FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 24 Desember 23 Jam masuk : 19.00

Ruang/kelas : Ruang Drupadi Kamar No. : 3
Pengkajian tanggal : 25 Desember 23 Jam : 15.00

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.WR Nama suami : Tn. MH
Umur : 23 th Umur : 27 th
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Liprak Wetan Alamat : Liprak Wetan
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. Keluhan Utama : Saat dilakukan pengkajian, ibu mengatakan sakit pada

perutnya
2. Riwayat penyakit saat ini : Pada saat dilakukan pengkajian, ibu mengeluh
nyeri pada bekas Iuka jaritan di daerah kemaluanya
3. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik? Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang
timbul
b. Perseopsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas? ini adalah kehamilannya
yang kedua, sebelumnya ibu menpunyai riwayat abortus pada bulan pebruari
tahun 2020
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ? Ibu
menginginkan masa nifas ini selalu sehat dan segera pulih
e. Ibu tinggal dengan siapa ? Suami
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ? Suami

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 1

 g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ? mendukung
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( v ) Ya ( ) Tidak

4. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 15 th Siklus : teratur ( v ) tidak ( )
 Banyaknya : vol ± 50 cc per pembalut
 Lamanya : 3-4 hari
 HPHT : 15 Maret 2023 Keluhan : Nyeri Haid (+)

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong Penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

1 2020 Abortus

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G 2 P0 A1 H 39 Mg Spontan Belakang Kepala + Post Curettage

Imunisasi : TT 1 – sudah – belum

TT2 – sudah – belum
ANC berapa kai? 4 kali
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil – ya – tidak

Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, 24 mg

Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 2

 Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :(v ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( v ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi : ( v ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( v ) Ya ( ) Tidak
 KB : ( v ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui : ( v ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 24/12/23, jam 09.00
– teratur – tidak
Interval 10 menit
lama 2 x 10mnt
Kekuatan : kuat

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ±100 cc

3. Periksa Dalam : Jam 19.30

Oleh Bidan
Hasil ………………………
Effecement 90%
Ketuban : +
Presentasi anak : letkep

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 24/12/23 Jam 19.30
- Lama kala I : 3 Jam 0 Menit
- Pengobatan yang didapat : -

b. Kala II :
- Mulai : Tgl 24/12/23 Jam 22.30
- Lama kala II : 0 Jam 15 Menit
- Pengobatan yang didapat : -
PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 3
 - Penyulit : plasenta lahir dalam keadaan rapuh, tali pusat kekuningan
- Cara mengatasi : persiapan Rujukan dan Pasang IVFD 30 tts/mnt
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : 24 / 12/2023 Jam 22.45
Jenis Kelamin : P
Apgar Score 1 : 9
Apgar Score 5 : 9
c. Kala III
- Mulai : Tgl 24-12-23 Jam 22.50
- TFU 3 jare di atas pusat, kontraksi uterus : – baik – jelek
- Lama Kala III : 4 Jam 15 Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan
sebutkan Kuretase
- Kotiledon : – lengkap – tidak
- Selaput : – lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : ± 200 CC.
- Pengobatan yang didapat :
Amoxicillin 3 X 500 mg po

Natrium Diklofenak 2 X 50 mg po

Paracetamol 3 X 500 mg po

Vitamin A 1 x 200.000 IU po

Inbion 2 X 500mg po

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : Baik
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg P : 20 X/menit
N : 80 X/menit S : 36,5 °C
- TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontrakssi uterus : – baik – jelek
- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ± 50 CC
- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : 4

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 4

5. Keadaan Bayi :
a. BB : 2600 gram
b. PB : 48 CM
c. Pusat: – Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya : kasa ksteril kering
e. Anus : – berlubang – tertutup
f. Suhu : 36 °C
g. Lingkar kepala : 34 cm
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 12 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 13,5 Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain : -
Pengobatan yang didapat : -

E. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan
Lama Persalinan :
Kala I : 3 Jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 4 Jam (Kuretase)
Kala IV : 2 Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( v ) tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 5

 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
 Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : pemah melakukan operasi usus buntu pada
tahun 2012
Pengobatan yang didapat : Ibu mengatakan lupa
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : ( v ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk dan sayur. Serta kadang-kadang makan buah
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( v ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : 5-6 kali
a. Warna : Kuning jernih
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : -
1)
BAB
a. Frekwensi : 1 kali
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Bau : khas feces
c. Konsistensi : padat
d. Keluhan :-

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 6

3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi : 2 x/hari
 Sabun : ( v ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi : 2 x/hari
 Waktu : ( v ) Pagi ( v ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 2hr sekali
 Shampo : ( v ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 6 Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : -
Keluhan : -
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( v ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : jalan kaki
Frekwensi : 30 menit / hari
 Kegiatan waktu luang : -
 Keluhan dalam aktifitas : -

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( v ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( v ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( v )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,5 ºC
 Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 159 cm

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 7

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( v ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( v ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( v ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( v ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( v ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( v ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( v ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( v ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 88 x/menit
 Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries ( v ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 8

 5. Sistem Uro Genital :
 BAK
- Pola rutin : 5-6 x/hari ( v ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : 500cc/24jam
- Warna : ( v ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( v ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( v ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( v ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol ( v ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( v ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ………………..  Arah : ………………..
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya (v ) Tidak

b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:………………….  Episiotomi : Ya / Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 9

 .berisi……………… Jenis episiotomi :
 Leopod II ………………. ( ) Medialis
 Leopold III : ……………. ( ) Lateralis

 Leopold IV : Tangan ( v ) Mediolateralis

konvergen/sejajar/divergen  Ruptur : Ya / Tidak

 Osborn Test : ………………………..  Tanda – tanda infeksi : -

 TBJ :………………….  Lokhea : rubra

 Kontraksi :…………… Warna : merah kehitaman

Banyaknya : ± 50 cc

c) Auskultasi : Bau : -

DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : -

Data Tambahan : I. PALPASI

………………………………………………..  TFU: 2 jari dibawah pusat

………………………………………………..
……………………………………………….  Kontraksi : baik
………………………………………………  Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 10

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat
Amoxicillin 3 X 500 mg po

Natrium Diklofenak 2 X 50 mg po

Paracetamol 3 X 500 mg po

Vitamin A 1 x 200.000 IU po

Inbion 2 X 500mg po

F. DATA TAMBAHAN
-

Kediri, …………………………………….
Pemeriksa

(……………………………….……..)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 11

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 Data Subjektif Cidera jalan Nyeri Akut
Ibu mengatakan dirinya lahir
mengeluh nyeri di
sekitar perineum luka
bekas jahitan episiotomy
terasa seperti di iris-iris dg
skala nyeri 5 (0-10)

Data Objektif
- Ibu tampak
meringis
- Ibu tampak
berhati-hati saat
bergerak
2 Data Subjektif : - Cidera jalan Resiko Infeksi
Data Objektif : lahir
1. Terdapat
Iuka bekas jaritan
episiotomy 5
cm di area perineum.
2. Luka jaritan
utuh
dan tampak masih
basah.
3. Pengeluaran
lochea
bertambah, wama
merah kehitaman
dengan bau amis
(lochea rubra)± 50 cc

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 12

 3 Data Subjektif : Persalinan Kurang pengetahuan
Ibu mengatakan ini pertama
kelahiran yang pertama,
dan belum mengerti cara
perawatan bayi

Data Objektif : -

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 13

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. WR No Rekam Medis : 23XXX Hari Rawat ke : 2

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN INTERVENSI
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi 1. Membantu
berhubungan Asuhan keperawatan keluhan nyeri menidentifikasi
dengan trauma 2x24 jam diharapkan dengan tehnik keefektifan dan
pada perineum nyeri pasien PQRST setiap hari perkembangan nyeri
selama persalinan berkurang/hilang 2. Observasi TTV tia 2. TTV merupakan
8 jam
dan kelahiran. dengan kriteria hasil : indicator perubahan
1. Nyeri pasien tingkat nyeri pasien
berkurang saat 3. Mengetahui
3. Observasi TFU
menggerakkan kontraksi uterus
4. Ajarkan tekhin
tubuhnya 4. Membantu
distraksi
2. Skala nyeri meringankan rasa
pasien nyeri
berkurang dr 5
menjadi 2

2 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengetahui adanya

berhubungan asuhan keperawatan 2 tanda-tanda infeksi secara dini
dengan tempat x 24 jam diharapkan vital setiap 8 jam sehingga bias
masuknya infeksi tidak terjadi (terutama suhu) diberikan intervensi
organisme, dengan kriteria hasil: segera
sekunder akibat 1. Tanda-tanda
luka episiotomi, infeksi tidak 2. Obervasi 2. Lokhea normal
dan pengeluaran terjadi (rubor, pengeluaran mempunyai bau
lochea pada kalor, dolor, lokhea beserta amis, bila purulen
periode postpartum tumor, fungsio karakteristik bau berbau busuk
laesa) (bau, warna, menandakan adanya
2. Pengeluaran jumlah dan infeksi
lokhea sesuai konsistensi)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 14

 dengan keadaan 3. Observasi 3. Dengan observasi
fisiologisnya tanda-tanda tanda infeksi dapat
3. Luka jaritan infeksi (rubor, diketahui secara dini
bekas episiotomy kalor,dolor, adanya tanda infeksi
dalam keadaan tumor, fungsio sehingga bias
bersih dan laesa) dicegah secara dini
menutup rapat
4. Suhu : 3637ºC, 4. Jelaskan kepada 4. Diharapkan pasien
WBC 4,0 - 10,0 pasien tanda- mengetahui tanda
(10^3/µL) tanda infeksi infeksi sehingga
(rubor, kalor, pasien dapat
dolor, tumor, melaporkan
fungsio laesa) terjadinya tanda
infeksi
5. Anjurkan pada 5. Mencegah infeksi
pasien menjaga dan mempercepat
luka jaritan bekas penyembuhan luka
episiotomi dalam
keadaan kering
dan bersih
6. Delegatif 6. Membantu
pemberian mencegah terjadinya
Amoxcillin 3 x infeksi
500 mg,

7. Kolaborasi dalam 7. WBC merupakan

pemantauan hasil salah satu faktor
laboratorium penunjang untuk
terutama WBC mengetahui
terjadinya infeksi
3 Kurang Setelah diberikan 1. Kaji 1. Untuk mengetahui
pengetahuan asuhan keperawatan tingkat sejauh mana
berhubungan selama 2 x 24 jam pengetahuan pengetahuan pasien
dengan kurang diharapkan tentang post tentang cara
informasi tentang pengetahuan pasien partum perawatan post
cara perawatan bertambah dengan partum

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 15

 bayi baru lahir kriteria hasil: 2. Meningkatkan
1. Pasien 2. Beri pengetahuan pasien
mau informasi tentang perawatan
mendengarkan tentang payudara
penjelasan yang perawatan
diberikan payudara & 3. Demontrasi akan
2. Pasien perawatan bayi lebih meningkatkan
mengatakan 3. Demo pasien tentang
Mengerti ntrasikan penjelasan yang
terhadap cara perawatan diberikan
Penjelasan yang payudara,
diberikan merawat
3. Pasien tali pusat, 4. Meningkatkan
mampu memandikan pengetahuan pasien
mengulangi bayi dan merangsang
penjelasan 4. Beri keluarnya ASI
yang diberikan informasi tehnik 5. Mengetahui sejauh
4. Pasien menyusui yang mana pemahaman
mampu benar pasien dengan
melakukan apa penjelasan yang
yang telah 5. Evalu telah diberikan
dianjurkan asi pemberian
informasi
dengan
menganjurkan
pasien untuk 6. Orang terdekat lebih
mengulang dipercaya dan dapat
informasi yang memotivasi pasien
telah diberikan untuk cepat sembuh
6. Libat
kan keluarga
dalam
perawatan
pasien.

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 16

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. WR No Rekam Medis : 23XXX Hari Rawat ke : 2

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SOAP )
1 25/12/23 18.00 1. Melakukan observasi S: Px mengatakan
keluhan nyeri dengan nyeri berkurang dg
tehnik PQRST setiap score 4
hari O : px tampak lebih
2. Melakukan pemeriksaan tenang
TTV
A: Nyeri AKun
3. Melakukan pemeriksaan
P: Lanjutkan
TFU
intervensi
4. mengajarkan tekhik
distraksi

2 25/12/23 18.00 1. Mengbservasi S : Klien mengatakan

Suhu tubuh Darah luka tersa mulai
2. Mengbservasi gatal
pengeluaran O : lokhea rubra, tdk
lokhea beserta berbau, S: 36 c
karakteristik A: Resiko infeksi
3. mengobservasi P : Lanjutkan
tanda-tanda infeksi Intervensi
4. Menjelaskan kepada
pasien tanda-tanda
infeksi
5. Menganjurkan pada
pasien menjaga luka
jaritan bekas episiotomi
dalam keadaan kering
dan bersih
Melanjutkan pemberian
obat oral

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 17

3 1. Mengkaji S : Klien mengatakan
tingkat pengetahuan masih belum berani
tentang post partum memandikan bayinya
2. Memberi sendiri
informasi tentang O : klien tampak lebih
perawatan payudara & tenang dalam
perawatan bayi menerima informasi
3. Mendemontr A: Kurang
asikan pengetahuan
cara perawatan P : Lanjutkan
payudara, merawat Intervensi
tali pusat, memandikan
bayi
4. Memberi
informasi tehnik
menyusui yang benar
Melibatkan keluarga
dalam perawatan pasien.

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 18

 PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM

ANGKA
1 2 3 4
1. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.

2. Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).

3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9
. Pendokumentasian tindakan keperawatan
dengan benar.

10. Komunikasi.
NILAI : Kediri, …………………
Pembimbing

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 19