ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN A DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT SEKARWANGI DENGAN KLIEN CIDERA KEPALA

BERAT ( CKB) PADA TANGGAL 23 MARET 2019

A. Deskripsi klien

Tn.A berusia 67 tahun dibawa ke IGD RSUD Sekarwangi dalam keadaan

penurunan kesadaran, pukul 13:28 wib . klien terdapat hematom di belakang kepala

sebesar gumpalan tangan dan di curigai cidera servikal dan dilakukan pemasangan neck

collar pada pukul 13:30 wib, terdengar suara snoring pada klien, kemudian dilkukan

tindakan juw trust, dan masih terdengar suara snoring lalu di lakukan pemasangan OPA

atau Oroparingeal Airways pada pukul: 13:38 wib , terdapat pernafasan cuping hidung ,

klien rampak sesak , suara paru vesikuler, dank lien diberikan terapi oksigen Non

Rbriting Mask 10 liter/menit pada pukul 13:45 wib.

Klien tampak pucat, N : 107x/m, akral teraba dingin CRT < 2 detik dilakukan

pemasangan infus 1 line dengan cairan infus RL 500 ml, 20 tetes/menit, pada pukul

13:50 wib terdapat distensi kandung kemih di pasang folley catheter pukul 14.18,

kemudian klien di pasang NGT pada pukul 14.25 wib, klien dilakukan pemeriksaan CT-

Scan dan rontgen pada pukul 14.36 wib, klien di bawa ke ruang resusitasi untuk

pemeriksaan lebih lanjut , terpasang heart monitor pukul 15.10 wib, dengan GCS 8 ( E:2

V:1 M:5) pukul 15.17 wib, pada pemeriksaan exsposure terdapat hematom di ekspital

pukul 15.28 wib , kemudian klien mulai sadar dan dipindahkan ke ruangan Nyi Ageng

Serang pada pukul 17.15 wib.

B. Informasi pra Hospital

Klien datang ke IGD dalam keadaan penurunan kesadaran di antar oleh keluarganya

dengan menggunakan mobil bak terbuka, pada saat di bawa dari rumah ke RS klien

dinaika ke mobil dengan cara dipangku dan di tidurkan dengan posisi terlentang, keluarga

mengatakan klien jatuh dari atap rumah dengan posisi jatuh kepala terlebih dahulu, klien

muntah-muntah dan berdarah di bagian hidung klien tidak sadar dan langsung dibawa ke

RSUD Sekarwangi tiba pukul : 13.28 wib

C. Primary survey and resuscitation proses

1. Biodata klien

Nama : Tn.A

Usia : 67 tahun

Alamat : kp saragol, rt 14/ rw 04 desa taman sarikec cikidang

Tanggal masuk : 23-03-2019

Respon time : < dari 5 menit

Jam tiba

Dokter Perawat Trauma

Pasien

< 1 menit < 1 menit Team

13: 28
 Data Paraf Actions Paraf Respon Paraf

Pada pukul : Pada pukul :

AIRWAYS pukul
13.30 wib 13.32 wib
: 13.28 wib
- Dilakukan - Klien
DS : keluarga
tindakan tampak
klien mengatakan
pemasangan gelisan
klien jatuh dari
neck collar - Suara nafas
atap rumahnya
snoring
ketika Pada pukul :
, terdpat
membetulkan 13.36 wib
hembusan
genteng
- Dilakukan jalan nafas
DO : tidak
tindakan
terdapat racoon
membuka
eyes , terdapat
jalan afas
hematom di
dengan juw
belakang kepala,
thrust
tidak terdapat

butlle sign

Pada pukul :
Pemeriksaan pada Pada pukul 13.37
13.38
pukul 13.35 wib wib
- Dilakukan
DS : -
pemasangan - Klien
DO : Tidak
OPA tampak
terdapat sianosis, gelisah,

klien tampak suara nafas

gelisah, terdengar snoring,

suara nafas terasa

snoring hembusan

DX : sumbatan nafas

jalan nafas b.d

Pada pukul :
pangkal lidah
13.40 wib
jatuh ke belakang

- Tidak

terdapat

nafas bersih,

terasa

hembusan

sianosis,

suara nafas.

Kesimpulan

Airways clear

Pada pukul : Pada pukul :

Breathing : pukul
13.46 wib 13.47 wib
: 13.45 wib
- Dilakukan - Terpasang
DS: -
pemasangan NRM 10
DO:
 - Tidak terapi Lpm

terdapat oksigen - R : 26x/m

defisiensi NRM 10 - TD: 130/80

trakea, Lpm mmHg

terdapat - Dilakukan

pergeraka oleh

dinding perawat

dada, IGD

terdapat
Kesimpulan :
pernafasan
Breathing clear
cuping

hidung, tidak

ada jejas,

tidak ada

peningkatan

JVP.

- R : 39x/m

- SPO2: 83%

- TD : 150/80

mmHg

DX : Gangguan

pola nafas
 Pukul : 13.50 wib Pukul : 13.35 wib
Circulation pukul
- Dilakukan - Klien masih
: 13.48 wib
pemasangan tampak
DS: keluarga
infus RL, pucat
klien mengatakan
500 ml 20 - Akral masih
ketika klien jatuh
tpm teraba
dari atap keluar
- Dilakukan dingin
darah dari hiung
tindakan - N : 98x/m
klien
pemberian - CRT < 2
DO :
obat detik
- Mukosa bibir
pythomeridi - Tidak
kering
on 2 mg , terdapat
- Tidak ada
asam pendarahan
luka terbuka
terekmasat di hidung
- Tidak ada
500 mg
fraktur

Kesimpulan :

Circulation clear
DX : Gangguan
sementara
perfusi jaringan

perifer

Pada pukul : Pada pukul :

Disability : pukul
15.15 wib 15.17 wib
15.12 wib
- Dilakukan - Diberi
DS : -
DO : penilaian rangsangan

- Klien GCS nyeri mata

mengalami - Dilakukan terbuka, di

penurunan pemberian beri

kesadaran terapi obat rangsang

- GCS 8 diazepam 5 nyeri klien

- Tidak mg mampu

terdapat melokalisir

lateralisasi, nyeri ,

pupil isokor ketika di

- Terdapat Tanya klien

hematom di tidak

oksipital merespon

sebesar - Kejang

gempalan berhenti

tangan

- Klien
Kesimpulan :
kejang-
Disability clear
kejang

DX : Gangguan

perfusi jaringan

Serebral
 Pukul :
Exposure , pukul Pukul :
- Tidak ada
: 15.23 wib
- Membuka lesi
DS : -
seluruh - Tidak ada
DO : klien tidak
pakaian luka terbuka
sadar
untuk - Tidak

melihat luka terdapat

terbuka dan jejas

melakukan - Terdapat

log roll hematom di

belakang

kepala

sebesar

kepalan

tangan

Pada pukul : Pada pukul :

Folley catheter
14.18 wib 14.30 wib
pukul 14.15 wib
- Dilakukan - Output urine
DS:
pemasangan berwarna
DO:
kateter urine kuning
- Terdapat
jernih ± 100
distensi
cc/jam
kandung
 kemih

Pada pukul 14.25 Pada pukul :

Gastric tube pukul
wib 14.30 wib
: 14.23 wib
- Dilakukan - Produksi
DS :
tindakan cairan
DO :
pemasangan berwarna
- Klien
NGT kuning
muntah-
jernih
muntah

Pada pukul : Pada pukul :

Heart monitor
15.10 wib 15.12 wib
pukul : 15.08 wib
- Dilakukan - TD : 139/85
DS:
tindakan mmHg
DO:
pemasangan - N : 98x/m
- Klien tidak
heart - R : 26x/m
sadar
monitor - SPO2 : 98%
- Nafas tidak

teratur

D. Secondary survey

Dilakukan jam :

1. Anamnesa

K : klien mengalami penurunan kesadaran

O : keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

M : keluarga klien mengatak klien makan pada pukul : 08.00 wib tanggal 23-03-2019
 P : keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit darh tinngi

A : keluarga klien mengatak klien tidak mempunyi riwayat alergi obat dan makanan

K: keluarga klien mengatakan klien terjatuh dari atap rumahnya dengan ketinggian ±

3 meter

2. Pemeriksan fisik head to toe pukul : 16.20 wib

a. Kepala : Tidak terdapat luka, terdapat benjolan di belakang kepala sebesar

kepalan tangan, rambut lengket

b. Wajah : bentuk simetris, tidak terdapat luka, tampak pucat, tidak terdapat

racoon eyes

c. Mata : melihat ketika di panggil , reflek pupil ketika terkena cahaya

antara mata kanan dn kiri miosis, ukuran isokor

d. Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan, tidak ada lesi

tidak ada darah

e. Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan maupun darah

f. Mulut : bentuk simetris, tidak terdapat cairan maupun darah, mukosa

bibir kering

g. Leher : tidak ada peningkatan JVP , maupu kelenjat tiriod, terpasan neck

collar

h. Dada : bentuk simetris, tidak terdapat luka terbuka, pergerakan dada

simetris, suara paru vesikuler, diperkusi sonor.

i. Abdomen : bentuk simteris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri distensi

abdomen

j. Ekstremitas
 Atas : pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm, turgor kulit elastis < 2 detik,

CRT < 2 detik , akral teraba hangat

Bawah : tidak terdapat oedema , turgor kulit < 2 detik , CRT < 2 detik , akral

teraba hangat

k. Genetalia : terpasang DC haluaran urine ± 150 cc/ jam

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

11,4 Gr% 13-14

Haemoglobin

18,500 /mm3 4000-11000

Leukosit

426,000 /mm3 150000-400000

Trombhosit

34,3 % 41-53
Hematokrit

Kimia Darah

13 Mg/dl 10-50
Ureum

0,61 Mg/dl 0,6-1,1

Creatinin serum
 140 Mmol/l 135-155
Natrium

3,5 Mmol/l 1,6-5,5

Kalium

131 Mg/dl < 180

Glukosa Darah

Sewaktu

b. Pemeriksaan Radiologi

Jenis Pemeriksaan Interpretasi

Tidak ada perdarahan

1. CT -Scan

COR dan Pulmo dalam batas normal :

2. Rontgen Thorax
tidak tampak fraktur kosta/ klavikula

E. Sistem Rujukan

1. Waktu rujukan : Pukul : 17.15 wib

2. Alasan rujukan : untuk mendapatkan perawatan lanjut

3. Tujuan rujukan : Nyi Ageng Serang ( NAS Lt 1 )

4. Sarana dan alat : belangkar dan pasien terapasang infus RL 20 tpm,

terpasang oksigen nasal canul 3 lpm, terpasang DC, terpasang NGT

5. Catatan yang di sertakan : status pasien