ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT R SYAMSUDIN S H
KOTA SUKABUMI

LAPORAN KASUS

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Di susun oleh :
M. FAHRIZAL ALMATIN
C1AA17075

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2020
 Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat di IGD Rumah Sakit R Syamsudin S.
H. Kota Sukabumi

A. Survey Primer
1. Biodata klien
Nama: Tn. P
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: ciranjang
Diagnosa medis: Fraktur basis cranii
2. Deskripsi Klien
Klien datang ke IGD Rumah Sakair Bunut pada pukul 10:45
dengan penurunan kesadaran, berespon hanya jika dirangsang nyeri
saja, klien tampak pucat dan sesak nafas, tampak luka jahitan di kepala
bagian belakang dengan perdarahan, akral dingin dan CRT < 2 detik.
Pada pemerikasaan Airway pada pukul 11:00 di dapatkan bahwa
klien tampak pucat dan suara nafas snoring. Di lakukan pemasangan
OFA oleh Br. A karena terdapat suara snoring pada jalan nafas klien,
airway clear sementara.
Selanjutnya pada pukul 11:10 melakukan pemeriksaan breathing,
terdapat retraksi dinding dada, RR 30x/mnt, vesikuler, tidak ada
krepitasi pada tulang iga, pergerakan dada simetris, di pasangkan
saturasi O2 76%, klien di pasangkan NRM 12 lt/mnt dan di posisikan
supinasi, breathing clear sementara.
Pada pukul 11: 30 di lakukan pemeriksaan sirkulasi, nadi 115, TD
110/80, akral dingin, pucat, CRT < 2 detiiterdapat luka jahitan di
kepala bagian belakang dengan perdarahan serta rembesan pada kassa,
terjadi perdarahan, di lakukan balut tekan selama 10 menit, perdarahan
berkurang dan dapat di control. Setelah itu di lakukan pemasangan
infus RL 2000 cc/24 jam, dan di pasangkan kateter urine, dan urine
keluar 100cc.
 Pada pemeriksaan disability pada pukul 12:00, di dapatkan bahwa
klien masaih dalam keadaan penurunan kesadaran, pupil isokor
kekuatan otot 3/3/3/3, tidak ada tanda lateralisasi, skala nyeri 8, pasien
hanya berespon jika di rangsang nyeri. GCS E2, V2, M5, kesadaran
somnolen. Pada tahap exposure tidak di temukan luka yang terlewat
dan hanya luka jaitan di kepala bagian belakang, pemeriksaan di
lakukan dengan menghindari hipotermi pada klien.
Pada pukul 14:30, klien masig dalam penurunan kesadaran, retraksi
dinding dada sudah tidak ada, RR 20x / mnt, TD 110/70, Nadi 94, S :
37 Perdarahan dapat di control sementara, terpasang infus RL dan
kateter urine. Pukul 14:30 klien di bawa ke ruang OK untuk di lakukan
pembedahan pada fraktur di kepala.

3. Informasi Pra Hospital

Keluarga mengatakan terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari rabu
sebelum di bawa ke IGD bunut, 1 hari SMRS, Tempat kejadian di
ciranjang, setelah kejadian klien dibawa ke RS Cimacan untuk
penanganan pertama. Klien sempat pingsan, terdapat luka robek di
kepala bagian belakang karena kecelakaan. Pada tanggal 05 hari kamis
pukul 9:00 klien di rujuk ke UGD Bunut dan sampai di Bunut pukul
10:45 untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Klien datang
dengan perawat RS cimacan menggunakan Ambulance dengan
keluarganya.

4. Respon Petugas IGD

Pada saat klien datang ke IGD bunut, perawat A dan Dr R dalam 4-
5 menit langsung melakukan penanganan, klien di bawa ke ruang
tindakan II, untuk di lakukan tindakan pemasangan OFA dan Balut
tekan karena terjadi perdarahan.
5. Survey Primer
Tahap Data Action Respon
A Ds : Tidak Dapat 11:00 di lakukan 11:10, snoring
I Dikaji pemasangan hilang dan suara
R Do : OFA dengan nafas bersih
W 10:45, klien tiba di teknik langsung
A ugd dengan penurunan oleh Br. A
Y kesadaran dan suara
nafas snoring serta
tampak pucat. 11:08 dilakukan
pemeriksaan
kembali Airway
Dx : Sumbatan Jalan Kesimpulan:
Nafas Airway Clear
Sementara
B Ds : Tidak Dapat 11:15, di 11:25, retraksi
R Dikaji pasangkan dinding dada
E Do : oksigen dengan berkurang, pucat
A 11:10, terdapat retraksi konsentrasi 12 lt berkurang RR
T dinding dada, oleh Br. A 22x/mnt.
H pernafasan cepat dan 11:30 saturasi
I dangkal, RR 30x/mnt. oksigen (95%)
N Tampak pucat,
G hiperventilasi. SPO2
76 %.
Dx : Pola Nafas Kesimpulan :
Inefektif Breathing Clear
Sementara
C Ds : Tidak Dapat 11:35, di 12:00,
I Dikaji lakukan balut perdarahan dapat
R Do : tekan dan di control tanda
C 11:30, ditemukan luka penekanan nadi syok negative.
U jahitan di kepala oleh Br. F
L bagian belakang dan 11:40, dilakukan
A terdapat rembesan perawatan luka 13:00, urine
T pada balutan luka, pada area luka keluar 100cc
I terdapat tanda dini fraktur di kepala
O syok. Nadi 115, TD oleh Br F
N 110/70, akral dingin, 11:45, dilakukan
pucat. pemasangan
infus RL
2000cc/24 jam,
oleh Br. A
12:00, dilakukan
pemasangan .
kateter oleh Br.
A

Kesimpulan
Sirkulasi clear
Dx : Kekurangan sementara
Volume Cairan
D Ds : Tidak Dapat 12:46, 12:46, klien
I Dikaji memposisikan masih dalam
S Do : klien supinasi penurunan
A 12:00, Kien masih oleh Br. F kesadaran
B tidak sadarkan diri,
I GCS. E2 V2 M5
L kesadaran Somnolen.
T Tidak terdapat tanda
Y lateralisasi. Kekuatan
otot 3/3/3/3. Pupil
isokor
 Dx : Gangguan Perfusi
Jaringan Cerebral
E Ds : Tidak Dapat 12:50, membuka 12:52, klien
X Dikaji pakaian klien akan di rujuk
P Do : untuk diperiksa untuk operasi
O 12:47, Klien dalam apakah ada lesi, Tidak terjadi
S posisi supinasi, luka yang hipotermi.
U terpasang OFA, NRM, terlewat dengan
R riwayat kecelakaan menghindari
E lalu lintas. hipotermi oleh
Dr. R
F Ds : Tidak Dapat 12:00, di Urine Output
O Dikaji pasangkan 100cc
L Do : kateter oleh Br.
I 12:50, Klien A
K penurunan kesadaran,
A terdapat distensi
T kandung kemih
E
T
E
R

6. Survey Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe
- Kepala : terdapat luka jahitan di kepala, dan ada perdarahan di
kepala rambut pendek.
 - Wajah : pucat, tidak ada kelainan organ, terpasang OFA dan
NRM
- Mata : Pupil Isokor, tidak ada lateralisasi, konjungtiva pucat
- Hidung : Simetris, Tidak ada polip. Terpasang NRM
- Mulut : terpasang OFA
- Telinga : tidak ada peradangan, tidak ada lesi, bentuk simetris,
- Leher : tidak ada pembersaran KGB, tidak ada pembesaran
kelnjar tyroid
- Dada : tidak ada fraktur pada iga. Tidak ada krepitasi
- Abdomen : bentuk simetris, BU +
- Ekstremitas : kekuatan otot 3/3/3/3, akral dingin. CRT < 2detik,
terpasang infus RL di tangan kanan
- Genitalia : terpasang kateter urine, tidak ada kelainan
7. Anamnesa KOMPAK
- Keluhan : klien penurunan kesadaran
- Obat : keluarga mengatakan klien tidak sedang mengkonsumsi
obat apapun
- Makan : keluarga mengatakan pasien belum makan setelah
kejadian
- Penyakit : keluarga mengatakan klien tidak mempunyai
penyakit yang sedang diderita.
- Alergi : keluarga mengatakan klien tidak mempunyai elergi
apapun
- Kejadian : keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan
lalu lintas saat menggunakan motronya untuk pergi bekerja.
Klien tidak sadarkan diri setelah terjadi kecelakaan tersebut dan
di bawa Ke RS Cimacan untuk penanganan pertama dan di
rujuk untuk ke UGD Bunut.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
 Hemoglobin 9,4
Hematocrit 30
Leukosit 19100
Trombosit 126000
Eritrosit 5,4
MCV 56
MCH 18
MCHC 31
AST 45
Ureum 18
Kreatinin 0,58
Natrium 136

Farmakologis
Obat Cara Dosis
IUFD RL IV 2000CC/24 jam
Cefriaxone IV 2x1 gram
Metrodinazole IV 3x500 mg
Omeprazole IV 1x 40 mg
Manitol IV 4x 150 cc

9. Proses Rujukan
Klien akan di rujuk untuk di lakukan operassi kraniektomi ked r
spesialis bedah di ruangan OK, jam di rujuk 12:52, karena klien masih
belum sadar dan luka kepala rembes darah, dan direncanakan post op
akan masuk ruangan ICU. Klien di bawa ke ruang OK jam 14:30
dalam keadaan masih dalam penurunan kesadaran, terpasang infus RL,
dan Kateter dan balutan luka di kepala.
10. Pembahasan
 Pengkajian gawat darurat meliputi, Airway, Adakah Sumbatan jln
napas/benda asing, bronkospasme, darah, sputum/lender? Bunyi
napas?. Breathing, Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?,
Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan, dll)?
Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum?
Bagaimanakah hasil BGA? Adakah suara napas abnormal. Circulation,
Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya?
Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya?
Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya? Disability
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?. Exposure Adakah
jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya? Adakah perdarahan dan
bagaimanakah karakteristiknya? ( Mukla, 2012).
Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten
(longgar) atau mengalami obstruksi total atau partialsambil
mempertahankan tulang servikal. Sebaiknya ada teman Anda (perawat)
membantu untuk mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non
trauma dan korban tidak sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin
lift (hiperekstensi) sedangkan pada kasus trauma kepala sampai dada
harus terkontrol atau mempertahankan tulang servikal posisi kepala.
Pengkajian pada jalan nafas dengan cara membuka mulut korban dan
lihat: Apakah ada vokalisasi, muncul suara ngorok; Apakah ada secret,
darah, muntahan; Apakah ada benda asing sepertigigi yang patah;
Apakah ada bunyi stridor (obstruksi dari lidah). Apabila ditemukan
jalan nafas tidak efektif maka lakukan tindakan untuk membebaskan
jalan nafas.(Maria. 2016)
Pengkajian breathing (pernafasan) dilakukan setelah penilaian jalan
nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi.
Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah,
ritme dan tipepernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada;
Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis. Palpasi dada korban:
Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi:
Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun); Adakah
suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub.
Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil
yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal);
Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes
bila ada konsolidasi atau cairan. Pengkajian breathing (pernafasan)
dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan
dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan
perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah, ritme dan tipepernafasan;
Kesimetrisan pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi
intercostalis. Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah
penurunan ekspansi paru. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas
(normal atau vesikuler menurun); Adakah suara nafas tambahan seperti
ronchi, wheezing, pleural friksionrub. Perkusi, dilakukan di daerah
thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah
sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau timpani bila ada
udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi atau cairan. .
(Maria. 2016)
Pengkajian sirkulasi bertujuan untuk mengetahui dan menilai
kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah
keseluruh tubuh. Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah
nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena
jugularis .(Maria. 2016)
Pada kemungkinan masalah yang akan terjadi pada setiap
komponen tersebut akan di lakukan intervensi akan tetapi rencana
perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta
dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam
tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri).
Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut
ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi
perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan
kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan”
perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan
sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu
melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan,
termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus
mengevaluasi secara continue perawatan pasien berdasarkan hasil yang
dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kea rah
hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap
intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint
Commision. menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang
sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan
kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir,
kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Pemasangan OFA di lakukan pada klien di karenanakn klien tidak
sadarkan diri dan tidak terdaoat reflex muntah. Pemasangan di lakukan
agar jalan nafas klien dapat terbuka ( Wahyoe, 2014). Pada kasus Tn S
NRM di pasangkan karena klien tampak sesak, pernafasn cepat dan
dangkal. RR 30x/mnt berfungsi untuk mengalirkan oksigen 80-100%
dengan kecepatan 12 lt/mnt, agar kebutuhan oksigen klien terpenuhi
(tarwoto, 2012). Balut tekan yang dilakukan pada klien adalah untuk
menghentikan perdarahan pada keadaan gawat darurat untuk
mengontrol perdarahan dengan caa menekan pembuluh darah,
mengikat, dan meninggikan area perdarahan ( Finda 2014).
Selanjutnya dilakukan pemasangan infus untuk mengatasi
kekuranagan cairan dalam tubuh dan di pasangkan kateter urine karena
klien tidak sadarkan diri, bertujuan untuk membantu memenuhi
kebutuhan eliminasi urine, dan sebagai pengambikan sampel untuk
pemeriksaan urine, dan untuk mencegah penumpukan protein dalam
urine ( Hidayat, 2011).
 Pada kasus Tn S pemasangan OFA sudah dilakukan sesuai dengan
teori karena OFA dipasangkan untuk klien dengan penurunan
kesadaran dan tidak ada reflex muntah, setelah OFA dipasangkan
NRM juga diberikan untuk memenuhi kebutuhan oksigen karena pada
klien saturasi oksigen Tn S hanya 76%, oleh karena itu di berikan
NRM dan setelah satu jam saturasi menjadi >95%. Pada luka jahitan di
kepala yang terjadi perdarahan di lakukan balut dan tekan saja karena
letak perdarahan di kepala bagian belakang, sehingga sulit untuk di
lakukan elevasi. Pada kasus ini untuk pemasanagan infus RL sudah
sesuai dengan teori karena infus RL berfungsi untuk mengganti cairan
yang hilang karena perdarahan, di pemasangan kateter sudah di
lakukan sesuai dengan prinsip sterilnya yaitu dengan memasukkan
selang kateter tetap steril.
Pada kasus dilapangan pemasanagan OFA sudah dilakukan sesuai
dengan teori karena klien mengalami penurunan kesadaran dana tidak
ada reflex muntah, setelah OFA di pasangkan NRM juga diberikan
untuk memenuhi kebutuhan oksigen karena pada klien saturasi oksigen
yang dimiiki hanya 76 %, oleh karena itu diberikan NRM dan setelah
satu jam siberikan saturasi menjadi 95%. Pada luka jahitan di kepala di
lakukan balut tekan karena letak perdarahan di area kepala bagian
belakang sehingga tidak mungkin untuk ditinggikan. Pada kasus di atas
untuk pemasangan infus RL sudah sesuai teori karena pemasangan
infus RL di lakukan dan diberikan untuk mengganti cairan yang hilang
dari tubuh pasien karena perdarahan, selanjutnya untuk pemasangan
katetr sudah dilakukan sesuai prinsip steril yaitu dengan memasukan
selang kateter menggunakan jelly terlebih dahulu sebelum di
masukkan ke lubang kencing dan selanjutnya difiksasi menggunakan
spuit 10cc dan dimasukan ke kateter untuk mengembangkan balon.
 DAFTAR PUSTAKA

Maria, (2016). Keperawatan Kegawatdaruratan : Kemenkes RI

NOC-NIC (2014), Aplikasi Asuhan Keperawatan : Bandung: EGC

Asuhan keperawatangawat darurat dan intensif Emil Huriani, MN 2016

https://stikesmukla.ac.id/downloads/D3%20Keperawatan/Keperawatan%20Gawat

%20Darurat%20Dan%20Kritis/Panduan%20PBK%20KGD%20IIKRITIS

%20II%202014-2015.pdf ( di akses pada tanggal 10 desember 2019.

http://diaryforberti.blogspot.com/2014/12/makalah-keperawatan-gawat-darurat-

triage.html ( di akses pada tanggal 10 desember 2019.

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-

content/uploads/2017/08/Keperawatan-GAdar-dan-MAnajemen-Bencana-

Komprehensif.pdf ( di akses pada tanggal 10 desember 2019.