LEMBAR PENJELASAN PERMOHONAN PENGISIAN KUESIONER

Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Di-
Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Meuraxa Banda Aceh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Ns. Teuku Muhammad Sabil, S.Kep,
adalah Mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala. Dalam rangka kegiatan Praktik Mata Kuliah Manajemen
Keperawatan Lanjut saya bermaksud mengkaji tentang Patient-Professional
Interaction Questionnaire (PPIQ) untuk Menilai Perawatan yang Berpusat
pada Pasien dari Perspektif Pasien di ruangan tempat Bapak/Ibu di rawat. Data
yang didapatkan atas informasi yang Bapak/Ibu berikan semata-mata hanya akan
dipergunakan untuk peningkatan kualitas Manajemen Keperawatan.
Kuesioner ini tidak akan menimbulkan kerugian apapun bagi Bapak/Ibu. Kami akan
menjunjung tinggi dan menghargai hak-hak Bapak/Ibu sebagai responden serta
akan menjaga kerahasiaan atas segala informasi yang telah Bapak/Ibu berikan. Jika
ada hal yang belum jelas, Bapak/Ibu bisa menghubungi nomor kontak berikut ini :
082365803484 (Ns. Teuku Muhammad Sabil, S.Kep). Kami sangat mengharapkan
partisipasi Bapak/Ibu dalam memberikan informasi yang diperlukan. Atas partipasi
dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, Oktober 2019

Peneliti,

(Ns. Teuku Muhammad Sabil, S.Kep)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mendapatkan informasi dengan jelas dan membaca penjelasan pada
lembar permohonan pengisian kuesioner, saya memahami dan BERSEDIA/TIDAK
BERSEDIA*) menjadi responden. Saya mengetahui bahwa pengisian kuesioner ini
bertujuan hanya untuk pengembangan ilmu pengetahuan keperawatan dalam
pengkajian Patient-Professional Interaction Questionnaire (PPIQ) untuk
Menilai Perawatan yang Berpusat pada Pasien dari Perspektif Pasien di Ruang
Rawat Inap yang merupakan bagian dari Praktik Mata Kuliah Manajemen
Keperawatan Lanjut pada Program Studi Magister Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala.
Saya mengetahui bahwa pengisian kuesioner ini tidak akan menimbulkan resiko
apapun bagi saya. Segala informasi yang saya berikan akan dijaga dan dijamin
kerahasiaannya. Saya percaya bahwa informasi yang saya berikan bermanfaat bagi
pengembangan ilmu pengetahuan dan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapapun.

Banda Aceh, Oktober 2019

Responden

(...............................................)
Tidak Perlu Menulis Nama

*) Coret Yang Tidak Perlu

Kode :
Hari/ Tanggal :

PATIENT-PROFESSIONAL INTERACTION QUESTIONNAIRE (PPIQ)

UNTUK MENILAI PERAWATAN YANG BERPUSAT PADA PASIEN
DARI PERSPEKTIF PASIEN DI RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH

Petunjuk Umum Pengisian:

a) Pasien diharapkan bersedia menjawab, semua pertanyaan yang diajukan

berdasarkan uraian yang tertulis di lembar kuesioner ini.

b) Gunakan tanda checklist (√) pada kolom untuk jawaban yang dianggap sesuai

dengan kondisi pasien

c) Jika kurang jelas silahkan bertanya kepada penulis

I. Data Demografi
1. Nomor Responden : 6. Jenis pasien
2. Usia :…….. Tahun ( ) Rawat Inap
3. Jenis Kelamin : ( ) Rawat jalan
( ) Laki-laki 7. Evaluasi Tenaga Profesional
( ) Perempuan ( ) Dokter
4. Pendidikan: ( ) Perawat
( ) SD ( ) Psikologi
( ) SMA ( ) Bagian Radiologi
( ) Diploma ( ) Bagian Rehabilitasi
( ) Sarjana ( ) Lain- lain
( ) Magister
 Patient-Professional Interaction Questionnaire (PPIQ)

PPIQ melaporkan 16 cara umum untuk menangani pasien dalam pengaturan rumah
sakit tentang tenaga profesional kesehatan atau salah satu profesional yang baru
saja anda temui dan nilai bagaimana dia berperilaku dengan anda sebagai pasien
sesuai dengan masing-masing pernyataan menggunakan pilihan ADA dan TIDAK
ADA.

Author: Giulia Casu, Paola Gremigni, Marinella Sommaruga

Patient Educ Couns (2018), https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.08.006

No Pernyataan Ada Tidak Ada

1 Profesional Pemberi Asuhan memberi saya
informasi yang jelas

2 Profesional Pemberi Asuhan peduli dengan apa

yang saya rasakan tentang kesehatan saya saat
ini

3 Profesional Pemberi Asuhan datang dengan

nada tenang

4 Profesional Pemberi Asuhan mengerti dengan

emosional saya

5 Profesional Pemberi Asuhan peduli dengan apa

yang saya tau tentang perjalanan penyakit saya

6 Profesional Pemberi Asuhan menghormati

saya sebagai pribadi

7 Profesional Pemberi Asuhan peduli dengan apa

yang saya inginkan dari perawatan

8 Profesional Pemberi Asuhan mampu

mendengarkan

9 Profesional Pemberi Asuhan memperhatikan

apa yang saya katakan
10 Profesional Pemberi Asuhan bisa merasakan
apa yang saya rasakan

11 Profesional Pemberi Asuhan memberi saya

waktu untuk bertanya dan berbicara tentang
penyakit

12 Profesional Pemberi Asuhan mengispirasi saya

untuk percaya diri dan merasa aman saat
memberikan tindakan

13 Profesional Pemberi Asuhan memberikan

pertanyaan yang memungkinkan saya untuk
mengekspresikan pandangan saya

14 Profesional Pemberi Asuhan mengetahui apa

yang saya harapkan dari perawatan

15 Profesional Pemberi Asuhan memberi saya

semangat dan menyalurkan optimisme

16 Profesional Pemberi Asuhan meberikan

kesempatan untuk berdiskusi dan memutuskan
bersama tentang hal yang harus dilakukan