Apa yang

bapak
KOMUNIKASI EFEKTIF,
rasakan
hari ini? TERAPEUTIK &
PENGEMBANGAN
INTERPERSONAL
RELATION

RETNO YULI HASTUTI,M.Kep.Ns.,Sp.Kep.Jiwa

 PENDAHULUAN
• Dlm kehidupan sehari-hari kita tdk bisa lepas dari
kegiatan komunikasi
• Komunikasi scr mutlak mrp bagian integral dari
kehidupan kita
• Dalam keperawatan  komunikasi adalah sarana yang
sangat efektif dalam memudahkan perawat
melaksanakan peran dan fungsinya dengan baik

• Untuk memberikan pelayanan perawatan yang

paripurna dan profesional
 PENGERTIAN KOMUNIKASI
• Dr. Phill Astrid Susanto,  Komunikasi adalah proses
pengoperan lambang-lambang yang mengandung arti.

• Keith Davis  Komunikasi adalah proses lewatnya informasi

dan pengertian seseorang ke orang lain

• Oxford Dictionary Komunikasi adalah pengiriman atau tukar

menukar informasi, ide dan sebagainya

• Drs. Onong Uchjana Effendy, MA  komunikasi mencakup

ekspresi wajah, sikap dan gerak-gerik suara, kata-kata tertulis,
percetakan dll
 PENGERTIAN KOMUNIKASI

• Komunikasi  penyampaian dari seseorang kepada orang lain

dengan menyertakan kode atau lambang dimana
penyampaianya itu sendiri melalui suatu proses

• Komunikasi adalah elemen dasar dari interaksi manusia yg

memungkinkan ssorg untuk menetapkan, mempertahankan
dan meningkatkan kontak dgn orang lain

• Komunikasi adalah proses interpersonal yang melibatkan

perubahan verbal dan non verbal dari informasi dan ide

• Komunikasi mengacu tdk hanya pd isi ttp jg pd perasaan dan

emosi dimana indv menyampaikan hubungan
TINGKATAN KOMUNIKASI

• KOMUNIKASI INTRAPERSONAL
• KOMUNIKASI INTERPERSONAL
• KOMUNIKASI PUBLIK
 PEMBAGIAN PROSES KOMUNIKASI

• SECARA PRIMER
Proses penyampaian pikiran dan atau perasaan ssorg kpd org lain
dgn menggunakan lambang/simbol sebagai media
* lambang : bahasa, isyarat, gambar,warna
* bahasa :plg banyak digunakan,idea,opini,informasi
* isyarat : bedug, kentongan, sirene dll

• SECARA SEKUNDER
Proses penyampaian pesan oleh ssorg kpd orla dgn menggunakan
alat atau sarana sbg media kedua setelah memakai lambang sbg
media pertama.
Media kedua : surat, telepon, teleks, surat kabar, majalah, radio,
televisi, film dll
 MACAM-MACAM KOMUNIKASI
• Komunikasi Searah
Komunikator mengirim pesannya melalui saluran atau media
dan diterima oleh komunikan, sedangkan komunikan tsb tdk
memberikan umpan balik
• Komunikasi dua arah
Komunikator mengirim pesan diterima komunikan dan diberi
umpan balik
• Komunikasi berantai
Komunikan menerima pesan dari komunikator kmd disalurkan
kpd komunikan kedua kemudian disampaikan ke komunikan
ketiga dan seterusnya
 BENTUK-BENTUK KOMUNIKASI

• Komunikasi Verbal
Komunikasi dgn menggunakan kata-kata yg
diucapkan atau ditulis. Perlu diperhatikan :
kejelasan, kosakata, kecepatan, makna denotatif
dan konotatif, waktu dan relevensi, humor

• Komunikasi non verbal

Transmisi pesan tanpa menggunakan kata-kata,
dan mrp salah satu cara yg terkuat bagi ssorg utk
mengirimkan pesan kpd orla  dgn gerakan
 Apa yang Apa yang
bapak Apa yang bapak
rasakan hari bapak rasakan
ini? rasakan hari ini?
hari ini?
 Umpan balik Ya, saya mengerti
O… dia mengerti

Decoding

Encoding
KOMUNIKATOR PESAN SALURAN KOMUNIKAN

Gangguan
 Kualitas Kom. Yang Dimensi Dimensi
personal memfasilitasi respon tindakan

Kesadaran diri Komunkasi Jujur dan Konfrontasi

verbal terbuka
Klarifikasi nilai
Kesegaraan
Komunikasi
Eksplorasi Menghormati
non verbal
perasaan Pemaparan
diri
Model peran Analisa
Empati
masalah Emosional
Altruisme Catharsis
Teknik
Etis dan tg Konkret Bermain
komunikasi
jawab peran
 KOMUNIKASI
EFEKTIF

Apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana

dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah
perbuatan
oleh penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu (Hardjana,
2003).
KONSEP KOMUNIKASI
TERAPEUTIK
 PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
(Akreditasi Baru)

• Akses Perawatan & Kesinambungan Perawatan

(APK)
• Hak Pasien & Keluarga (HPK)
• Asesmen Pasien (AP)
• Perawatan Pasien (PP)
• Perawatan Anestesi & Bedah (PAB)
• Manajemen & Penggunaan Obat (MPO)
• Pendidikan/Penyuluhan Pasien & Keluarga (PPK)

• KOMUNIKASI DIPERLUKAN
Akses Perawatan & Kesinambungan
Hand Over Hand Over

1. Pulang ke
IGD / URI Rumah
URJ Ruangan - Ruangan
2. Rujuk YanKes

Hand Over

Home
Care
 Hak Pasien & Keluarga (HPK)

SPO Penerimaan Pasien Baru

Tim Yang
Hak / Merawat:
Orientasi
Kewajiban Dokter, Perawat,
Ahli Gizi dll
 Asesmen & Perawatan Pasien

STANDAR ASESMEN
KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK DIAGNOSIS/MASALAH

ASKEP/ASMED & PENDIDIKAN KES

PASIEN KELUARGA

KOLABORASI
DOKTER/PERAWAT TIM KES LAIN: AHLI GIZI, FARMASI DLL
 Komunikasi Terapeutik

• SIKAP PROFESIONAL
– Kemampuan Intelektual
– Kemampuan Teknikal
– Kemampuan Interpersonal (komunikasi)

• KOMUNIKASI:
– Perawat Kesehatan - Klien
– Perawat Kesehatan - Keluarga
– Perawat -Tim Kesehatan
18
 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
• Komunikasi yang dilakukan oleh seorang perawat pada
saat melakukan intervensi keperawatan harus mampu
memberikan khasiat therapi bagi proses penyembuhan
pasien
• Stuart G.W (1998) menyatakan bahwa komunikasi
terapeutik merupakan hubungan interpersonal antara
perawat dan klien, dalam hubungan ini perawat dan
klien memperoleh pengalaman belajar bersama dalam
rangka memperbaiki pengalaman emosional klien.
• S.Sundeen (1990) menyatakan bahwa hubungan
terapeutik adalah hubungan kerjasama yang ditandai
tukar menukar perilaku, perasaan, pikiran dan
pengalaman dalam membina hubungan intim yang
terapeutik
TUJUAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK
• Realisasi diri, penerimaan diri dan peningkatan
penghormatan diri
• Kemampuan membina hubungan interpersonal
yang tidak superfisial dan saling bergantung
dengan orang lain
• Peningkatan fungsi dan kemampuan untuk
memuaskan kebutuhan serta mencapai tujuan
yang realistis
• Rasa identitas personal yang jelas dan
peningkatan integritas diri
PRINSIP DASAR KOMUNIKASI TERAPEUTIK
– Hubungan perawat dan klien adalah hubungan terapeutik yang
saling menguntungkan, didasarkan pada prinsip ‘humanity of
nurses and clients’. Hubungan ini tidak hanya sekedar hubungan
seorang penolong (helper/perawat) dengan kliennya, tetapi
hubungan antara manusia yang bermartabat (Dult-Battey,2004).
– Perawat harus menghargai keunikan klien, menghargai
perbedaan karakter, memahami perasaan dan perilaku klien
dengan melihat perbedaan latar belakang keluarga, budaya, dan
keunikan setiap individu.
– Semua komunikasi yang dilakukan harus dapat menjaga harga
diri pemberi maupun penerima pesan, dalam hal ini perawat
harus mampu menjaga harga dirinya dan harga diri klien.
– Komunikasi yang menciptakan tumbuhnya hubungan saling
percaya (trust) harus dicapai terlebih dahulu sebelum menggali
permasalahan dan memberikan alternatif pemecahan masalah
(Stuart,1998). Hubungan saling percaya antara perawat dan
klien adalah kunci dari komunikasi terapeutik.
 HUBUNGAN PERAWAT – KLIEN
(HELPING RELATIONSHIP)
• Helping relationship adalah hubungan yang terjadi
diantara dua (atau lebih) individu maupun kelompok
yang saling memberikan dan menerima bantuan atau
dukungan untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
sepanjang kehidupan.
• Pada konteks keperawatan hubungan yang dimaksud
adalah hubungan antara perawat dan klien. Ketika
hubungan antara perawat dan klien terjadi, perawat
sebagai penolong (helper) membantu klien sebagai
orang yang membutuhkan pertolongan, untuk
mencapai tujuan yaitu terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia klien
• APA BANTUAN KLIEN KEPADA PERAWAT ????
 Hubungan interpersonal menunjukan perilaku caring
yang dapat diaplikasikan dalam memberikan asuhan
keperawatan, meliputi

• Memberi salam/menyapa orang lain terlebih dahulu saat

bertemu
• Memberikan perhatian
• Berbagi perasaan dengan orang lain
• Membantu orang tanpa pamrih
• Menjadi seorang pemaaf
• Membeikan dukungan / harapan pada orang lain
• Dapat dipercaya
• Menjadi pendengar yang baik
• Mendampingi seseorang saat berduka
• Memberikan rasa nyaman terhadap orang lain
KARAKTER PERAWAT SEBAGAI HELPER
• Kejujuran
• Tidak membingungkan dan cukup ekspresif
• Bersikap positif
• Empati bukan simpati
• Mampu melihat permasalahan dari kacamata
klien
• Menerima klien apa adanya
• Sensitif terhadap perasaan klien
• Tidak mudah terpengaruh oleh masa lalu klien
ataupun diri perawat sendiri
Tahapan Hubungan Terapeutik

• Tahap Pre interaksi

• Tahap orientasi/perkenalan
• Tahap Kerja
• Tahap terminasi
 Tahap Pre Interaksi

• Tahap dimana perawat belum bertemu dg klien

• Tugas perawat adalah :
• 1. Mendptkan informasi ttg klien
• 2. Mencari literatur yg berkaitan dg masalah klien
• 3. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan
diri
• 4. Menganalisa kekuatan dan kelemahan
profesional diri
• 5. Membuat rencana pertemuan dg klien
 Tahap Orientasi/Perkenalan
• Tahap dimana perawat pertama kali bertemu dg
klien
• Tugas perawat :
• 1. Membangun iklim percaya, memahami
penerimaan dan komunikasi terbuka
• 2. Melakukan kontrak dg klien  nama
perawat, peran yg diharapkan dari
perawat dan klien, tgjwb dr perawat dan
klien, tujuan, kerahasiaan, harapan, topik,
waktu dilakukannya interaksi
 Tahap Kerja
• Tahap dimana klien memulai kegiatan
• Tugas perawat adalah melaksanakan kegiatan yang
telah direncanakan pada tahap pra interaksi
• Perawat mengeksplorasi stresor yg tepat dan
mendorong perkembangan wawasan diri yg
dihubungkan dg persepsi, pikiran, perasaan dan
tindakan klien
• Perawat menolong klien utk mengatsi cemas,
meningkatkan kemandirian dan tgjwb terhadap diri
dan mengembangkan mekanisme koping konstruktif
 Tahap Terminasi
• Tahap dimana perawat akan menghentikan
interaksinya dg klien
• Tahap ini bisa mrp terminasi sementara
maupun akhir
• Tugas perawat adalah mengevaluasi kegiatan
kerja yg telah dilakukan baik secara kognitif,
psikomotor maupun afektif
• Merencanakan tindak lanjut dengan klien,
melakukan kontrak, mengakhiri terminasi
dengan cara yang baik
Etika Berkomunikasi

• Diam dan Menyimak

• Tidak Memotong
Pembicaraan
• Tidak meninggalkan
lawan bicara
• Tidak menepis
pembicaraan lawan
• Tidak berusaha
menunjukkan bahwa
kita lebih pandai
 Unsur-unsur bahasa tubuh

• Gerak tubuh : anggukan, gerak tangan dll

• Ekspresi wajah
• Pandangan
• Postur : menunjukkan PD, perhatian, kebosanan
• Jarak tubuh dan kedekatan : melihat budaya dan
nilai-nilai yang dianut
• Sentuhan : pembawa pesan yg ampuh
• Pakaian : performance
Perhatikan!
 Faktor yang mempengaruhi komunikasi

• Perkembangan  bayi – lansia

• Persepsi  dipengaruhi pendidikan
• Nilai  keyakinan, norma, budaya
• Emosi  kesiapan scr psikologis
• Latar belakang sosial  pendidikan, ekonomi
• Jender : jenis kelamin (laki/perempuan)
• Pengetahuan : pendidikan & pengalaman
• Peran dan hubungan
• Lingkungan
• Ruang dan teritorial : jarak dan batasan komunikasi (
jarak intim 0-20 cm, jarak personal 20-120 cm, jarak
sosial 120-360 cm, jarak publik >120 cm )
 2. INTERPROFESIONAL
RELATIONSHIP: PATIENT CENTER
CARE (PCC)
 Types of Teams

PERAWAT
• Multidisciplinary
DOKTER

• Interdisciplinary FARMASI GIZI

• Transdisciplinary DLL
 ISBAR
I •Introduction
S • Situation

B • Background

A • Assessment

R • Recommendation
I PASS THE BATON

38
 I PASS THE BATON
I - Introduction: Introduce yourself
P - Patient: Name: identifiers, age, sex location
A - Assessment: “The problem” procedure etc.
so far in the process
S - Situation: Current status/Circumstances,
uncertainty, recent changes
S - Safety concerns: Critical lab values/reports;
threats, pitfalls and alerts
39
 I PASS THE BATON

B - background: Co-morbidities,
previous episodes, current meds, family
A - actions: What are the actions to be taken
and brief rational
T - Timing: Level of urgency, explicit timing,
prioritization of actions
O - Ownership: Who is responsible
(person/team) including patient/family
N - Next: What happens next? Anticipated
changes? Contingencies
40
 PACE
P
•PATIENT / PROBLEM

A
•ASSESSMENT / ACTION

C
•CONTINUING / CHANGE

E
•EVALUATION
 FIVE Ps
P •PATIENT
P •PLAN
P •PURPOSE
P •PROBLEM
p
• PRECAUTION
Ps • PHYSICIAN (ASSIGNT TO COORDINATE)
 Komunikasi
perawat – dokter
 ISBAR
I •Introduction
S • Situation

B • Background

A • Assessment

R • Recommendation
 Introduction

• State your name and unit

• I am calling about
(patient name)

45
 INTRODUKSI
• Via Tel:
– Selamat pagi
– Saya retno , perawat ruang siti hajjar
– Saya mau melaporkan pasien anak Sofian

• Visit Dokter
– Selamat pagi
– Ini pasien Sofian, dan saya retno yang
merawat

46
Situation
•Patient age
• Gender
• Pre-op diagnosis
• Procedure
• client status
pre-procedure
• Patient stable/unstable
47
 SITUASI/KONDISI PASIEN

• Hari ini Sofian panas tinggi

48
Background
• riwayat penyakit skrg
•Riwayat peny dahulu
•Riwayat penykt klg
•Tindakan yg dilakukan
sblm dibawa ke rs

49
 LATAR BELAKANG

• Pasien ini masuk 2 hari yang lalu, dengan

panas dirumah sudah 2 hari

3/20/2019 50
Assessment
•Vitals
• Isolation required
• Skin
• Risk factors
• Issues I am concerned
about

51
ASESMEN YG SUDAH DILAKUKAN

• TTV nya: Khusus suhunya 39

52
Recommendation/Request

• Specific care required

immediately or soon
• Priority areas
⁻ Pain control
⁻ IV pump
⁻ Family communication

53
 REKOMENDASI

• Dok, mungkin pasien memerlukan obat

penurun panas

54
 CONTOH ISBAR: HIPERTERMI
• I: Selamat siang dok …saya perawat retno darri
siti hajjar yang merawat pasien Sofyan. Saya
ingin menyampaikan kondisi Ps Sofyan
• S: Sofyan panasnya tinggi, tindakan kep sudah
dilakukan: pakaian dan selimut tipis, minum
banyak dan kompres air hangat
• B: Dia masuk tadi pagi dan sudah dua hari
panas di rumah
• A: asesmen yang sudah dilakukan: Sh: 39, N:
84, R: 24, T: !30/70
• R: Dok, sepertinya Sofyan memerlukan obat
penurun panas
55
 KOMUNIKASI PERAWAT –
DOKTER: TBaK

• T : Tulis instruksi yang diberikan

• Ba : Baca ulang instruksi yang telah ditulis dan jika

perlu di- spelling

• K : Konfirmasi kembali
 KOMUNIKASI PERAWAT –
DOKTER: TBaK VIA Telepon

• T : Baik, saya tulis Haloperidol 2 X 5 mg, THP 2X 2mg,

dan CPZ 1X 100 mg

• Ba : Saya baca ulang ya dok, ……………. ( spelling / eja )

• K : Sekali lagi saya konfirmasi ulang:

Haldol 2X 5mg, THP 2X 2mg dan CPZ 1X100 mg malam
hari untuk Ibu Nani yang mengalami Halusinasi
 EDUKASI KELUARGA
SELAMA PASIEN DIRAWAT
Komunikasi Perawat - Keluarga

58
 KOMUNIKASI PERAWAT – KELUARGA
Penyuluhan: Perawatan pasien Halusinasi (gunakan
liflet)
1. ORIENTASI
1.1. SALAM : Selamat sore ibu, saya Ners Budi
yang merawat anak ibu
1.2. EVALUASI : Apakah ada yang ingin ibu tanyakan
tentang pesehatan anak ibu?
1.3. VALIDASI : Apa yang sudah dilakukan sebelumnya
bu? Apakah ada perbaikan?
1.4. KONTRAK/INFORM CONSENT
1.4.1. Tindakan dan tujuan: Baiklah bu, saya akan
menjelaskan halusianasi anak ibu dan cara merawatnya
1.4.2. Waktu : Apakah ibu ada waktu sekitar 10-15
menit?
1.4.3. Tempat : Mari bu kita duduk disini
2. KERJA
2.1. Penjelasan tentang halusinasi: Bu anak ibu mengalami
halusinasi (jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan
gejala)
2.2. Cara merawat: Bu cara merawatnya: melatih melawan
atau mengabaikan, melatih mengalihkan yaitu bercakap
cakap: untuk ini diharapkan keluarga sering mengajak Ibu
Nani bercakap-cakap, jangan diasingkan dan berikan pujian
akan hal yg baik dia lakukan. Latihan mengalihkan yang lain
adalah melakukan kegiatan rumah tangga< kami sudah
latih …. Tolong difasilitasi dan berikan pujian. Sudah ada
jadual kegiatannya, mohon difasilitasi
2.3. Obat dari dokter: Anak ibu juga sudah diberikan obat
oleh dokter (jelaskan 8 benar) mohon ibu jangan sampai
obat diberhentikan, obat ini tidak menimbulkan ketagihan.
2.4.Motivasi kel pada pasien: Tolong anak ibu dimotivasi
melakukan latihannya dan diberi pujian
2.5. Ada pertanyaan ibu? Apakah sudah jelas ?
2.6. Jika ada pertanyaan jelaskan …..sesuai otoritas perawat
3. TERMINASI
3.1. Subjektif: Apakah masih ada pertanyaan?
3.2. Objektif: Jangan lupa cara merawat tadi ya bu:
……………..
3.3. RTL Keluarga: Ini saya berikan liflet untuk ibu
baca baca, dan jangan lupa memotivasi anak ibu
3.4. RTL Perawat: Jika ibu bezuk lagi, boleh temui
kami untuk mendiskusikan kondisi anak ibu
3.5. Salam: Selamat sore, semoga anak ibu cepat
sembuh
 5. PASIEN PULANG
Edukasi Pasien dan Keluarga
1. Orientasi
1.1. Salam : selamat sore bu budi dan bu Nani
1.2. Evaluasi : Bagaimana perasaannya bu?
Hari ini mau pulang ya
1.3. Validasi : Masih ingat bu cara mengendalikan
halusinasinya? Betul sekali………
1.4. Kontrak:
1.4.1. Tindakan&tujuan: Bu, saya akan jelaskan perawatan
ibu di rumah agar menghindari
kambuh
1.4.2. Waktu: Tidak lama bu kira2 10 menit
1.4.3. Tempat: Mari bu sambil duduk (mungkin di
ruang konseling)

62
 Pasien Pulang … lanjutan
2. Kerja:
2.1. Asuhan di rumah: Bu nanti diteruskan di rumah latihan
dengan teratur ya: latihan melawan jika suara masih muncul,
latihan dan jadual bercakap cakap dengan keluarga, tetangga
dan teman. Juga latihan kegiatan rumah tangga
2.2. Cek obat : Bu, apakah dokter telah menjelaskan obat yang
akan diteruskan di rumah? (Jelaskan jika belum dijelaskan untuk
memastikan pasien patuh obat). Jangan sampai obat lupa
diminum ya.
2.3. Jadual follow up: Bu, Nanti follow up lagi; tgl ……., di …….. Ibu
akan bertemu perawat dan dokter di poli klinik/rawat jalan.
Jangan terlambat control Karena dapat mengakibatkan kambuh
2.4. Warning: Jika ada gejala halusinasi yang sangat mengganggu,
segera bawa ke RS ini walau belum waktunya untuk kontrol
63
 Pasien Pulang … lanjutan

3. Terminasi:
3.1. Subjektif: Apakah sudah jelas bu? Masih ada pertanyaan?
Masih ada yang perlu saya bantu?
3.2. Objektif: Mari kita ulang lagi bu: ini cara perawatan
dirumah, ini untuk follow up, ini kalau ada gejala yg sangat
mengganggu segera harus dibawa ke RS kembali (gunakan
liflet)
3.3. RTL Kel & pasien: Jangan lupa dikerjakan ya bu, kalau di
rumah ada yg tidak jelas silahkan tel kami. Ada pertanyaan
ibu? Ada hal lain yang belum jelas
3.4. Follow up: Jangan lupa tanggal kontrol ya bu
3.5. Salam : Selamat siang, cepat pulih ya bu

64
Komunikasi dalam manajemen
keperawatan
SELAMAT
MENCOBA

69
AFIRMASI DIRI
• Hidup saya sangat luar biasa
• Saya percaya diri
• Saya selalu berhasil
• Saya merasa sangat baik
• Saya sehat
• Saya penting
• Saya bahagia dan bersyukur
• Saya mempunyai potensi yang tak terbatas
• Saya yakin bisa mewujudkan impian saya
• Saya spesial dan sempurna
• Saya cerdas
• Saya kuat
• Saya bersemangat
• Saya hebat
• Saya bertanggungjawab atas diri saya
• Saya dicintai oleh team saya
• Segala sesuatu mungkin bagi saya
• Dan hari ini adalah hari yang luar biasa bagi saya
 Daftar bacaan:
• MacIntyre, RC ( Murray, T; Teel,C ;and Karshmer, J, (2009), Five
Recommendations for Prelicensure Clinical Nursing Education, Journal of
Nursing Education, Vol. 48, No. 8
• Ralph, E; Walker, K; and Wimmer, R, (2009) Practicum and Clinical Experiences:
Postpracticum Students’ Views Journal of Nursing Education, Vol. 48, No. 8
• Berg, C; and Lindseth, G (2004) Students’ Perspectives of Effective and
Ineffective Nursing educator, Brief research, December vol 43 , 12

• Griffith, J.W., and Bakanauskas, A.J. (1983). Student-Instructors relationships in

Nursing Education. Journal of Nursing Education, 26, 104-107.
• Kathleen, GB ( 1999), Clinical teaching strategies in nursing , New York, Springer
Comp.
• Buku MPKP
• Buku SP2KP Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan

71
Pasti Bisa ........