ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.I DENGAN ANEMIA DAN ADHF

DI IGD RSUD PALABUHANRATU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

AJIJAH
C1AC21009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2021-2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY.I DENGAN ANEMIA DAN ADHF
DI IGD RSUD PALABUHANRATU
Tanggal 28 Maret 2022

A. Survey Primer
1. Deskripsi Klien
Klien Bernama Ny.I berusia 61 tahun dengan berat badan 60kg.
Klien datang ke IGD RSUD Palabuhanratu diantar oleh keluarganya
menggunakan mobil ambulance pada hari Senin 28 Maret 2022 pukul
15.18 WIB dengan keadaan sesak nafas dan nyeri dada menjalar ke bahu,
Respirasi 36x/menit, SPO2: 90%, Nadi 133x/menit, Suhu 37,6oC,
Tekanan darah 130/80 mmHg. Klien langsung dibawa ke ruang triase
untuk dilakukan tindakan.
Pada pemeriksaan airway tidak terdapat sumbatan jalan nafas dan
klien dapat berkomunikasi dengan baik. Pada pemeriksaan Breathing
dilakukan pemeriksaan I A P P (Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi)
ditemukan klien tampak sesak, tidak ditemukan suara paru tambahan
seperti wheezing, ronchi ataupun batuk produktif. terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada nyeri tekan, suara paru vesikuler dan saat di
perkusi suara paru dullness, frekuensi nafas 36x/menit dan SPO2 90%
sehingga dilakukan terapi pemasangan NRM 15 lpm.
Pada pemeriksaan circulation ditemukan akral hangat, CRT < 2
detik, Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 133x/menit, Suhu 37,6oC dan
Respirasi 36x/menit kemudian dilakukan pemasangan terapi syringe
pump yang di drip furosemide (Lasix) 0,5 ml/jam.
Pada pemeriksaan disability didapatkan bahwa kesadaran klien
composmentis, GCS M: 6, E: 4, V: 5.
 Pada pemeriksaan expoxure tidak dilakukan karena klien tidak
mengalami trauma. Pada masalah Foley Cateter dilakukan pemasangan
kateter karena saat dipalpasi terdapat distensi kandung kemih.
Kondisi terakhir Pada hari Selasa 29 Maret 2022 pukul 08.30 WIB
klien dipindahkan ke ruang resusitasi dan dilakukan pemasangan Heart
Monitor. Lalu pada pukul 10.00 WIB dilakukan terapi transfusi darah
sebanyak 1 labu dengan golongan darah O Rhesus positif.

2. Informasi Prahospital
Menurut keterangan keluarga, klien mengalami sesak nafas sejak 2
bulan sebelum masuk RS. Awalnya sesak dirasa saat klien beraktivitas
seperti berjalan, pada hari senin 28 Maret 2022 sekitar pukul 14.30 WIB
saat klien sedang beristirahat klien merasa sesak nafas dan nyeri dada
yang menjalar ke bahu. Kemudian keluarga memutuskan untuk segera
membawa klien ke RSUD Palabuhanratu. Klien tiba di RSUD
Palabuhanratu pukul 15.18 WIB. Klien mempunyai riwayat penyakit
saraf kejepit beberapa tahun yang lalu.

3. Respon Pertugas IGD

Jam Tiba Respon Petugas (Dalam Menit)
Pasien Dokter Perawat Trauma Team
15.18 WIB 2 menit 1 menit -
Pada saat klien dating ke IGD, perawat langsung membawa klien
ke ruangan untuk dilakukan penanganan. Klien diberikan terapi oksigen
NRM 15 lpm dan terapi syringe pump yang di drip furosemid (Lasix).

4. Pengkajian Dan Resuisitasi

Data Action Respon
Airway
Senin 28 Maret 2022, Jam Kesimpulan:
15.18 WIB Airway Clear
DS : -
DO : - Tidak ada
sumbatan jalan
nafas
- Klien dapat
berkomunikasi
dengan baik
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
Breathing Senin 28 Maret 2022, Jam Selasa 29 Maret 2022,
15. 25 WIB Jam 12. 00 WIB
Senin 28 Maret 2020, Jam
15.19 WIB
- Dilakukan tindakan - Klien
DS : - Klien mengatakan
pemasangan terapi mengatakan
sesak nafas dan
oksigen NRM 15 lpm sesaknya
nyeri dada
- klien diposisikan semi berkurang
menjalar ke bahu
fowler - RR : 26x/menit
DO : - Terdapat retraksi
- Spo2 100
dinding dada
- RR 36x/menit,
SPO2 90%
Kesimpulan:
Breathing clear
Diagnosa Keperawatan :
sementara
Pola Nafas tidak efektif
Circulation Senin 28 Maret 2022, Jam Senin 28 Maret 2022,
15. 25 WIB Jam 15. 31 WIB
Senin 28 Maret 2022, Jam
15. 01 WIB
- Dilakukan pemasangan - Terpasang infus
DS : - klien mengatakan
terapi syringe pump syringe pump di
lemas dan nyeri
yang di drip furosemide tangan kanan
dada menjalar ke
(Lasix 2 amp) 0,5 - Klien tampak
bahu
DO : - TD : 130/80 ml/jam lebih rileks
mmHg
Kesimpulan :
- Nadi : 133x/menit Senin 28 Maret 2022, Jam
17. 15 WIB Circulation clear
- Suhu : 37,6 0C
- Diberikan ramipril 1x5 sementara
- Klien tampak
mg, spironolactum
pucat
1x25 mg
- Akral teraba
hangat
Selasa 29 Maret 2022, Jam
- CRT < 2 detik 10.00 WIB
- Hasil Lab Hb 7.2 - Diberikan transfusi
g/dL, Lekosit darah O rhesus positif
18.700 /uL,
Hematokrit 24%,
Trombosit 596.000
/uL, Eritrosit 3.48
juta, MCV 68 fL,
MCH 21 pg,
MCHC 30%,
Neutrofil segmen
85%, Limposit 6%
- Abnormal ECG,
Inferior infraction
dan sinus
tachycardia
Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung
Dissability Senin 28 Maret 2022, Jam Senin 28 Maret 2022,

Senin 28 Maret 2022, Jam 15.20 WIB Jam 15.01 WIB

15.20 WIB
DS : Tidak dikaji Dilakukan pemeriksaan Tingkat kesadaran

DO : - Kesadaran compos kesadaran dengan GCS compos mentis,

 mentis GCS E4;M6;V5. klien dapat
berkomunikasi
Diagnosa Keperawatan : dengan baik
Tidak ada masalah Kesimpulan :
keperawatan Disability Clear
Exposure
Senin 28 Maret 2022, Jam
15.21 WIB
DS : - Kesimpulan :
DO : Non trauma - Exposure Clear

Diagnosa Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
Folley kateter Senin 28 Maret 2022, Jam 15.35
WIB Kesimpulan:
Senin 28 Maret 2022, Jam
- Dilakukan Foley Cateter
15.21 WIB Clear sementara
pemasangan kateter
Ds : Klien mengatakan
- Monitor Input dan
merasa lemas saat
Output cairan
beristirahat
Do : - Terdapat distensi
kandung kemih

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Eliminasi Urine
Gastric Tube
Senin 28 Maret 2022, Jam
15.21 WIB
Ds : Tidak Dikaji Kesimpulan :
-
Do : Tidak terdapat Gastric tube clear

distensi abdomen
 dan tidak terpasang
NGT

Diagnosa Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan.
Heart Monitor 08.30 WIB (29 Maret 2022) Selasa 29 Maret 2022,
Jam 12. 00 WIB
Selasa 29 Maret, Jam
08.00 WIB
Dilakukan pemasangan TD : 118/70 mmHg
DS : -
heart monitor untuk N : 91 x/menit
DO :
memantau tanda-tanda RR : 26x/menit
Nafas klien tidak teratur
vital karena akan S : 100℃
dilakukan transfusi darah
Diagnosa Keperawatan : O rhesus positif Kesimpulan

Heart Monitor
Clear

B. Survey Sekunder
1. Riwayat MIST (Mekanisme Injury Simptom)
Klien tidak memiliki Riwayat cedera

2. Riwayat AMPLE (Alergi, Medication, Past Illness, Last Meal, Event)

A : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi
obat akan tetapi klien merasa gatal-gatal jiga memakan makanan
seperti ikan asin.
M : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun dan beberapa tahun yang lalu klien
pernah mengalami sarap kejepit sehingga harus bulak balik ke
RS akan tetapi tidak sampai dirawat.
 P : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
penyakit saraf kejepit.
L : Keluarga klien mengatakan bahwa klien terakhir makan siang
sekitar pukul 11.30 dengan nasi dan pepes ikan.
E : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tiba-tiba merasa sesak
saat sedang beristirahat

3. Head To Toe Evaluation

a. Kepala : Tidak terkaji karena klien menggunakan jilbab
b. Mata : Mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, tidak ada
cedera kornea
c. Hidung : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan/darah, terpasang
oksigen NRM 15 lpm.
d. Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, gigi lengkap
e. Telinga : Tidak terkaji karena klien menggunakan jilbab
f. Leher : Tidak terkaji
g. Dada : Dada simetris, frekuensi nafas 36x/menit, tidak ada jejas atau
luka, tidak ada nyeri tekan,
h. Abdomen : Tidak ada lesi, terdapat distensi kandung kemih
i. Ekstremitas :
- Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, akral teraba
hangat, CRT < 2 detik, tangan kanan terpasang terapi syring
pump
- Ekstremitas Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, terdapat
edema di kaki sebelah kanan
j. Genetalia : Terpasang kateter urine

4. Prosedur Diagnostic
Tanggal pemeriksaan : Senin, 28 Maret 2022 15.26 WIB
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 Hematologi
Hemoglobin 7.2 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit 18.700 /uL 4.000 – 10.000
Hematokrit 24 % 37 – 47
Trombosit 596.000 /uL 150,000 - 450,000
Eritrosit 3.48 g/dL 4.2 – 5.4
Golongan darah O - -
Rhesus Faktor Positif - -
Index Eritrosit
MCV 68 fl 50 – 100
MCH 21 Pg 26 – 34
MCHC 30 % 32 – 36
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0 -1
Eosinofil `1 % 1–3
Neutrofil batang 4 % 2–6
Neutrophil segmen 85 % 50 – 70
Limposit 6 % 20 – 40
Monosit 4 % 2–9
Kimia klinik
Ureum 31 mg/dL 13 – 45
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.7 – 1.3
Glukosa Darah Sewaktu 164 mg/dL < 180

5. Proses Rujukan
Pada hari Selasa 29 Maret 2022 pukul 15.00 klien dipindahkan
keruang rawat inap (Ruang Arwana) diantar oleh perawat untuk
mendapatkan perawatan lanjutan, karena kondisi klien masih perlu
dilakukan observasi lanjutan. Saat di pindahkan klien dibawa
menggunakan blankar, terpasang vemplon, oksigen dan terpasang kateter
urin. Keadaan umum klien composmentis.
C. Pembahasan
Proses keperawatan yang dilakukan pada Ny.I usia 61 tahun berat
60kg dengan diagnosa anemia dan ADHF, kesadaran composmentis. Semua
tindakan yang dilakukan pada ny. I sudah sesuai dengan teori.
Pada tahap penanganan Airway pada kasus Ny,I tidak ditemukan
adanya sumbatan jalan nafas dan klien dapat berkomunikasi dengan baik.
Pada tahap penanganan Breathing pada kasus ny,I yang di lakukan
dengan cara IAPP, hal ini berdasarkan teori dalam keperawatan gawat
darurat, dimana pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara insfeksi
auskultasi palpasi dan perkusi. Dan didapatkan data pada pemeriksaan look
klien tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris. Pada pemeriksaan
listen suara nafas vesikuler, Respirasi 36x/menit, saturasi O2 : 90%. Saturasi
oksigen adalah presentase kandungan oksigen dalam arteri yang berikatan
dengan hemoglobin. Nilai normal saturasi oksigen yang diukur menggunakan
oksimetri nadi berkisar antara 95-100%. Kurangnya oksigen dalam tubuh
ditunjukkan dengan saturasi oksigen rendah yaitu di bawah normal (< 95%).
Tindakan awal yang dilakukan perawat yaitu memberikan terapi oksigen.
Sudah sesuai dengan teori, oksigen yang diberikan pada klien sebanyak 15
lpm pemakaian jenis mask yang digunakan oleh klien yaitu NRM. Seperti
yang dijelaskan oleh Departemen Anesthesiologi (2017) bahwa prinsip terapi
oksigen dijelaskan sebagai berikut: 1). Nasal kanul (1-5 L/mnt). 2). Simpel
face mask (6-10 L/mnt). 3). Non-rebreathing mask (10-15 L/mnt). Terapi
oksigen yang sesuai akan meningkatkan saturasi oksigen pada klien, namun
terapi oksigen yang tidak sesuai, hal ini akan menimbulkan perubahan pada
paru dalam bentuk kongesti paru, penebalan membran alveoli, edema,
konsolidasi dan atelektasis bahkan menimbulkan depresi napas. Pada
tindakan yang kedua yaitu memposisikan semi fowler. Hal ini sudah sesui
dengan teori, serta didukung dengan jurnal (Astriani, Sandy, Putra, & Heri,
2021) yang menyatakan bahwa ketika pasien yang mengalami kesulitan
dalam bernapas diberikan posisi Semi Fowler, maka gravitasi akan menarik
diafragma ke bawah, sehingga memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi
paru yang lebih besar. Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis
dan pengeluaran secret melalui jalan nafas. Saat dada mengembang dan
tekanan dari abdomen pada diafragma menurun, maka oksigen di dalam paru-
paru juga meningkat. Peningkatan oksigen di dalam paru-paru membantu
memperingan kesukaran nafas dan sekaligus juga membantu meningkatkan
saturasi oksigen serta mengurangi kerusakan membran alveolus akibat
tertimbunnya cairan, sehingga perbaikan kondisi klien lebih cepat. Pemberian
posisi tidur semi fowler dapat meningkatkan nilai saturasi oksigen.
Pada tahap penanganan Circulation pada kasus Ny. I didapatkan data
akral teraba hangat, mukosa bibir kering, Nadi 133 x/menit, Tekanan darah
130/80 mmHg, Suhu 37,6oC dan CRT < 2 detik. Pengkajian menurut
KEMENKES RI (2016) yaitu, pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah;
Jumlah nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena
jugularis. Sejalan dengan pendapat dari ENA (Emergency Nurses
Association), pemeriksaan circulation meliputi pemeriksaan denyut nadi,
kualitas dan karakternya; pemeriksaan adanya gangguan irma jantung /
abnormalitas jantung dengan atau tanpa EKG; pemeriksaan suhu tubuh, dan
warna kulit (Ningsih, 2015). Tindakan yang dilakukan yaitu kolaborasi
dengan pemberian terapi syring pump di drip furosemide (Lasix) 0,5 ml/jam.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa terapi furosemide pada dosis normal pada
pasien gagal jantung dapat meningkatkan HbA1c terutama pada pemakaian
pertama (Swandayani, 2015).
Pada masalah Disability Ny. I dilakukan dengan pemeriksaan
kesadaran dengan menentukan GCS dan didapatkan data dari hasil
pemeriksaan tingkat kesadaran yaitu E= membuka mata dengan diberikan
rangsang nyeri (4), V= klien mengerang saat diberikan rangsang nyeri (5), M
= mampu melokalisir nyeri (6). Tindakan yang diberikan perawat sudah
sesuai dengan teori untuk menghitung kesadaran.
Pada tahap Exposure, Exposure clear, hal ini karena pasien bukan
termasuk pasien trauma, jadi tidak dilakukan penanganan.
 Pada tahap pengkajian Folley Cateter perawat melakukan palpasi
bladder dan ditemukan distensi kandung kemih pada klien, sehingga untuk
mengetahui pengeluaran urine dilakukan pemasangan kateter yang bertujuan
untuk mengobservasi jumlah urine output dan supaya klien bisa berkemih
dengan lancar tanpa harus ke kamar mandi karena klien merupakan pasien
Anemia dan ADHF dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada menjalar ke
bahu serta merasa lemas.
Pada tahap pengkajian Gastric Tube tidak dilakukan penanganan
gastric tube karena pada kasus Ny.I tidak terdapat distensi abdomen.
Pada masalah heart monitor tindakan yang dilakukan telah sesuai
dengan teori karena pada kasus Ny.I klien tampak sesak dan tekanan
darahnya tinggi, selain itu klien juga melakukan transfusi darah maka
dilakukan pemasangan heart monitor untuk mengetahui kondisi klien.

Palabuhanratu, Maret 2022

Mahasiswa

Ajijah
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
 DAFTAR PUSTAKA

Swandayani, R. F. (2015). Pengaruh Pemberian Furosemide Dan Home Care

Terhadap Nilai HbA1c Pada Pasien Gagal Jantung Non Diabetic.
Jurnal Ilmiah Mahasiswa Universitas Surabaya, 4 No. 1, 1–25.
Ningsih, D. K. (2015). Penatalaksanaan Kegawatadaruratan Syok Dengan
Proses Pendekatan Proses Keperawatan . Malang: UB Press.

Astriani, N. D., Sandy, P. S., Putra, M. M., & Heri, M. (2021). Pemberian Posisi
Semi Fowler Meningkatkan Saturasi Oksigen. Journal of Telenursing,
128-135.

Departemen Anesthesiologi. (2017). Prinsip Terapi Oksigen. Medical Faculty Of

Unissula

Kozier, & Erb. (2012). Buku ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC