis : G1 P0 A0 4-0-41 Mg
Imunisasi : TT1 (Sudah)
Imunisasi : TT 2(Sudah)
ANC berapa kali : Setiap Bulan
Keluhan selama kehamilan : Mual, Muntah
Pengobatan selama kehamilan : Tidak ada
Pergerakan janin : Iya
Rencana perawatan bayi : Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast Care : Ibu sudah mampu memahami tehnik breast care
dan dapat melakkan bersama dengan suami atau
paraji.
Parineal Care : Ibu sudah mampu memahami untuk membersihan
area kemaluan setiap hari.
Nutrisi : Ibu sudah mengerti harus banyak mengkonsumsi
seperti makan daun katuk untuk memperlancar ASI
dan makan yang mengandung tinggi protein agar
luka segera sembuh
Senam nifas : Ibu mengatakan di lingkungan sekitar belum ada
yang mengadakan senam nifas
 KB : Ibu sudah memahami tentang KB dan akan
melakukan KB setelah masa nifas berakhir.
Menyusui : Ibu sudah mengerti tentang tehnik menyusui yang
baik.
d. Persalinan Sekarang
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi tanggal/jam : 19-05-2022 jam 06.00 WIB,
Teratur, ketuban pecah jam 07.00 WIB.
Interval :1x10 selama 5 menit
Kekuatan : mules kurang
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir dan darah
Ketuban : Jernih
Jumlah 10 cc
3. Pemeriksaan Dalam : Jam 07.00 WIB
Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 2 Hodge 1
Ketuban : (+)
Persentasi anak : Kepala
Bidang Hodge : Hodge 1
4. Kala Persalinan
a. Kala 1
Mulai persalinan : Tanggal,19-05-2022 Jam 07.00
WIB
Lama kala 1 : 2 Jam 30 Menit
Pengobatan yang didapat : ceftriaxone 2x1gr
b. Kala II
Mulai : Tanggal,19-05-2022 Jam 09.00
WIB
Lama Kala II : 55 Menit
Pengobatan yang di dapat : oxitosin 5u dalam RL 20 Tpm
Penyulit : Tidak ada
Cara mengatasi : Relaksasi
Keadaan bayi : Baik
Lahir Tanggak : 19-05-2022 Jam 09.50 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
APGAR Skor 1 : 7/9
AFGAR Skore 5 : 9/10
c. Kala III
Mulai : Tanggal 19-05-2022, Jam 09.58
TFU : 2 Jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Lama kala III : 3 Menit
Cara lahir plasenta : Spontan
Kotiledon : Tidak
 Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan : 150 cc
Pengobatan yang didapat : Tidak ada
d. Kala IV
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/Menit
Respirasi : 21x/Menit
Suhu : 36.2ºC
TFU : 2 Jari dibawah pusar
Kontraksi Uterus : Baik
Perdarahan : Iya Jumlah 150cc
Perineum : Ruptur spontan
Jumlah hecting : 18
5. Keadaan Bayi
a. Berat Badan : 3400 Gram
b. Panjang Badan : 48 CM
Pusar : Normal
c. Perawatan tali pusar : Bethadine
d. Anus : Berlubang
e. Suhu : 36.5 ºC
f. Lingkar Kepala : 32 Cm
LK Sub Occipito Bregnatica : 29 CM
LK Fronto Occipitalis :12 CM
LK Mento Occipitalis :13 CM
g. Kelainan Kepala : Caput Succedanum
h. Pengobatan yang didapat : Vit K 1x1 Mg, Zalf
mata, Hb0
e. Post Partum Sekarang
1. Riwayat Persalinan Sekarang : Normal
2. Tipe Persalinan : Spontan
Lama Persalinan : 10 Jam 25 Menit
Kala 1 : 2 Jam 30 Menit
Kala II : 55 Menit
Kala III : 3 Menit
Kala IV : 2 Jam
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : Tidak
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah di alami ibu : Tidak ada
Pengobatan yang di dapat : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
5. Kebutuhan Dasar Khusus
1) Pola Nutrisi
 a. Frekuensi makan : 3xSehari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan Rumahan : Nasi dan lauk pauk
d. Makanan yang tidak di sukai/alergi/pantangan :
Tidak ada
2) Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 7-8 kali
b. Warna : Kuning jerinih
c. Keluhan : Tidak ada
BAB
a. Frekuensi : 1x/hari
b. Warna : Kuning
c. Bau : Khas
d. Konsistensi : Lembek
e. Keluhan : Tidak ada
3) Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2x/Hari
Sabun : Iya
b. Oral Hygiene
Frekuensi : 2x/Hari
Waktu : Pagi dan Sore
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2x/Hari
Shampo : Iya
4) Pola Istirahat dan Tidur
Lama Tidur : 6-8 Jam
Kebiasaan sebelum tidur : Jam 20.00 WIB
Keluhan : Tidak ada
5) Pola Aktifitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Bekerja di Klinik
Waktu bekerja : Pagi
Olahraga : Iya
Jenisnya : Senam
Frekuensi : 1 minggu 2 kali
Kegiatan waktu luang : Menonton TV
Keluhan dalam beraktivitas : Mudah lelah
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Tidak
Minuman Keras : Tidak
Ketergantungan Obat : Tidak
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
 Tekanan Darah : 110/70 mmHf
Nadi : 96x/Menit
Respirasi : 21x/Menit
Suhu : 36.2 ºC
1) Sistem Penglihatan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam
penglihatan, ibu tidak menggunakan kacamata
2) Sistem Pernafasan
Suara nafas vesikuler, tidak ada wizing, bentuk dada
simetris, frekuensi nafs 21x/Menit
3) Sikulasi Jantung
Irma reguler, nadi 84x/Menit
4) Sistem Pencernaan
Tidak ada keluhan, BAB teratur 1x/Hari, bising
usus 8x/menit.
5) Sistem Uro Genital
Ruptur perinium, Bau tidak sedap
6) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : Sedang, Elastis, warna kemerahan,
Temperatur kulit : Hangat, Kondisi Kulit Daerah
Pemasangan Infus : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

ANTENATAL DAN INTRANATAL POSTNATAL
a) Inspeksi a) Inspeksi
Membesar : Iya Mengecil : Iya
Arah : Lurus Arah : Lurus
Linea : Negra Linea : Negra
Striae : Albicans Striae : Albicans
Luka bekas operasi : Tidak ada Luka bekas opererasi : Tidak
ada

b) Palpasi PERINEUM
Leopold I : Bokong Utuh/ Laserasi : Iya
Leopold II : Puka Episiotomi : Tidak
Leopold III : Kepala Rutur : Iya
Leopold IV :Penurunan Kepala Tanda-tanda Infesi : Tidak ada
Osbom Test : Tidak Ada
TBJ : 3000 Gram
Kontraksi :1x10 Dalam 5
Menit
c) Auskultasi Palpasi
DJJ : 147x/Menit TFU : 2 Jari dibawah
BT Pusar
Kontraksi : Baik
Kondisi Vesika Urinaria : Tidak
Distesni
 C. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
Hitung Jenis /
Diffcount

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-3
N Batang 2 % 2-6
N Segmen 77 % 50-70
Limfosit 17 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
Hematologi
Golongan Darah AB/RH (+)
BT 3 Menit/duk 1-6
CT 10 Menit/capl 9-15
Darah Rutin
Hemoglobin 10.10 g/dl 12.00-16.00
Hematokrit 30 % 37-46
Eritrosit 3.37 Juta/ul 4.00-5.50
Leukosit 10.42 ribu/ul 4.00-10.00
Trombosit 353 ribu/ul 150-400
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 77 Mg/dl 7—140
Hepatitis
HbsAg Non Non Reaktif
Reaktif

D. Therapy
1. Ceftiraxone 2x1 gr/IV
2. Ketorolac 3x1 Amp/IV
ANALISIS DATA
No. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif : Robekan jalan lahir Risiko
Pasien mengatakan Perdarahan
lemas

Terputusnya
Data Objektif : kontiniuitas pembuluh
 Pasein tampak darah/jaringan
lemah
 frekuensi nadi
96x/menit
Perdarahan pasca
 Nadi kuat
partum
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RISIKO PERDARAHAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1X24 Jam Ekspektasi PENCEGAHAN PERDARAHAN
berhubungan dengan Komplikasi membaik Tidak Terjadi dengan Kriteria Hasil: Observasi:
pasca partum menurun Cukup Sedang Cukup meningkat - Monitor tanda dan gejala
menurun mening perdarahan
DS : Pasien mengatakan lemas kat Terapeutik :
Kelembapan 1 2 3 4 5 - Pertahankan bedrest selama
kulit perdarahan
DO :
Perdarahan 1 2 3 4 5 - Batasi tindakan invasif jika perlu
 Pasein tampak lemah
pervagina
 frekuensi nadi 96x/menit Edukasi :
Tekanan 1 2 3 4 5
 Nadi kuat - Jelaskan tanda dan gejala
darah
Frekuensi 1 2 3 4 5 perdarahan
nadi - Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
- kolaborasi pemberian produk darah
jika perlu
I. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama
Keperawatan Perawat/Mahasiswa
19-05- 11.00 RISIKO Observasi: S : Klien mengatakan lemas Nurhakiki
2022 WIB PERDARAHAN  Monitor tanda dan gejala berkurang
berhubungan perdarahan O:
dengan Terapeutik :  N = 86x/menit
Komplikasi  Pertahankan bedrest  keadaan umum pasien
pasca partum selama perdarahan membaik
 Batasi tindakan invasif jika A : Risiko perdarahan teratasi
DS : Pasien perlu P: Intervensi di hentikan
mengatakan
lemas Observasi
Edukasi :
 Memonitor tanda dan gejala
 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
perdarahan
DO :
 Pasein  Anjurkan segera melapor Terapeutik
tampak jika terjadi perdarahan  Mempertahankan bedrest
lemah Kolaborasi :
 frekuensi  kolaborasi pemberian obat Edukasi
nadi pengontrol perdarahan  Menjelaskan tanda dan gejala
96x/menit  kolaborasi pemberian perdarahan
 Nadi kuat produk darah jika perlu  menganjurkan melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan