INSTRUMEN SUPERVISI MEMBERIKAN TRANFUSI DARAH

Hari/Tanggal : ………………….. Supervisor : …………………..

Yang disupervisi : ………………….. Ruangan : …………………..

Aspek Parameter Bobot Dilakukan Keterangan

Penilaian Ya Tidak
Persiapan 1. Persiapan permintaan
darah
a. Contoh darah
b. Formulir darah
2. Persiapan alat-alat
a. Darah
b. Duksteril
c. Set tranfusi darah 1
buah
d. Three way stop cock
2 buah
e. Jarum 1 buah No.18
f. Sarung tangan satu
pasang
g. Spuit sesuai jumlah
darah yang akan
diberikan (20ml, 30
ml, 50 ml)
h. Extension tube No.1
panjang 100 cm
i. Syringe pump
Pelaksanaan 1. Alat-alat disiapkan
2. Cuci tangan
3. Bersama perawat lain
sebagai saksi periksa
darah yang akan
diberikan pada klien
dengan formulir
permintaan darah yang
meliputi: nama klien,
nomor rekam medis
medic, golongan darah,
nomor kantong darah,
jenis darah, tanggal
kadaluwarsa.
4. Pasang duk steril
5. Buka alat-alat yang
dibutuhkan: tranfusi set,
three way stop cock, spuit
sesuai dengan jumlah
darah, jarum no. 18,
extention tube no.1 / 100
cm dan sarung tangan,
letakkan diatas duk steril.
6. Pakai sarung tangan
7. Tusukan set tranfusi
darah pada kantong darah
8. Pasang three way stop
cock pada ujung set
tranfusi darah
9. Isap darah yang
dibutuhkan melalui salah
satu lubang dari three
way dengan
menggunakan spuit
sesuai kebutuhan klien
10. Tutup ujung spuit yang
telah berisi darah dengan
jarum. 18
11. Bila lokasi pemasangan
transfuse darah sudah
siap (liat S.O.P
pemasangan infus). Spuit
yang telah berisi darah
tadi disambungkan
dengan extention tube
no.1 dan istilah dengan
darah sepanjang selang
tersebut.
12. Pasang Three Way Stop
Cock pada ujung
extention tube.
13. Spuit yang telah berisi
darah tadi pasangbpada
syringe pump dan three
way disambungkan pada
extention with T yang
sudah terpasang pada
pasien.
14. Syringe pump disesuai
dengan program dokter
(biasanya darah diberikan
 selama 2 jam).
15. Beri label spuit yang
telah berisi darah
meliputi nama klien,
nomor rekam medic,
jenis darah, jumlah darah
yang akan diberikan,
tanggal dan jam
pemberian.
Sikap Sikap perawat pada waktu
pemberian tranfusi darah:
1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. Kewaspadaan

Evaluasi Evaluasi:
1. Mengevaluasi jumlah,
respon klien pada
prosedur
2. Mengevaluasi
kenyamanan posisi
3. Mengobservasi
kemungkinan tanda-tanda
abnormal
Total Nilai

Keterangan:
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Dilakukan = nilai 1 Nilai = 𝑥100 =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚!

Tidak dilakukan = nilai 0

Tanggapan yang disupervisi :

Pengarahan langsung :
Saran dan tindak lanjut :

Perawat yang dinilai, Kepala Ruangan

(……………………..………………) (……………………..………………)
Mngetahui,
Supervisor

(……………………..………………)