ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG ICVCU RS dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

Randy

2020-01-14901-033

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Randy
Nim : 2020-01-14901-033
Program : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Diagnosa Medis
Hipertensi Emergency di Ruang ICVCU RS dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Takesi Arisandy, Ns., M.Kep Katarina, S.Kep., Ners

i
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Randy
Nim : 2020-01-14901-033
Program : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Diagnosa Medis
Hipertensi Emergency di Ruang ICVCU RS dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Takesi Arisandy, Ns., M.Kep Katarina, S.Kep., Ners

Mengetahui
KUP PS Profesi Ners,

Meilitha Carolina, Ns., M.Kep

KATA PENGANTAR

ii
 Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
rahmat dan penyertaanNya, sehingga penulisan laporan asuhan keperawatan ini
dapat selesai dengan tepat waktu. Laporan asuhan keperawatan ini berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Diagnosa Medis Hipertensi Emergency
di Ruang ICVCU RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.”.
Selama penulisan laporan Asuhan Keperawatan Ini, penulis banyak
memperoleh masukan berupa pengalaman, petunjuk-petunjuk, pengetahuan
maupun ilmu yang sangat berharga dari berbagai pihak baik secara langsung
maupun tidak langsung, sehingga laporan asuhan keperawatan ini dapat
diselesaikan walaupun masih jauh dari sempurna
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam
penulisan laporan ini. Oleh karena itu, penulis berharap adanya masukan dari
berbagai pihak untuk perbaikan dimasa yang akan mendatang. Semoga laporan ini
dapat bermanfaat dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, November 2020

Penulis
.

iii
 DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep dasar penyakit....................................................................................5
1.1.1 Definisi.........................................................................................................5
1.1.2 Etiologi.........................................................................................................7
........................................................................................................................
........................................................................................................................
1.1.3 Patofisiologi.................................................................................................8
1.1.4 Manifestasi Klinis......................................................................................11
1.1.5 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................11
1.1.6 Penatalaksanaan.........................................................................................12
1.1.7 Komplikasi.................................................................................................13
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.............................................................14
1.2.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................14
1.2.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................18
1.2.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................18
1.2.4 Implementasi Keperawatan........................................................................25
1.2.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................25
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................27
2.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................27
2.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................33
2.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................35
2.4 Implementasi Keperawatan........................................................................37
2.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi
Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi
peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita
yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang
peningkatan tekanan darah sistolik lebih besar atau sama dengan 140 mmHg dan
peningkatan diastolik lebih besar atau sama dengan 90 mmHg melebihi 140/90
mmHg, saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi (Wikipedia,
2010).
Hipertensi  adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat
melebihi batas normal. Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan
kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah
tepi dan peningkatan volume aliran darah darah (Hani, 2010)
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung atau
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan pembuluh darah.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), memberikan batasan tekanan darah normal
adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 dinyatakan
sebagai hipertensi. Setiap usia dan jenis kelamin memilki batasan masing –
masing :
a.    Pada pria usia < 45 tahun, dinyatakan menderita hipertensi bila tekanan darah
waktu berbaring > 130/90 mmHg.
b.    Pada pria usia > 45 tahun, dinyatakan hipertensi bila tekan darahnya > 145/90
mmHg
c.    Pada wanita tekanan darah > 160/90 mmHg, dinyatakan hipertensi
Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah
mendadak (sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan
kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus
diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah yang sangat
tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan

6
 7

dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang
terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi
darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan
patokan >220/140.
1. Jenis Hipertensi
Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2
jenis :
1) Hipertensi emergensi, merupakan hipertensi gawat darurat, takanan darah
melebihi 180/120 mmHg disertai salah satu ancaman gangguan fungsi organ,
seperti otak, jantung, paru, dan eklamsia atau lebih rendah dari 180/120mmHg,
tetapi dengan salah satu gejala gangguan organ atas yang sudah nyata timbul.
2) Hipertensi urgensi : tekanan darah sangat tinggi (> 180/120mmHg) tetapi
belum ada gejala seperti diatas. TD tidak harus diturunkan dalam hitungan
menit, tetapi dalam hitungan jam bahkan hitungan hari dengan obat oral.
Sementara itu, hipertensi dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan penyebabnya :
a)   Hipertensi Primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
(hipertensi essensial). Hal ini ditandai dengan peningkatan kerja jantung akibat
penyempitan pembuluh darah tepi. Sebagian besar (90 – 95%) penderita
termasuk hipertensi primer. Hipertensi primer juga didapat terjadi karena
adanya faktor keturunan, usia dan jenis kelamin.
b)   Hipertensi sekunder merupakan hipertensi yang disebabkan oleh penyakit
sistemik lainnya, misalnya seperti kelainan hormon, penyempitan pembuluh
darah utama ginjal, dan penyakit sistemik lainnya (Dewi dan Familia, 2010 :
22). Sekitar 5 – 10% penderita hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit
ginjal dan sekitar 1 – 2% disebabkan oleh kelainan hormonal atau pemakaian
obat tertentu misalnya pil KB (Elsanti, 2009 : 114 ).
2. Klasifikasi Hipertensi
Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1
140-159 mmHg 90-99 mmHg
(Hipertensi ringan)
 8

Stadium 2
160-179 mmHg 100-109 mmHg
(Hipertensi sedang)
Stadium 3
180-209 mmHg 110-119 mmHg
(Hipertensi berat)
Stadium 4
210 mmHg atau lebih 120  Hg atau lebih
(Hipertensi maligna)

Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh

kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi
berlanjut menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70
tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan
darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang baik dan teratur
dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 %.

1.1.2 Etiologi
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana
terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat
pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi
organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat
mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,
perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark
miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem
organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik
mikroangiopatik.
Faktor Resiko Krisis Hipertensi :
1. Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak  teratur minum obat.
2. Kehamilan
3. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.
4. Pengguna NAPZA
5. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala,
penyakit vaskular/ kolagen)

1.1.3 Patofisiologi
 9

Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun

sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan
tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar
luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan
patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan
timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat
mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling
terpercaya dari hipertensi maligna.
Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun
penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-
160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga
tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak.
Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah
otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.
Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan
menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan
pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme
adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi
pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami
perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg,
sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg.
Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas
tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan
asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak. Meningkatnya tekanan
darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
1) Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga mengalirkan
lebih banyak cairan pada setiap detiknya.
2)  Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka
tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri
tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui
 10

pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.

Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan
kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga
meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola)
untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di
dalam darah.
3)  Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya
tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak
mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah
dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya,
jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan
banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.
 11

WOC HIPERTENSI
Faktor Predisposisi
( Usia, Gaya Hidup, Merokok, minum Alkohol, Obesitas, Pola makan dll )

Hipertensi

Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone

Vasokontriksi Vasokontriksi
Vasokontriksi Korteks Adrenal Vasokontriksi
Vasokontriksi pembuluh darah pembuluh darah
pembuluh darah pembuluh darah
Pembuluh darah

Suplai darah Penurunan

Penurunan Peningkatan Penyempitan Penurunan
ke ginjal aldosteron Suplai O2 ke
produksi darah ke Tahanan Perifer Arteri
menurun jaringan
paru-paru
Retensi Na &
Peningkatan Kerja Peningkatan
O2
Jantung Tekanan vaskuler Produksi Penurunan
Peningkatan Kerja
serebral Urine metabolisme
Paru Peningkatan
Menurun jaringan
Hipertrofi volume
Sesak Ventrikel Peningkatan intravaskuler
tekanan intrakranial Oliguria Kelemahan
Peningkatan After
Pola Nafas Load Edema
Nyeri
Intoleransi
Tidak Efektif
aktivitas
Penurunan Kelebihan
Nyeri Akut
Curah Jantung Volume
Cairan
 11

1.1.4 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target
yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung
dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat,
gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada
gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan
tekanan darah umumnya.
Gejala hipertensi emergency ini bervariasi, mulai dari gejala ringan sampai
berat
1. Gejala ringan :
1) Mual, muntah
2) Sakit Kepala
3) Kaku pada tengkuk
4) Nyeri Dada
5) Sesak Napas
2. Gejala yang lebih berat
1) Gangguan kesadaran sampai pingsan
2) Kejang
3) Nyeri Dada hebat

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

2. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
2) BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
3) Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat di akibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
3. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
 12

4. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang

P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
5. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan
ginjal.
6. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran
jantung.

1.1.6 Penataklasaan Hipertensi Emergency

Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan
tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan
klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan
pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari
keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.
Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat
bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan
darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang
tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.
Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak
terburu-buru. Penurunan  tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan
iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1
menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam.
Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI).
Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25
ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk
penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi
Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-
40 mg. Penderita harus dirawat inap.
Obat-Obat Parenteral Untuk Penanganan Hipertensi Emergensi menurut
standart pelayanan medis.
Obat Golongan Dosis Onset Kerja Masa Kerja Efek Samping
Sodium Vasodilator 0,25 – 10 Segera 1 – 2 menit Mual, hipotensi,
Nitroprusi Arteri &Vena mg/kg/mnt keracunan
 13

d tiosianat, sianida,
Methemoglob,
 ulinemia
Nitrogliser Vasodilator 5 – 100 1 – 5 mnt 3 – 5 mnt Sakit kepala, mual,
in Arteri &Vena mg/mnt takikardi, muntah
Nikardipin Antagonis 5 – 15 5 – 15 mnt 30 – 40 mnt Hipotensi,
Kalsium mg/jam takikardi, mual,
muntah, muka
merah
Hidralazin Vasodilator 1- 20 mg 5 – 30 mnt 3 – 9 jam Peningkatan curah
IV/50 mg IM, jantung&laju
ulang Setiap 4 jantung Sakit
– 6 jam kepala, angina.

1.1.7 Komplikasi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit
jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal.
Tekanan darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi
tersebut. Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ
dan akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun.
Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak
terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab
kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai
stroke dan gagal ginjal.
Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi yang
mungkin terjadi akibat hipertensi. Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan
dan sedang mengenai mata, ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan
retina, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan
kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan
miokard. Pada otak sering terjadi perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya
mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan lain yang dapat
terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak sementara
(Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi
 14

hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna. Risiko
penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi ditentukan tidak hanya tingginya
tekanan darah tetapi juga telah atau belum adanya kerusakan organ target serta
faktor risiko lain seperti merokok, dislipidemia dan diabetes melitus. (Tekanan
darah sistolik melebihi 140 mmHg pada individu berusia lebih dari 50 tahun,
merupakan faktor resiko kardiovaskular yang penting. Selain itu dimulai dari
tekanan darah 115/75 mmHg, kenaikan setiap 20/10 mmHg meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskuler sebanyak dua kali (Anggraini, Waren, et. al, 2009).

1.2 Manajemen Asuahan Keperawatan

1.2.1 Konsep Keperawatan
1.2.1.1 Pengkajian primer
1. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli
anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU
2. Breathing
1) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk
mempertahankan saturasi >92%.
2) Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3) Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan
menggunakan bag-valve-mask ventilation.
4) Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan
PaCO2.
5) Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan.
6) Lakukan pemeriksan system pernapasan.
7) Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan
kongesti paru

3. Circulation
1) Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop.
 15

2) Kaji peningkatan JVP.

3) Monitoring tekanan darah.
4) Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
 Sinus tachikardi
 Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3
 Right bundle branch block (RBBB)
 Right axis deviation (RAD)
 Lakukan IV akses dekstrose 5%
 Pasang Kateter
 Lakukan pemeriksaan darah lengkap
 Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual
 Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus
Diazoksid,Nitroprusid
4. Disability
1) Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
2) Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk
kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan
membutuhkan perawatan di ICU.
5 Exposure
1) Selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP.
2) Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik lainnya.
3) Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik
1.2.1.2 Pengkajian skunder
1. Identitas pasien
Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan
2. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit keluarga hipertensi, diabetes mellitus,
dislipidemia, penyakit jantung koroner, stroke atau penyakit ginjal.
2) Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil serta
efek sampinng obat antihipertensi sebelumnya.
 16

3) Riwayat atau gejala sekarang penyakit jantung koroner dan gagal

jantung, penyakit serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer,
diabetes mellitus, pirai, dislipidemia, asma bronkhiale, disfungsi
seksual, penyakit ginjal, penyakit nyata yang lain dan informasi
obat yang diminum.
4) Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium, dan alcohol,
jumlah rokok, tingkat aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan
sejak awal dewasa.
5) Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan
tekanan darah termasuk kontrasepsi oral, obat anti keradangan
nonsteroid, liquorice, kokain dan amfetamin. Perhatian juga untuk
pemakaian eritropoetin, siklosporin atau steroid untuk penyakit
yang bersamaan.
6) Faktor pribadi, psikososial, dan lingkungan yang dapat
mempengaruhi hasil pengobatan antihipertensi termasuk situasi
keluarga, lingkungan kerja, dan latar belakang pendidikan.
3. Pola fungsional
1 Aktivitas/ Istirahat
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, takipnea.
2 Sirkulasi
1) Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis,
jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin
(vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/
bertunda.
4) Integritas Ego
 17

1) Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor

stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan
pekerjaan.
2) Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue
perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.
5) Eliminasi
1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau
riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).
6) Makanan/cairan
1) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan
tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan
perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat
penggunaan diuretic
2) Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema,
glikosuria.
7) Neurosensori
1) Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit
kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan
secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi,
pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan
genggaman tangan.
8) Nyeri/ ketidaknyaman
1) Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan
jantung),sakit kepala.
9) Pernafasan
1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja
takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.
 18

2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori

pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
10) Keamanan
1) Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi
postural.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body Mass
Index) yaitu berat dalam kg dibagi tinggi dalam m².
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan system kardiovaskuler terutama ukuran jantung,
bukti adanya gagal jntung, penyakit arteri karotis, renal, dan
perifer lain serta koarktasio aorta.
d. Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta bising
abdomen, pembesaran ginjal serta tumor yang lain.
e. Pemeriksaan fundus optikus dan system syaraf untuk mengetahui
kemungkinan adanya kerusakan serebrovaskuler.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan
1.2.3 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah jantung ·   Cardiac Pump Cardiac Care
b/d peningkatan afterload, effectiveness a. Evaluasi adanya
vasokonstriksi, ·  Circulation Status nyeri dada
hipertrofi/rigiditas ·  Vital Sign Status ( intensitas,lokasi,
 19

ventrikuler, iskemia durasi).

miokard b. Monitor adanya
perubahan
tekanan darah.
c. Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan.
d. Pertahankan
catatan intake dan
output yang
akurat.
e. Pasang urin
kateter jika
diperlukan.
f.  Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
terapi cairan
sesuai program
g. Monitor status
nutrisi
2 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
kelemahan, a.   Energy conservation Activity Therapy
ketidakseimbangan suplai b. Activity tolerance a. Kolaborasikan
dan kebutuhan oksigen. c.  Self Care : ADLs dengan Tenaga
Definisi : Kriteria Hasil : Rehabilitasi
Ketidakcukupan energu a.  Berpartisipasi dalam Medik
secara fisiologis maupun aktivitas fisik tanpa dalammerencanak
psikologis untuk disertai peningkatan an progran terapi
meneruskan atau tekanan darah, nadi yang tepat.
menyelesaikan aktifitas dan RR b. Bantu klien untuk
 20

yang diminta atau b. Mampu melakukan mengidentifikasi

aktifitas sehari hari. aktivitas sehari hari aktivitas yang
Batasan karakteristik : (ADLs) secara mampu dilakukan
a.       melaporkan secara mandiri c. Bantu untuk
verbal adanya kelelahan memilih aktivitas
atau kelemahan. konsisten
b.       Respon abnormal yangsesuai
dari tekanan darah atau dengan
nadi terhadap aktifitas kemampuan fisik,
c.        Perubahan EKG psikologi dan
yang menunjukkan social
aritmia atau iskemia d.  Bantu untuk
d.       Adanya dyspneu mengidentifikasi
atau ketidaknyamanan dan mendapatkan
saat beraktivitas. sumber yang
Faktor factor yang diperlukan untuk
berhubungan : aktivitas yang
·         Tirah Baring atau diinginkan
imobilisasi e. Bantu untuk
·         Kelemahan mendpatkan alat
menyeluruh bantuan aktivitas
·         Ketidakseimbanga seperti kursi roda,
n antara suplei oksigen krek
dengan kebutuhan f. Bantu untu
·         Gaya hidup yang mengidentifikasi
dipertahankan. aktivitas yang
disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
h. Bantu
 21

pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
j. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
3 Nyeri NOC : NIC :
Definisi : a. Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak b.  Pain control, a. Lakukan
menyenangkan dan c. Comfort level pengkajian
pengalaman emosional Kriteria Hasil : nyeri secara
yang muncul secara a.  Mampu mengontrol komprehensif
aktual atau potensial nyeri (tahu penyebab termasuk
kerusakan jaringan atau nyeri, mampu lokasi,
menggambarkan adanya menggunakan tehnik karakteristik,
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk durasi,
Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, frekuensi,
serangan mendadak atau mencari bantuan) kualitas dan
pelan intensitasnya dari b. Melaporkan bahwa faktor
ringan sampai berat yang nyeri berkurang dengan presipitasi
dapat diantisipasi dengan menggunakan b. Observasi
akhir yang dapat manajemen nyeri reaksi
 22

diprediksi dan dengan c. Mampu mengenali nonverbal dari

durasi kurang dari 6 nyeri (skala, intensitas, ketidaknyaman
bulan. frekuensi dan tanda an
Batasan karakteristik : nyeri) c. Gunakan
a. Gangguan tidur d. Menyatakan rasa teknik
(mata sayu, nyaman setelah nyeri komunikasi
tampak capek, berkurang terapeutik
sulit atau gerakan e. Tanda vital dalam untuk
kacau, rentang normal mengetahui
menyeringai) pengalaman
b.  Terfokus pada nyeri pasien
diri sendiri d. Monitor vital
c.  Fokus menyempit sign sebelum
(penurunan dan sesudah
persepsi waktu, pemberian
kerusakan proses analgesik
berpikir, pertama kali
penurunan e.  Berikan
interaksi dengan analgesik tepat
orang dan waktu terutama
lingkungan) saat nyeri
d.  Tingkah laku hebat
distraksi, contoh :
jalan-jalan,
menemui orang
lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
e. Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis,
 23

waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
f.  Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi lebih dari a. Nutritional Status : Weight Management
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid Intake a.  Diskusikan
masukan berlebihan b. Nutritional Status : bersama pasien
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake mengenai
melebihi kebutuhan c. Weight control hubungan
metabolik tubuh Kriteria Hasil : antara intake
Batasan karakteristik : a. Mengerti factor yang makanan,
-          Lipatan kulit tricep meningkatkan berat latihan,
> 25 mm untuk wanita badan peningkatan
dan > 15 mm untuk pria b. Mengidentfifikasi BB dan
-          BB 20 % di atas tingkah laku dibawah penurunan BB
ideal untuk tinggi dan kontrol klien b. Diskusikan
kerangka tubuh ideal c.  Memodifikasi diet bersama pasien
-          Makan dengan dalam waktu yang mengani
respon eksternal lama untuk kondisi medis
(misalnya : situasi sosial, mengontrol berat yang dapat
sepanjang hari) badan mempengaruhi
-          Dilaporkan atau d. Menggunakan BB
diobservasi adanya energy untuk c. Diskusikan
disfungsi pola makan aktivitas sehari hari bersama pasien
(misal : memasangkan mengenai
makanan dengan aktivitas kebiasaan,
yang lain) gaya hidup dan
-          Tingkat aktivitas factor herediter
 24

yang menetap yang dapat

-          Konsentrasi intake mempengaruhi
makanan pada menjelang BB
malam d. Diskusikan
Faktor yang berhubungan bersama pasien
: mengenai
Intake yang berlebihan risiko yang
dalam hubungannya berhubungan
terhadap kebutuhan dengan BB
metabolisme tubuh berlebih dan
penurunan BB
e.  Dorong pasien
untuk merubah
kebiasaan
makan

Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi
makanan
b.  Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
d. Yakinkan diet
yang dimakan
 25

mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
e. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
f.  Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
g. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi

1.2.4 Implementasi
Lakukan, informasikan, dan tuliskan, adalah frase tindakan implementasi.
Melakukan asuhan keperawatan dengan dan untuk klien. Menginformasikan
hasil dengan cara berkomunikasi dengan klien dan anggota tim layanan
kesehatan lain, secara individual atau dalam konferensi perencanaan. Menuliskan
informasi dengan cara mendokumentasikannya sehingga penyedia layanan
kesehatan selanjutnya dapat melakukan tindakan dengan tujuan dan pemahaman.
Selalu ingat bahwa komunikasi dan dokumentasi yang adekuat akan
memfasilitasi kontinuitas asuhan (Rosdahl dan Kowalski, 2017)

1.2.5. Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keefektifan pengkajian, diagnosis,
perencanaan, dan implementasi. Klien adalah fokus evaluasi. Langkah-langkah
dalam mengevaluasi asuhan keperawatan adalah, menganalisis respon klien,
mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilan atau
kegagalan, dan perencanaan untuk asuhan di masa depan.
Menurut Dinarti dkk, (2013). Evaluasi asuhan keperawatan
 26

didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subyektif, obyektif, assesment,

planning). Komponen SOAP yaitu S (subyektif) dimana perawat menemukan
keluhan klien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan. O (obyektif)
adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi klien secara
langsung dan dirasakan setelah selesai tindakan keperawatan. A (assesment)
adalah kesimpulan dari data subyektyif dan obyektif (biasanya ditulis dalam
bentuk masalah keperawatan), P (planning) adalah perencanaan keperawatan
yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau ditambah dengan rencana
kegiatan yang sudah ditentukan sebelumnya.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Randy
Nim : 2020-01-14901-033
Ruang Praktek : Ruang ICVCU
Tanggal Praktek : 16 November 2020
Tanggal Dan Jam Pengkajian :19 november 2020 (online)

2.1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : K.TNI
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Sakan Gg sakan III
Tgl MRS : 10 November 2020
Diagnosa Medis : Hipertensi Emergency

2.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk ke IGD dengan keluhan Sakit
kepala P : saat beraktivitas berat, Q : pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk, R : nyeri kepala sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk, S :
skala nyeri 6 (sedang), T : hilang timbul, dan pasien mengatakan mudah
lelah dan sesak setiap melakukan aktivitas berat dan nyeri dada, pasien
mengatakan mempunyai riwayat hipertensi. Di IGD berikan tindakan
pemasangan infus NaCl 0,9 % sebanyak 20 tpm setelah dilakukan
pemeriksaan kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat diruang masuk
ruang ICVCU untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

27
 28

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):

Pasien dan keluarga mengatakan pasien tidak pernah dioperasi dan ada
riwayat penyakit seperti hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga.

2.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki
= perempuan = Tinggal Serumah
= pasien = Garis Keturunan
= Meninggal

Bagan 2.1 Genogram keluarga

2.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: Kesadaran composmenthis dan GCS E 4 V 5 M 6,
terbaring diatas tempat tidur terpasang inf. Nacl 20 tpm dan pasien tampak
Sakit kepala P : saat beraktivitas berat, Q : pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk, R : nyeri kepala sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk, S :
skala nyeri 6 (sedang), T : hilang timbul, dan pasien tampak lemas pucat,
dan tampak keringat dingin.
2. Status Mental : Pasien dalam keadaan composmenthis
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
3. Tanda-Tanda Vital: Suhu 36.20C, nadi 114 x/mnt, pernapasan 24 x/mnt,
tekanan darah 200/117 mmHg,
 29

4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan

merokok, tidak terdapat sputum, tidak ada nyeri dada, sesak nafas, tipe
pernapasan dada , irama pernapasan teratur, suara nafas normal.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien mengalami nyeri dada , capillary refill ¿
2 detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2 lub dup.
Masalah keperawatan: Penurunan Curah Jantung
6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 4( buka mata dengan rasangan panggilan ), V : 5 (ada suara
tanpa rangsangan apapun), M : 6 (normal ) Total Nilai GCS : normal (14),
kesadaran : composmenthis , Pupil : isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), pasien dapan mencium bau
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), pasien dapat melihat jelas
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), pasien dapat membuka kelopak
mata
4). Nervus kranial IV (Troklear), pasien dapat menggerakan kedua bola
matanya
5). Nervus kranial V (Trigeminal), pasien dapat membuka mulut
6). Nervus kranial VI (Abdusen), pasien dapat menggerakan bola
matanya kekiri kekanan
7). Nervus kranial VII (Fasial), pasien bisa mengerutkan dahi dan
senyum
8). Nervus kranial VIII (Akustik), pasien merespon saat dipanggil
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), pasien dapat menelan
10). Nervus kranial X (Vagus), Pasien dapat menunjukan reflek muntah
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), pasien dapat menggerakan
kepalanya
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), pasien dapat mengeluarkan lidah
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
 30

7. Eliminasi Uri (Bladder): Produksi urine 500 ml/ 7 jam, warna kuning
jernih, bau pesing, tidak ada masalah/lancar, menggunakan kateter.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir lembab, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa tidak ada peradangan,
tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): Kemampuan pergerakan sendi bebas,
ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas 4/4 ekstrimitas
bawah 4/4, tulang belakang normal.
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok,tidak ada perubahan pigmentasi
kulit, kulit kering, tekstur rambut halus dan, distribusi rambut tebal, bentuk
kuku simetris. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
11. Sistem Penginderaan : normal
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13. Sistem Reproduksi: tidak dilakukan pengkajian.
Masalah keperawatan :tidak dilakukan pengkajian

2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: Pasien dan Keluarga pasien
merasa cemas dengan keadaan pasien dan terlihat merenung dan ingin
pasien cepat sembuh dan berharap cepat keluar dari rumah sakit, dan
keluarga pasien cukup ikhlas menerima sakit yang dideritanya
2. Nutrisi dan Metabolisme : TB: 152, BB sekarang: 54, BB Sebelum sakit:
keluarga pasien lupa, tidak ada kesukaran menelan, nafsu makan baik.
Tidak ada keluhan.
Tabel 3.1 Pola Makan pasien
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi 1 gelas ( 100 ml ) 1 porsi
 31

Nafsu makan Baik Baik

Jenis Makanan Susu, nasi ,lauk dan Nasi, lauk, sayur
sayur
Jenis Minuman Air putih,susu Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawtan

3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif , masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif: Keluarga pasien mengerti dan memahami penyakit yang
dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien adalah seorang perempuan,pasien dapat menerima
penyakit yang dialaminya, pasien seorang ibu rumah tangga

6. Aktivitas Sehari-hari: pasien terbaring terlentang pergerakan terbatas,

makan dan minum bantuan dari perawat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: Keluarga pasien terlihat termenung dan
cemas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan : Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan
keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
klien. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

2.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien mampu berkomunikasi secara
normal.
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia/ Dayak
3. Hubungan dengan keluarga : Keluarga terlihat akrab dan merawat pasien.
 32

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Tidak bisa dikaji

pasien tidak sadar
5. Orang berarti/terdekat : Anak dan keluarga
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang: Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit pasien berkumpul dengan keluarga, saat sakit berbaring dan
bersantai dengan keluarga.
7. Kegiatan beribadah: Tidak dapat dilakukan

2.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal, 10 November 2020
Tabel 3.3 indikasi
Obat Dosis Rute Indikasi

NaCl 0.9 % 1.500 ml IV Sodium adalah elektrolit dengan

fungsi untuk mengatur jumlah air
( 16 tpm) dalam tubuh Anda. Sodium juga
24 jam memainkan peran pada bagian impuls
saraf dan kontraksi otot.

Ketorolac 2 x30 g IV Untuk mengurangi rasa nyeri

Amlodipine 1x10 g Po Anti hipertensi

Aspilet 80 g Po Untuk mehambat pembekuan darah

Palangka Raya, 19 november 2020

Mahasiswa
 33

Randy
 34

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1. DS: Vasokontriksi pembuluh Nyeri akut

-Pasien mengatakan sakit darah berhubungan
kepala. dengan peningkatan
P : saat beraktivitas berat
tekanan vaskuler
Q : pasien mengatakan Penyempitan arteri
nyeri seperti serebral
tertusuk-tusuk
R : nyeri kepala sebelah Peningkatan tekanan
kiri seperti tertusuk- vaskuler selebral
tusuk
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : hilang timbul Peningkatan tekanan
DO : intracranial
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis Nyeri
menahan sakit
- S : skala nyeri 6
(sedang) Nyeri akut
- GCS : E 4 V 5 M
- TTV :
TD : 200/117mmHg
N : 114 x/mnt
S : 36,20C
RR : 24 x/mnt
 35

2. DS: Hipertensi
- pasien mengatakan
mudah lelah dan sesak Penurunan curah
setiap melakukan Peningkatan kerja jantung jantung
aktifitas berat berhubungan
- pasien mengatakan dengan peningkatan
Hipertrofi ventrikel
nyeri dada afterload
- pasien mengatakan
mempunyai riwayat Peningkatan after load
hipertensi
DO:
- Pasien tampak lemas Penurunan curah jantung
dan pucat
- Pasien tampak keringat
dingin
- TTV :
TD : 200/117mmHg
N : 114 x/mnt
S : 36,20C
RR : 24 x/mnt
 36

3.2.2 Prioritas Masalah

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload
ditandai dengan pasien mengatakan mudah lelah dan sesak setiap
melakukan aktifitas, pasien mengatakan nyeri dada, pasien
mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, pasien tampak lemas dan
pucat, pasien tampak keringat dingin. TTV : TD : 200/117 mmHg, N :
114 x/mnt, S : 36,20C, RR : 24 x/mnt.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral ditandai dengan Pasien mengatakan sakit kepala, P : saat
beraktivitas, Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, R :
nyeri kepala sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk, S : skala nyeri 6
(sedang) , T : hilang timbul. TTV : TD : 200/117 mmHg, N : 114
x/mnt, S : 36,20C, RR : 24 x/mnt.
 37

3.2.3 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. A
Ruang Rawat :ICVCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda – tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan peningkatan
keperawatan selama 1 x 7 Jam pasien umum pasien.
afterload
diharapkan masalah keperawatan 2. Evaluasi nyeri dada pasien 2. Untuk mengetahui karakteristik
Penurunan curah jantung teratasi 3. Catat tanda dan gejala yang nyeri yang dialami pasien.
dengan hasil: mengaruh pada penurunan 3. Penurunan cardiac output akan
- Pasien mengatakan tidak mudah cardiac output  sangat berpengaruh terhadap
lelah dan sesak saat beraktivitas 4. Anjurkan pasien untuk istirahat sistemik tubuh.
berat yang cukup 4. Untuk terpenuhi istirahat
- pasien tampak tenang dan 5. Kolaborasi dengan tim medis kebutuhan pasien.
nyaman. dalam pemberian analgesic 5. Untuk memberikan terapi yang
- TTV pasien dalam batas normal tepat
TD : 130/ 80 mmHg 36.10C,
N : 100 x/mnt,
RR : 20 x/Mnt,
S : 36.10C,
3.2.4 Rencana Keperawatan
 38

Nama Pasien : Ny. A

Ruang Rawat :ICVCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda – tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
peningkatan tekanan vaskuler keperawatan selama 1 x 7 Jam pasien umum pasien
serebral
diharapkan nyeri berkurang 2. Observasi skala nyeri pada 2. Untuk mengetahui skala nyeri
dengan hasil: pasien yang dialami oleh pasien
- pasien menyatakan nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi   3. Teknik relaksasi dapat
berkurang, skala 1-3 nyeri 4. Kolaborasi dengan tim medis mengurangi rasa nyeri dan
berkurang dalam pemberian analgesic membuat pasien menjadi lebih
- pasien tampak relaks, tidak tenang
gelisah. 4. Dengan pemberian analgesic
- TTV pasien dalam batas norma dapat mengurangi rasa nyeri
TD : 130/ 80 mmHg 36.10C, dam mempercepat proses
N : 100 x/mnt,
penyembuhan
RR : 20 x/Mnt,
S : 36.10C,

3.2.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 39

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
Kamis, 19 November 1. Mengobservasi tanda – tanda S : pasien mengatakan tidak lemas dan sesak lagi
2020 vital pasien O:
Jam : 09.00 WIB 2. Mengevaluasi nyeri dada - Pasien tampak tenang nyaman
pasien - TTV pasien
. 3. Mencatat tanda dan gejala Suhu 36.10C,
yang mengaruh pada Nadi 100 x/mnt,
penurunan cardiac output  Pernapasan 20 x/Mnt,
4. Menganjurkan pasien untuk Tekanan Darah 130/80 mmHg,
istirahat yang cukup - Keadaan composmenthis RANDY
5. Berkolaborasi dengan tim - GCS : E 4 V 5 M 6
medis dalam pemberian A : Masalah teratasi
analgesic P : Hentikan Intervensi

3.2.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 40

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
Kamis , 19 November 1. Mengobservasi tanda – S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2020 tanda vital pasien O:
Jam : 09.00 WIB 2. Mengobservasi skala - Pasien tampak tenang nyaman
nyeri pada pasien - TTV pasien
. 3. Mengajarkan teknik Suhu 36.10C,
relaksasi Nadi 100 x/mnt,
4. Berkolaborasi dengan Pernapasan 20 x/Mnt,
tim medis dalam Tekanan Darah 130/80 mmHg,
pemberian analgesic - Keadaan composmenthis RANDY
- GCS : E 4 V 5 M 6
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Hani, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care

Clin Office Pract 2010;33:613-23.

Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital

Physician 2009:43-50

Anggaraini, Ade Dian, et.al (2009). Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan

Kejadian Hipertensi Pada Pasien Yang Berobat di Poliklinik Dewasa

Puskesmas Bangkinang Periode Januari sampai Juni 2008. Diakses 20

Februari 2011 : Http://yayanakhyar.wordpress.com

Baike (2010). Hubungan genetik terhadap penyakit kardiovaskuler. Diakses 20

februari 2011 : http://baike.baidu.com/view/2130696.htm

Depkes RI (2011). Epidemologi Penyakit Hipertensi. Diakses 12 April 2011: http:

//www.depkes.org.

Dewi, Sofia dan Digi Familia (2010). Hidup Bahagia dengan Hipertensi. A+Plus

Books, Yogyakarta

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (2010). The 4th Scientific Meeting on

Hypertension. Diakses 20 Desember 2010 :

http://www.dinkesjatengprov.go.id

Elsanti, Salma (2009). Panduan Hidup Sehat : Bebas Kolesterol, Stroke,

Hipertensi, & Serangan Jantung. Araska, Yogyakarta

Ganong, William F (2009). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta

Wilkinson, Judit M. 2011. Buku saku diagnosis keperawatan: Diagnosis NANDA,

intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Ed-9. Alih bahasa Esty Wahyuningsih.
Jakarta : EGC.
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Beliang No. 110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707

LEMBAR KONSULTASI KEGIATAN BIMBINGAN

PRAKTIK LAPANGAN MAHASISWA

No Hari/Tgl/Waktu Catatan Pembimbing Tanda Tangan

Mahasiswa Pembimbing
1. Senin, 16 1. Pembagian LP
November 2020
15.00 WIB

Randy Katarina,
S.Kep.,Ners

2. Rabu, 18 1. Perbaiki laporan pendahuluan

November 2020 2. Tambahakan implementasi
15.00 WIB dan evaluasi pada LP

Randy Katarina,
S.Kep.,Ners
3. Senin, 23 1 Perbaiki keluhan utama
November 2020 pusing menjadi sakit kepala
15.00 WIB 2 Tambahkan PQRTS pada
pengkajian nyeri.
3 Lengkapi data di pengkajian
Randy Katarina,
4 Tambahkan target ttv pada
S.Kep.,Ners
kriteria hasil

4. Selasa, 24
November 2020 ACC LP ASKEP
15.00 WIB

Katarina,
Randy S.Kep.,Ners

5. Rabu,25
November 2020 1. Perbaiki laporan pendahuluan
15.00 WIB 2. Perbaiki askep Lengkapi data
di pengkajian
3. Tambahkan target ttv pada Randy Takesi
kriteria hasil Arisandy,
Ns.,M.Kep

6. Kamis, 26
November 2020 ACC LP ASKEP
14.00 wib

Takesi
Randy Arisandy,
Ns.,M.Kep
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)

HIPERTENSI

Oleh :

Randy

2020-01-14901-033

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

TAHUN 2020
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)

Pokok Bahasan : Hipertensi

Sub Pokok Bahasa : Pengertian, Klasifikasi,Tanda dan gejala, Penyebab,

Komplikasi, Pencegahan Hipertensi.

Sasaran : Ny. A

Hari/ Tanggal : Kamis, 26 November 2020

Waktu : 03.00 Wib - selesai

Tempat : Di ruang ICVCU RS dr. Doris Sylvanus Palangka

Raya.

Penyuluh : Randy

I. Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan selama 20 menit diharapkan Ny. A dapat
mengetahui dan mengerti tentang penyakit Hipertensi.
II. Tujuan Khusus
Setelah diberikan penyuluhan diharapkan Ny. A:

1. Mengatur pola hidup yang sehat

2. Menjaga pola makanan
3. Berolahraga yang teratur
4. Menjaga emosi
III. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab
IV. Media
1. Leaflet
V. Proses Kegiatan Penyuluhan
No
Kegiatan Respon Audien Waktu
.

1. Pendahuluan

a. Meny a. Membalas salam

ampaikan Salam b. Mendengarkan
5 menit
b. Menje c. Memberi respon
laskan Tujuan -
c. Kontr
ak Waktu
2. Isi Penyampaian materi
tentang:

1. Pengertian Hipertensi
Mendengarkan dengan
2. Tanda dan Gejala 10 menit
penuh perhatian
Hipertensi
3. Penyebab Hipertensi
4. Komplikasi Hipertensi
5. Pencegahan
3. Penutup

a. Tanya Jawab a. Menanyakan hal yang

b. Menyimpulka belum jelas 5 menit
n Hasil Penyuluhan b. Aktif bersama
c. Memberi menyimpulkan
Salam Penutup c. Membalas Salam

VI. Setting Tempat

Berhadapan langsung dengan Ny. A

VII. Evaluasi
Setelah dilakukan penyuluhan, minta kembali kepada Ny. A untuk :

1. Menjelaskan pengertian Hipertensi

2. Sebutkan apa saja tanda dan gejala pada Hipertensi
3. Apa-apa saja yang menyebabkan terjadinya Hipertensi
 4. Sebutkan komplikasi yang terjadi pada Hipertensi
5. Bagaimana cara pencegahan agar tidak terjadinya penyakit Hipertensi
MATERI PENYULUHAN

1. Definisi Hipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah
diastoliknya ≥ 90 mmHg atau bila pasien memakai obat antihipertensi (Arif
Mansjoer, 2001).

Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya

diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. (Brunner dan
Suddarth, 896 ; 2002).

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur paling
tidak pada tiga kesempatan yang berbeda (Elizabeth J. Corwin, 484; 2009).

Adapun Klasifikasi tekanan darah orang dewasa berusia 18 tahun keatas

menurut Joint National Committee on Prevenion, Detectoion, Evaluation, and
Treatment of High Blood pressure, dalam buku Brunner dan suddarth (896, 2002),
yaitu :

Tabel Klasifikasi Tekanan Darah

KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIK

Normal < 130 < 80

Tinggi Normal Hipertensi 130 – 139 80 – 89

Stadium 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99

Stadium 2 (Sedang) 160 – 179 100 – 109

Stadium 3 (berat) 180 – 209 110 – 119

Stadium 4 (sangat berat) > 210 > 120

2. Etiologi

Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.

Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan
tekanan perifer. Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan
yaitu:

1. Hipertensi Esensial (Primer).

Penyebab tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi
seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik.

2. Hipertensi Sekunder.
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal,
penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin dan lain-lain.
Namun ada beberapa faktor yang mempengeruhi terjadinya hipertensi
menurut Jan Tambayong (2000) etiologi dari hipertensi adalah sebagai
berikut :

(1) Genetik
Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.

(2) Obesitas
Terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.

(3) Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta
pelabaran pembuluh darah.
(4) Usia
Insidens hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia.
Hipertensi pada yang kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden
penyakit arteri koroner dan kematian prematur.

(5) Pola hidup

Faktor seperti pendidikan, penghasilan, dan faktor pola hidup lain telah
diteliti, tanpa hasil yang jelas. Penghasilan rendah, dan kehidupan atau
 pekerjaan yang penuh stres agaknya berhubungan dengan insidens
hipertensi yang lebih tinggi.

3. Manifestasi Klinis Hipertensi

Adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pederita
hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin (2009 ; 487), antara lain :

2. Sakit kepala saat terjaga kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat
peningkatan tekanan darah intrakranium.
3. Penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina.
4. Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susuna saraf pusat.
5.  Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi
glomerulus.
6. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.
Sedangkan menurut Marllyn Doengoes (2000). Tanda dari hipertensi adalah
kelemahan, napas pendek, frekuensi jantung meningkat, ansietes, depresi,
obesitas, pusing, sakit kepala, tekanan darah meningkat.

4. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi menurut Elizabeth J.
Corwin (2009), antara lain :

1. Stroke
2. Infark miokard
3. Ensefalopati (kerusakan otak)
4. Kejang
5. Penatalaksanaan Medis
Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah
terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan
mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis,

termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau;
latihan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap
terapi antihipertensi (Brunner and Suddarth, 2002).
 Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
penatalaksanaan:

1) Penatalaksanaan Non Farmakologis.

(1) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

(2) Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging, bersepeda atau berenang.

2) Penatalaksanaan Farmakologis.
(1) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
(2) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
(3) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
(4) Tidak menimbulkan intoleransi.
(5) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
(6) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat-obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,
golongan penghambat konversi rennin angiotens
  AKIBAT
TEKANAN DARAH TINGGI Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah LANJUT/KOMPLIKASI
suatu peningkatan tekanan darah yang
( HIPERTENSI ) 1. Penyakit Jantung : Gagal
menetap melebihi 140 / 90 mmHg.
Jantung
2. Penyakit Ginjal : Gagal Ginjal
Apa saja jenis Hipertensi :
3. Otak : Serangan Stroke
1. Hipertensi Ringan : jika tekanan darah 140-  PENCEGAHAN
150 / 90-99 mmHg 1. Kontrol teratur
2. Hipertensi Sedang : jika tekanan darah 160- 2. Minum obat teratur
179 / 100-109 mmHg 3. Diet rendah garam, rendah
3. Hipertensi Berat : jika tekanan darah 180-
lemak
209/ 110-119 mmHg
PENGOBATAN
Oleh : Pengobatan dini pada
Randy hipertensi sangatlah
penting untuk mencegah
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
akibat lanjut.
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanda dan Gejala Hipertensi :
1. Sakit kepala dan pusing 1 Pengobatan Farmakologis :
PROGRAM PROFESI NERS
2. Tekanan darah > 140/90 mmHg dengan menggunakan obat
TAHUN 2020 3. Tersa sakit didaerah tengkuk atas resep dokter.
4. Mudah marah
5. Telinga berdengung 2 Pengobatan Non
Susah tidur Farmakologis : tanpa
Mual muntah menggunakan obat.
 PENGOBATAN TRADISIONAL  MAKANAN YANG DIHINDARI  MAKANAN YANG
1. Buah Ketimun 1. Makanan yang diawetkan : DIANJURKAN
2. Buah Belimbing Chicken nugets, mie, 1. Sayur-sayuran hijau
Cara pembuatan obat tradisional minuman kaleng dll. 2. Buah-buahan
dari buah ketimun dan belimbing : 2. Daging-daging warna merah 3. Ikan laut
segar seperti hati ayam, sosis 4. Telur boleh dikonsumsi
1. ½ kg buah ketimun/belimbing
sapi, daging sapi, daging maksimal 2 butir dalam
cuci hingga bersih.
kambing 1 minggu
2. Kupas kulitnya kemudian
diparut. 5. Daging ayam (jangan
3. Saring airnya dengan dengan kulitnya karena
menggunakan kain atau banyak mengandung
penyaring. Setelah disaring lemak)
kemudian diminum.
4. Lakukan setiap hari kurang
lebih 1 kg untuk 2 kali minum.
5. Bisa ditambahkan gula atau
susu kental manis, sesuai selera
 LOG BOOK

MAHASISWA STIKES EKA HARAP

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN VIII TA. 2020-2021
STASE KDP, KMB, KEPERAWATAN MATERNITAS
DAN KEPERAWATAN ANAK

Nama : Randy
NIM : 2020-01-14901-033

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com
 Data Personal

Nama Lengkap : Randy

NIM : 2020-01-14901-033

Tempat, tanggal lahir : Tumbang Maraya, 30 Agustus 1998

Alamat : jln.Tenggiri gang komando II

No handphone : 085389912118

Tempat Praktik : Stase KMB

TTD

Randy

1. Target Kompetensi Keperawatan Dasar Profesi

 No. Kompetensi Target Capaian

1 Menunjukan sikap Caring Asuhan Keperawatan 5  

2 Menerapkan tindakan unversal precaution 5  
3 Menerapkan Komunikasi terapeutik dengan klien dan Keluarga 5  
4 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep 5  
diri
5 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres 5  
koping)
6 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan berduka
(nilai dan keyakinan) 5  
Memberikan pendidikan kesehatan perencanaan pulang untuk klien dan
7 keluarga 5  
8 Melakukan Pemeriksaan Fisik 5  
9 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital 5
10 Melatih nafas dalam dan batuk efektif 5  
11 Melakukan Fisioterapi Dada (Oksigenasi) 5
12 Memberikan terapi Oksigen melalui nasal kanula dan masker 5
13 Melakukan pengisapan lendir (suction) 5  
14 Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) 5  
15 Mengatur Posisi klien di tempat tidur 5
16 Memindahkan klien 5  
17 Memandikan klien ditempat tidur 5  
18 Memasang dan Melepaskan NGT 5  
19 Memberikan makan melalui NGT 5  
20 Menghitung Kebutuhan dan Kalori 5  
21 Perawatan Luka 5  
22 Pemberian Obat 5  
23 Mengambil darah Vena 5  
24 Manajemen Nyeri 5
25 Mengajarkan kesehatan reproduksi 5  
26 Melaksanakan Pendidikan Kesehatan (Individu) 1  
27 Melaksanakan Pendidikan Kesehatan (Kelompok) 1  

2. Target Kompetensi Keperawatan Medikal Bedah

No. Kompetensi Target Capaian
1 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 5  √
2 Pemeriksaan head to toe    √
  1) Pemeriksaan kepala 5  √
  2) Pemeriksaan leher 5  √
  3) Pemeriksaan thorax 5  √
  4) Pemeriksaan abdomen 5  √
  5) Pemeriksaan ginjal 5  
  6) Pemeriksaan ekstremitas    √
  a. Ekstremitas atas 5  √
  b.  Ekstremitas bawah 5  √
  7) Pemeriksaan gerakan sendi 5  √
  8) Pemeriksaan reflex patela 5  
2 Pemenuhan kebutuhan Oksigen    
  1) Memberikan oksigen nasal 3  √
  2) Memberikan oksigen masker 3  
  3) Melatih batuk efektif 3  √
  4) melakukan perawatan WSD 3  
  5) Melakukan Chest Fisioterapi 3  
  6) Melakukan postural drainage 3  
  7) Melakukan Incentive Spirometry 3  
3 Mempertahankan suhu tubuh    
  1) Melakukan kompres hangat 5  
  2) Melakukan kompres dingin 5  
  3) Memberikan selimut hangat 5  
  4) Memberikan minuman hangat 5  
4 Mengelola asuhan keperawatan dalam    
  pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit    
  1) Menghitung kebutuhan cairan dan elektrolit 5  
  2) Menghitung intake 5  
  3) Menghitung output 5  
  4) Pemasangan infuse 5  √
  5) Menghitung tetesan infus 5  √
  6) Mengganti cairan infus 5  
  7) Melepas infuse 5  
  8) Melakukan perawatan infuse 5  
  9) Memberikan transfusi darah 5  
  10) Melakukan setting infuse pump 5  
  11) Melakukan setting syringe pump 5  

5 Penatalaksanaan Pemberian Obat    

  1) Pemberian obat melalui nebulizer 3  
  2) Pemberian obat oral 3 √ 
  3) Pemberian obat sublingual 3  
  4) Pemberian obat melalui Nasogastric 3  
  5) Pemberian obat melalui subkutan 3  
  6) Pemberian obat intravena 3 √  
  7) Pemberian obat melalui drip 3  
  8) Pemberian obat melalui intramuskular 3 √  
  9) Pemberian obat melalui rectal 3  
  10) Melakukan skintest 3  
  11) Pemberian Obat PatientControlled Analgesia (PCA) 3  
  12) Pemberian Obat Metered Dose Inhaler (MDI) dengan Inhaler 3  
  13) Pemberian Obat non nercotic agents 3  
6 Mengelola pasien dengan nyeri    
  1) Melakukan manajemen nyeri 5  √ 
  2) Menciptakan lingkungan yang nyaman 5  √ 
  3) Mengajarkan teknik relaksasi 5  √ 
  4) Mengajarkan teknik distraksi 5  √ 
7 Memenuhi Kebutuhan Eliminasi    
  1) Pemasangan kateter pria 2  
  2) Pemasangan kateter wanita 2  
  3) Perawatan kateter 2  
  4) Bladder trainning 2  
  5) Melepas kateter 2  
  6) Membersihkan dan membuang kateter yang telah dilepas 2  
  7) Membantu pasien BAK dengan urinal 2  
  8) Membantu pasien BAB 2  
  9) Melakukan Enema 2  
  10) Melepas Kateter Menetap 2  
  11) Manual Evakuasi Faeses 2  
  12) Melakukan Perawatan Colostomy 2  
  13) Melakukan Perawatan Peritoneal Dialisis 2  
8 Memenuhi Kebutuhan mobilisasi/pergerakan/immobilisasi    
  1) Mengkaji risiko dekubitus (skala Norton/Skala Barden) 5  
  2) Melakukan Perawatan kulit pada klien resiko tinggi 5  
  3) Melaksanakan alih baring dengan five pillow 5  
  4) Melakukan Range Of Motion (ROM) pada kasus pathologis 5  
  5) Melakukan ambulasi dengan alat bantu jalan 5  
  6) Melakukan Perubahan Posisi dengan Metode logroll 5  
  7) Melatih klien berjalan dengan alat bantu: tongkat, walker 5  
  8) Melakukan Mobilisasi pada klien paska operasi 5  
9) Melakukan perawatan klien dengan traksi, skin traksi, skeletal traksi,
 
hallow traksi, krotel traksi 5  
  10) Melakukan perawatan eksternal immobilisasi ; cast/gips 5  
  11) Melakukan mobilisasi klien paska amputasi 5  
  12) Melatih mobilisasi klien dengan gangguan jantung 5  
9 Mengelola kebutuhan istirahat tidur    
  1) Mengidentifikasi faktor yang memengaruhi masalah tidur 5 √ 
  2) Melakukan penilaian skala nyeri 5 √ 
  3) Melakukan hypnoterapy, imajinasi terpimpin 5  
   4) Melakukan evaluasi pemberian relaksan 5  
  5) Melakukan Pencegahan Cidera selama klien tidur 5  
  6) Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi lingkungan 5  
10 Mengelola program pengendalian infeksi    
  1) Memasang sepatu boot 2  
  2) Memasang tutup kepala 2  
  3) Menggunakan masker 2  √ 
  4) Memasang kaca mata pelindung 2  
  5) Mencuci tangan 5  √ 
  6) Memasang baju lengan panjang 2  
  7) Menggunakan celemek 2  
  8) Menggunakan sarung tangan 2  √ 
  9) Membuang bahan habis pakai 2  
  10) Mencuci peralatan setelah digunakan 2  
11 Memenuhi Kebutuhan Personal Hygiene, Integumen    
  1) Memandikan klien dengan kondisi kritis 3  
  2) Melakukan perawatan mulut klien dengan penurunan kesadaran 3  
3) Memonitoring dan evaluasi pencapaian pemenuhan kebutuhan
 
personal hygiene 3  
  4) Melakukan perawatan luka grade II dan III 3  
  5) Melakukan perawatan luka ulkus gangrene 3  
  6) Melakukan perawatan luka/pin external, fiksasi (lllizarov) 3  
  7) Melakukan perawtan luka amputasi 3  
  8) Melakukan perawatan area penusukan pi (pin site care) 3  
  9) Melakukan perawtan drain 3  
10) Melakukan perawatan luka post operasi dengan dehiscene, exudatif,
 
infeksi, dan nyeri 3  
  11) Melakukan perawatan luka post operasi diameter > 5 cm 3  
12) Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan
 
perdarahan, high exudatif, infeksi, bau dan nyeri 3  
13) Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif,
 
maserasi, eskoriasi 3  
14) Melakukan perawatan luka pencetus tube: gastrostomi, neprostomi,
  tracheostomi, sistomi, trans bilier dengan high exudatif, maserasi,
eskoriasi 3  
  15) Melakukan perawatan kaki diabetik tanpa penyulit 3  
16) Melakukan perawatan luka arterial dan venous ulcer dan bandaging
 
tanpa penyulit 3  
  17) Melakukan perawatan luka post radiasi 3  
  18) Melakukan Irigasi Mata 3  
  19) Melakukan Irigasi Telinga 3  
12 Pengambilan sampel laboratorium    
  1) Sampel sputum 3  
  2) Sampel urine 3  
  3) Sampel darah 3  
  4) Analisa Gas Darah 3  
13 Memenuhi Keselamatan Klien    
  1) Melakukan Pengkajian ulang jatuh dengan skala morse, hamty, time 3  
 up and go
  2) Melakukan edukasi klien yang berisiko tinggi jatuh 3  
  3) Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri dengan restrain fisik 3  
  4) Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri dengan restrain obat 3  
  5) Melakukan evaluasi efektifitas penggunaan matras antidekubitus 3  
  6) Melakukan penggatian alat tenun 3  
14 Memenuhi Kebutuhan dalam Komunikasi    
Melakukan Penatalaksanaan Pemulangan Klien (Edukasi, kontrol, obat
 
dan aktivitas) 3  
15 Memenuhi Kebutuhan Spiritual 3  
  1) Melakukan perawatan terminal dengan pendekatan spiritual 3  
  2) Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien kemoterapi 3  
  3) Melakukan tindakan pemberian kemoterapi 3  
  4) Membersihkan tumpahan kemoterapi dengan spill kit 3  
  5) Melakukan pelepasan Infus saat terjadi ekstravasasi 3  
16 Melakukan Penatalaksanaan Keperawatan Radioterapi    
  1) Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi internal (ablasi) 3  
2) Melakukan persiapan klien untuk tindakan implantasi melakukan
  pengelolaan paket alat selama tindakan brakhiterapi, ginekologi dan head 3  
and neck
  3) Melakukan monitoring klien selama tindakan brakhiterapi 3  
  4) Melakukan persiapan klien selama tindakan radiasi seluruh tubuh 3  
5) Mendampingi klien selama simulasi; observasi perdarahan dan
  3  
aspirasi
  6) Melakukan timbang terima klien ke perawat ruangan 3  
  7) Melakukan Observasi kesadaran 3  
17 Melakukan Penatalaksanaan Keperawatan Neurodiagnostik    
  1) Melakukan Monitoring klien selama EMG 3  
  2) Melakukan persiapan pada klien yang akan dilakukan EEG 3  
  3) Melakukan Persiapan monitoring klien selama EEG 3  
4) Melakukan persiapan pada klien yang akan dilakukan dan selama
 
dilakukan NO (Neuro Opthalmologi dan Otologi) 3  
5) Melakukan pemeriksaan menggunakan tools ; MMSE (Mini Mental
 
State Exam) 3  
  6) Melakuka Terapi Kognitif 3  
  7) Melakukan Persiapan Klien paska operasi kasus bedah syaraf 3  
  8) Melakukan persiapan klien paska angiografi 3  
18 Melaksanakan Pendidikan Kesehatan (Individu dan Kelompok)
2  √ 

3. Target Kompetensi Keperawatan Maternitas

No Keterampilan Target Capaian

1 Pemeriksaan Antenatal Care 2  
2 Pemeriksaan protein urine ibu hamil 2  
3 Pemeriksaan Hb ibu hamil 2  
4 Memberi Imunisasi TT 2  
5 Memberikan KB oral 2  
6 Memberikan KB suntik 2  
 7 Membantu persiapan Ibu melahirkan normal 2  
8 Membantu persiapan Ibu melahirkan operasi sesar 2  
9 Melakukan perawatan ibu post partum 2  
10 Melakukan Vulva Hygiene 2  
11 Pendkes ibu nifas 2  
12 Pendkes Ibu menyusui 2  
13 Pemasangan Infus 2  
14 Pemberian Tranfusi Darah 2  
15 Pengambilan darah vena 2  
16 Memandikan bayi 2  
17 Perawatan tali pusat 2  
18 Melakukan bedong bayi 2  
19 Pemberian makanan melalui NGT/OFT 2  
20 Memberikan minum untuk bayi 2  
21 Observasi bayi lahir normal 2  
22 Observasi bayi lahir patologis 2  
23 Perawatan bayi dalam inkubator 2  

24 Memberikan Pendidikan Kesehatan (individu) menggunakan buku KIA    

  1) Pada Ibu Hamil 1  
  2) Pada Ibu Nifas 1  
  3) Pada akseptor KB 1  
25 Memberikan Pendidikan Kesehatan (Kelompok) 1  

4. Target Kompetensi Keperawatan Anak

No
Kompetensi Target Capaian
.

1 A. Pemeriksaan TTV Anak    

  1) Mengukur TD (usia 10 - 14 thn) 5  
  2) Menghitung frekuensi nadi 5  
  3) Menghitung frekuensi nafas 5  
  4) Mengukur suhu aksila 5  
  5) Pemeriksaan rumple lead 5  
  6) Pemeriksaan ptechie 5  
  B. Mengukur Antropometri    
  1) Mengukur tinggi badan 5  
  2) Mengukur berat badan 5  
  3) Mengukur lingkar lengan atas 5  
  C. Pemeriksaan head to toe Pada Anak    
  1) Pemeriksaan kepala 5  
  2) Pemeriksaan leher 5  
  3) Pemeriksaan thorax 5  
  4) Pemeriksaan abdomen 5  
  5) Pemeriksaan ginjal 5  
  6) Pemeriksaan ekstremitas    
  a. Ekstremitas atas 5  
b.  Ekstremitas bawah
  5  
2 Mengelola asuhan keperawatan untuk menstimulasi
   
pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak
     
1.       Pemeriksaan antropemetri
     
1)       Menimbang berat badan
  3  
2)       Mengukur tinggi badan
  3  
3)       Mengukut lingkar lengan atas
  3  
4)       Mengukur lingkar dada
  3  
2.      Deteksi dan Simulasi Dini Tumbuh Kembang
     
1) Anak usia 1 - 2 tahun
  2  
2) Anak usia 2 - 3 tahun
  2  
3) Anak usia 3 - 5 tahun
  2  
4) Anak usia 5 - 6 tahun
  2  
3 Melakukan kunjungan rumah    
  1) Pendampingan pada ibu bayi 1  
  2) Pendampingan pada ibu balita 1  
4 Melakukan pendidikan kesehatan (individu)    
  1) Penggunaan buku KIA 1  
  2) PMBA (Pemberian Makan Bayi Anak) 1  
  3) Penyuluhan sesuai kasus keloaan 1  
5 Melakukan pendidikan kesehatan (kelompok)    

  1) Penyuluhan pada anak sekolah (PAUD/TK, SD, SMP, SMA) 1  

6 MTBM / MTBS 1  
7 Melakukan imunisasi (Hepatisi, DPT, BCG, Polio, IVP) 1  
 CATATAN KEGIATAN HARIAN

Tanggal : 16 November 2020-28 november 2020

Stase / Ruang : KMB (Keperawatan Medikal Bedah)

No. Waktu Kegiatan

1 Senin,16 nov 2020 1.Melakukan zoom,pertemuan bersama pembimbing dan
15:00 wib-17:00 Wib melakukan kontrak waktu dan masalah pembagian kasus
tentang keperawata medical bedah.

2. Selasa,17 nov 2020 1.Diskusi tentang jadwal

10:00 wib-11 :30 wib 2.pembagian Kasus yang telah di bagiakan oleh CI klinik

3. Rabu,18 Nov 2020 1.Melakukan zoom dengan CI membahasa tentang askep

 15:00 wi-17:00wib individu,penkes individu.

4. Kamis,19 Nov 2020 Melakukan zoom diskusi kelompok mengenai tentang

10:00 wib-11:30wib askep

5. Jum’at,20 Nov 2020 Melakukan zoom diskusi kelompok membahas tentang

10:00wib-11:30 wib
penkes individu dan kelompok.

6. Sabtu,21 Nov 2020 Melakukan zoom diskusi kelompok membahas tentang

13:00 wib-14:00 wib skill lab
7. Senin, 23 Nov 2020 Melakukan post conference melalui zoom meting
15.00 wib-17.00 wib

8. Selasa, 24 Nov 2020

Diskusi kelompok tentang revisi askep
15.00 wib-17.00 wib

9. Rabu, 25 Nov 2020 Melakukan Penkes kelompok melalui zoom meting

15.00 wib-17.00 wib
10. Kamis, 26 Nov 2020
15.00 wib-17.00 wib
Melakukan penkes individu melalui zoom meting

11. Jumat, 27 Nov 2020

15.00 wib-18.00 wib
Melakukan target kompetensi melalui zoom meting

12. Sabtu, 28 Nov 2020

15.00 wib-17.00 wib
Melakukan seminar kelompok melalui zoom meting
13. Minggu, 29 Nov 2020
15.00 wib-17.00 wib

Melakukan Ujian melalui zoom meting

Palangka Raya, 28 November 2020

Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

KATARINA,S.Kep.,Ners RANDY