FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN ITKES WIYATA HUSADA

SAMARINDA

Nama Mahasiswa : ALEX

Tempat Praktek : ITKES WHS
Tanggal : 03 Januari 2021

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Inisial nama : Tn. H Suku : Jawa
Umur : 47 th Pendidikan : SMA
J. kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Perjuangan, Samarinda Lama bekerja : 20 tahun
Tanggal MRS : 31 Desember 2020
Status : Menikah Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2021
Agama : Islam Sumber Informasi : Keluarga

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS:
Nyeri abdomen kuadran kanan atas dengan karakteristik panas dan skala nyeri 7

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien bernama Tn. H berusia 47 tahun, dirawat dibangsal penyakit dalam sejak
tanggal 31 desember lalu dengan keluhan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas.
Saat dilakukan pengkajian karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 7, mual, tidak
selera makan, perut terasakembung, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi.
Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik
di dapatkan data: Keadaan umum: lemah, kesadaran: compos mentis, Tekanan darah:
100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3o C. konjungtiva
anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan
inspeksi permukaan Abdomen buncit, bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung,
nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, hepar teraba, hasil pemeriksaan USG
menunjukkan hasil klien Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Genogram

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

P : Pasien

: Menikah

III. PENGKAJIAN SAAT INI (MULAI HARI PERTAMA SAUDARAMERAWAT

KLIEN)
Pasien khawatir akan sakitnya, sehingga pada saat merasakan masalah kesehatan, pasien
langsung pergi memeriksakan sakitnya ke layanan kesehatan

1. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

a. Intake makanan :
Sebelum sakit:
Sebelum pasien mengalami sakit pola makan pasie 3x/ hari, pasien selalu
menghabiskan porsi makanan yang dimakan
Saat sakit:
saat sakit pola makan pasien 2x/hari, pasien hanya mampu menghabiskan
setengah porsi makanan
a. Intake cairan :
Sebelum sakit:
 Sebelum sakit pasien mampu minum lebih dari 1,5 liter air putih
Saat sakit:
Pasien hanya mampu minum air putih kurang dari 1,5 liter dalam sehari

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien buang air besar sebanyak 2-3 kali dalam sehari, fases
bertekstur lembut dan berwarna kecoklatan
Saat sakit:
Saat sakit pasien buang air besar sebanyak 1-2 kali dalam sehari, fases bertekstur
lembut dan berwarna kecoklatan
b. Buang air kecil
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien buang air kecil sebanyak 4-6 kali dalam sehari, berwarna
bening kekuningan
Saat sakit:
Saat sakit pasien buang air besar sebanyak 3-4 kali dalam sehari, berwarna kuning

3. Pola aktifitas danlatihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

4. Oksigenasi:
a. Sebelum sakit:
Tidak ada riwayat penyakit respirasi (asama, TB paru, PPOK)
b. Saat sakit:
Pasien memiliki frekuensi napas diatas jumlah normal 22x/menit

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun
tidur):
a. Sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien tidur kurang lebih 8-9 jam dalam sehari, tidak mengalami
kesulitan tidur, tidak pernah terbangun dimalam hari, dan sangat rileks setalah
tidur
 b. Saat sakit:
Saat pasien sakit pasien tidur kurang lebih 4-6 jam, sulit saat akan tidur, sering
terbangun dimalam hari, dan merasa lelah karena kurang tidur

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Sebelum sakit:
a. Penglihatan : klien tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Pendengaran : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Pengecap : Klien mampu membedakan jenis rasa
d. Penciuman: klien mampu membedakan jenis bau
e. Peraba/perasa: klien mampu membedakan tekstur benda dengan kulitnya
Saat sakit:
a. Penglihatan : klien tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Pendengaran : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Pengecap : Klien mampu membedakan jenis rasa
d. Penciuman: klien mampu membedakan jenis bau
e. Peraba/perasa: klien mampu membedakan tekstur benda dengan kulitnya

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) :
Sebelum sakit:
Pasien menganggap jika sakit dia akan sembuh kembali dengan cepat
Saat sakit:
Pasien mamandang dalam menghadapi penyakitnya harus sabar dan taat anjuran
tenaga kesehatan agar cepat sembuh dan yakit sakitnya akan sembuh

8. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.) :

Sebelum sakit:
Pasien melakukan hubungan suami istri 3-4x dalam seminggu
Saat sakit:
pasien tidak dapat melakukan hubungan suami istri dari sakit yang dialami pasien
timbul

9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain,

kemampuankeuangan):
Sebelum sakit:
Pasien sebagai kepala rumah tangga dan mampu menjalankan tugasnya serta memiliki
hubungan dan komunikasi yang baik ke orang lain maupun keluarga
Saat sakit:
Pasien sebagai kepala rumah tangga dan mampu menjalankan tugasnya serta memiliki
hubungan dan komunikasi yang baik ke orang lain maupun keluarga

10. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-
akhirini):
Sebelum sakit:
Pasien selalu mencari penyelesaian jika mendapatkan masalah dalam hidupnya
Saat sakit:
pasien merasa tidak khawatir dengan kondisi sakitnya dan tidak membuat pasien
merasa sebuah kegagalan pada sakitnya
 11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan,dll):
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sangat penting untuk melakukan kewajibab agama dan selalu
berdoa kepada tuhan
Saat sakit:
Klien selalu berdoa kepada tuhan agar penyakit yang dideritanya cepat disembuhkan,
dan yakit tuhan akan membantunya memalui semuanya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : 100/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 128 x/menit S : 36,30C
BB/TB Sebelum sakit : 55kg/171cm BB/TB Sesudah sakit : 53kg/171cm

1. Sistem saraf
a. Inspeksi :
Kesadaran 15 composmentis E4M6V5, tidak ada gangguan orientasi, tidak ada
kejang, tidak ada kelainan nervus kranialis, pupil isokor dan memiliki reflek
terhadap cahaya.

a. Sistem saraf kranial :

1) Saraf olfaktorius : klien mampu membedakan jenis bau
2) Saraf optik : Tidak ada katarak, konjungtifa anemis
3) Saraf okulomotoris : terdapat reflek pupil terhadap cahaya
4) Saraf Troklear : klien mampu mengerakan bola mata ke bawah
5) Saraf Trigeminal : dapat merasakan sentuhan dan nyeri pada wajah
6) Saraf abdusen : klien mampu mengerakan bola mata ke samping
7) Saraf Fasialis : klien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata
8) Saraf Ventibulokoklear : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
9) Saraf Glosofaringeal : klien mampu membedakan jenis rasa
10) Saraf vagus : tidak ada kesulitan saat menelan
11) Saraf aksesori : Kelien mampuan menggerakan bahu dan melawan tekanan
12) Saraf hipoglosal : tidak ada gangguan artikulasi

2. Sistem persepsi sensori

Inspeksi:
a. Mata : pupil isokor, reflek cahaya sensitif, mengecil saat terkena cahaya,
konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, palpebra simetris, strabismus tidak ada,
b. Hidung : tidak ada keliainan bentuk, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, dapat
membedakan bau.
c. Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu.
d. Perasa : Klien mampu merasakan manis, pahit, asam, asin.
e. Peraba : pasien dapat merasakan sensasi sentuhan.

3. Sistem limfatik
Inspeksi:
tidak ada pembesaran klenjar limfa
Palpasi:
Tidak ada massa pada kelenjar limfe
4. System imun
Inpeksi:
Tidak ada Inflamasi atau infeksi, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak
ada panas, tidak ada pembesaran nodus limfa.
Palpasi:
Nadi perifer simetris, terdapat pembesaran organ hepar, tidak ada massa pada nodus
limfa.
Perkusi:
Tidak ada bunyi dull yang mengindikasikan adanya konsolidasi yang biasa terjadi
pada pneumonia
5. Sistem respirasi
Inspeksi:
Bentuk dada simetris kanan-kiri, tidak ada kelaianan susunan ruas tulang, irama nafas
teratur, tidak ada otot bantu nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada
batuk, tidak ada sputum.
Palpasi:
Tidak ada massa, tidak ada pembekakan, pergerakan dada simetris.
Perkusi:
Thorax terdengar sonor.
Auskultasi:
Tidak terdapat wheezing, tidak terdapat ronchi, suara napas vesikuler

6. Sistem kardiovaskular
Inspeksi:
Konjungtiva anemis
Palpasi :
ictus cordis kuat tidak ada pelebaran, ukuran : 1 Cm, takikardi 128x/menit, CRT 4
detik
Perkusi:
Terdengar suara redup / pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi:
Terdengar suara jantung lup-dup, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop

7. Sistem pencernaan
Inspeksi:
Permukaan abdomen buncit, mual, tidak selera makan, perut terasa kembung.
Auskultasi : bising usus 8x/menit.
Palpasi:
Aabdomen tegang, perut kembung, hepar terasa, nyeri tekan kuadran kanan atas
Perkusi:
Teredengar suara pekak.

8. Sistem endokrin
Inspeksi:
Tidak ada pembesaran system endokrin
Palpasi:
Tidak ada Massa kelenjar thyroid, tidak ada massa kelenjar parotis.
 9. Sistem musculoskeletal dan integument
4 4

4 4

Inspeksi:
Pasien terlihat lemah, kekuatan otot 4 (dapat menahan keluatan berat), kulit pucat
Palpasi:
Akral dingin

10. Sistem urinary

Inspeksi:
Tidak ada kelainan bentuk genetalia, organ genetalia lengkap
Palpasi:
Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

V. DATAPENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Satuan Normal

Eritrosit (sel darah juta/µl 4,5 – 5,5

merah)
Hemoglobin (Hb) g/dL 13,0 – 16,0

Hematokrit % 45 – 55

Leukosit (sel darah 103/µl 5,0 – 10,0

putih)
Trombosit 103/µl 150 – 400

ALT (SGPT) U/L < 23 (P)

< 30 (L)
AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin fosfatase U/L 15 – 69

GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38

Bilirubin total mg/dL 0,25 – 1,0

Bilirubin langsung mg/dL 0,0 – 0,25

Protein total g/L 61 – 82

Albumin g/L 37 – 52

2. Radiologi
 Pemeriksaan USG menunjukkan hasil klien Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites.

3. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak ada

VI. TERAPI
1. Diet
-

2. Obat-obatan
Ciprofloxacin 2 x 400 mg (drip)
Cefotaxime 3 x 1 gr ( IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sukralfat 2 x 500 mg (oral)
Paracetamol 2 x 500 mg (oral)
Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (oral)
Vit K 2 x 10 mg (drip).

VII.ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data subjektif : Nyeri Akut
Pasien mengeluh sakit Infeksi
didaerah abdomen kanan
atas
P: Inflamasi
Q: Panas
R: abdomen kuadran kanan
atas Agen pencedera fisiologis
S: skala 7
T: sewaktu waktu

Data objektif :
Tampak meringis
Bersikap protektif
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Napsu makan berubah
TD : 100/70mmhg
Pulse : 128x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36,3oC

2. Data subjektif : Perfusi Perifer Tidak

Nyeri Efektif
Infeksi
 Data objektif :
Pengisisn kapiler detik Inflamasi
Akral dingin
Warna kulit pucat
Kurang terpapar informasi
TD : 100/70mmhg
tentang proses penyakit
Pulse : 128x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36,3oC

3. Data subjektif : Defisit Nutrisi

Nyeri abdomen
Nafsu makan menurun Infeksi

Data objektif :
Berat badan turun 2kg Inflamasi
Bising usus 8x/menit
Membran mukosa pucat

Faktor Psikologis

VIII. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Kurang terpapar informasi
tentang proses penyakit
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan Faktor Psikologis
LAPORAN ANALISA KETERAMPILAN (KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa : Alex

Ruang : Kelompok :

NO ITEM REVIEW
A.IDENTITAS PASIEN
1.Initial pasien Usia : Tn. H
2.Diagnosa medis Pemenuhan : Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites.
3. kebutuhan Diagnosa
: Nyeri
4. keperawatan Tindakan : Nyeri akut
5. yang dilakukan
. Tanggal tindakan
7.Waktu : 3 Januari
8. : 20.00 WITA
B.STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Buli Buli Hangat

1.Pengertian Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah

2.Tujuan tindakan
tertentu dengan menggunakan cairan atau alat yang
menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang memerlukan.
Pemberian kompres dengan buli-buli panas dilakukan untuk
menurunkan suhu tubuh dan mengurangi nyeri.
1. Mengurangi rasa sakit atau nyeri
2. Memberi rasa hangat, nyaman dan tenang pada klien

3.Prinsip tindakan Bersih

(rasional) Rasional: Kegiatan untuk meredahkan rasa nyeri dengan prinsip
bersih
4.Indikasi 1. Pasien nyeri
2. Hipotermia
5.Kontraindikasi
6.Alat 1. Baskom berisi air hangat sesuai kebutuhan (45-50,5c)
2. Buli-buli panas
3. Pengalas
4. Termometer air
5. Sarung tangan bersih di tempatnya
6. Waslap 4 buah/tergantung kebutuhan
7.Pra interaksi 1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
8.Interaksi 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
9.Kerja 1. Dekatkan alat-alat kedekat klien
Rasional: mempermudah saat melakukan tindakan

2. Perhatikan privaci klien

Rasional: mejaga privasi klien, seperti menutup pintu dan
menutup sampiran

3. Cuci tangan
Rasional: Melindungi diri dari berbagai macam infeksi dan
penyakit berbahaya. mencegah penyebaran bakteri dan
virus ke orang lain melalui tangan

4. Atur posisi klien yang nyaman

Rasional: Memudahkan tindakan yang akan dilakukan

5. Pasang pengalas dibawah daerah yang akan dikompres

Rasional: Agar klien tidak mersakan kepanasan saatn
dilakukan kompres hangat

6. Kenakan sarung tangan lalu buka pakaian atau tempat

yang akan dikompres seperti abdomen dan lain-lain.
Rasional: untuk mencegah infeksi silang dan penularan
kuman

7. Ukur suhu air sekitar 45°C–50,5°C

Rasional: untuk mengetahui suhu air tidak terlalu panas

8. Masukkan air hangat kedalam buli-buli panas kemudian

tutup buli-buli panas dengan kencang dan pastikan tidak
ada kebocoran pada buli-buli panas.
Rasional:Alat yang digunakan untuk melakukan
pengompresan pada bagian nyeri

9. Kemudian letakkan buli-buli panas pada area yang akan

dikompres seperti abdomen
Rasional: untuk meredahkan rasa nyeri yang klien rasakan

10. Bila klien menoleransi kompres hangat tersebut, lalu

ditutup/dilapisi dengan kasa kering
 Rasional: untuk memfokuskan kompres hangat tersebut pada
bagian nyeri

11. Lakukan prasat ini selama 15-30 menit atau sesuai

program dengan ganti balutan kompres tiap 5 menit
Rasional: untuk menghilangkan rasa nyeri pada klien

12. Lepaskan sarung tangan

Rasional: mencegah terjadinya infeksi silang dan
menghilangkan bakteri setelah melakukan tindakan

13. Atur kembali posisi klien dengan posisi yang nyaman

Rasional: agar pasien dapat rileks
14. Bereskan semua alat-alat untuk disimpan kembali
Rasional: agar ruangan pasien bersih kembali dan alat-alat
dibawa kembali keruangan untuk dibersihkan atau
disterilkan.

15. Cuci tangan

Rasional: Untuk mencegah terjadinya infeksi silang dan
menghilangkan bakteri setelah melakukan tindakan

10.Terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan yang baru dilakukan

2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat dan kembalikan alat ketempat
semula
5. Mencuci tangan

11.Referensi Repository Poltekkes Kemenkes Palembang, accessed January

5, 2021
C.ANALISA
KETERAMPILAN
1.Bahaya yang mungkin 1. Suhu Panas
terjadi dan cara Suhu yang terlalu tinggi dapat membuat kulit terjadi luka
pencegahan bakar
Cara pencegahan : pastikan kondisi suhu tidak terlalu
panas dengan termometer
 Identikasi tindakan 1. Monitor suhu alat terapi
keperawatan lainnya 2. Monitor kondisi kulit selama terapi
untukmengatasi 3. Monitor kondisi umum,kenyamanan dan keamanan
masalahtersebut selama terapi
4. Monitor respon pasien terhadap terapi
5. Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
6. Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
7. Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
8. Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
2.Identifikasi masalah 1. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan dengan
keperawatan lain yang factor risiko suhu lingkungan yang ekstrem.
mungkinmuncul
(rasional)
3.Evaluasi diri 1. Dekatkan alat-alat kedekat klien
E: dapat dilakukan

2. Perhatikan privaci klien

E: saat pra interaksi perawat tidak menutup pintu, dan saat
tndakan perawat menutup pintu.

3. Cuci tangan
E: dapat dilakukan

4. Atur posisi klien yang nyaman

E: tidak menanyakan posisi nyaman pasien

5. Pasang pengalas dibawah daerah yang akan dikompres

E: dapat dilakukan

6. Kenakan sarung tangan lalu buka pakaian atau tempat

yang akan dikompres seperti abdomen dan lain-lain.
E: dapat dilakukan

7. Ukur suhu air sekitar 45°C–50,5°C

E: tidak melakukan pengukuran suhu

8. Masukkan air hangat kedalam buli-buli panas kemudian

tutup buli-buli panas dengan kencang dan pastikan tidak
ada kebocoran pada buli-buli panas.
 E: media langsung terisi air dan dilakukan pengecekan
kebocoran

9. Kemudian letakkan buli-buli panas pada area yang akan

dikompres seperti abdomen
E: dapat dilakukan

10. Bila klien menoleransi kompres hangat tersebut, lalu

ditutup/dilapisi dengan kasa kering
E: dapat dilakukan

11. Lakukan prasat ini selama 15-30 menit atau sesuai

program dengan ganti balutan kompres tiap 5 menit
E: dapat dilakukan

12. Lepaskan sarung tangan

E: dapat dilakukan

13. Atur kembali posisi klien dengan posisi yang nyaman

E: tidak dilakukan

14. Bereskan semua alat-alat untuk disimpan kembali

E: dapat dilakukan

15. Cuci tangan

E: dapat dilakukan
4.Rencana tindak lanjut 1. Menjaga privasi pasien setiap memasuki ruangan pasien
2. Selalu membuat pasien dalam posisi nyaman
3. Ukur kembali suhu alat terapi yang akan digunakan
5Referensi SDKI, DPP & PPNI.(2016). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia: definisi dan indikator diagnostik. (Edisi 1).
Jakarta: DPPPPNI
SIKI, DPP & PPNI.(2016). Standar Intevensi Keperawatan
Indonesia: definisi dan tindakan keperawatan. (Edisi 1).
Jakarta: DPPPPNI