Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GIP00 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU TUNGGAL/HIDUP KPP


(Ketuban Pecah Prematur)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Depertemen
Keperawatan Maternitas di Ruang VK RSUD Sidoarjo

Oleh :
Sarciani Suhartini Kase
200714901313

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA
2020
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN GIII P20002 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU TUNGGAL/HIDUP+ LETAK
SUNGSANG + RIWAYAT KPP (Ketuban Pecah Prematur)

Oleh :
Lisye Angriani MIru
200714901301

Mengetahui, Malang, ................ 2021


Penguji Pendidikan Penguji Lahan

______________________ _____________________

_
FORMAT PENGKAJIAN
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 08/02/2021 Jam masuk : 09:00 Wib
Ruang/kelas : Vk Kamar no. : P1-2
Pengkajian tanggal : 08-02-2021 Jam pengkajian :10:0

0
IDENTITA
SNama klien : Ny F Status perkawinan : Menikah
Umur : 21 Tahun Nama suami : Tn A
Suku/bangsa : WNI Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Suku/bangsa : WNI
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Singo Menggolo Pekerjaan : Wiraswasta

I. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN


Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan keluar cairan ketuban
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan ini adalah kehmliannya yang I, memiliki riwayat ketuban pecah dini. Pasien
mengeluh perut kencang-kencang disertai mules. saat pengkajian pasien mengeluh nyeri hebat
namun bersifat tumpul, pasien juga mengeluh ketuban sudah pecah sejak pukul 06:30

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang di Rumah Sakit pada tanggal 08-02-2021 jam 08:00 dengan keluhan hamil 40
minggu, anak I memiliki riwayat ketuban pecah dini. Saat ini pasien mengeluh perut terasa
kancang-kencang gerak janin bayi aktif dan cairan ketuban sudah keluar berwarna hijau pekat
pukul 06:30 dan pasien di pindakan di ruang VK tgl 08/02/21 pukul 09:00 dan di terima oleh bidan
VK dan sudah dilakukan observasi (Vagina Touch) segera karena sudah pembukaan 3 , Pasien
mengeluh kencang-kencang dan mules terus bertambah.

III.RIWAYAT PERNIKAHAN
Status pernikahan : Menikah
Jika menikah : berapa kali ........1.................. lamanya : 1 tahun

IV. RIWAYAT OBSTETRI


1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 th
Banyaknya : 1-2 pembalut/hari
Warna : merah segar
HPHT : 14/12/2020
Siklus : teratur ( ü) tidak ( )
Lamanya : 3-5 Hari
Bentuk haid : encer
Bau haid : anyir
Keluhan : Dismenorhoe
Lainnya tidak ada

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas
No. Th UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK

Hamil
saat ini

3. Riwayat Hamil Ini


Taksiran Persalinan (TP) : 06/02/21
Keluhan :
a. Trimester I : Px mengatakan sering
mual dan pusing
b. Trimester II : klien mengatakan
pinggang sering sakit
c. Trimester III : klien mengatakan
sering pegal-pegal
Perawatan antenatal : di puskesmas praktek berapa kali 1x/bulan
Gerakan janin : aktif (140x/m)
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang


Tipe Persalinan :
Tgl & Jam Persalinan :
Lama Persalinan :
BB Lahir Anak :
Jenis Kelamin Anak :
Apgar Score :
Jumlah Perdarahan :
Data Lain-lain :
5. Riwayat Nifas
Tanggal :
Involutio :
- TFU :
- Kontraksi :
Lochea :
- Warna :
- Jumlah :
- Jenis :
Laktasi :
- Kolostrum :
- ASI :
Keluhan Lain :

6. Rencana Perawatan Bayi


a. Sendiri/orang tua/lain-lain : klien mengatakan merawat bayinya sendiri
.......................................................................................................
b. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast Care: klien mengatakan sudah mampu merawat bayi
- Perineal Care: klien mengatakan sudah mengerti tentang perawatan
payudara
- Nutrisi : klien mengatakan sudah memahami
tentang nutrisi untuk ibu menyesui
- Senam nifas: klien tidak melakukan senam nifas
- KB : klien tidak melakukan KB
- Menyusui: Klien mengatakan sudah mengetahui cara menyesui
dengan benar

7. Riwayat KB
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ü ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :
....................................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Keturunan kembar : tidak
2. Penyakit menular / keturunan : tidak ada
3. Genogram :

KETERANGAN : = Laki-laki

= Perempuan
= Pasien

= Tinggal serumah
X = Meninggal

= Menikah

= Keturunan

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit Hipertensi, Asma dan HIV
Pengobatan yang pernah didapat : tidak ada
Riwayat operasi yang pernah dialami (jenis, tempat dan waktu) :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwat operasi

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. Komunikasi : Baik
2. Keadaan emosional :
( ü ) kooperatif ( ) depresi
( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri
( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga :
( ü) akrab ( ) terganggu
( ) lainnya ......................................
4. Hubungan dengan orang lain :
( ü ) akrab ( ) terganggu
( ) lainnya .......................................
5. Proses berfikir :
( ü ) terarah ( ) bingung
( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah / spriritual :
Klien mengatakan sering sholat 5 waktu
7. Respon ibu terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan perut kencang-
kencang, pusing
8. Dukungan keluarga : dukungan keluarga klien sangat baik
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : sebagai Ibu Rumah Tangga
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Rumah Sakit
12. Riwayat Psikososial Post Partum :
- Taking in : klien berfokus pada dirinya sendiri karena nyeri yang
dirasakan
- Taking Hold: klien mengatakan tidak khawatir karena ini merupakan
persalinan yang ketiga
- Letting Go: klien mengatakan dapat merawat bayinya karena
dukungan dari keluarga dan suaminya sangat
VIII. POLA DASAR KHUSUS
Dirumah

Dirumah sakit
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 2xsehari 2x sehari
(sedikit-sedikit)
2) Nafsu makan : baik Baik
3) Jenis makanan : nasi sauran+telur Bubur
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
1) Frekwensi : 3x /sehari 2x /sehari
2) Warna : kuning khas kuning
khas
3) Keluhan : tidak ada tidak ada
BAB
1) Frekwensi : 1 ¿ /hari 1 ¿ /hari
2) Warna : kuning Kuning
3) Bau : khas Khas
4) Konsistensi : lembek Lembek
5) Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi :1 ¿ /hari
 Sabun : ( ü) ya ( ) tidak
2) Oral hygiene
 Frekuensi : 2 ¿ /hari
 Waktu : ( ü ) pagi ( ü ) sore ( ) setelah makan
3) Cuci rambut
 Frekuensi : belum keramas
 Shampoo : ( ü ) ya ( ) tidak
4) Keluhan : tidak ada
d. Pola Istirahat Tidur
1. Lama tidur : 3-5 jam
2. Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa
3. Keluhan : tidak ada
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu masih duduk, masi takut bergerak
2. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
3. Olahraga : ( ) ya ( ü) tidak
Jenisnya : tidak terkaji
Frekwensi : tidak terkaji
4. Kegiatan waktu luang : main hp
5. Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
1. Merokok : klien mengatakan tidak pernah merokok
2. Minuman keras : klien mengatakan tidak minum minuman
keras
3. Ketergantungan obat : klien mengatakan tidak ketergantungan pada
obat.
PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,4 c
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 18X/m
- N : 88X/m
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
- Kepala-rambut :
- Wajah : bentuk simetris, tidak ada lesi, dan
edema, ekspresi wajah, pasien tampak
meringis kesakitan
- Mata : konjungtiva anemis, tidak ada katrarak,
mata bersih
- Telinga: keadaan telinga bersih, lesi tidak ada, edema tidak ada,
pendengaran bagus
- Mulut/faring: keadaan mulut bersih, tidak lesi, gigi lengkap dan tidak
memakai kawat gigi
- Leher : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
kelenjer tiroid
c. Pemeriksaan Integumen :
- Warna : sawo matang
- Turgor : baik. <2 detik
- Tekstur/kekenyalan : lembut
- Kelembaban:
lembab.....................................................................................................
..............
- Kelainan pada kulit : tidak ada
d. Dada/thorax :
- Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru seimbang antara
kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
- Jantung :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada edema, lesi tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : dalam batas normal
e. Payudara
- Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi,edema dan putting
susu menonjol
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan , konsistensi kenyal
- Produksi ASI (kolostrum) : kolostrum keluar
- Keluhan : tidak ada
f. Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka operasi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri ulu hati, dan
TFU 31 cm
- Auskultasi : bising usus normal 30x/menit, Djj 140x/ menit
- Keluhan : nyeri kontraksi uteri
Pemeriksaan Leopold :
a) Leopold I
Pemeriksaan Leopold I terdapat posisi bokong berada di bagian
tertinggi rahim.
b) Leopold II
Pemeriksaan Leopold II terdapat bayi menghadap kesebelah kanan
Ibu, dan posisi tulang belakang teraba pada perut bagian kiri Ibu.
Tulang belakang janin teraba dengan struktur keras dan resisten jika
dibandingkan dengan anggota tubuh yang lain seperti tangan dan
kaki
c) Leopold III
Pemeriksaan Leopold III didapatkan posisi janin belum masuk PAP.
Dilakukan dengan cara menekan lembut abdomen ibu untuk
merasakan bagian presentasi menggunakan ibu jari dan jari tengah.
Jika janin belum masuk PAP, oksiput janin dapat dirasakan.
d) Leopold IV
Pemeriksaan Leopold IV bertujuan untuk menentukan apakah
bagian terbaah janin sudah masuk PAP atau belum. Pada presentasi
sefalik, jika kedua tangan dapat saling bertemu (convergent)
kemungkinan kepala belum masuk PAP, sedangkan kedua tangan
bertemu (divergent) berarti kepala sudah masuk PAP.
g. Pemeriksaan genetalia :
- Inspeksi : Perinium tampak membesar, vagina melebar sekitar 3 cm ,
keluar ketuban berwarna hijau pekat.
- Palpasi :-
- Lochea/perdarahan : terdapat lender darah bersalin.
- Keadaan rektum : kurang bersih, tidak ada hemoroid
- Keluhan :

h. Pemeriksaan muskuloskeletal :
Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 5
5 5

II. DATA PENUNJANG


1. Laboratorium : WBC: 7.49
RBC:4.5
HGB: 9.1
Gula darah sewaktu: 88 mg/dL
2. NST,CTG : + normal NST
3. USG :
4. Rontgen : tidak dilakukan
5. Terapi yang didapat : infus RL 20 tpm, injek

III.DATA TAMBAHAN
Hasil Tes Rapid Antigen (Non Reaktif)

Sidoarjo, ........
Pemeriksa

(...............................)
ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah Keperawatan


Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan tindakan visiotomi
d.d ekspresi wajah meringis .
Nyeri melahirkan kode diagnosa
b.d dilatasi : SDKI
serviks kategori
dan psikologis
tindakan visiotomiNyeri
d.d dan keamanan
1. ekspresi wajah meringis
diagnose Nyeri melahirkan (0079)

DS:

kode diagnosa :
SDKI kategori
psikologis Nyeri
dan keamanan
diagnose Nyeri
melahirkan (0079)
DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWTAN

Nama Klien : Ny.F


No. Reg : 2087854

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA


MUNCUL KEPERAWTAN TERATASI TANGAN
1 08/02/21 Resiko Infeksi b.d 09/02/21
Pukul 09:00 ketidakadekuatan Pukul 12:10
pertahanan tubuh primer
(ketuban pecah sebelum
waktunya) d.d kondisi
vulva hygiene yang
tampak kurang bersih.
kode diagnosa :
SDKI kategori
Lingkungan (0142)
Nyeri b.d kontraksi
08/02/21 uterus d.d ekspresi 09/02/21
1.
Pukul 09:00 wajah meringis. Pukul 12:10
kode diagnosa :
SDKI kategori
psikologis Nyeri dan
keamanan diagnose
Nyeri melahirkan
(0079)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI


O DX
1 08/02/21 0142 Setelah dilakukan SIKI : Penncegahan Infeksi

(SDKI) tindakan SLKI: Tingak Infeksi (D.0142) Observasi :


keperawatan Monitor tanda gejala infeksi dan sistemik.
Indikator 1 2 3 4 5 Terapeutik :
selama 1x6 jam
Kemerahan
kondisi vulva Nyeri a. Batasi jumlah pengunjung

hygiene tampak Bengkak b. Berikan perawatan kult pada daerah


Demam resiko infeksi
bersih ditandai
c. Cuci tangan sesudah dan sebelum
dengan kriteria hasil Ket : kontak dengan pasien
: 1. Menurun d. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
2. cukup meningkat beresiko tinggi
3. Sedang Edukasi :

4. cukup menurun a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

5. meningkat b. Anjurkan meningkatkan asupan cairan


Kalaborsi :
Kolaborasi pemberian aseptic.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL DEX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
1 08/02/21 Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi 1. Nyeri di alami mulai dari pinggang
b.d 09.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi menjalar ke perut dengan skala
ketidakadekuata 2. Memberikan tindakan perawatan vulva hygiene nyeri 8 waktu tidak menentu
n pertahanan 09:00 a. Memakai sarung tangan tergantung kontraksi uterus. Nyeri
tubuh primer 09:10 b. Mendekatkan bengkok dengan pasien di alami pada bagian vagina
(ketuban pecah c. Mengambil kassa basah. pasien seperti ditusuk-tusuk akibat
sebelum 09:15 d. Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri. laserasi (Setelah kelahiran.
waktunya) d.d 09:20 e. Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, 2. Klien mengatakan nyeri sedikit
kondisi vulva labia mayora kanan, labia minora kiri, labia minora berkurang saat tidur dengan posisi
hygiene yang 09:20 kanan, perineum. Arah dari atas ke bawah dengan terlentang.
tampak kurang kapas basah (1 kali usapan). 3. Klien mangatakan nyeri berkurang
bersih. f. Perhatikan keadaan perineum. Bila ada jahitan saat melakukan teknik relaksasi
perhatikan apakah lepas atau longgar, napas dalam
09:30 bengkak/iritasi. Membersihkan luka jahitan dengan 4. Klien mengatakan nyeri berkurang
kapas basah. saat mendapatkan terapi anti nyeri
g. Menutup luka dengan kassa yang telah diolesi salep 5. Klien mengatakan sudah paham
h. Memasang celana Dallam dan pembalut dengan edukasi yang diberikan
i. Merapikan alat
j. Cuci tangan
k. Mengevaluasi tindakan

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD
1 11/02/21 Resiko Infeksi b.d ketidakadekuatan 15:00
pertahanan tubuh primer (ketuban pecah S: klien mengatakan kondisi vulva
sebelum waktunya) d.d kondisi vulva terasa nyaman dan tampak bersih.
hygiene yang tampak kurang bersih
O: Klien tampak tenang, KU cukup.
Keadaan vulva tampak bersih.
TTV dalam batas normal :
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 pernafasan 18x/ menit
 nadi 88x/ menit
 suhu 36,4 C.

Indikator 1 2 3 4 5 Hasil
kemeraha 3
n
Demam 4
Nyeri 4
bengkak 4

A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O DX
1 08/02/21 1 Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Nyeri
tindakan SLKI: Tingkat nyeri (L.08066) Observasi :
keperawatan b. Identifikasi lokasi, karakteristik
Indikator 1 2 3 4 5 nyeri, durasi frekuensi, kualitas,
selama 1x6 jam
Keluhan
nyeri pasien dapat dan itensitas nyeri
nyeri
Meringis c. Identivikasi respon nyeri non verbal
berkurang dengan
Gelisah d. Monitor keberhasilan terapi
kriteria hasil :
Kesulitan komplementer yang sudah
tidur diberikan
Terapeutik :
a. Anjurkan teknik non farmakologis
Ket : b. Fasilitas istirahat dan tidur
1. Menurun Edukasi :

2. cukup meningkat c. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri


d. Anjurkan memonitor nyeri secara
3. Sedang
mandiri
4. cukup menurun
e. Anjurkan menggunakan analgestik
5. meningkat
secara tepat

Kalaborsi :
a. kalaborasi pemberian analgestik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL DEX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
1 08/02/21 Nyeri Manajemen Nyeri 1. Nyeri di alami mulai dari pinggang
melahirkan b.d
09.00 1. Mengid menjalar ke perut dengan skala
dilatasi serviks
dan tindakan entifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi frekuensi, nyeri 8 waktu tidak menentu
visiotomi d.d
09:00 kualitas, dan itensitas nyeri tergantung kontraksi uterus. Nyeri di
ekspresi wajah
meringis . 09:10 2. Mengid alami pada bagian vagina pasien
kode diagnosa :
entifikasi skala nyeri seperti ditusuk-tusuk akibat laserasi
SDKI kategori
09:15 3. Mengaj (Setelah kelahiran.
psikologis Nyeri
09:20 arkan teknik nonfarmakologis (relaksasi napas 2. Klien mengatakan nyeri sedikit
dan keamanan
dalam) berkurang saat tidur dengan posisi
diagnose Nyeri
09:20 4. Menjela terlentang.
melahirkan
skan penyebab dan pemicu nyeri 3. Klien mangatakan nyeri berkurang
(0079)
5. Mengon saat melakukan teknik relaksasi
trol lingkungan yang memperberat nyeri (misalnya napas dalam.
09:30 suhu ruangan, pencahayaan) 4. Klien mengatakan nyeri berkurang
6. Memfasi saat mendapatkan terapi anti nyeri.
litasi istirahat dan tidur 5. Klien mengatakan sudah paham
dengan edukasi yang diberikan
EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD


1 09/02/21 Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks 16:00
dan tindakan visiotomi d.d ekspresi
S: -Klien mengatakan nyeri perut
wajah meringis .
kode diagnosa : SDKI kategori sudah tidak ada namun masih
psikologis Nyeri dan keamanan merasakan nyeri bekas jahitan pada
diagnose Nyeri melahirkan (0079) vagina.
-klien mengatakan nyeri berkurang
saat diberikan terapi relaksasi nafas
dalam.
-Pasien mengatakan skala nyeri 4.
- klien mengatakan paham dengan
edukasi yang diberikan .

O: Klien tampak tenang, KU cukup,


makan minum mau.
pukul 12:10 bayi lahir spontan /
tunggal/hidup. (PI00)
BB Bayi : 3,8kg
Apsgar score (9)
-Tfu 2 jari dibawah pusat
-Kontraksi uterus
TTV dalam batas normal :
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 pernafasan 18x/ menit
 nadi 88x/ menit
 suhu 36,4 C.
- Tampak keluar darah
dari vagina setelah
keluarnya plasenta
(darah berwarna merah
segar dengan jumlah
300cc) / bagian tengah
underpad

Indikator 1 2 3 4 5 Hasil
Keluhan 3
nyeri
Meringis 4
Gelisah 4
Kesulitan 4
tidur

- Lidokain 2% sudah
masuk
- Ketrolac sudah masuk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (Observasi
selama 6 jam jika kondisi pasien
membaik (perdarahan normal, pasien
bias mika-miki, duduk, makan minum
baik) maka dipindahkan ke R.Nifas)

CATATAN PERKEMBANGAN
No No Tanggal S O A P I E
Dx
1 1 09/02/21 1.Klien Klien tampak tenang, Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Pukul 18:00
melahirkan keperawatan 1x6 jam tingkat
mengatakan KU cukup, makan Observasi
berhubunga nyeri dapat menurun dengan S: Pasien
nyeri perut minum mau. n dengan kriteria hasil 1. lokasi, karakteristik, mengatakan
dilatasi sudah bisa
sudah tidak pukul 15:15 bayi lahir durasi, frekuensi,
serviks d.d mika miki,
ada namun spontan letak pasien Indikator 1 2 3 4 5 kualitas, intensitas nyeri nyeri
tampak Keluhan berkurang
masih sungsang / 2. Mengidentifikasi skala
meriingis nyeri skala 4,
merasakan tunggal/hidup. Meringis nyeri makan minum
SDKI (0079) gelisah mau, sudah
nyeri bekas (P30003) 3. Mengidentifikasi respon
bias duduk .
Kesulitan
jahitan pada BB Bayi : 3,8kg nyeri non verbal O: Ku: cukup.
tidur TTV : TD
vagina. Apsgar score (9) 4. Mengidentifikasi faktor
110/80. N: 80 ,
2.klien -Tfu 2 jari dibawah yang memperberat dan S:36,8.
Ket :
Perdarahan
mengatakan pusat memperingan nyeri
1. Menurun vagina normal
nyeri -Kontraksi uterus 5. Mengidentifikasi 300cc.
2. cukup meningkat
Kontraksi
berkurang TTV dalam batas pengaruh nyeri pada
3. Sedang uterus .
saat normal : kualitas hidup
4. cukup menurun
A: Masalah
diberikan Tekanan darah 5. meningkat
Terapeutik
teratasi
terapi 120/70 mmHg 1. Memberikan teknik diruang VK .
relaksasi
 pernafasan nonfarmakologis untuk
18x/ menit P: Hentikan
nafas dalam.  nadi 88x/ menit mengurangi rasa nyeri intervensi
ruang VK ,
3.Pasien  suhu 36,4 C. (mis : terapi relaksasi
pasien
mengatakan Tampak keluar darah nafas dalam ) dipindahkan
dari vagina setelah ke ruang
skala nyeri 4. keluarnya plasenta 2. Memfasilitasi istirahat
Nifas.
(darah berwarna
4.klien merah segar dengan dan tidur
jumlah 300cc) / bagian
mengatakan 3. Mempertimbangkan
tengah underpad
paham jenis dan sumber nyeri
dengan dalam pemilihan
edukasi yang strategi meredakan
diberikan . nyeri
Edukasi

1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Menganjurkan
memonitor nyri secara
mandiri
4. Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Berkolaborasi dalam
pemberian analgesik