ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PLEURA DI RUANG DAHLIA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Tugas mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh :

BAGUS FADHILAH
1811040082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL GORDON
NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Yn,M
Tempat/Tanggal Lahir : 17 Juli 1983
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 03 November 2018
Sumber Informasi : Pasien
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Ajibarang kulon rt 04/07 Ajibarang

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Ajibarang kulon rt 04/07 Ajibarang

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengatakan batuk disertai sesak nafas, batuk sudah lama

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke poli paru pada tgl 03/11/2018 pukul 07:30 dengan keluhan batuk sudah
lama dan di sertai dengan sesak nafas. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ajibarang
sudah di rawat 25 hari dengan diagnosa efusi pleura dextra. Pada tgl 03/11/2018 pukul
10:00 pasien masuk di Ruang Dahlia, TD : 120/100 mmHg, N : 120x/m, RR : 28x/m, S
: 36◦C,
 c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang seperti ini.

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di keluarga pasien tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

Genogram :

Ny. Tn.s
M

An.L An.T

Ket :

= Perempuan = Tinggal 1 rumah

= Laki-laki = Garis Perkawinan

= Pasien = Garis Perkawinan

 B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

DS :
Pasien mengatakan jika sakit hanya dengan membeli obat warung dan memeriksakan
diri baik kedokter maupun rumah sakit.
DO : -
2. Pola nutrisi dan metabolik
DS :
Pasien mengatakan pola nutrisi pasien baik dan tidak ada masalah yang berarti
DO :
Pasien tampak sudah menghabiskan makanan dari rumah sakit.
3. Pola eliminasi
DS :
Pasien mengatakan BAB pasien selama di RS rutin 1x/hari dengan konsistensi lunak
dan berwarna kuning. BAK pasien 5-6x/hari dengan menggunakan pispot.
DO : -
4. Pola aktivitas dan olahraga
DS :
Pasien mengatakan semenjak sakit susah untuk bergerak maupun berjalan terasa sesak
nafas, memerlukan bantuan oranglain dan alat dalam hal toileting dan perawatan diri.
Pasien mengatakan jarang melakukan aktivitas seperti olahraga
DO :
Telihat pasien mendapat bantuan dari keluarga dalam melakukan toileting dan
berpindah.
5. Pola istirahat dan tidur
DS :
Pasien mengatakan selama di RS susah tidur karena terganggu dengan sesak nafasnya,
pola tidur biasanya normal sebelum masuk rumah sakit 8-9 jam /hari.
DO : -
6. Pola kognitif dan persepsi
DS :
Pasien mengatakan masih mampu dan masih bisa berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan,berespon dan komunikasi baik dengan orang lain.
DO :
Pasien tampak berkomunikasi baik dengan pasien/keluarga pasien yang lain.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
DS :
Pasien mengatakan bahwa pasien mengerti dan tahu akan sakitnya, pasien sadar akan
pelayanan kesehatan. Namun pasien masih sedikit cemas akan kelanjutan penyakitnya
kedepan.
DO :
Persepsi diri pasien baik dan tampak yakin akan sembuh dari penyakitnya.
8. Pola peran dan berhubungan (relationship)
DS :
Peran hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain tidak terganggu selama dirawat.
Pasien mengatakan takut tidak bisa dekat lagi dengan anaknya karena penyakitnya.
Peran pasien di keluarga sebagai istri dan ibu dari 2 anak. Peran pasien sebagai istri dan
ibu berkurang saat pasien dirawat/sakit.
DO : -
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS :
Pasien menikah usia 17 tahun dan sekarang sudah memiliki 2 anak dengan suami.
Hubungan suami istri selama sakit tidak dilakukan karena pasien dirawat di RS.
DO : -
10. Pola koping dan Toleransi Stres
DS :
Pasien menngatakan jika ada masalah selama pasien di rumah sakit, pasien selalu
terbuka dan bercerita dengan anggota keluarga dan mencari solusinya, terutama kepada
suaminya.
DO :-
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan
Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang
ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai
sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah
ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika
jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama
yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat
membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas
religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada
agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan?
Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas
atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi,
membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik,
mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)
d. E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau
keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal
yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan
Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk
membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan
medis Anda?
 Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual
pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik
yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya,
pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat:
Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan?
DS :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah shalat 5 waktu dan
terkadang ke masjid. Namun saat pasien sakit, proses ibadah pasien sedikit terganggu
dan tidak penuh 5 waktu, namun pasien bias berdoa & dzikir setiap waktu.
DO : -

3. ANALISA DATA

DATA – DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI

PENGKAJIAN
(SYMTOM)
Ds : Menurunnya Pola nafas tidak
ekpasnsi paru efektif
Pasien mengatakan batuk `disertai
sekunder terhadap
dengan sesak nafas penumpukan cairan
dalam rongga pleura
Do :
Pasien terlihat kesulitan untuk
bernafas
Terpasang kanul O2
TD : 120/100 mmHg, N : 120x/m, RR
: 28x/m, S : 36◦C,
Ds : Luka insisi(case Gangguan rasa
tube)pemasangan nyaman (nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada
WSD akut)
punggung sebelah kanan
Do :
Terlihat pasien menahan rasa nyeri
ketika inspirasi/ menghirup nafas
Terpasang selang WSD
P: luka insisi pemasangan WSD
Q: seperti ditusuk tusuk
R: pinggang sebelah kanan
S: 5
T: hilang timbul
Ds: Tindakan invasif Intoleransi
pemasangan aktifitas
Pisien mengatakan kesulitan dalam
WSD/selang dada
berpindah atau bergerak terasa sesak
dan nyeri.
Do:
Terdapat luka insisi
Tepasang selang WSD

Ds : Difisit pengetahuan Ansietas

tentang penyakitnya
Pasien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya tidak bisa dekat dengan
anaknya kembali
Do :
Pasien nampak bingung terhadap
penyakitnya dan khawatir tidak bisa
dekat dengan anaknya
 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK ( LAB/RONTGENT/SPUTUM
DLL)

Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 08/11/2018 HB 14,1g/dL Normal
2 08/11/2018 Eritrosit 236000u/L Normal
3 08/11/2018 Leukosit 4,710^𝟔u/L Tinggi
4 08/11/2018 Trombosit 207 mg/dL Normal
5 08/11/2018 Hematokrit 41 % Normal
6 08/11/2018 Granulosit 13270 /ul Tinggi
7 08/11/2018 segmen 86.1 Tinggi
8 08/11/2018 4.6 Tinggi

Pemeriksaan x foto ap supine (asimetris)

(dibandingkan dengan tanggal 12-10-2018)

Cor : Batas kanan jantung tertutup perselubung homogen, batas kiri jantung baik

Pulmo : Corak veskuler normal

Tak nampak bercak pada lapngan paru yang tervisualisasi

Masih tampak perselubung homogen pada apikolaterobasal hemitoraks kanan yang

relatif bertambah dibandingkan sebelumnya
Hemidiafragma kanan tertutup perselubung homogen
Sinus kontrofenikus kanantertutup perselubung homogen, kiri lancip

Kesan :
Konfigurasi jantung relatif sama
Pulmo yang tervisualisasi dalam batas normal
Efusi pleura kananmassif bertambah, kemungkinan massa paru belum dapat di
singkirkan

3 NOVEMBER 2018

• Terapi yang diberikan

 Waktu Jenis Terapi yang
No Dosis Terapi Cara Pemberian
Pemberian diberikan
1 04/11/2018 Nacl 25 tpm Infusan
2 10/11/2018 D5 25 tpm Infusan
3 06/11/2018 Aminofusin hepar 20 25 tpm Infusan
4 04/11/2018 Furosemid 2x1 Intravena
5 04/11/2018 Antrain 3x1 Intravena
6 04/11/2018 Curcuma 3x1 tab Oral
7 04/11/2018 Omeprazol 2x1 Intravena
8 08/11/2018 Ketorolac 2x30 mg Intravena
9 08/11/2018 Ceftriaxone 3x1gr Intravena

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

 Pola nafas tidak efektif b.d Menurunnya ekpasnsi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga pleura
 Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Luka insisi(case tube)pemasangan
WSD
 Intolerasi aktifitas b.d Tindakan invasif pemasangan WSD/selang dada
 Ansietas b.d difisit pengetahuan tentang penyakitnya

• PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Data Kriteria Hasil Perencanaan
(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
Ds : Tujuan : Airway Management
Pasien mengatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas
batuk disertai selama 2x24 jam diharapkan pola nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efektif. ventilasi
dengan sesak nafas 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
Kriteria hasil :
Do : Status pernafasan: Respiratory Status alat jalan nafas bantuan
Indikator A T 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Pasien terlihat
5. Berikan bronkodilator bila perlu
kesulitan untuk Dyspneu 2 5 6. Monitor respirasi dan status O2
bernafas Frekuensi pernafasan 2 5 7. Monitor keluhan sesak pasien, termasuk
TTV normal 3 5 kegiatan yang meningkatkan sesak nafas
Terpasang kanul
tersebut
O2 Keterangan 8. Berikan bantuan terapi nafas jika
TD : 120/100 1 : sangat berat diperlukan
2 : berat
mmHg, N : b 3 : cukup
120x/m, RR : 4 : ringan
28x/m, S : 36◦C 5 : tidak ada
A:Awal
T:Target

Ds : Tujuan : Pain management (manajemen nyeri)

Pasien mengatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
nyeri pada selama 2x24 jam diharapkan nyeri akut yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
dapat teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
punggung sebelah
Kriteria hasil : Pain Level faktor pencetus
kanan
2. Pilih dan implementasikan tindakan yang
Do : Indikator A T beragam (misalnya farmakologi dan non
Terlihat pasien farmakologi) untuk memfasilitasi
Melaporkan adanya 3 5 penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan
menahan rasa nyeri nyeri 2 5 3. Ajarkan pengguanaan teknik non
ketika inspirasi/ 3 5 farmakologi
Frekuensi nyeri 3 5
menghirup nafas 4. Berikan pasien penurun nyeri yang
Ekspresi nyeri optimal dengan peresapan analgesik
Terpasang selang
5. Observasi reaksi non verbal pasien
WSD terhadap nyeri
P: luka insisi
pemasangan WSD
Keterangan
Q: seperti ditusuk 1 : sangat berat
tusuk 2 : berat
3 : cukup
R: pinggang
4 : ringan
sebelah kanan 5 : tidak ada
S: 5 A:Awal
T:Target
T: hilang timbul

Ds: Tujuan: Activity therapy

Pisien mengatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Menentukan penyebab toleransi aktivitas
kesulitan dalam selama 2x 24 jam, diharapakan 2. Berikan periode istirahat selama
berpindah atau aktivitas klien meningkat beraktivitas
3. Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas
bergerak terasa Kriteria hasil:
secara bertahap
sesak dan nyeri. 4. Ajarkan klien bagaimana menggunakan
Activity Tolerance
Do: tekhnik mengontrol pernafasan ketika
Indikator A T beraktivitas
Terdapat luka insisi
5. Pastikan perubahan posisi klien secara
Tepasang selang Saturasi oksigen 3 5
perlahan dan monitor gejala dari
dalam rentang yang
WSD intoleransi aktivitas
diharapkan saat
beraktivitas
3 5
TTV normal 3 5
Kemampuan bicara
saat latihan

Keterangan
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
A:Awal
T:Target

Ds : Tujuan :  Pahami perspektif pasien terhadap situasi

Setelah dilakukan Tindakan dalam stress
waktu : 2 x 24 jam
 Pasien mengatakan Masalah Ansietas, dengan kriteria hasil:  Berikan informasi mengenai diagnosis,
khawatir dengan (cari dari NOC yang tepat sesuai tindakan, prognosis
penyakitnya dengan masalah)  Motivasi pasien agar dapat mengurangi
Do : Indicator Awal Target kecemasan
Pasien nampak Intensitas 3 5  Dorong pasien untuk mengungkapkan
bingung terhadap Koping 3 5 perasaan, ketakutan, persepsi
penyakitnya karena  Kolaborasi dengan tim medis dalam
tak kunjung Keterangan pemberian obat untuk mengurangi
sembuh dan 1 : sangat berat kecemasan
2 : berat
bertanya terus
3 : cukup
tentang tindakan 4 : ringan
selanjutnya. 5 : tidak ada
A:Awal
T:Target

5 IMPLEMENTASI dari masalah utama

Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

Tanggal / (ONEC) Perawat
Waktu
Selasa  Memonitor keluhan sesak pasien, termasuk • Pasien menunjukan kgiatan apa saja Fadhil
13/11/2018 kegiatan yang meningkatkan sesak nafas yang dapat meningkatkan sesak
tersebut • Pasien mengatakan nyaman setelah di
14.25 pasang kanul O2
 Pemasangan kanul O2

Selasa  Melakukanlatihan relaksasi nafas dalam • Pasien nampak kooperatif Fadhil

13/11/2018 dengan RINDU
 Mengajarkan pasien agar tidak banyak
15.00 bergerak

• Melakukan pengkajian nyeri secara • Mampu melakukannya pasien tampak Fadhil

16.10 komprehensif nyaman
• Memberikan terapi analgetik • Skala nyeri 5
17.00  Penggatian infus D5 25tpm - Fadhil

18.00  mengajarkan pasien bagaimana Pasien nampak kooperatif

menggunakan tekhnik mengontrol
pernafasan ketika beraktivitas

Rabu  Pemberian terapi obat -Pasien menanyakan kapan pulang dan Fadhil
14/11/2018 pelepasan selang WSD
09.00

11.00  Pelepasan selang WSD di poli paru -Pasien mengatakan nyeri pada saat
selang di lepas

12.00  Berikan informasi mengenai diagnosis,  Pasien terlihat lebih tenang karena Fadhil
sudah tau tentang penyakitnya
tindakan, prognosis
 Motivasi pasien agar dapat mengurangi
kecemasan

6 EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Selasa, S : Fadhil
13/11/2018. - Pasien menngatakan sudah tidak sesak lagi.
20.40
O:
• Terpasang kanul O2
• Posisi semi fowler

A : Masalah ketidak efektifan pola nafas sudah teratasi.

Indikator A T S

Dyspneu 2 5 5
Frekuensi pernafasan 2 5 5
TTV normal 3 5 5
 Keterangan
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
A:Awal
T:Target
S:Sekarang
TD : 120/80 mmHg, N : 86x/m, RR : 20x/m, S : 36◦C

P:
• Lanjutkan Intervensi
Rabu, S: Fadhil
14/11/2018. -pasien mengatakan nyeri sudah bekurang
P: luka insisi pemasangan WSD
Q: -
R: pinggang sebelah kanan
S: -
T:-
O:
• Sudah tidak terpasang selang WSD
• Pasien menunjukan ekpresi wajah yang releks
• Pasien nampak nyaman

A : Masalah Nyeri Teratasi

Indikator A T S

Melaporkan adanya 3 5 5
nyeri 2 5 5
3 5 5
Frekuensi nyeri 3 5 5
Ekspresi nyeri

Keterangan
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
A:Awal
T:Target
S: Sekarang

P:
• Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian
analgetik apabila muncul nyeri kembali