LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN “EFUSI PLEURA”

OLEH :

D-IV KEPERAWATAN, TK. 2

LUH AGUSTINA RAHAYU

NIM P07120214030

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN “EFUSI PLEURA”

A. PENGERTIAN
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum
pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau
cairan eksudat. Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis
dan pleura parietalis. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5
sampai 15 ml ) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan pemukaan pleural
bergerak tanpa adanya friks. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan
cairan dalam rongga pleura.
Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena
penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor sistemik yang mempengaruhi
produksi dan absorbs cairan pleura seperti gagal jantung kongestif,sirosis dan sindrom
nefrotik.
2. Efusi pleura eksudat
Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk
ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi
pleura eksudat :
a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (LDH) lebih dari 0,6
c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum

Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia,empiema, penyakit metastasis

(misalnya : kanker paru, payudara,lambung, atau ovarium), hemotorak, infark paru,
keganasan, rupture aneurisma aorta.

B. ETIOLOGI
Menurut jenis cairan yang terakumulasi etiologi efusi pleura dapat dibedakan menjadi :
1. Transudat ( filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh ).
Penyakit yang menyertai transudat :
 a. Gagal jantung kiri. -
b. Asites pada serosis hati.
c. Sindrom nefrotik.
d. Sindrom meig’s (asites dengan tumor ovarium).
e. Obstruksi vena kava superior.
2. Eksudat ( ekstravasasi cairan kedalam jaringan ).
Cairan ini dapat terjadi karena adanya :
a. Infeksi
b. Infark paru
c. Neoplasma/tumor

C. TANDA DAN GEJALA

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
2. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis
(pnemumonia), panas tinggi (kokus), banyak keringat,batuk.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah peka, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung
5. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
D. POHON MASALAH

 Gagal jantung Peradangan Pleura

kiri
 Obstruksi
Permeabel membran Cairan protein dari getah
vena cava
kapiler meningkat bening masuk rongga
superior
pleura
 Asites pada
sirosis hati
 Peningkatan tekanan
 Dialisis Konsentrasi protein cairan
kapiler
peritonial pleura meningkat
sistemik/pulmonal
 Obstruksi
 Penurunan tekanan
fraktus
koloid osmotik dan
urinarius Eksudat
pleura
 Penurunan tekanan intra
Terdapat jaringan pleura
nekrotik pada
septa

Gangguan tekanan kapiler

Kongesti pada hidrostatik dan koloid
pembuluh limfe osmotik intrapleura

Reabsorbsi cairan Transudat

terganggu

Penumpukan cairan pada

Gangguan rongga pleura
pertukaran gas

Ekspansi Paru Penekanan pada Abdomen

Anoreksia
Sesak Nafas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Ketidakefektifan Insufisiensi
Pola Nafas oksigenasi

Gangguan Suplai O2 menurun

metabolisme O2

Energi Dyspnea
berkurang

Batuk

Intoleransi Defisit
Aktivitas Perawatan Diri
Iritasi membran
Mandi
mukosa
dalam saluran
pernafasan
Nyeri dada

Gangguan Rasa
Nyaman (Nyeri)

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologik (Rontgen dada), pada permukaan didapati menghilangnya
sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300 ml, akan tampak cairan dengan permukaan
melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediteranium.
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampila,
sitologi, berat jenis.
4. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram,basl tahan asam (untuk
BTA),hitung sel darah merah da putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa,amylase, laktat
dehidrogenase (LDH), protein),analisis sitologi untuk sel-sel malignan dan pH
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea
dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2. Pemberian anti biotik
Jika ada infeksi.
3. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk
dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali.
4. Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin
meningkat pula.

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata
Umur, alamat, pekerjaan
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.
Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan
keluhan-keluhannya tersebut.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisia.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya
3. Pola fungsional Gordon yang terkait
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat
dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme
akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya
lemah nutrisi dan metabolik
b. Pola persepsi sensori dan kognitif
Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan sehingga
menimbulkan rasa nyeri
c. Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan
akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga
akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.
Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien
dibantu oleh perawat dan keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Karena adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh
akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan
istitahatnya
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. TTV
RR : Takhipnea
N : Takhikardia
S : Jika ada infeksi bisa hipertermia
TD : Bisa hipotensia
 d. Kepala : Mesochepal
e. Mata : Conjungtiva anemis
f. Hidung : Sesak nafas, cuping hidung
g. Dada : Gerakan pernafasan berkurang
h. Pulmo (paru-paru )
1) Inspeksi : Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas tampak
penggunaan otot bantu nafas
2) Palpasi : Vokal Fremitus menurun
3) Perkusi : Pekak (skonidulnes), redup
4) Auskultasi : Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang
terkena

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi : Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolar-kapiler.
b. Batasan Karakteristik
 pH darah arteri abnormal
 Pernapasan abnormal (misalnya : kecepatan, irama, kedalaman)
 Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)
 Konfusi
 Sianosis (pada neonatus saja)
 Penurunan karbondioksida
 Diaforesis
 Dispnea
 Sakit kepala saat bangun
 Hiperkapnia
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Iritabilitas
 Napas cuping hidung
 Gelisah
 Somnolen
  Takikardi
 Gangguan penglihatan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
 Perubahan membran alveolar-kapiler
 Ventilasi-perfusi

2. Ketidakefektifan pola napas

a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
 Perubahan kedalaman pernapasan
 Perubahan ekskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
 Bradipneu
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dipneu
 Peningkatan diameter anterior-posterior
 Pernapasan cuping hidung
 Ortopneu
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernapasan bibir
 Takipneu
 Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
  Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Imaturitas neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernapasan
 Cedera medula spinalis
3. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahann informasi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
  Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
4. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain),
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
b. Batasan Karakteristik
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Laporan isyarat
 Diafroesis
 Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain dan/atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
 Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Sikap melindungi are nyeri
  Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
 Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
5. Intoleransi Aktivitas
a. Definisi
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan
b. Batasan karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
 Perubaahn EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dipsnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
c. Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
6. Defisit perawatan diri: mandi
a. Definisi :
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri
b. Batasan Karakteristik:
 Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air
 Ketidakmampuan mengatur air mandi
 Ketidakmampuan membasuh tubuh
c. Faktor yang berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Kendala lingkungan
 Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
 Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
 Kelemahan
I. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan NIC
gas keperawatan 3 x 24 jam Airway Management
diharapkan proses oksigenasi a. Buka jalan napas,
pasien normal dengan gunakan teknik chin
Kriteria Hasil lift atau jaw thrust,
a. Mendemonstrasikan bila perlu
peningkatan ventilasi b. Posisikan pasien
dan oksigenasi yang untuk
adekuat memaksimalkan
b. Memelihara kebersihan ventilasi
paru-paru dan bebas c. Identifikasi pasien
dari tanda-tanda distres perlunya pemasangan
pernapasan alat jalan napas
c. Mendemonstrasikan buatan
batuk efektif dan suara d. Pasang mayo bila
napas yang bersih, tidak perlu
ada sianosis dan e. Lakukan fisioterapi
dyspneu (mampu dada bila perlu
mengeluarkan sputum, f. Keluarkan sekret
mampu bernapas dengan batuk atau
dengan mudah, tidak suction
ada pursed lips) g. Auskultasi suara
d. Tanda-tanda vital napas, catat adanya
dalam rentang normal suara tambahan
h. Lakukan suction
pada mayo
i. Berikan
bronkodilator bila
perlu
j. Berikan pelembab
udara
k. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory
Management
a. Monitor rata-rata,
kedalaman, irama
dan usaha
respirasi
b. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostal
c. Monitor suara
napas, seperti
dengkur
d. Monitor pola
napas : bradipnea,
takipnea,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
e. Catat lokasi trakea
 f. Monitor kelelahan
otot diafragma
(gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
h. Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
i. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
2. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan NIC
napas keperawatan 3 x 24 jam Airway Management
diharapkan proses oksigenasi a. Buka jalan napas,
pasien normal dengan gunakan teknik chin
Kriteria Hasil : lift atau jaw thrust
a. Mendemonstrasikan batuk bila perlu
efektif dan suara napas b. Posisikan pasien
yang bersih, tidak ada untuk
sianosis dan dyspnea memaksimalkan
(mampu mengeluarkan ventilasi
sputum, mampu bernapas
 dengan mudah, tidak ada c. Identifikasi pasien
pursed lips) perlunya
b. Menunjukkan jalan napas pemasangan alat
yang paten (klien tidak jalan napas buatan
merasa tercekik, irama d. Lakukan fisioterapi
napas, frekuensi dada jika perlu
pernapasan dalam rentang e. Keluarkan secret
normal, tidak ada suara dengan batuk atau
napas abnormal) suction
c. Tanda-tanda vital dalam f. Auskultasi suara
rentang normal (tekanan napas, catat adanya
darah, nadi, pernapasan) suara tambahan
g. Berikan
bronkodilator bila
perlu
h. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
i. Monitor respirasi dan
status O2 Oxygen
Therapy
j. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
k. Pertahankan jalan
napas yang paten
l. Atur peralatan
oksigenasi
m. Monitor aliran
oksigen
n. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
o. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
e. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
f. Monitor suara paru
g. Monitor pola
pernapasan abnormal
h. Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
i. Monitor sianosis
perifer
j. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
 melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
3. Ketidakseimbangan NOC NIC
Nutrisi Kurang dari Setelah dilakukan asuhan 1. Nutrition
Kebutuhan Tubuh keperawatan 3 x 24 jam Management
Definisi : diharapkan masalah a. Kaji adanya alergi
Asupan nutrisi tidak keperawatan makanan
cukup untuk memenuhi ketidakseimbangan nutrisi b. Kolaborasi dengan
kebutuhan metabolic. kurang dari kebutuhan tubuh ahli gizi untuk
Batasan Karakteristik : dapat teratasi dengan menentukan
 Kram abdomen Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
 Nyeri abdomen 1. Adanya peningkatan berat nutrisi yang
 Menghindari badan sesuai dengan tujuan dibutuhkan pasien
makanan 2. Berat badan ideal sesuai c. Anjurkan pasien

 Berat badan 20% dengan tinggi badan untuk

atau lebih dibawah 3. Mampu mengidentifikasi meningkatkan

berat badan ideal kebutuhan nutrisi intake Fe

 Kerapuhan kapiler 4. Tidak ada tanda-tanda d. Anjurkan pasien

 Diare malnutrisi untuk

5. Menunjukkan peningkatan meningkatkan
 Kehilangan rambut
fungsi pengecapan dari protein dan vitamin
berlebihan
menelan C
 Bising usus
6. Tidak terjadi penurunan e. Berikan substansi
hiperaktif
berat badan yang berarti gula
 Kurang makanan
f. Yakinkan diet yang
 Kurang informasi
dimakan
 Kurang minat pada
mengandung tinggi
makanan
serat untuk
 Penurunan berat
mencegah
badan dengan
konstipasi
 asupan makanan g. Berikan makanan
adekuat yang terpilih
 Kesalahan konsepsi (sudah
 Kesalahan dikonsultasikan
informasi dengan ahli gizi)
 Membrane mukosa h. Ajarkan pasien
pucat bagaimana

 Ketidakmampuan membuat catatan

memakan makanan makanan harian

 Tonus otak i. Monitor jumlah

menurun nutrisi dan

 Mengeluh kandungan kalori

gangguan sensasi j. Berikan informasi

rasa tentang kebutuhan

nutrisi
 Mengeluh asupan
k. Kaji kemampuan
makanan kurang
pasien untuk
dari RDA
mendapatkan
(Recommended
nutrisi yang
Daily Allowance)
dibutuhkan
 Cepat kenyang
2. Nutrition
setelah makan
Monitoring
 Sariawan rongga
a. BB pasien dalam
mulut
batas normal
 Steatorea
b. Monitor adanya
 Kelemahan otot
penurunan berat
pengunyah
badan
 Kelemahan otot
c. Monitor tipe dan
untuk menelan
jumlah aktivitas
Faktor-faktor yang
yang biasa
berhubungan :
dilakukan
 Faktor Biologis
 Faktor Ekonomi
 Ketidakmampuan d. Monitor interaksi
untuk anak atau orang tua
mengabsorbsi selama makan
nutrient e. Monitor
 Ketidakmampuan lingkungan selama
menelan makanan makan
 Ketidakmampuan f. Jadwalkan
untuk mencerna pengobatan dan
makanan tindakan tidak

 Faktor psikologis selama jam makan

g. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor
kulit
i. Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
l. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
m.Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
 jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan
intake kalori
o. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
p. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Nyeri Akut NOC : NIC :

a. Pain level a. Lakukan pengkajian

b. Pain control nyeri secara
c. Comfort level komprehensif
termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tindakan karakteristik, furasi,
keperawatan selama 3 x 24 jam. frekuensi, kualitas
Pasien tidak mengalami nyeri, dan faktor presipitasi
dengan : b. Observasi reaksi
Kriteria Hasil nonverbal dari
a. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyer, c. Bantu pasien dan
mampu menggunakan keluarga untuk
teknik nonfarmakologi mrncari dan
untuk mengurangi nyeri, menemukan
mencari bantuan) dukungan
b. Melaporkan bahwa nyeri d. Kontrol lingkungan
berkurang dnegan yang dapat
menggunakan manajemen mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu rungan,
 c. Mampu mengenali nyeri pencahayaan dan
(skala, intensitas, frekuensi kebisingan
dan tanda nyeri) e. Kurangi faktor
d. Menyatakan rasa nyaman presipitasi nyeri
setelah nyeri berkurang f. Kaji tipe dan sumber
e. Tanda vital dalam rentang nyeri untuk
normal menentukan
f. Tidak mengalami intervensi
gangguan tidur g. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi : napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin
h. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
i. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
5. Intoleransi aktivitas NOC NIC

Setelah dilakukan Asuhan Managemen Energi

keperawatan selama 3 x 24 jam
1. Tentukan penyebab
:
keletihan: :nyeri,
1. Klien mampu aktifitas, perawatan ,
mengidentifikasi pengobatan
aktifitas dan situasi
 yang menimbulkan 2. Kaji respon emosi,
kecemasan sosial dan spiritual
yang berkonstribusi terhadap aktifitas.
pada intoleransi
3. Evaluasi motivasi dan
aktifitas.
keinginan klien untuk
meningkatkan aktifitas.

2. Klien mampu 4. Monitor respon

berpartisipasi dalam kardiorespirasi terhadap
aktifitas fisik tanpa aktifitas : takikardi,
disertai peningkatan disritmia, dispnea,
TD, N, RR dan diaforesis, pucat.
perubahan ECG
5. Monitor asupan nutrisi
3. Klien mengungkapkan
untuk memastikan ke
secara verbal,
adekuatan sumber energi.
pemahaman tentang
kebutuhan oksigen, 6. Monitor respon

pengobatan dan atau terhadap pemberian

alat yang dapat oksigen : nadi, irama

meningkatkan toleransi jantung, frekuensi

terhadap aktifitas. Respirasi terhadap

4. Klien mampu aktifitas perawatan diri.

berpartisipasi dalam 7. Letakkan benda-benda

perawatan diri tanpa yang sering digunakan
bantuan atau dengan pada tempat yang mudah
bantuan minimal tanpa dijangkau
menunjukkan kelelahan
8. Kelola energi pada
klien dengan pemenuhan
kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan /
digendong untuk
 mencegah tangisan yang
menurunkan energi.

9. Kaji pola istirahat

klien dan adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan.

Terapi Aktivitas

1. Bantu klien melakukan

ambulasi yang dapat
ditoleransi.

2. Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.

3. Bantu dengan aktifitas

fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal,
sesuai kebutuhan.

4. Minimalkan anxietas
dan stress, dan berikan
istirahat yang adekuat

5. Kolaborasi dengan
medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi

6. Defisit perawatan diri NOC NIC

mandi
 Activity intolerance Self-care assistance:
bthing/hygiene
 Mobility: physical  Pertimbangkan
impaired budaya pasien ketika
 Self care deficit hygiene mempromosikan
 Sensory perception, aktivitas perawatan
auditory disturbed diri
 Pertimbangkan usia
Kriteria hasil:
pasien ketika
 Perawatan diri ostomi: mempromosikan
tindakan pribadi aktivitas perawatan
mempertahankan ostomi diri
untuk eliminasi  Menentukan jumlah
 Perawatan diri: aktivitas dan jenis bantuan
kehidupan sehari-hari yang dibutuhkan
(ADL) mampu untuk  Tempat handuk,
melakukan aktivitas sabun, deodorant,
perawatan fisik dan pribadi alat pencukur, dan
secara mandiri atau dengan aksesoris lainnya
alat bantu yang dibutuhkan di
 Perawatan diri mandi: samping tempat tidur
mampu untuk atau di kamar mandi
membersihkan tubuh  Menyediakan artikel
sendiri secara mandiri pribadi yang
dengan atau tanpa alat diinginkan (misalnya
bantu deodorant, sikat gigi,
 Perawatan diri hygiene: sabun mandi, sampo,
mampu untuk lotion, dan produk
mempertahankan aromaterapi)
kebersihan dan  Menyediakan
penampilan yang rapi lingkungan yang
secara mandiri dengan atau terapeutik dengan
tanpa alat bantu memastikan hangat,
 Perawatan diri hygiene santai, pengalaman
oral: mampu untuk pribadi dan personal
 merawat mulut dan gigi  Memfasilitasi pasien
secara mandiri dengan atau menyikat gigi
tanpa alat bantu dengan sesuai
 Mampu mempertahankan  Memfasilitasi pasien
mobilitas yang diperlukan mandi
untuk ke kamar mandi dan  Memantau
menyediakan pembersihan kuku
perlengkapan mandi menurut kemampuan
 Membersihkan dan perawatan diri pasien
mengeringkan tubuh  Memantau integritas
 Mengungkapkan secara kulit pasien
verbal kepuasan tentang  Menjaga kebersihan
kebersihan tubuh dan ritual
hygiene oral  Memberikan
bantuan sampai
pasien sepenuhnya
dapat
mengasumsikan
perawatan diri

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan diagnosa pasien dan rencana kegiatan
yang telah di buat sebelumnya berdasarkan buku NANDA NIC NOC. Tindakan ini dipilih
sesuai dengan intervensi dan keadaan pasien. Sebagai tenaga kesehatan kita harus pintar
memilih isi dari intervensi tersebut sehingga kita dapat meneruskannya dalam tindakan
keperawatan.

K. EVALUASI KEPERAWATAN
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan
keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang
diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil
 pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah
ditetapkan yaitu : pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, nutrisi seimbang, nyeri
berkurang, terjadi, aktivitas meningkat, dan pasien memahami kondisi penyakitnya.
L. REFERENSI

Carpenito-Moyet, Linda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.
Jakarta:EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:EGC

NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda Jilid 1. Jogjakarta : MediAction

Kozier. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta:EGC

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC