LAPORAN PENDAHULUAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH DIAGNOSA MEDIK : POST PCI

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Sistem : Sistem Kardiovaskuler & Hematologi

Disusun Oleh:

Ricky Julianur

P2002052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
PCI adalah suatu tindakan untuk mengalirkan kembali arteri koroner yang
tersumbat trombus, yang menyebabkan infark miokard dg ST-elevasi (STEMI),
dengan menggunakan balon kateter koroner, baik diikuti dengan pemasangan
stent maupun tidak.
Pasien yang sedang mengalami serangan jantung tipe STEMI segera
dilakukan angiografi koroner, lalu setelah diidentifikasi arteri koroner yang
tersumbat, dilanjutkan dengan upaya membuka sumbatan tersebut dengan cara
dimasukkan kawat penuntun dari metal dengan ujung yang floppy untuk
menembus sumbatan trombus tersebut lalu dilebarkan dengan balon dan kalau
perlu dipasang stent; bila gumpalan yang menumbat terlalu banyak dapat
diaspirasi dulu dengan kateter aspirasi sebelum dibalon atau dipasang stent
(Rifqi, 2012).
(PCI) terdiri dari tiga kata yakni Percutaneous yang artinya melalui kulit,
Coronary adalah pada arteri koroner, dan Intervention adalah tindakan yang
dilakukan dalam rangka pengobatan pada kelainan/penyakit jantung koroner.
Percutaneous coronary intervention(PCI) adalah intervensi atau tindakan non
bedah untuk membuka/dilatasi/melebarkan arteri koroner yang mengalami
penyempitan agar aliran darah dapat kembali menuju ke otot jantung (Davis,
2011).
Percutaneous Coronary Intervention merupakan suatu tindakan
angioplasty (dengan atau tanpa stent) dalam 12 jam pada lesi culprit setelah
simtom, tanpa didahului oleh pemberian fibrinolitik atau obat lain yang dapat
melarutkan bekuan darah.Prosedur ini bertujuan untuk membuka infark related
artery saat terjadinya infark miokard akut dengan elevasi segment ST (Keeley
EC, Hillis LD, 2007)
B. Etiologi
Mekanisme yang mempengaruhi terjadinya ISR ada tiga, yaitu:
elastic recoil, negative arterial remodeling dan neointimal hyperplasia (NIH).
Elastic recoil adalah mekanisme penyempitan segera pembuluh darah setelah
pelaksanaan PCI akibat sifat elastisitas dinding pembuluh darah terhadap
regangan. Mekanisme ini timbul dalam waktu 24 jam setelah PCI. Negative
remodeling merupakan proses kontraksi dinding arteri dan penyempitan lumen
di segmen yang rusak. Proses ini ada hubungannya dengan proses
penyembuhan dan interaksi dengan aliran darah nonlaminar.
Mekanisme yang utama dari ISR adalah terbentuknya neointimal
hyperplasia (NIH) yang dipicu oleh proses inflamasi. 1 NIH terbentuk dari
migrasi sel otot polos dari tunika media menembus tunika intima dan
selanjutnya menumpuk di lumen diikuti juga matriks ekstra seluler (kolagen
dan elastin).
Stent memiliki scaffolding (kisi-kisi) yang kaku dan didesain
sedemikian rupa untuk mencegah elastic recoil dan negative remodeling.
Desain seperti ini menyebabkan kedua mekanisme itu telah jarang dijumpai
setelah tatalaksana PJK beralih dari angioplasti biasa ke pemasangan stent.
Desain ini meskipun mencegah kedua mekanisme lainnya justru mendukung
mekanisme pembentukan NIH sehingga mekanisme pembentukan ISR masih
sulit dicegah.

C. Jenis percutaneous Coronary Intervention

Team Work Service Koroner PJNHK membagi Percutaneous Coronary
Intervention menjadi empat :
1. Primary Percutaneous Coronary Intervention
Primary PCI adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark
dengan Onset gejala kurang dari 12 Jam, Keterlambatan door to needle atau
door to balloon tiap 30 menit akan meningkatkan risiko relative 1 tahun
sebanyak 7.5%. Sehingga segala usaha harus dilakukan untuk mempercepat
reperfusi. (May MRL, 2008) Primary PCI dilakukan apabila ada kriteria:
 - Dilakukan pada pasien STEMI dan gejala iskemik kurang dari 12 jam.
- Dilakukan pada pasien dengan kontraindikasi fibrinolitik
- Pada pasien STEMI dan syok kardiogenik atau heart failure akut terlepas
dari waktu tunda dari miocard infark
- Ada nyeri dada khas infark
- Ada ST Elevasi lebih dari 2 lead dan ada new LBBB (ESC Guidelines,
2011)
2. Early Percutaneous Coronary Intervention
Early PCI adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark dengan
Onset gejala lebih dari 12 Jam Early PCI dilakukan apabila ditemukan
kriteria:

- Nyeri dada khas infark

- Ada ST Elevasi lebih dari 12 lead
- Ada new LBBB
- Onset lebih dari 12 jam kurang dari 24 jam
- Kondisi tidak stabil(adanya aritmia)
- Bunyi S3 dan murmur
- Prolong chest pain
- Crusade <140
- terdapat paling tidak 1 kriteria primer resiko dilakukan tindakan invasif yaitu:
peningkatan enzim jantung, perubahan ST segmen atau gelombang T (ESC
guidelines, 2011)
3. Rescue Percutaneous Coronary Intervention
Rescue PCI adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark dengan
Onset gejala kurang dari 12 Jam setelah mengalami kegagalan terapi
Fibrinolitik.

- Terdapat tanda-tanda gagal fibrinolisis didasarkan pada data gejala klinis

contohnya masih nyeri dada
- Resolusi segment ST <50%
 - Adanya infark yang luas dan PCI dapat dilakukan dalam 12 jam setelah
mulai keluhan nyeri dada
4. Elektive Percutaneous Coronary Intervention
Elective PCI adalah tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien dan mengurangi gejala dari penyakit arteri koroner pada
penderita yang sudah stabil atau tidak muncul gejala.

- Nyeri dada infark

- Tidak ada tanda-tanda gagal jantung
- Tidak ada gambaran EKG abnormal pada serial 1 dan ke 2 (6-9 jam)
- Tidak ada peningkatan troponin (saat datang dan 6-9 jam)
- Tidak ada menunjukkan iskemik (ESC Guidelines, 2011)

D. INDIKASI PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

1. Acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen elevasi > 1 mm di
ekstrimitas dan > 2 mm di precordial, lead yang bersebelahan serta
peningkatan CKMB lebih dari 25µ/l, Troponin T positif > 0,03

2. Non–ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)

Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen depresi > 0,5mm,
dapat disertai dengan gelombang T inverse dan peningkatan CKMB > 25 µ/l
Troponin T positif > 0,03

3. Unstable angina
Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen depresi > 0,5mm,
dapat disertai dengan gelombang T inverse dan Enzim jantung (Bio-marker)
normal

4. High risk stress test findings

Untuk pasien dengan STEMI, sangat disarankan utnuk dilakukan PCI
dengan segera atau Primary Coronary Angiografi. juga sangat
 merekomendasikan PCI pada pasien dengan kasus NSTE-ACS dalam
berbagai kasus (American College of Cardiology Foundation
(ACCF)/American Heart Association (AHA) pada guedlinenes on guidelines
on the management of NSTE-ACS (updated in 2014)

E. KONTRAINDIKASI PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

1. Mutlak : peralatan dan fasilitas yang kurang memadai
2. Relatif :
a. CHF yang tidak terkontrol, BP tinggi, aritmia
b. Gangguan elekrolit
c. Infeksi (demam)
d. Gagal ginjal
e. Perdarahan saluran cerna akut/anemia
f. Stroke baru (< 1 bulan)
g. Intoksikasi obat-obatan (seperti : Kontras)
h. Pasien yang tidak kooperatif
i. Usia kehamilan kurang dari 3 bulan

F. Komplikasi
1. Stent thrombosis:
a. Ini adalah risiko sampai stent menjadi tertutup oleh endotelium.
b. Biasanya muncul sebagai MI akut, dengan angka kematian yang tinggi.
c. Hal ini paling sering terjadi selama bulan pertama, namun dapat terjadi
beberapa bulan atau tahun setelah PCI.
d. Hal ini terjadi pada 1-2% pasien.
2. Restenosis stent:
a. Hal ini disebabkan berlebihan 'penyembuhan' dari dinding pembuluh
darah, yang encroaches pada lumen stent.
b. Biasanya, hal itu berkembang dalam waktu 3-6 bulan.
c. Hal ini menyajikan sebagai kembalinya angina; jarang menyebabkan MI.
 d. Hal ini terjadi di 4-20% dari stent.
3. Komplikasi utama lainnya jarang terjadi, tetapi meliputi kematian (0,2%
tetapi lebih tinggi pada kasus berisiko tinggi), MI akut (1%) yang mungkin
memerlukan CABG darurat, stroke (0,5%), tamponade jantung (0,5%),
perdarahan sistemik (0,5 %), diseksi arteri koroner, vasospasme arteri
koroner, akut disritmia, cardiac arest, dan hipotensi.
4. Komplikasi kecil yang alergi terhadap kontras media, contrast induce
nefropathi (CIN) dan komplikasi di lokasi akses, seperti perdarahan,
hematoma, pseudoaneurisma, fistula arteriovenosus, thrombosis dan
embolisasi distal

G. Patofisiologi
Mekanisme pelebaran lumen pasca prosedur PCI akan melalui proses
pecahnya plak, pergeseran lapisan intima, dan diseksi tunika media yang
terlokalisir. Diseksi ini bisa termasuk dalam kategori ringan yang tidak terdeteksi
dengan hasil angiografi maupun secara minor bisa didapatkan gambaran
radiolusens intralumen. Sebaliknya, diseksi yang kompleks ditandai adanya
robekan secara dalam pada lapisan tunika media yang dapat menyebabkan suatu
diseksi panjang serta diseksi spiral.
Diseksi kompleks ini akan memberikan gambaran angiografi berupa
‘cap’ ekstraluminal, kontras yang tertinggal maupun residual stenosis >50%.
Diseksi kompleks ini juga akan meningkatkan risiko trombosis, oklusi akut, dan
komplikasi iskemia yang diakibatkan oleh terbukanya kolagen dan faktor
jaringan terhadap trombosit maupun elemen koagulan lain.
H. WOC
I. Penatalaksanaan Medik
1. Terapi obat anti platelet
a. Semua pasien harus minum aspirin tanpa batas waktu sebagai
pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular
b. Double anti platelet diperlukan untuk pasien mengurangi resiko
thrombosis stent, biasanya terdiri dari aspirin dan clopidogrel, untuk
lamanya pengobatan clopidogrel tergantung pada stent yang digunakan,
untuk BMSs clopidogrel diminum setidaknya satu bulan, untuk DESS
clopidogrel diminum setidaknya 12 bulan, beberapa ahli jantung merasa
bahwa clopidogrel harus dilanjutkan tanpa batas waktu.

J. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium : darah rutin, elektrolit, GDS, ureum, creatinin, HBsAG
b. EKG 12 leads
c. ECHO
d. Thorax foto dan MSCT Cardio
e. Hasil catheter (diagnostic Coronary Arthery)

K. Pengkajian
1. Keluhan utama
a. Ada/tidaknya keluhan nyeri dada (PQRST)
1) Provocation : Tanyakan apa yang memperberat nyeri, apakah
posisi, apakah ketika menarik napas dalam atau berdebar
membuatnya lebih buruk
2) Quality : Tanyakan jenis nyeri, biarkan pasien menjelaskan
keluhannya dengan kata-kata sendiri, hindari pertanyaan
tertutup, jangan tanyakan apakah nyeri seperti tertindih,
sebaiknya tanyakan seperti apa nyerinya yang dirasakan
3) Radiation : Tanyakan dimana nyeri dada dan adakah penjalaran
kebagian tubuh lainnya
 4) Severity : Tanyakan pasien tentang skala nyeri dari 0 sampai 10
dan evaluasi nyeri setelah dilakukan tatalaksana nyeri
5) Timing : Tanyakan nyeri yang paling lama yang sudah
dirasakan pertama kali timbul atau terus menerus.

b. Ada/tidaknya keluhan nyeri pada daerah tusukan (PQRST)

c. Ada/tidaknya keluhan pusing, mual, menggigil

2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem kardiovaskular : bunyi jantung, irama
jantung, tanda- tanda vital, pengisian kapiler
b. Sistem respirasi : frekuensi, ada/tidaknya ronkhi,
tanda-tanda edema paru
c. Sistem gastrointestinal : kaji ada/tidaknya keluhan
mual, muntah, pola Buang Air Besar (BAB).
d. Sistem perkemihan : kaji pola berkemih yang
meliputi: frekuensi Buang Air Kecil (BAK), warna,
jumlah.
e. Sistem neurologis : tingkat kesadaran, orientasi
terhadap waktu dan tempat, ukuran pupil, reflek
cahaya.
f. Sistem integumen : kelembaban kulit, turgor kulit,
capillary refill.
g. Sistem musculoskeletal : keluhan dalam melakukan pergerakan,
kesemutan, pada daerah ekstremitas atas atau bawah.
h. Sistem pengindraan : sklera ikterik/tidak, konjungtiva, anemis/tidak,
memakai alat bantu penglihatan/tidak

L. Nursing Care Plans

1. Nyeri Akut b/d Agen pencedra fisik (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
2. Resiko infeksi b/d Efek prosedur invasive
3. Resiko perdarahan b/d Tindakan Pembedahan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri Akut. Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan
Mengidentifikasi dan
keperawatan diharapkan 3×24
mengelola pengalaman
Gejala dan tanda mayor jam ekspektasi curah jantung
sensorik atau emosional yang
Subjektif : menurun .
berkaitan dengan kerusakan
a. Mengeluh nyeri
jaringan fungsional dengan
Kriteria Hasil :
onset mendadak atau lambat
Objektif : a. Keluhan nyeri (cukup
menurun) dan berintensitas ringan
b. Tampak meringis
b. Meringis menurun (cukup
hingga berat dan konstan
c. Frekuensi nadi menuun)
c. Frekuensi nadi (cukup Intervensi
meningkat
membaik)
1. Observasi
d. Tekanan darah (cukup
membaik) 1.1 Identifikasi lokasi,
Gejala dan tanda minor
karakteristik, frekuensi,
Subjektif :
kualitas, intensitas nyeri.
-
1.2 Identifikasi skala nyeri
1.3 Identifikasi respons
Objektif :
nyeri verbal
a. Tekanan darah
1.4 Identifikasi factor yang
meningkat
memperberat dan
b. Pola napas berubah
memperingan nyeri
1.5 Monitor efek samping
penggunaan analgesic
2. Terapeutik
2.1 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
 terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain).
2.2 Pertimbangkan jenis dan
sumberr nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

3. Edukasi
3.1 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri anjurkan
beraktivitas fisik secara
bertahan
4. Kolaborasi
4.1 Kolaborasi pemberian
analgesic, jikaperlu

Resiko Infeksi Tinkat Infeksi Pencegahan infeksi

Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan
keperawatan diharapkan 3×24 menurunkan resiko terserang
Faktor Risiko jam tingkat infeksi menurun. organisme patogenik
a. Efek prosedur infasif Intervensi
Kriteria Hasil : 1. Observasi
Kondisi klinis a. Kebersihan badan (cukup 1.1 Monitor tanda dan gejala
a. Tindakan infasif menurun) infeksi lokal dan
b. Nyeri (cukup menurun) sistemik
c. Kebersihan tangan (cukup 2. Terapeutik
menurun) 2.1 Cuci tanggan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Edukasi
3.1 Jelaskan yanda gejala
infeksi
3.2 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3.3 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
 oprasi
4. Kolaborasi
4.4 kolaborasi pemberian
imunnisasi, jika perlu

Resiko Perdarahan Kontrol risiko Pencegahan Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan
Faktor risiko keperawatan diharapkan 3×24 menurunkan resiko atau
a. Tindakan jam control risiko meningkat. komplikasi stimulus yang
pembedahan menyebabkan perdarahan
Kriteria Hasil : atau resiko perdarahan
Kondisi klinis terkait a. Kemampuan mencari
a. Tindakan informasi tentang factor Intervensi
pembedahan resiko (cukup meningkat) 1. Observasi
b. Kemampuan 1.1 Monitor tanda dan
mengidentifikasi factor gejala perdarahan
resiko (cukup meningkat) 1.2 Monitor nilai
c. Kemampuan melakukan hematocrit/hemoglobin
strategi kontrol resiko sebelum dan setelah
(cukup meningkat) kehilangan darah
d. Kemampuan menghindari 1.3 Monitor tanda-tanda
factor resiko (cukup vital ortostatik
meningkat) 1.4 Monitor kogulasi
2. Terapeutik
2.1 Pertahankan bed rest
selama pendarahan
3. Edukasi
3.1 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan.
3.2 Anjurkan segera
melapor jika terjadi
pendarahan
4. Kolaborasi
4.1 kolaborasi pemberian
obat pengontrol
 pendarahan, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Jr., Ganiats TG, et al. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation
Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2014.

Davis, 2011. Percutaneous coronary intervention.

http://www.emedicinehealth.com/percutaneous_coronary_intervention_pci/
page10_em.htm.

Hamm, C.W., Bassand, J.-P., Agewall, S., Bax, J., Boersma, E., Bueno, H., dkk.,
2011. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
 without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). European Heart Journal, 32: 2999–3054.

Keeley EC, Hillis LD. Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment
Elevation. N Engl J Med. 2007; 356:47-54.

May MRL, So DY, Dionne R, Glover CA, Michael P.V. Froeschl, Wells GA, et al. A
Citywide Protocol for Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction. N Engl J Med. 2008;358:231-40.

Sodiqur Rifqi, 2012. Primary Percutaneous Coronary Intervention (Primary

PCI),Senjata “Baru”untuk Melawan Serangan Jantung Akut. Medical Hospital
vol 1 (2) : 139-142Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr.
Kariadi Semarang
 FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN ITKES WIYATA
HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : Ricky Julianur

: Rs. Abdul Wahab
Tempat praktek
Sjahranie
Tanggal : 18 Januari 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A Suku : Banjar

Umur : 47 Th Pendidikan : Sarjana

Jenis Kelamin : Laki-laki Lama Bekerja : 7 Tahun

Alamat : Kota Bangun Tanggal masuk RS : 18 Jan 2021

Status Perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 18 Jan 2021

Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Pasien mengatakan nyeri daerah puncture
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien Riwayat penyakit jantung sejak 1 tahun yang lalu dan dianjurkan PCI,
klien masuk RS ruang Cath Lab pagi hari ini, dan selesai tindakan PCI
kemudian klien dirawat diruang Bougenvile, sampainya diruang rawat inap
klien mengeluh nyeri daerah puncture brachialis kanan, dan klien menggigil
kedinginan. TD : 145/80 mmHg, Hr : 86 x/mnt, S : 37 C, SpO2 : 98%.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak 1 tahun yang lalu
 Genogram :

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang
sudah dilakukan:
Klien mengatakan selesai dilakukan PCI (Percutanous Coronary
Intervention)
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang
Penyakit/Perawatan:
Tn. A tidak mengetahui apa penyebab dari penyakit yang di alami sekarang,
Tn. A mengatakan bahwa Tn.A menerima keadaan sekarang dan percaya
semuanya seijin Tuhan.

2. Pola Nutrisi/metabolic:
Saat dirumah sakit klien mengurangi makanan yang tinggi garam dan
makanan tinggi natrium. Dan sebelum dilakukan Tindakan PCI klien
dianjurkan puasa selama 4 jam.
a. Intake Makanan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
banyak
 Sesudah masuk RS : klien mengatakan makannya 3x sehari namun dengan
porsi yang sedikit

b. Intake Cairan
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs minum 8
gelas sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sesudah masuk Rs menghabiskan
sekitar 4 gelas kecil perhari

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAB 2x
sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sudah sekali BAB
b. Buang air kecil
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAK 6-8x
sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan BAK 8x sehari

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
 Oksigen :
Klien mengatakan sering mengeluh sesak napas sejak sebulan terakhir. RR :
24 x/menit.
Oksigen diberikan melalui kanul nasal, yaitu pemberian oksigen 1-6
liter/menit serta konsentrasi 20-40%.

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan jam tidur malam 22.00-05.00
Sesudah masuk RS : Klien mengatakan saat sakit tidur klien pada malam hari
4-5 jam karena mengalami sesak napas dan nyeri.

6. Pola Persepsual (Penglihatan, Pendengaran,Pengecapan,sensasi)

a. Penglihatan : klien tidak mengalami gangguan penglihatan
(penglihatanjelas)
b. Pendengaran : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
(klienmasihmampumendengarsuaradenganjelas )
c. Pengecap dan penciuman klien berfungsi dengan baik. Sensori klien
masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun harus
dengan tekanan yang kuat.

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep

diri)
a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien,
pasien jadi tidak dapat beraktivitas kembali
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai kepala keluarga dan pegawai
swasta (pabrik), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan
perannya dengan maksimal.
 8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, lobido, menstruasi,
kontrasepsi, dll) :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksualitas dan gangguan pada
alat reproduksi

9. Pola peran hubungan (komunikasi,hubungan dengan orang lain,

kemampuan keuangan) :
Pasien berkomunikasi secara verbal dengan baik dan dapat berbahasa
Indonesia. hubungan klien dengan kelurga dan tetangga cukup baik dan dalam
keuangan cukup untuk kehidupan sehari-hari

10. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada

akhir-akhir ini) :
Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta
pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya
dengan berbicara kepada anggota keluarganya.

11. Sistem nilai dan keyakinan (Pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll) :
Pasien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu dan sering mengikuti acara
keagamaan di dekat rumah. selama sakit pasien tidak dapat melaksanakan
kewajibannya shalat 5 waktu sebagai seorang muslim

IV. Pemeriksaan Fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi
keluhan yang dirasakan saat ini:
Klien mengatakan Nyeri didaerah puncture brachialis kanan setelah dilakukan
tindakan PCI
TD: 140/80 mmHg P: 24 x/m N: 86 x/m S: 37 oC
BB/TB : 50 Kg/165 Cm
Kepala :
Inspeksi : kepala simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada kepala.
Ukuran kepala normal. tidak ada ketombe pada rambut.
Palpasi : tidak terjadi nyeri pada kepala, tidak ada benjolan
Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)
a. Penglihatan
Berkurang Ganda Kabur Buta/ gelap
Klien mengatakan pengelihatannya masih bisa melihat dengan jelas terhadap
suatu objek
▪ Visus: dioptri
▪ Sklera ikterik : (tidak)
▪ Konjungtiva : (anemis)
▪ Nyeri : (Tidak ada), intensitas : tidak ada
▪ Kornea : Jernih
▪ Alat bantu : tidak ada
b. Pendengaran
√Normal Berdengung Berkurang Alat bantu Tuli
Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan jelas dan saat diberikan
respon dengan bisikan dengan rambut klien, klien mendengar dengan jelas
dan baik.
Keluhan lain:Tidakada
Hidung:
Inspeksi : Simetris, tidak ada massa, lubang hidung 2, bernapas dengan
cuping hidung (+), tidak ada sumbatan secret ataupun benda asing
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan
Mulut/Gigi/Lidah:
Inspeksi :
Mulut : Bersih tidak ada lesi, bibir simetris, tidak berbau, adanya sianosis,
mukosa bibir lembab
 Gigi : Gigi tampak bersih, tidak ada karier, tidak perdarahan
Lidah : Berwarna pink, tidak kotor
Palpasi : Terdapat platum berwarna pink, refleks muntah baik, tidak ada
tongsil atau pembengkakan amandel.
Leher :
Inspeksi : Tidak ada sianosis, saat minum air untuk melihat gerakan
menelannya sama, tidak ada gondok, tidak ada pembengkakan kelenjar
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan pada vena jugularis (JVP), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid,, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
Respiratori
a. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan,
b. Batuk : tidak ada
Karakteristik sputum
c. Napas bunyi : vesikuler
1) Sesak napas saat
➢Ekspirasi ➢Inspirasi ➢Istirahat ➢Aktivitas
2) Tipe peranapasan:
 Perut  Dada  Biot
 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya
Frekuensi napas : 24 x/m
Penggunaan otot-otot asesori: (tidak), napas cuping -hidung:Tidak
ada
Fremitus :
Sianosis : (tidak)
3) Keluhan lain : tidak ada

Kardiovaskular
a. Riwayat hipertensi : tidak ada
b. Demam rematik : tidak ada
c. Masalah jantung : Klien memiliki riwayat penyakit jantung
sejak 1 tahun yang lalu.
d. Bunyi jantung : S3 atau S4
e. Frekuensi : sedang
f. Irama : tidak teratur
g. Kualitas :
h. Murmur : tidak ada
Nyeri dada, Intensitas : Palpitasi
Pusing : Ya
Cianosis (-)
▪ Capillary refill : >2 detik
Riwayat Keluhan lainnya : Tidak ada
▪ Edema, lokasi : Tidak ada
▪ grade : Tidak ada
▪ Hematoma, lokasi : Tidak ada
Neurologis
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
b. Sakit kepala lokasi nyeri : frekuensi:
c. GCS : Eye: 4 verbal: 5 motoric: 6
d. Pupil : isokor/unsiokor
e. Reflek cahaya : baik
f. Sinistra : +/- cepat/lambat
g. Dextra : +/- cepat/lambat
h. Bicara : baik
 √ Komunikatif Aphasia Pelo
i. Keluhan lain:
 Kesemutan Bingung Tremor √GelisahKejang
Klien mengatakan gelisah
j. Koordinasi ekstremitas
√Normal Paralisis, Lokasi : Plegia, Lokasi :
 Keluhan lain : Tidak ada
Integumen
▪ Warna kulit
Kemerahan √Pucat Sianosis Jaundice √Normal
▪ Kelembaban :
Lembab √ Kering
▪ Turgor : elastis
√ > 2 detik  < 2 detik
Keluhan lain: Tidak ada
Abdomen
a. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b. Lunak/keras : lunak
c. Massa : tidak ada massa ukuran/lingkar perut : 80 cm
d. Bissing usus : 10x/menit
e. Asites : tidak ada penumpukan cairan
f. Keluhan lain : tidak ada

Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang, lokasi : Tidak ada Intensitas : Tidak
ada
Kaku sendi, lokasi : Tidak ada
Bengkak sendi, lokasi : Tidak ada
Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada
Alat bantu, jelaskan : Tidak ada
Pergerakan terbatas, jelaskan : Karena klien merasa lemas
Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada
Seksualitas
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada
c. Masalah/kesulitan seksual : Tidak ada
d. Perubahan terakhir dalam frekuensi : Tidak ada
 e. Wanita:
Usia menarche :
lamanya siklus :
durasi :
Periode menstruasi terakhir :
menopause :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri :
PAP smear terakhir:
f. Pria :
Rabas penis : gangguan prostat : Tidak ada
Sirkumsisi : vasektomi : Tidak ada
Impoten : ejakulasi dini : Tidak ada
V. Program terapi
1. ISDN 3 X 5 MG PO
2. ATORVASTATIN 0 – 0 – 20 MG PO
3. Candesartan 0 – 0 – 8 MG PO
4. Brilinta 2 x 90 MG PO
5. Bisoprolol 1 x 2,5 MG PO

VI. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda

mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya):
Pemeriksaan Laboratorium :

JenisPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

Hemoglobin 14 12.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit 38 37.0 – 54.0 %

Trigliserida 149 < 150 mg/dL

Kolesterol 190 < 200 mg/dL

HDL kolesterol 42 > 45 mg/dL

 LDL kolesterol 136 < 130 mg/dL

SGOT 30 < 30 u/l

HbsAg Non reaktif

A. Analisa Data
No Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
1. Data Subjektif : Nyeri Akut
Prosedur pembedahan
Klien mengatakan nyeri
didaerah puncture
brachialis kanan Luka puncture

P : luka bekas tindakan PCI

Benda asing masuk kedalam
Q : terasa seperti tertusuk-
tubuh
tusuk
R : Brachialis kanan
S : 6 (sedang) Agen pencedera fisik

T: pada saat digerakkan

Data Objektif :
a. N : 86 x/menit
b. RR : 24 x/menit
c. Tampak meringis
d. Gelisah

2. Data subjektif : Kurang infut cairan Kesiapan peningkatan

Pasien mengatakan keseimbangan cairan
Minum air 4 gelas Asupan cairan menurun

Data objektif: Dehidrasi

Infut : 2000 cc
Outfut: 1500 cc Kesiapan peningkatan
keseimbangan cairan

3. Data subjektif : Kurang infut cairan hipovolemia

Pasien mengatakan
Minum air 4 gelas Asupan cairan menurun
 Data objektif: Dehidrasi
Infut : 2000 cc
Outfut: 1500 cc hipovolemia

B. Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
2. Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan b/d gagal jantung
3. Hipovolemia b/d hipoalbuminemia

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Nyeri Akut. Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
Ditandai dengan :
Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan
Gejala dan tanda tindakan keperawatan mengelola pengalaman
mayor diharapkan 3×24 jam sensorik atau emosional yang
Subjektif : ekspektasi curah jantung berkaitan dengan kerusakan
d. Mengeluh nyeri menurun . jaringan fungsional dengan
onset mendadak atau lambat
Objektif : Kriteria Hasil : dan berintensitas ringan
e. Tampak meringis e. Keluhan nyeri (cukup hingga berat dan konstan
f. Frekuensi nadi menurun) Intervensi
meningkat f. Meringis menurun 5. Observasi
(cukup menuun) 5.1 Identifikasi lokasi,
Gejala dan tanda minor g. Frekuensi nadi karakteristik, frekuensi,
Subjektif : (cukup membaik) kualitas, intensitas nyeri.
- h. Tekanan darah 5.2 Identifikasi skala nyeri
Objektif : (cukup membaik) 5.3 Identifikasi respons nyeri
c. Tekanan darah verbal
meningkat 5.4 Identifikasi factor yang
 Pola napas berubah memperberat dan
memperingan nyeri
5.5 Monitor efek samping
penggunaan analgesic
6. Terapeutik
6.1 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
2.2 Pertimbangkan jenis dan
sumberr nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

7. Edukasi
7.1 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahan
8. Kolaborasi
8.1 Kolaborasi pemberian
analgesic, jikaperlu

2. Kesiapan peningkatan Keseimbangan cairan Manajemen cairan

keseimbangan cairan
Setelah dilakukan
Ditandai dengan : Mengenditifikasi dan
tindakan keperawatan
mengelola keseimbangan
diharapkan 3×24 jam
Gejala dan tanda cairan dan mencegah
keseimbangan cairan
mayor komplikasi akibat
meningkat.
Subjektif : ketidakseimbangan cairan
 a. Mengekspresikan Intervensi
keinginan untuk Kriteria Hasil : 5. Observasi
meningkatkan e. Asupan cairan 5.1 Monitor berat badan
keseimbangan cairan (cukup meningkat) harian
f. Haluaran urine 5.2 Berat badan sebelum
Objektif : (cukup meningkat) dan sesudah dialisis
a. Membran mukusa g. Dehidrasi 5.3 Monitor hasil
lembab (cukup menurun) pemeriksaan
b. Asupan makanan h. Berat badan (cukup laboratorium (mis
dan cairan adekuat membaik) hematokrit)
untuk kebutuhan 6. Terapeutik
harian 6.1 Catat intake – output
c. Turgor jaringan kulit dan hitung balans cairan
24 jam
Gejala dan tanda minor 6.2 Berikan asupan cairan,
Subjektif : sesuai kebutuhan
- 6.3 Berikan cairan intravena
Objektif : jika perlu
a. Urin berwarna 7. Kolaborasi
kuning bening 3.1 kolaborasi pemberian
dengan berat jenis diuretik, jika perlu
dalam rentang
normal
b. Berat badan stabil

Pola napas berubah

3 Hipovolemia Status cairan Manajemen hipervolemia

Ditandai dengan :
Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan

Gejala dan tanda tindakan keperawatan mengelola kelebihan volume

mayor diharapkan 3×24 jam cairan intravaskuler dan

Subjektif : status cairan membaik. ekstraseluller serta mencegah

- terjadinya komplikasi

Objektif : Kriteria Hasil : Intervensi

a. Frekuensi nadi d. Trugor kulit 5. Observasi

meningkat (sedang) 5.1 Periksa tanda dan gejala

e. Frekuensi hipervolemia
Gejala dan tanda minor nadi(cukup 5.2 Identifikasi penyebab
Subjektif : membaik) hipervolemia
a. Merasa lemah f. Berat badan (cukup 5.3 Monitor intake dan output
b. Mengeluh haus membaik) cairan
Objektif : g. Intake cairan (cukup 5.4 Monitor kecepatan infus
a. Pengisian vena membail) secara ketat
menurun 6. Terapeutik
b. Kosentrasi urun 6.1 Timbang berat badan
meningkat setiap hari pada watku
c. Berat badan turun yang sama
tiba-tiba 7. Edukasi
7.1 Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluan cairan
7.2 Ajurkan cara membatasi
cairan

8. Kolaborasi
4.4 kolaborasi pemberian
diuretik