KUESIONER

TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

DI RUANG PAVILLIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

Nama Pasien :

Kelas :

NO. KLASIFIKASI DAN KRITERIA

YA TIDAK KET.
I MINIMAL CARE
1. Klien bisa mandiri/ hampir tidak memerlukan bantuan

1. Mampu naik-turun tempat tidur

2. Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
3. Mampu makan dan minum sendiri
4. Mampu mandi sendiri/ mandi sebagian dengan bantuan
5. Mampu memberishkan mulut (sikat gigi sendiri)
6. Mampu berpakaian dan berdandan dengan sedikit bantuan
7. Mampu BAB dan BAK dengan sedikit bantuan
2. Status psikologikal stabil
3. Klien dirawat untuk prosedur diagnostik
4. Operasi ringan
II PARTIAL CARE
1. Klien memerlukan bantuan perawat sebagian

1. Memerlukan bantuan 1 orang untuk naik-turun tempat tidur

2. Memerlukan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
3. Membutuhkan bantuan untuk menyiapkan makanan
4. Membutuhkan bantuan untuk makan (disuap)
5. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
6. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
7. Membutuhkan bantuan untuk BAB/ BAK (ditempat
tidur/kamar mandi)
2. Pasca operasi minor (24 jam)
3. Melewati fase akut dari pasca operasi mayor
4. Fase awal dari penyembuhan
5. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
III TOTAL CARE
1. Klien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan
memerlukan waktu perawatan yang lebih lama
1. Memerlukan bantuan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari
tempat tidu ke kursi roda
2. Memerlukan latihan pasif
3. Kebutuhan nutrisi dan cairan di penuhi melalui terapi
intravena (infus) atau NGT (Sonde)
4. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
5. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
6. Dimandikan perawat
7. Dalam keadaan inkontinensia/ menggunakan kateter
2. Klien tidak sadar
3. Keadaan klien tidak stabil
4. Observasi tanda-tanda vital setiap kurang dari 8 jam
5. Perawatan luka bakar
6. Perawatan kolostomi
7. Menggunakan alat bantu pernapasan (respirator)
8. Menggunakan WSD
9. Irigasi kandung kemih secara terus menerus
10. Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)
11. Fraktur dan/ atau pasca operasi tulang belakang/ leher
12. Gangguan emosional berat, bingung, dan disorientasi