INSTRUMEN SUPERVISI KEPATUHAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Hari / Tgl : Supervisor :

Yang di supervisi : Ruangan :

Aspek Dilakukan Total

Parameter Skor Keterangan
Penilaian Ya Tidak Skor
Persiapan alat :
1. Untuk pengambilan contoh darah ( blood cross ) : 20
a. Spuit dan jarum steril.
b. Formulir permintaan darah.
2. Untuk pemberian darah kepada pasien :
a. Peralatan untuk pemasangan infus
Persiapan
b. Cairan normal saline
c. Persediaan darah yang cocok dengan golongan darah
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Persiapan Pasien :
Pasien diberi penjelasan tentang hal yang akan dilakukan.

Pelaksanaan Untuk pengambilan contoh darah dalam menentukan golongan

darah pasien diambil darah dari pena sekurang-kurangnya
3 cc lalu dimasukkan ke dalam botol yang tersedia dan
diberi etiket yang jelas mencantumkan : 30
a. Nama pasien
b. Umur
c. Nomor register
d. Tanggal dan pengambilan darah
1. Formulir permintaan diisi secara tepat dan
benar,kemudian segera di kirim bersama contoh darah ke
PMI atau sesuai dengan peraturan yang berlaku. Segera
setelah darah yang diperlukan tersedia dilakukan hal
 berikut :
a. Periksa apakah suhu darah dalam bag sesuai dengan
suhu tubuh normal (suhu kamar) dengan cara meraba
bagian luar bag. Bila suhu belum sesuai ,maka
pemasangan infus ditangguhkan ( dibiarkan di luar
lemari es sekurang-kurangnya 30 menit )
b. Pemasangan infus dilakukan dengan cairan NaCl yang
tersedia.
c. Bila aliran atau tetesan sudah lancar, slang infus
dipindahkan ke bag darah, kemudian baru slang
udaranya.
2. Atur jumlah tetesan darah per menit sesuai
dengan yang telah di programkan.
3. Bila pada trasfusi darah tidak ada
kesulitan,maka pemberian dilakukan sampai jumlah yang
ditentukan .Bila yang diberikan telah mencapai jumlah
yang ditentukan, slang udara dipindahkan ke botol cairan
NaCl dan slang darah diklem, tetesan cairan diatur sesuai
dengan kebutuhan.
4. Pemberian transfusi diteruskan atau dihentikan
harus di sesuai kan dengan program pengobatan yang
telah ditentukan.
5. Setelah transfusi selesai, jarum dicabut bekas
tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian ditutup
dengan kain kasa steril dan plester.
Perhatian :
1. Sebelum pemberian darah dilakukan,cocokkan dengan
teliti label atau etiket botol darah dengan status pasien
bersangkutan. Darah tanpa label tidak boleh diberikan.
Perhatikan keadaan darah apakah dalam keadaan baik.
Bila kelihatan ada gumpalan (stolsel), darah tidak boleh
diberikan.
 2. Bila akan diberikan, darah harus dicampur dengan merata
( secara homogen ) yaitu dengan cara membalikkan bag
perlahan. Darah tidak boleh dikocok atau dipanaskan.
3. Awasi reaksi pasien,terutama setelah 15 menit
pertama,apakah ada reaksi ( misal :menggigil, sesak nafas
urticaria, suhu meninggi, dll ) bila terjadi hal demikian,
maka slang transfusi segera di-klem dan segera laporkan
kepada penanggung jawab ruangan atau dokter
4. Pada pasien dengan suhu tinggi, sebelum transfusi darah
terlebih dahulu harus meminta petunjuk dari dokter yang
bersangkutan.
5. Catat tanggal dan jam pemberian, jumlah dan golongan
darah diberikan, nomor seri pada botol, reaksi pasien, dll.
Sediakan obat-obat anti alergi, lengkap dengan spuitnya
1. Komunikasi
2. Tanggung jawab 25
Sikap
3. Kerja sama
4. Kewaspadaan
1. Evaluasi persiapan pemberian transfusi darah
Evaluasi 2. Evaluasi pelaksanaan pemberian transfusi darah 25
3. Evaluasi pasca pemberian transfusi darah
Total Nilai

Keterangan :
Nilai skor setiap item adalah :
Jika total nilai 86 - 100 maka dinyatakan SANGAT PATUH
Jika total nilai 71 - 85 maka dinyatakan PATUH
Jika total nilai 56 - 70 maka dinyatakan KURANG PATUH
Jika total nilai < 55 maka di nyatakan TIDAK PATUH