LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.R DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH KOTA

PALANGKARAYA

OLEH :

SAHRIL SABIRIN
NIM: 2020-01-14901-038

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Sahril Sabirin

NIM : 2020-01-14901-038
Program Profesi : Ners Angkatan VIII
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan
GerontikPada Ny.R Dengan Diagnosa Medis Hipertensi Di
Wilayah Kota Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Gerontik pada Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Akademik

Siti Santy Sianipar, S. Kep., M. Kes

 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Sahril Sabirin

NIM : 2020-01-14901-038
Program Profesi : Ners Angkatan VIII
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan
GerontikPada Ny.H Dengan Diagnosa Medis Hipertensi Di
Wilayah Kota Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Gerontik pada Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Ketua Program Serjana
Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep Siti Santy Sianipar, S. Kep., M. Kes

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan
judul ” Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny.R
Dengan Diagnosa Medis Hipertensi Di Wilayah Kota Palangka Raya”.Laporan
Kasus Asuhan Keperawatan ini merupakan salah satu persyaratan pada
Pendidikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Selama menyusun laporan kasus asuhan keperawatan ini, penulis

mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagi pihak serta bantuan baik secara
langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu, pada kesempatan ini secara
khusus penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada:

1) Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2) Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kepselaku Ketua Program Studi Ners yang
memberikan dukungan dalam menyelesaikan laporan ini.
3) Ibu Siti Santy Sianipar, S.Kep., M.Kep selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan dorongan, arahan dan pemikiran serta penuh kesabaran
membimbing penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan
keperawatan ini.
Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan. Penulis
menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan ini masih
jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun mengharapkan kritik
dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang kesempurnaan laporan
kasus asuhan keperawatan ini.

Palangka Raya, 24 Mei 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN.....................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................................ii
KATA PENGANTAR ...............................................................................................................iii
DAFTAR ISI ...............................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum.......................................................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus......................................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Keperawatan Gerontik..................................................................................4
2.1.1 Pengertian Lansia........................................................................................................4
2.1.2 Batasan Lansia............................................................................................................4
2.1.3 Perubahan-perubahan Yang Terjadi Pada Lansia ......................................................5
2.2 Konsep Dasar Penyakit Hipertensi....................................................................................17
2.2.1 Definisi......................................................................................................................17
2.2.2Etiologi...................................................................................................................... 17
2.2.3Patofisiologi................................................................................................................20
2.2.4Manisfestasi Klinis.....................................................................................................23
2.2.5Komplikasi.................................................................................................................24
2.2.6Pemeriksaan Penunjang..............................................................................................25
2.2.7 Penatalaksanaan.........................................................................................................25
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan ...................................................................................26
2.3.1 PengkajianKeperawatan............................................................................................26
2.3.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................................................27
2.3.3 IntervensiKeperawatan..............................................................................................28
2.3.4 ImplementasiKeperawatan........................................................................................33
2.3.5 EvaluasiKeperawatan................................................................................................33
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian.............................................................................................................................34
3.2 Diagnosa Keperawatan..........................................................................................................47
3.3 IntervensiKeperawatan..........................................................................................................48
3.4 ImplementasiKeperawatan....................................................................................................51
3.5 EvaluasiKeperawatan............................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Hipertensi merupakan penyakit yang dapat menyerang semua

orang.Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah lebih besar dari
normal. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah
diastoliknya ≥ 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat anti hipertensi (Arif
Mansjoer, 2007).Hipertensi sering disebut sebagai silent killer atau the silent
disease,karena pada umumnya penderita tidak mengetahui dirinya mengidap
hipertensi sebelum memeriksa tekanan darahnya Menurut Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) tahun 2017 angka kejadian hipertensi di dunia cukup tinggi yaitu
10% dari populasi dunia. Data Hypertansion League Brochure (2017)
menyebutkan bahwa hipertensi diderita lebih dari 1,5 miliar jiwa diseluruh dunia.
Farmingham study (2017) melaporkan risiko terjadinya hipertensi sebesar 65%
pada wanita dan 78% padalaki-laki. Menurut AHA (American Heart Association)
di Amerika, hipertensi ditemukan satu dari tiga orang atau 65 juta orang dan 28%
atau 59 juta orang mengidap prehipertensi. Semua orang yang mengidap
hipertensi hanya satu-pertiga yang mencapai target darah optimal/normal.
Sebanyak satumiliar orang di dunia atau satu dari empat orang dewasa menderita
penyakit hipertensi, bahkan diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan
meningkat menjadi 1,6 miliar menjelang tahun 2025 (Wahdah,2011). Hasil survey
kesehatan rumah tangga tahun 2017 di Indonesia menunjukan prevalensi tekanan
darah tinggi cukup tinggi, yaitu 83 per 1000 anggota rumah tangga sekitar 0,15%
dari jumlah tersebut diderita oleh lansia dan dari data statistic Dinas Kesehatan RI
diketahui prevalensi penderita hipertensi di Indonesia padatahun 2017 mencapai
0,15% dan prevalensi hipertensi pada lansia mencapai 0,37% (Depkes RI, 2010).
Berdasarkan faktor penyebabnya, hipertensi dibedakan menjadi dua, yakni
hipertensi primer dan sekunder. Hipertensi primer atau hipertensi esensial terjadi
pada 90 persen penderita penyakit tekanan darah tinggi. Penyebab hipertensi
primer tidak diketahui dengan pasti. Namun, umumnya penyebab hipertensi
primer adalah faktor gaya hidup dan pola makan. Sedangkan hipertensi sekunder
adalah tekanan darah tinggi yang dipicu suatu kondisi atau penyakit. Dampak bila

1
 2

tekanan darah tinggi tidak dapat dikendalikan dapat menyebabkan pembuluh

darah di salah satu area otak pecah, sehingga timbul stroke dan gangguan jantung
bahkan menimbulkan kematian
Hipertensi tidak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan. Dengan
adanya program pemerintah yaitu CERDIK (Cek kesehatan secara rutin,Enyahkan
asap rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet seimbang, istirahat cukup, dan kelola stress)
dan juga adanya kegiatan yang mendukung untuk mengendalikan tekanan darah
seperti adanya senam prolanis yang dapat membantu menurunkan tekanan darah
terutama pada lansia. Dengan adanya program CERDIK dari pemerintah dan juga
adanya kegiatan yang mendukung untuk mengendalikan tekanan darah seperti
adanya senam prolanis yang dapat membantu menurunkan tekanan darah terutama
pada lansia. Dengan uraian di atas penulis tertarik untuk membuat laporan asuhan
keperawatan gerontik pada Ny. R dengan masalah hipertensi.
1.2 RumusanMasalah
Berdasarkan latar belakang masalah, maka dirumuskan bagaimana
penerapan asuhan keperawatan lansia pada Ny. R dengan hipertensi.
1.3 Tujuan
1.3.1 TujuanUmum
Mengetahui tentang konsep dasar teori lansia dan hipertensi pada lansia
serta Asuhan Keperawatan Hipertensi pada Lansia.
1.3.2 TujuanKhusus
Adapun tujuan khusus penulisan asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut :
1.3.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny. R dengan diagnosa
medis Hipertensi.
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan pada Ny. R
dengan diagnosa medis Hipertensi.
1.3.2.3 Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada Ny.R dengan
diagnosa medis Hipertensi.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada Ny.R
dengan diagnosa medis Hipertensi.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu evaluasi keperawatan pada Ny.R dengan diagnosa
medis Hipertensi
 3

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaatteoritis
Manfaat dari penulisan asuhan keperawatan ini adalah agar setiap
mahasiswa keperawatan dan pembaca mendapatkan pengetahuan baru mengenai
konsep dasar penyakit hipertensi pada Lansia dan asuhan keperawatan nya.
1.4.2 Manfaatpraktis
1.4.2.1 Bagi Lahan Praktik
Sebagai suatu referensi dan sumber pengetahuan bagi tenaga pengasuh
untuk menikatkan pengetahuan secara menyeluruh sehingga berimplikasi
pada peningkatan kesehatan pasien
1.4.2.2 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan dalam proses belajar mengajar dan menjadi
referensi bagi mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan tentang
Hipertensi pada Lansia.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KonsepDasarLansia
2.1.1 DefinisiLansia
Lansia adalah tahap akhir siklus hidup manusia, merupakanbagian dari
proses kehidupan yang tak dapat dihindarkan dan akan dialami oleh setiap
individu. Pada tahap ini individu mengalami banyakperubahan baik secara fisik
maupun mental, khususnya kemundurandalam berbagai fungsi dan kemampuan
yang pernah dimilikinya.
Perubahan penampilan fisik sebagian dari proses penuan normal,seperti
rambut yang mulai memutih, kerut-kerut ketuaan di wajah, berkurangnya
ketajaman panca indera, serta kemunduran daya tahantubuh, merupakan acaman
bagi integritas orang usia lanjut. Belum lagimereka harus berhadapan dengan
kehilangan-kehilangan peran diri,kedudukan sosial, serta perpisahan dengan
orang-orang yang dicintai.Semua hal tersebut menuntut kemampuan beradaptasi
yang cukupbesar untuk dapat menyikapi secara bijak (Soejono, 2017).
2.1.2 Batasan Lansia
Ada beberapa pendapat mengenai batasan umur lanjut usia yaitu:
(1) Menurut Organisasi Kesehatan Dunia
Lanjut usia meliputi : usia pertengahan yakni kelompok usia46 sampai
59 tahun. Lanjut usia (Elderly) yakni antara usia 60-74tahun. Usia lanjut
tua (Old) yaitu antara 75 sampai 90 tahun danusia sangat tua (Very Old)
yaitu usia diatas 90 tahun.
(2) Menurut Undang-undang nomor 13 tahun 1998
Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahunkeatas.
(3) Menurut Prof. Dr. Koesoemato Setyonegoro pengelompokkan lanjutusia
sebagai berikut :
Usia dewasa muda (Elderly adulthood) : 18 atau 20-25tahun. Usia dewasa
penuh (Middle year) atau maturitas : 25-60atau 65 tahun. Lanjut usia
(Geriatric Age) lebih dari 65 atau 70tahun. Terbagi untuk umur 75-80
tahun (Old) dan lebih dari 80tahun (Very Old).

4
 5

2.1.3 Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia

Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia menurutNugroho (2009)
yaitu :
1) Perubahan-perubahan fisik yang terjadi pada lansia diakibatkan oleh
terjadinya proses degeneratif yang meliputi :
(1) Sel terjadi perubahan menjadi lebih sedikit jumlahnya dan lebihbesar
ukurannya, serta berkurangnya jumlah cairan tubuh danberkurangnya
intraseluler.
(2) Sistem persyarafan terjadi perubahan berat otak 10-20, lambat dalam
respon dan waktu untuk bereaksi dan mengecilnya syaraf panca indera
yang menyebabkan berkurangnya penglihatan, hilangnya pendengaran,
menurunnya sensasi perasa dan penciuman sehingga dapat mengakibatkan
terjadinya masalah kesehatan misalnya glukoma dan sebagainya.
(3) Sistem pendengaran terjadi perubahan hilangnya daya pendengaran pada
telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi,
suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia di
atas umur 65 tahun dan pendengaran bertambah menurun pada lanjut usia
yang mengalami ketegangan jiwa atau stress. Hilangnya kemampuan
pendengaran meningkat sesuai dengan proses penuaan dan hal yang
seringkali merupakan keadaan potensial yang dapat disembuhkan dan
berkaitan dengan efek-efek kolateral seperti komunikasi yang buruk
dengan pemberi perawatan, isolasi, paranoia dan penyimpangan
fungsional.
(4) Sistem penglihatan terjadi perubahan hilangnya respon terhadap sinar,
kornea lebih terbentuk spesies, lensa lebih suram sehingga menjadi katarak
yang menyebabkan gangguan penglihatan, hilangnya daya akomodasi,
meningkatnya ambang pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap
kegelapan lebih lambat dan susah melihat dalam cahaya gelap,
menurunnya lapang pandang sehingga luas pandangnya berkurang luas.
(5) Sistem kardiovaskuler terjadi perubahan elastisitas dinding aorta menurun,
katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa
darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, hal ini
 6

menyebabkan menurunnya kontraksi dan volume kehilangan elastisitas

pembuluh darah karena kurangnya efektivitas pembuluh darah feriver
untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur ke duduk, duduk keberdiri
bisa mengakibatkan tekanan darah menurun menjadi mmHg yang
mengakibatkan pusing mendadak, tekanan darah meninggi diakibatkan
oleh meningkatnya resitensi dari pembuluh darah perifer.
1) Perubahan mental
Meliputi perubahan dalam memori secara umum. Gejala-gejala
memori cocok dengan keadaan yang disebut pikun tua, akhir-akhir inilebih
cenderung disebut kerusakan memori berkenaan dengan usiaatau
penurunan kognitif berkenaan dengan proses menua. Pelupa merupakan
keluhan yang sering dikemukakan oleh manula, keluhanini di anggap
lumrah dan biasa oleh lansia, keluhan ini didasari olehfakta dari peneliti
cross sectional dan logitudional didapat bahwakebanyakan, namun tidak
semua lansia mengalami gangguanmemori, terutama setelah usia 70 tahun,
serta perubahan IQ(intelegentia quotient) tidak berubah dengan informasi
matematikadan perkataan verbal, berkurangnya penampilan, persepsi
danketrampilan psikomotor terjadi perubahan daya membayangkankarena
tekanan-tekanan dari factor waktu.
2) Perubahan-perubahan psikososial
Meliputi pensiun, nilai seseoarang sering di ukur olehproduktivitasnya
dan identitas di kaitkan dengan peranan dalampekerjaan. Bila seorang
pension (purna tugas) ia akan mengalamikehilangan financial, status,
teman dan pekerjaan. Merasakan sadarakan kematian, semakin lanjut usia
biasanya mereka menjadi semakinkurang tertarik terhadap kehidupan
akhirat dan lebih mementingkankematian itu sendiri serta kematian
dirinya, kondisi seperti ini benarkhususnya bagi orang yang kondisi fisik
dan mentalnya semakinmemburuk, pada waktu kesehatannya memburuk
mereka cenderunguntuk berkonsentrasi pada masalah kematian dan mulai
dipengaruhioleh perasaan seperti itu, hal ini secara langsung bertentangan
denganpendapat orang lebih muda, dimana kematian mereka
 7

tampaknyamasih jauh dank arena itu mereka kurang memikirkan

kematian.
3) Perubahan psikologis
Masalah psikologis yang dialami oleh lansia ini pertama kalimengenai
sikap mereka sendiri terhadap proses menua yang merekahadapi, antara
lain penurunan badaniah atau dalam kebingunganuntuk memikirkannya.
Dalam hal ini di kenal apa yang di sebutdisengagement theory, yang
berarti ada penarikan diri darimasyarakat dan diri pribadinya satu sama
lain. Pemisahan diri hanyadilakukan baru dilaksanakan hanya pada masa-
masa akhir kehidupanlansia saja. Pada lansia yang realistik dapat
menyesuaikan diriterhadap lingkungan baru. Karena telah lanjut usia
mereka seringdianggap terlalu lamban, dengan gaya reaksi yang lamban
dankesiapan dan kecepatan bertindak dan berfikir yang menurun.
Dayaingat mereka memang banyak yang menurun dari lupa sampai
pikundan demensia, biasanya mereka masih ingat betul peristiwa-
peristiwayang telah lama terjadi, malahan lupa mengenal hal-hal yang
baruterjadi.
2.3.4 Indek Katz
Indeks katz merupakaninstrument sederhana yang digunakan untuk
menilai kemampuan fungsional AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari-hari), dapat
juga untuk meramalkan prognosis dari berbagai macam penyakit pada lansia.
Adapun aktivitas yang dinilai adalah Bathing, Dressing, Toileting, transferring,
continence dan feeding, dengan penilaian sbb:
2.3.4.1 Bathing
a. Mandiri: memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat
melakukan seluruhnya sendiri.
b. Tergantung:memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau
tidak dapat mandi sendiri
2.3.4.2 Dressing
a. Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian
sendri serta menalikan sepatu sendiri.
b. Tergantung: tidak dapat berpakaian sebagian.
 8

2.3.4.3 Toileting
a. Mandiri: pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
b. Tergantung: mendapat bantuan orang lain
2.3.4.4 transferring
a. mandiri: berpindah ke tempat tidur, dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
b. tergantung: tidak dapat melakuakan sendiri dengan /bantuan
2.3.4.5 continence
a. mandiri: dapat mengontrol BAB/BAK
b. tergantung: tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan
bantuan manual atau kateter
2.3.4.6 feeding
1. Mandiri: mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan
mmasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong
daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega pada roti)
2. Tergantung: memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan
sendiri secara parenteral.

Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian di

klasifikasikan menjadi 7 tahapan, dan disebut sesuai dengan aktivitas yng bias
dikerjakan sendiri. Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz
secara berurutan adalah sbb:

1. Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas

2. Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas

3. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain

4. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain

5. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi
lain

6. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan

satu fungsi lain
 9

7. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

2.3.5 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pengkajian ini digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat keusakan
intelektual instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi, riwayat
pribadi, memori dalam hubungannya dengan kemmapuan perawatan diri, memori
jauh dan pengetahuan maternitas. Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah
nilai 1 jika rusak atau salah dan nilai 0 tidak rusak atau benar. (Aspiani, 2014)
Tabel Short Portable Mental Status Qustionnaire

SKORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor rumah anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
penggurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total :

2.3.6 Mini Mental State Examination (MMSE)

Mini mental state axamination digunakan untuk menguji aspek kognitif dari
fungsi mental: orientasi, resgistrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan
bahasa.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi tidak
dapat digunakan untuk tujuan digunakan untuk tujuan diagnostik, namun berguna
untuk mengkaji kemajuan pasien.
NILAI
KLIEN PERTANYAAN
Maks
ORIENTASI
5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang?
 10

5 Dimana kita : (Negara, bagian, Wilayah, Kota).

REGISTRASI
3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-masing)
tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1
point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti
eja kata belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk
kebenaran.
BAHASA
9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1 point.
Nilai total:
Skor
24-30 : Normal
17-33 : Probable gangguan kognitif
1.16 : Definitif gangguan kognitif
2.3.7 Inventaris Depresi Beck
Inventaris depresi beck (IDB) merupakan alat pengukuran status afektif
yang digunakan untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana
hati. Instrumen iniberisikan 21 karakteristis : alam perasaan, pesemisme, rasa
kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kecewa terhadap seseorang,
kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menghukum diri sendiri,
keinginan untuk menangis, mudah tersinggung, menarik diri, ketidak mampuan
membuat keputusan, gambaran tubuh,gangguan tidur,kelelahan,
gangguanselera makan, kehilangan berat badan. Selain itu berisikan 13 hal
tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi.
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
 11

3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
 12

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat
 13

2.2 Konsep DasarPenyakit Hipertensi

2.2.1 DefinisiHipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah
diastoliknya ≥ 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi (Arif
Mansjoer, 2001).
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya
diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. (Brunner dan
Suddarth, 896 ; 2002).
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur paling
tidak pada tiga kesempatan yang berbeda (Elizabeth J. Corwin, 484; 2009).
Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut
WHO tekanan saitolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan diastoliknya > 90 mmHg
(untuk usia < 60 tahun) dan sistolik ≥ 90 dan atau tekanan diastoliknya >95
mmHg (untuk usia > 60 tahun) (Taufan Nugroho, 2011).
Adapun Klasifikasi tekanan darah orang dewasa berusia 18 tahun keatas
menurut Joint National Committee on Prevenion, Detectoion, Evaluation, and
Treatment of High Blood pressure, dalam buku Brunner dan suddarth (896, 2002),
yaitu :
Tabel Klasifikasi Tekanan Darah
KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIK
Normal < 130 < 85
Tinggi Normal Hipertensi 130 – 139 85 – 89
Stadium 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Stadium 2 (Sedang) 160 – 179 100 – 109
Stadium 3 (berat) 180 – 209 110 – 119
Stadium 4 (sangat berat) > 210 > 120

2.2.2 Etiologi
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan
tekanan perifer. Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan
yaitu:
2.2.2.1 Hipertensi Esensial (Primer).
 14

Penyebab tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi

seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin
angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
2.2.2.2 Hipertensi Sekunder.
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal,
penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin dan lain-lain.
Namun ada beberapa faktor yang mempengeruhi terjadinya
hipertensimenurut Jan Tambayong (2000) etiologi dari hipertensi adalah sebagai
berikut :
1) Genetik
Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.
2) Obesitas
Terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
3) Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta
pelabaran pembuluh darah.
4) Usia
Insidens hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi
pada yang kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden penyakit arteri
koroner dan kematian prematur.
5) Kelamin
Pada umumnya insidens pada pria lebih tinggi daripada wanita, namun pada
usia pertengahan dan lebih tua, insidens pada waktu mulai meningkat, sehingga
pada usia diatas 65 tahun, insidens pada wanita lebih tinggi.
6) Ras
Hipertensi pada yang berkulit hitampaling sedikit dua kalinya pada yang
berkulit putih. Akibat penyakit ini umumnya lebih berat pada ras kulit hitam.
Misalnya mmortalitas pasien pria hitam dengan diastole 115 atau lebih, 3,3 kali
lebih tinggi daripada pria berkulit putih, dan 5,6 kali bagi wanita putih.
7) Pola hidup
Faktor seperti pendidikan, penghasilan, dan faktor pola hidup lain telah
diteliti, tanpa hasil yang jelas. Penghasilan rendah, dan kehidupan atau pekerjaan
 15

yang penuh stres agaknya berhubungan dengan insidens hipertensi yang lebih
tinggi.
2.2.3 Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat pasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jarak saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilapaskannya norepinefrin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi respons penbuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriktor.
Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat
bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah seebagai
rangsang respons emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kkortisol dan steroid
lainnya, yang dapat mempekuat respon vasokonsriktor pembiluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriksi striktor kuat,
yang pada gilirannya merangsang sekresi aldesteron oleh korteks adenal. Hormon
ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi (Brunner & Suddarth, 898; 2016).
 16

Pathwa
 17

2.2.4 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pederita hipertensi
menurut Elizabeth J. Corwin (2009 ; 487), antara lain :
2.2.4.1 Sakit kepala saat terjaga kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat
peningkatan tekanan darah intrakranium.
2.2.4.2 Penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina.
2.2.4.3 Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susuna saraf pusat.
2.2.4.4  Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi
glomerulus.
2.2.4.5 Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.
Sedangkan menurut Marllyn Doengoes (2000). Tanda dari hipertensi
adalah kelemahan, napas pendek, frekuensi jantung meningkat, ansietes, depresi,
obesitas, pusing, sakit kepala, tekanan darah meningkat.

2.2.5 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi menurut Elizabeth J.
Corwin (2009), antara lain :
2.2.5.1 Stroke
2.2.5.2 Infark miokard
2.2.5.3 Gagal ginjal
2.2.5.4   Ensefalopati (kerusakan otak)
2.2.5.5 Kejang
Sedangkan menurut Sjaifoellah (2002) komplikasi pada hipertensi adalah
angina pectoris, infark miokard, hipertropi ventrikel kiri menyebabkan kegagalan
jantung kongestif dan kerusakan ginjal permanen menyebabkan kegagalan ginjal.
2.2.6 Pemeriksaan Dignostik
Jenis pemeriksaan diagnostik pada penyakit hipertensi menurut Elizabeth
J. Corwin (2009 ; 487), antara lain :
1. Pengukuran diagnostik pada tekanan darah menggunakan sfigmomanometer
akan memperlihatkan peningkatan tekanan sistolik dan diastolik jauh sebelum
adanya gejala penyakit.
2. Dijumpai proteinuria pada wanita preklamsia.
 18

3. Tes lebih spesifik bila terdapat kecurigaan yang lebih besar, aortogram untuk
koarktasio aorta atau kelainan vaskuler ginjal.
4. Aktivitas renin plasma dan ekskresi aldosteron untuk aldosteronisme.
5. ”Rapid-sequnce intravenous pyelogram”, arteriogram arteri renalis, aktivitas
renin vena renalis dan biopsi ginjal untuk penyakit ginjal.
6. Pemeriksaan terhadap asam vanillymandelic dan katekolamin pada urin untuk
mencari adanya feokromosotioma.
7. 17-hidroksikortikosteroid dalam urin untuk sindrom Cushing.
8. Tes fungsi tiroid untuk penyakit
9. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
10. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
11. Glukosa: Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
12. Urinalisa: darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
13. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, enselopati.
14. EKG: Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
15. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
16. Foto Thoraks: Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.

2.2.7 Penatalaksanaan Medis

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah
terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan
mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap
program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi biaya perawatan, dan
kualitas hidup sehubungan dengan terapi.
 19

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis,

termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau;
latihan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap
terapi antihipertensi. Apabila pada penderita hipertensi ringan berada dalam
risiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan darah diastoliknya menetap, diatas
85 atau 95 mmHg dan siastoliknya diatas 130 sampai diatas 139 mmHg, maka
perlu dimulai terapi obat-obatan. (Brunner and Suddarth, 2002).
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
penatalaksanaan:
1) Penatalaksanaan Non Farmakologis.
(1) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
(2) Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging, bersepeda atau berenang.
2) Penatalaksanaan Farmakologis.
(1) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
(2)   Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
(3) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
(4) Tidak menimbulkan intoleransi.
(5) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
(6)   Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
(7) Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi
seperti golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium, golongan penghambat konversi rennin angiotensin.
 20

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2010 hal.
29). Adapun pengkajian pada pasien hipertensi menurut Doengoes, et al (2011)
adalah

1.1 Aktivitas istirahat

Gejala  :  Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
Tanda  :  -  Frekuensi jantung meningkat
                -  Perubahan trauma jantung (takipnea)
2.1 Sirkulasi
Gejala  :  Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner atau katup
dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi.
Tanda  : - Kenaikan Tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan
darah diperlukan untuk menaikkan diagnosis
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak)
- Nada denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis
- Frekuensi/irama: Tarikardia berbagai distrimia
3.1 Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria (dapat
mengidentifikasi kerusakan serebral) hubungan keuangan yang
berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda  :  Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian, tangisan
yang meledak, gerak tangan empeti otot muka tegang (khususnya
sekitar mata) gerakkan fisik cepat, pernafasan mengelam peningkatan
pola bicara.
4.1 Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah, perubahan berat badan
(meningkatkan/menurun) riwayat pengguna diuretik.
Tanda  :  -  Berat badan normal atau obesitas
 21

- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)

5.1 Neurosensori
Gejala  :  -  Keluhan pening/pusing
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan
menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
- Gangguan penglihatan
Tanda  :  -  Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi bicara, efek,
proses fikir atau memori.
6.1 Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala  : -    Nyeri hilang timbul pada tungkai
                 -    Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
                 -  Nyeri abdomen/massa
7.1 Pernapasan
Gejala  :  -    Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
                 -    Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda  :  -    Distres respirasi
                 -    Bunyi nafas tambahan
                 -  Sianosis
8.1 Keamanan
Gejala  :  -    Gangguan koordinat/cara berjalan
                 -    Hipotesia pastural
Tanda  :  -    Frekuensi jantung meningkat
                 -    Perubahan trauma jantung (takipnea)
9.1 Pembelajaran/Penyebab
Gejala : Faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosporosis, penyakit jantung, DM
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan pembuluh darah otak.
2) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubun gandengan penurunan suplai
oksigen otak.
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Peningkatan afterload,
vasokontriksi pembuluh darah.
4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
 22

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum dan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
6) Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit
danperawatan diri
2.3.3 Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut / kronis berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular
serebral dan iskemia miokard
Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan Nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
 Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
 Skala nyeri 0-1
 Wajah tidak meringis / wajah nampak rileks
 Menyatakan nyeri berkurang
Intervensi Rasional
1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Mengetahui derajat nyeri yang
dirasakan pasien dan
mempermudah intervensi
2. Kaji derajat nyeri klien 2. Mengetahui keadaan umum pasien.
Peningkatan tanda-tanda vital
mengindikasikan nyeri belum
dapat terkontrol.
3. Pertahankan tirah baring selama 3. Meminimalkan
fase akut stimulasi/meningkatkan relaksasi

4. Berikan tindakan nonfarmakologi 4. Tindakan yang menurunkan

untuk menghilangkan sakit kepala tekanan vaskular serebral dan yang
atau nyeri dada misal, kompres memperlambat/ memblok respon
dingin pada dahi, pijat punggung simpatis efektif dalam
dan leher, teknik relaksasi menghilangkan sakit kepala dan
(panduan imajinasi, distraksi) dan komplikasinya.
aktivitas waktu senggang
 23

5. Minimalkan aktivitas 5. Aktivitas yang meningkatkan

vasokontriksi yang dapat vasokontriksi menyebabkan sakit
meningkatkan sakit kepala kepala pada adanya penigkatan
tekanan vaskular serebral.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Menurunkan/mengontrol nyeri dan

pemberian obat menurunkan rangsang sistem saraf
Analgesik,Antiansietas simpatis.
lorazepam, diazepam dll

2) Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

otak.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan Perfusi jaringan
serebral pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil :
 GCS normal ( 15 )
 Nilai TIK dalam batas normal ( 0-15 mmHg )
 TTV normal ( RR 16-20 )

Intervensi Rasional
1. Pantau TD, catat adanya 1. Normalnya autoregulasi
hipertensi sistolik secara terus mempertahankan aliran darah otak
menerus dan tekanan nadi yang yang konstan pada saat ada
semakin berat. fluktuasi TD sistemik.

2. Pantau frekuensi jantung, catat 2. Perubahan pada ritme (paling

adanya Bradikardi, Tacikardia sering Bradikardi) dan Disritmia
atau bentuk Disritmia lainnya. dapat timbul yang mencerminkan
adanya depresi/trauma pada batang
otak pada pasien yang tidak
memiliki kelainan jantung
sebelumnya.

3. Napas yang tidak teratur dapat

 24

3. Pantau pernapasan meliputi pola menunjukkan lokasi adanya

dan iramanya gangguan serebral dan
memerlukan intervensi yang lebih
lanjut.

4. Pengkajian kecenderungan adanya

perubahan tingkat kesadaran
4. Catat status neurologis dengan
adalah sangat berguna dalam
teratur dan bandingkan dengan
menentukan lokasi
keadaan normalnya
penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral.

5. Efektif dalam menurunkan tekanan

5. Kolaorasi dalam pemberian obat

anti hipertensi

3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Peningkatan afterload,

vasokontriksi pembuluh darah
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan curah jantung
pasien mulai normal dengan kriteria hasil :
 Tidak adanya sianosis
 Crt < 2 dtk
 Akral hangat
 Rr normal ( 16-20 x/mnt)
 tidak ada bunyi jantung tambahan
 Gcs normal (e,v,m = 15)
Intervensi Rasional
1. Pantau TD. Ukur pada kedua 1. Perbandingan dari tekanan
tangan untuk evaluasi awal. memberikan gambaran yang lebih
lengkap tentang keterlibatan/
 25

bidang masalah vaskular.

2. Catat keberadaan, kualitas 2. Denyut pada tungkai mungkin

denyutan sentral dan perifer menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi ( peningkatan SVR )
dan kongesti vena

3. S4 umum terdengar pada pasien

3. Auskultasi tonus jantung dan
hipertensi berat karena adanya
bunyi nafas
hipertrofi atrium. Adanya krakel,
mengi dapat mengindikasikan
kongesti paru sekunder terhadap
terjadinya atau gagal jantung
kronik

4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab

4. Amati warna kulit, kelembaban,
dan masa pengisian kapiler lambat
suhu dan masa pengisian kapiler
mungkin berkaitan dengan
vasokontriksi atau mencerminkan
dekompensasi/penurunan curah
jantung.

5. Berikan lingkungan tenang,

5. Membantu untuk menurunkan
nyaman, kurangi aktivitas /
rangsang simpatis; meningkatkan
keributan lingkungan. Batasi
relaksasi.
jumlah pengunjung dan lamanya
tinggal.

6. Anjurkan pembatasan aktivitas

6. Menurunkan stres dan ketegangan
seperti istirahat di tempat tidur/
yang mempengaruhi tekanan darah
kursi, jadwal periode istirahat
dan perjalanan penyakit hipertensi
 26

tanpa gangguan, bantu pasien

melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai kebutuhan

7. Kolaborasi dalam pemberian obat

7. Diuretik ini memperkuat agen-
sesuai indikasi seperti Diuretik
agen antihipertensi lain dengan
membatasi retensi cairan.
Vasodilator menurunkan aktivitas
kontriksi arteri dan vena pada
ujung saraf simpatik.

4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menunjukkan keseimbangan volume cairan dengan kriteria hasil :
 Masukan dan haluaran seimbang
 BB stabil
 Tanda vital dalam rentang normal
 Oedema tidak ada

Intervensi Rasional
1. Awasi denyut jantung, TD 1. Tacikardi dan hipertensi terjadi
karena kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan urine, pembatasan
cairan berlebih selama mengobati
hipovolemia/hipotensi atau
perubahan fase oliguri gagal ginjal
dan perubahan pada renin-
angiotensin.
2. Catat pemasukan dan pengeluaran
secara akurat. 2. Perlu untuk menentukan fungsi
gnjal, kebutuhan penggantian
3. Awasi berat jenis urine cairan
 27

3. Mengukur kemampuan ginjal

untuk mengkonsentrasikan urine
4. Timbang berat badan tiap hari
dengan alat dan pakaian yang
4. Penimbangan berat badan harian
sama
adalah pengawasan status cairan
terbaru.
5. Kaji kulit, wajah area tergantung
untuk edema
5. Edema terjadi terutama pada
jaringan yang tergantung pada
tubuh contoh : tangan, kaki, area
6. Kolaorasi dalam pemberian obat lumbosakral
sesuai indikasi (diuretik)

6. Membantu dalam pengeluaran

cairan
5). Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum dan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat
berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan dengan kriteria
hasil :
 Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
 Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi
Intervensi Rasional
1. Kaji respon pasien terhadap 1. Merupakan indikator dari yang
aktivitas. berkaitan dengan tingkat aktivitas.

2. Instruksikan pasien tentang teknik 2. Teknik menghemat energi

penghematan energi , misalnya mengurangi penggunaan energi,
menggunakan kursi saat mandi, juga membantu keseimbangan
duduk saat menyisir rambut atau antara suplai dan kebutuhan
menggosok gigi, melakukan oksigen.
 28

aktivitas dengan perlahan

3. Mengidentifikasi sejauh mana

3. Kaji sejauh mana aktivitas yang
kemampuan pasien dalam
dapat ditoleransi
melakukan aktivitas dan perawat
diri.

4. Mendorong kemandirian dalam 4. Kemajuan aktivitas bertahap

melakukan aktivitas mencegah peningkatan kerja
jantung tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan
hanya akan mendorong
kemandirian dalam melakukan
aktivitas

2.1 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yangmengikuti
rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup
melakukan, membantu, memberikan askep untuk mencapai tujuanyang berpusat
pada pasien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari pasien.

2.2 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara
hasilimplementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk
melihatkeberhasilannya.

S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien

setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yag didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah
tindakan dilakukan.
A (Assesment) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
 29

objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil

kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian atau
tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
 25

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Data Biografi
Nama : Ny. R
Tempat & Tanggal Lahir : Anjir Banjar ,05-07-1953 (68 Tahun)
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 155/55
Penampilan : Tampak rapi, bersih, rambut beruban.
Alamat : Jl. Anggrek
Orang Dekat Yang Dihubungi : Keluarga
Hubungan dengan Lansia : Suami
Alamat : Jl. Anggrek

3.1.2 Riwayat keluarga

1. Susunan Anggota Keluarga
Susunan anggota keluarga
No Nama Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaa Keterangan
Kelamin Keluarga n
1. Tn.B L KK SD Pensiun Hidup
2. Ny.H P Istri SMA Swasta Hidup
3. Tn.L L Anak SMA Sekolah Hidup

2. Genogram
25
 26

Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

Ny.R mengatakan bahwa dirinya memiliki 4 saudara dari orang tuanya, dia
bersama adiknya yang ke 3 sedangkan adiknya/ saudara yang ke 2 dan 4 tinggal
bersama keluarga masing-masing, Ny.R sudah menikah, Ny.R memiliki 3 orang
anak kandung laki-laki dan Perempuan.
1.1.2.3 Tipe/Bentuk Keluarga : Older Family
3.1.3 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiun
Alamat Pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat Transportasi : Sepeda Motor
Pekerjaan Sebelumnya : PNS
Sumber Pendapatan dan Kecukupan : Pendapatan Cukup
3.1.3 Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)
Ny.R tinggal di rumah bersama Suami dan Anaknya. Tipe tempat tinggal
Ny.R permanen dan berjumlah 2 kamar. Kondisi tempat tinggal klien cukup
bersih, pencahayaan baik, ventilasi cukup dan tidak pengap. Jumlah orang yang
tinggal 5 orang yang terdiri dari Ny.R, Suami, anak, menantu dan cucu, Tetangga
terdekat klien adalah Anaknya.
3.1.4 Riwayat Rekreasi
 27

Klien sering berada di rumah, hobby memasak, kegiatan Ny.R dirumah

adalah bersih-bersih.
3.1.5 Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Dokter di Puskesmas
Jarak dari rumah : ± 2 km

Rumah sakit : Terdapat RS di daerah tempat klien tinggal.

Klinik : Klinik dokter jaraknya ±3 km

Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada

Perawatan sehari-hari yang dilakukan : Mandi 2 kali sehari

Kondisi lingkungan rumah :

1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan) Status dalam kepemilikan

rumah adalah rumah sendiri, bentuk bangunan rumahnya adalah permanen,
dimana komposisi ruangan terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 2
kamar tidur, dapur, dan 1 wc, lantai terbuat dari keramik, kebersihan rumah
cukup bersih.

2. Ventilasi dan penerangan

Penerangan rumah dari listrik, jendela dibuka pada siang hari.

3. Persediaan air bersih

Sumber air bersih dari air bor.

4. Pembuangan sampah
Kebiasaan ini membuang sampah dengan cara ditumpuk untuk kemudian
dibuang ke tempat pembuangan sampah.

5. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah rumah tangga di belakang rumah.

6. Jamban/WC (tipe, jarak dari sumber air)

Klien memiliki wc di dalam rumah jenis dan jarak dari sumber air 8 meter.
 28

7. Denah rumah

Wc / K.Mandi

Kamar tidur
dapur

Kamar tidur
20 M

Ruang
keluarga Halaman

Ruang tamu

Teras

15 M

8. Lingkungan sekitar rumah

Ny.R mempunyai kandang ternak dan hewan peliharaan

9. Sarana komunikasi dan transportasi

Ny.R memiliki alat komunikasi handphone dan memiliki alat transportasi
sepeda motor.

10. Fasilitas hiburan (TV, radio,HP, dll.)

Fasilitas hiburan yang dimiliki Ny.R adalah menonton tv.

11. Fasilitas pelayanan Kesehatan

 29

- Ny.R mengatakan dirinya tidak ikut posyandu lansia hanya membeli obat di
toko obat, bila sakit parah klien akan berobat ke puskesmas.

3.1.6 Diskripsi Kekhususan

Kebiasaan dirumah selalu beribadah dan berdoa.
3.1.7 Status kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :klien memang
menderita Hipertensi selama setahun ini.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Tidak penah dirawat dirumah sakit atau ada penyakit sebelumnya yang
mengakibatkan rutin berobat.
Keluhan utama :
Provokative/palliative Sakit kepala saat beraktivitas berat,
Quality/quantity, Nyut-nyutan dan seperti tertimpa benda berat, Region Di kepala
dan tengkuk, Severity scale5 atau nyeri sedang (skala nyeri 5), Timing 3-5 menit ,
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatanbnBila nyeri muncul, klien
minum obat dan beristirahat. Klien pernah memeriksakan penyakit yang
dideritanya kepada dokter dan di diagnosa Hipertensi.

Status Imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri: tidak ada, Influenza: tidak ada, Pneumothoraks: tidak ada
Alergi : (catat agen dan reaksi spesifik)
1. Obat-obatan: Tidak ada alergi
2. Makanan: Tidak ada
3. Faktor lingkungan: Tidak ada
Penyakit yang diderita :
Hipertensi

3.1.8 Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (ADL)

Indeks Katz Ny.R adalah A (kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi).
 30

3.1.9 Data penunjang

Ny.R memiliki obat yang diberikan oleh dokter yaitu Amlodipin.

Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV : TD :
150/90 mmHg, Nadi : 94 x/mnt, Suhu : 36,4ºC, RR 22 x/mnt. Akral : hangat,
merah, lembab. CRT :<2 detik, konjungtiva : anemis, sklera normal. Kulit normal,
turgor kulit elastis.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye :4, Verbal : 5, Motorik : 6.
Tanda-Tanda Vital :Nadi : 94x/mnt, RR : 22x/menit, TD : 150/90 mmHg.
Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah klien 150/90 mmHg.
Sistem Pernafasan : RR : 22x/menit, bentuk thorax simetris,tidak ada
bunyi nafas tambahan.
Sistem Integumen : Kulit tampak keriput, elastisitas kulit berkurang,
warna kulit kuning langsat.
Sistem Perkemihan : BAK ±3x sehari
Sistem :Tidak ada gangguan pada otot kaki dan tangan, saat
Muskuluskeletal di lakukan pengkajian klien tidak ada mengeluh
pada bagian ototnya.
Sistem Endokrin : klien mengatakan tidak ada riwayat DM, dan klien
tidak ada riwayat terkena gondok atau hipotirioid.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada mual atau muntah,
Sistem reproduksi : Menopause
Sistem Persyarafan : Tidak ada cedera kepala, tidak ada riwayat kejang.
Sistem Penglihatan : Klien menggunakan kacamata
Sistem Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik, tidak ada keluaran
cairan.
Sistem Pengecapan : Dapat mengecap dengan baik
Sistem Penciuman : Ny.R masih mampu mencium bau dengan baik

Status Kognitif/Afektif/Sosial
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Ny.S yaitu: Fungsi
intelektual Utuh. Mini Mental State Exam (MMSE): 23, Inventaris Depresi Beck :
0 (Depresi tidak ada/Minimal), APGAR keluarga : 10.
 31

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari

Nama klien : Ny.R Tanggal :24 mei 2021

Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :155/55
Agama : Islam Gol darah: -
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Anggrek
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C, D, E Atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Ny.R Tanggal :24 mei 2021
 32

Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :155/55

Agama : Islam Gol darah: -
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Anggrek
SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
 a 1 Tanggal berapa hari ini? Tanggal 27April
 a 2 Hari apa sekarang ini? Hari Selasa
 3 Apa nama tempat ini? Rumah
 4 Berapa nomor telepon anda? Tidak ada Hp
 5 Berapa umur anda? 65 tahun
 6 Kapan anda lahir? 01-02-1965
7 Siapa presiden Indonesia Jokowi

sekarang?
 8 Siapa presiden sebelumnya? Susilo Bambang Yudyono
- 9 Siapa nama kecil ibu anda? Tidak tau
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
penggurangan 3 dari setiap
- 17, 14, 11, 7, 4, 1
angka baru, semua secara
menurun?
8 2 Jumlah kesalahan total : 1 Ringan

Keterangan:
Kesalahan 0-1 fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

 33

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
NILAI
KLIEN PERTANYAAN
Maks
ORIENTASI
5 5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang?
5 5 Dimana kita : (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang
benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 4 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
berganti eja kata belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang).
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk kebenaran.
BAHASA
9 9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
point.
30 28

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
tindak lanjut)
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif)
Ny.R mampu berorientasi terhadap tahun, musim, tanggal, hari, dan bulan
sekarang, Ny.R mampu beregistrasi terhadap nama objek, mampu berhitung, dan
mampu mengingat nama-nama benda.
 34

INVENTARIS DEPRESI BECK

(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)
Nama klien : Ny.R Tanggal :24 mei 2021
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :155/55
Agama : Islam Gol darah: -
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Anggrek

URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

 35

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
 36

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat
 37

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

Nama klien : Ny.R Tanggal :24 mei 2021

Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :155/55
Agama : Islam Gol darah: -
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Anggrek
No Uraian Fungsi Skore
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION 2
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman) saya mebicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 2
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Penilaian: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0

ANALISA DATA
 38

SUBYEKTIF/OBYEKTIF
No Etiologi Problem
(Sign/Symptom)
1 DS: Peningkatan Nyeri akut
 Saya terkadang merasa sakit vaskuler serebral D.0077
kepala dan nyeri pada Hal.172
tengkuk. Resistensi
 PQRST : pembuluh darah
P : sakit kepala saat otak
beraktivitas berat
Q : Nyut – nyutan dan Tekanan pembuluh
sepeti tertimpa benda darah otak
berat meningkat
R : kepala menjalar
sampai ketengkuk Nyeri
S : skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : durasinya 3 – 5 menit.
DO:
1) Kesadaran compos mentis
2) Ekspresi wajah meringis
3) Tampak memegang tempat
yang sakit (kepala dan
tengkuk)
4) TTV:
150
TD: mmHg,
90
N: 94x/mnt,
RR: 24x/mnt,
S: 36.2°C

PRIORITAS MASALAH
 39

1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan

dengan keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi
wajah meringis, tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan

150
tengkuk), dan TD: mmHg, N: 94x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36.2°C.
90
D.0077Hal.172
 3.3 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ny. R
Tempat : -
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1) Nyeri akut berhubungan Nyeri atau sakit kepala hilang

1. Observasi TTV dan keluhan klien 1. TTV merupakan indikasi penting dari
dengan peningkatan atau berkurang 2. Pertahankan tirah baring, lingkungan
setelah adanya nyeri.
vaskuler serebral. dilakukan tindakan yang tenang, sedikit penerangan 2. Lingkungan yang tenang dapat membuat
D.0077 3. Bantu klien dalam ambulasi sesuai suatu keadaan menjadi tenang dan
keperawatan selama 3 x 6
Hal.172 kebutuhan apabila ditambah dengan sedikit
jam.Kriteria hasil: 4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai penerangan dapat membuat klien
diet rendah garam pada pengasuh klien. menjadi lebih nyaman.
1. Klien mengatakan tidak
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 3. Bantuan yang diberikan dapat membantu
adanya sakit kepala
pemberian obat sesuai indikasi klien dalam pemenuhan aktivitas
dengan skala nyeri 0
sehingga meminimalkan terjadi
(skala 0-10)
peningkatan TD akibat aktivitas yang
2. Klien tampak nyaman
berlebihan.
3. Tekanan darah dalam
130 4. Meningkatkan pengetahuan pengasuh
batas normal, yaitu ¿ klien dalam pengolahan makanan diet
90
rendah garam.
mmHg
5. Obat dapat meringankan keluhan klien

32
Hari/Tanggal : Selasa 25 mei 2021
3.4 IMPLEMENTASI
Diagnosa Waktu
Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan

1. Nyeri akut 08.00 S: klien mengatakan “Saya tidak merasa nyeri lagi (skala
berhubungan nyeri 0 atau tidak ada nyeri dari skala 0-10)”
dengan
peningkatan O:
08.30 1. Mengobservasi TTV
vaskuler 1) Kesadaran compos mentis
2. Mempertahankan lingkungan yang
serebral tenang. 2) Klien dapat beraktivitas seperti biasa
09.00 3. Membantu klien dalam ambulasi sesuai 3) Klien merasa nyaman
kebutuhan. 4) Pengasuh klien mengerti dan memahami pentingnya diet
09.20 4. Memberikan pendidikan kesehatan rendah garam pada pasien HT
mengenai diet rendah garam pada 5) TTV:
pengasuh klien. TD: 130/80 mmHg
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam N: 80x/mnt
pemberian obat sesuai indikasi RR: 30x/mnt
Amlodipine 5mg S: 36.2 °C
09.50
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Evaluasi TTV pasien

3.5 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ tanggal/ jam Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/

1 Selasa,25 mei 2021
14.00 WIB
Nama
Nyeri akut 1. Observasi TTV S : klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
2. Mengkaji skala nyeri
O: TTV: TD:130/80mmHg
N : 93x/m
R :23x/m
S : 36,5 ºC
- Skala nyeri 1
- Klien tampak tenang
- Klien tampak tidak
merakan nyeri lagi.

A : Masalah Teratasi
Sebagian
P :Hentikan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer. 2015. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta : EGC

Smith Tom. 2015. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Edisi III,

diterjemahkan oleh Petrus Andryanto.Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Doenges, Moorhouse & Geissler. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta

: EGC

Gunawan, Lany. 2016. Hipertensi Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta :

Penerbit Kanisius

Heni Rokhaeni,dkk. 2015. Keperawatan Kardiovaskuler Pusat Jantung

Nasional Harapan Kita. Jakarta : EGC

Mansjoer,arif.dkk 2015. Kapita Selekta kedokteran, Edisi 3 jilid I. Jakarta:

FKUI Media Aesculapius

Slamet Suyono. 2016. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi ketiga. Jakarta :
EGC

Martono, hadi & kris pranarka. 2009. Buku Ajar Geriatri (ilmu kesehatan usia
lanjut). Jakarta : FK UI