ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat
penumpukan cairan dalam pleura beru-pa transudat atau
eksudat yang diakibatkan karena terjadinya
ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi di kapiler
dan pleura viseralis. Efusi pleura bukanlah suatu
disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang
serius yang dapat mengancam jiwa penderita.
2. Etiologi
Terjadinya efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor
yaitu :
a. Infeksi :
1) Tuberkulosis
2) Pneumonitis
3) Abses paru
4) Abses subfrenik
b. Non infeksi :
1)Karsinoma paru
2)Karsinoma pleura : primer dan sekunder
3)Karsinoma mediastinum
4)Tumor ovarium
5)Bendungan jantung : gagal jantung, perikarditis
konstruktiva
6)Gagal hati
7)Gagal ginjal
8)Hipotiroidisme
9)Kilotoraks
10) Emboli paru
3. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinik efusi pleura akan tergantung
dari jumlah cairan yang ada serta tingkat kompresi paru.

1
 Jika jumlah efusinya sedikit (misalnya < 250 ml), mungkin
belum menimbulkan manifestasi klinik dan hanya dapat
dideteksi dengan X-ray foto thorakks. Dengan membesarnya
efusi akan terjadi restriksi ekspansi paru dan pasien
mungkin mengalami :
a. Dispneu bervariasi
b. Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder
akibat penyakit pleura
c. Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi
d. Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)
e. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian
yang terkena
f. Perkusi meredup di atas efusi pleura
g. Egofoni di atas paru-paru yang tertekan dekat efusi
h. Suara nafas berkurang di atas efusi pleura
i. Fremitus vokal dan raba berkurang
4. Patofisiologi
Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml
cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan
pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini
dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya
tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik
elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler
paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20
%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase
cairan di sini mencapai 1 liter seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi pleura)
terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi
terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi,
perubahan tekanan osmotik, (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Transudat misalnya terjadi
pada gagal jantung karena bendungan vena disertai
peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatik
tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat
disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan

2
keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein
dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung
banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar
proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah.
Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan
oleh efek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa
tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang
akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub
febris, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa
eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan
kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi untuk
biopsi pleura.
Pada penanganannya, selain diperlukan
tuberkulostatik, diperlukan juga istrahat dan kalau
perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan
demikian banyak dan menimbulkan sesak napas dan
pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan
yang baik akan memberikan prognosis yang baik, pada
fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.

3
 5. Nursing Pathway

Infeksi Non Infeksi

Tuberkulosis Gagal ginjal bendungan

pneumonitas abses jantung karsionoma paru
paru Hipotirodisme Emboli
paru
Inflamasi
Terganggunya keseimbangan
absoris dan produksi

Terganggunya Keseimbangan
absorsi dan produksi Peningkatan tekanan
hidrostaksi

Transudut
Eksudat

Efusi Pleura

Proses peredangan Pergeseran antara

rongga pleura pleura yang meradang Akumulasi cairan
yang berlebihan
pada rongga pleura
Pengeluaran endogen Nyeri
dan pirogen

Gangguan rasa
Febris
nyaman atau nyeri
Ekspansi paru
Demam menurun

Hipertermi
Dyspnea
Sesak napas

Nafsu makan
Penurunan menurun
Kelemahan Ketidakefektifan
suplai O2
Jalan nafas
Intoleransi
aktivitas Gangguan Gangguan pemenuhan
pertukaran gas nutrisi

4
6. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara
anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tapi kadang-kadang
perlu pemeriksaan tambahan seperti sinar tembus dada.
Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan
thorakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan biopsi
pleura.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium
tuberculosis
b. Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan
asam
c. Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm,
lebih besar, terjadi selama 48 – 72 jam setelah
injeksi.
d. Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi
lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium pada lesi
primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang
menghilang, serta gambaran batas cairan yang
melengkung.
e. Biakan kultur : positif Mycobacterium tuberculosis
f. Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi
(tuberkulosis)
g. Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit,
hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal
pada tuberkulosis lanjut yang kronis
h. ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu
paru-paru
i. Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan
dead space, peningkatan rasio residual udara ke total
lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis
kronik tahap lanjut.
7. Penatalaksanaan Medis
a. Thorako centesis
b. Jarum ditusukkan ke rongga interkostal sekitar

5
 permukaan atas dari iga bawah. Cairan yang dialirkan
tidak lebih dari 100 ml atau kurang jika pasien
menunjukkan tanda-tanda respiratori disstres.
c. Water seal drainage (WSD)
B. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan
penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
adanya akumulasi sekret jalan napas
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan
kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar
kapiler
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat
dyspnea
e. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan informasi
yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan
pengobatan
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Perencanaan dan Rasionalisasi
a. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan
penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis
Batasan karakteristik : diagnosis tuberkulosis paru +
Kriteria hasil : Klien akan dapat :
1)Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan
resiko penyebaran infeksi
2)Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah
untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap
penyebaran infeksi.
Intervensi Rasionalisasi
1.Jelaskan tentang patologi 1. Membantu klien
penyakit secara sederhana menyadari/menerima prosedur
dan potensial penyebaran pengobatan dan perawatan
infeksi melalui droplet air untuk mencegah penularan
borne pada orang lain dan mencegah
komplikasi
6

2.Ajarkan klien untuk batuk
dan mengeluarkan sputum
dengan menggunakan tissue.
Ajarkan membuang tissue
yang sudah dipakai serta
mencuci tangan dengan baik
3.Monitor suhu sesuai sesuai
indikasi
4.Observasi perkembangan
klien setiap hari dan
kultur sputum selama terapi
5.Kolaborasi pemberian INH,
etambutol,rifampicin.
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
akumulasi sekret di jalan napas
Batasan karakteristik :
1) Suara napas abnormal,
abnormal.
2) Perubahan respiratory rate, dyspnea, stridor.
Kriteria hasil :
1) Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang
paten
2) Memperlihatkan perilaku
jalan napas
Intervensi
1.Kaji fungsi paru, adanya
bunyi napoas tambahan,
perubahan irama dan
kedalaman, penggunaan otot-
otot aksesori.
7
2. Membiasakan perilaku yang
penting untuk mencegah
penularan infeksi
3. Reaksi febris merupakan
indikator berlanjutnya
infeksi
4. Membantu memonitor efektif
tidaknya pengobatan dan
respons klien
5. Inh merupakan drug of choice
untuk klien beresiko
terhadap perkembangan TB dan
dikombinasikan dengan
“primary drugs” lain
jhususnya pada penyakit
tahap lanjut.
ritme, kedalaman napas
mempertahankan bersihan
Rasionalisasi
1. Penurunan bunyi napas
mungkin menandakan
atelektasis, ronchi,
wheezing menunjukkan adanya
akumulasi sekret, dan
ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas
menyebabkan penggunaan otot
aksesori dan peningkatan
usaha bernapas.
 2.Atur posisi semi fowler.
3.Pertahankan intake cairan
2500 ml/hari.
4.Kolaborasi :
a.Pemberian oksigen lembab
b.Mucolytic agent
c.Bronchodilator
d.Kortikosteroid
2. Memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
pernafasan. Ventilasi
maksimal dapat membuka area
atelektasis, mempermudah
pengaliran sekret keluar.
3. Intake cairan mengurangi
penimbunan secret.
a. Mencegah mukosa membran
kering, mengurangi secret
b. Menurunkan sekret pulmonal
dan memfasilitasi bersihan.
c. Memperbesar ukuran lumen
pada perca-bangan
tracheobronchial dan
menurunkan pada percabangan
tracheobronchial dan
menurunkan pertahanan
aliran.
d. Mengatasi respons inflamasi
sehingga tidak terjadi
hipoxemia.

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran akveolar
kapiler.
Batasan karakteristik :
1) Penurunan ekspansi dada
2) Perubahan RR, dyspnea, nyeri dada
3) Penggunaan otot aksesori
4) Penurunan fremitus vokal, bunyi napas menurun
Kriteria hasil :
Klien akan :
1) Melaporkan berkurangnya dyspnea
2) Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
3) ABGs dalam batas normal

8
 Intervensi
1. Kaji adanya dyspnea,
penuruna suara nafas, bunyi
nafas tambahan, peningkatan
usaha untuk bernafas,
ekspansi dada yang terbatas
, kelelahan.
2. Evaluasi perubahan
kesadaran. Perhatikan
adanya cyanosis , dan
perubahan warna kulit,
membran mukosa dan clubbing
finger.
3. Dorong/ajarkan bernapas
melalui mulut saat
ekshalasi.
4. Tingkatkan bedrest/
pengurangi aktifitas.
5. Monitor ABGs.
6. Kolaborasi suplemen
oksigen.
9
Rasionalisasi
1. Tuberkulosis pulmonal dapat
menyebabkan efek yang luas,
termasuk penimbunan cairan
di pleura sehingga
menghasilkan gejala distress
pernafasan.
2. Akumulasi sekret yang
berlebihan dapat mengganggu
oksigenasi organ dan
jaringan vital.
3. Menciptakan usaha untuk
melawan outflow udara,
mencegah kolaps karena jalan
napas yang sempit, membantu
doistribusi udara dan
menurunkan napas yang
pendek.
4. Mengurangi konsumsi oksigen
selama periode bernapas dan
menurunkan gejala sesak
napas.
5. Penurunan tekanan gas
oksigen (PaO2) dan saturasi
atau peningkatan PaCO2
menunjukkan kebutuhan untuk
perubahan terapetik.
6. Mengoreksi hypoxemia yang
meyebabkan terjadinya
penurunan sekunder ventilasi
dan berkurangnya permukaan
alveolar.
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG ICU RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. R.
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 13 tahun
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Sekotong
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 26-06-2017
No RM : 39 27 22
Tanggal pengkajian : 26-06-2017 jam 15.00 WITA
Diagnosa Medik : Efusi Pleura
2. Alasan MRS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri dialami
sejak 1 jam setelah terjatuh dari pohon kelapa setinggi 10
M.
3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kanan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada dada kanan setelah pemasangan
selang di dada tanggal 26/06/2017 jam 09.00 WITA. Pasien
mengatakan nyeri seperti ditusuk dan nyeri bertambah jika
pasien menarik nafas dan bergerak dengan skala 6 (0-10),
Nyeri terasa terus menerus. Hasil pemeriksaan didapatkan
pasien terpasang WSD di ICS 5 Dextra, selang berisi cairan
bercampur dengan darah + 250 cc. klien tampak meringis
karena nyeri, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
pemasangan WSD. TTV TD 104/62 mmHg, N 80x/menit, RR
17x/menit, S 36,2 c. 0

10
5. Pemeriksaan Fisik
a. Airway : Jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan,
terpasang NGT dan O2 Nassal 3 lpm, Rhonci/Wheezing (-/-)
b. Breathing : pasien tampak sesak, pernafasan tidak
efektif, tarikan dinding dada dangkal, frekuensi nafas
17X/menit, terdengan suara Vesikular, terpasang WSD pada
ICS 5 dextra.
c. Circulation : Irama jantung S1 S2 regular, tidak
terdengar suara tambahan, N 80x/menit, S 36,20c, terdapat
sianosis pada extremitas bawah.
d. Vital Sign
TD : 104/62 mmHg
N : 80x/menit
RR : 17x/menit
S : 36,20c
SpO2 : 99%
e. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala : Messo sepal
Rambut : lurus hitam, kulit kepala bersih.
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, pupil isokor, reflek cahaya (+).
Hidung : bersih, tidak ada polip hidung,
penciuman berfungsi baik, terpasang NGT
dan O2 Nassal 3 lpm
Telinga : simetris, tidak ada serumen, reflek
pendengaran baik.
Mulut : tidak ada stomatitis, gigi lengkap,
mukosa bibir kering dan tampak sianosis.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak tampak tarikan vena jugularis.
2) Dada
Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri tidak simetris,
terpasang WSD pada dada kanan selang berisi
cairan bercampur darah + 250 cc.

11
 Palpasi : ictus cordis di interkosta ke 4, teraba
nyeri pada dada kanan post pemasangan WSD
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada
suara tambahan, tidak terdengan
rhonci/wheezing pada semua lapang paru
3) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran ke 2
(Kanan Atas)
4) Genitalia
Terpasang DC
5) Ektremitas
Atas : Terpasang Infus RL 80 cc/jam pada extremitas
Dextra
Bawah : Terdapat oedem dan sianosis pada extremitas
bawah.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal
7. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
menular atau keturunan, DM, HT, Ashma, dll.
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki/perempuan : Garis tinggal serumah
: Garis pernikahan : Pasien
: Garis Keturunan

12
8. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
ibu pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit,
segera berobat ke dokter terdekat, dan apabila belum
teratasi, segera ke rumah sakit.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit
biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk
pauk. Selama dirawat di ICU pasien makan dari NGT post OP
pemasangan WSD kemudian makan 3 kali sehari dengan menu
diit sesuai yang disediakan rumah sakit.
c. Pola eliminasi
Sebelum dirawat di rumah sakit, klien BAK 3-4 kali
sehari, selama di ICU untuk BAK pasien dipasang kateter,
BAB belum pernah.
d. Pola aktivitas dan latihan
Selama dirawat di rumah sakit aktivitas dibantu perawat
dan keluarga.
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum dirawat pasien biasa tidur 6-8 jam sehari. Selama
dirawat pasien lebih banyak tidur.
f. Pola seksual dan reproduksi
Pasien belum menikah.
g. Pola persepsi dan sensori
Penglihatan, pendengaran tidak mengalami gangguan,
h. Pola kognitif
Pasien masih mampu mengingat kapan pertama kali dirawat
di rumah sakit.
i. Pola peran dan persepsi diri
Pasien anak ke dua dan masih sebagai pelajar. Pasien
menerima keadaan dirinya dan merasa yakin sakitnya bisa
sembuh.

13
 j. Pola mekanisme koping
Jika ada permasalahan dalam keluarga, pasien menceritakan
pada ibunya dan meminta pertimbangan jika mengambil
keputusan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, rajin menjalankan ibadah
9. Data penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil
Nilai normal
pemeriksaan pemeriksaan
26-06-2017 HGB 9,6 g/dl L : 13-18
HCT 28,4 % L : 40 – 50
RBC 3,72 10^6/uL L : 4,5 – 5,5
WBC 22,89 10^3/uL 5 – 14.50
PLT 366 10^3/uL 150 – 400
PCT 0,342 % 0,108 – 0,282
Albumin 4,80 g/dl 3,00 – 6,00
GOLDA A/+

b. Hasil foto (26-06-2017)

Cor terdesak ke kiri, pneumothorax kanan luas disertai
kolaps paru kanan, efusi pleura kanan minimal
c. Hasil USG (26-06-2017)
Ruptur Hepar Grade 1, asites sangat minimal di morisons
pouch
10. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD
- Infus RL 80 cc/ jam
- Inj. Cefixime 750 mg/12 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Metronidazole 500 mg kemudian 300 mg/8 jam
- Inj. Ketoroloc 3x10 mg
- Inj. Ranitidin 2x ½ Amp
- O2 Nassal 3 lpm
- Transfusi PRC 250 cc dalam 4 jam

14
Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Agens Cedera: Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada Fisik
dada kanan setelah pemasangan
selang di dada tanggal
26/06/2017 jam 09.00 WITA.
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk dan nyeri
bertambah jika pasien menarik
nafas dan bergerak dengan
skala 6 (0-10), Nyeri terasa
terus menerus.
DO:
- Hasil pemeriksaan didapatkan
pasien terpasang WSD di ICS 5
Dextra, selang berisi cairan
bercampur dengan darah + 250
cc.
- Klien tampak meringis karena
nyeri,
- TTV: TD 104/62 mmHg, N
80x/menit, RR 17x/menit, S
36,2 c
0

2 DS : Prosedur Risiko infeksi

- Adanya luka tempat pemasangan Infasif
slang pada dada Kanan
DO :
- Terpasang WSD mulai tanggal
26/06/2017 jam 09.00 WITA
- suhu 36,2 oC, PCT 0,342%
3 DS : Deformitas Ketidakefektifan
- Klien mengatakan kadang-kdang dinding dada pola nafas
terasa sesak, susah menarik
nafas karena terasa nyeri di
dada. posisi yang enak dengan
setengah duduk
DO
- pasien tampak sesak,
pernafasan tidak efektif,
tarikan dinding dada dangkal,
- RR 17X/menit,
- Terpasang WSD pada ICS 5
dextra

15
B. Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri : Fisik
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas
dinding dada
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan infasif
C. Intervensi
DX Tujuan & KH Intervensi Rasional
I Setelah a. Jelaskan dan a. Pendekatan
dilakukan bantu klien dengan dengan menggunakan
tindakan tindakan pereda relaksasi dan
keperawatan nyeri nonfarmakologi nonfarmakologi
1x30 menit dan non invasif. lainnya telah
diharapkan Ajarkan Relaksasi : menunjukkan
nyeri 1)Tehnik-tehnik keefektifan dalam
berkurang/hilan untuk menurunkan mengurangi nyeri.
g dengan ketegangan otot 1)Akan melancarkan
Kriteria Hasil: rangka, yang dapat peredaran darah,
- Nyeri menurunkan sehingga kebutuhan
berkurang/dapa intensitas nyeri O2 oleh jaringan
t diadaptasi dan juga akan terpenuhi,
- Dapat tingkatkan sehingga akan
mengindentifik relaksasi masase. mengurangi
asi aktivitas 2)Ajarkan metode nyerinya.
yang distraksi selama 2)Mengalihkan
meningkatkan/ nyeri akut. perhatian nyerinya
menurunkan b. Berikan ke hal-hal yang
nyeri kesempatan waktu menyenangkan.
istirahat bila b. Istirahat akan
terasa nyeri dan merelaksasi semua
berikan posisi yang jaringan sehingga
nyaman ; misal waktu akan meningkatkan
tidur, belakangnya kenyamanan.
dipasang bantal c. Pengetahuan yang
kecil. akan dirasakan
c. Tingkatkan membantu mengurangi
pengetahuan tentang nyerinya. Dan dapat
: sebab-sebab nyeri, membantu
dan menghubungkan mengembangkan
berapa lama nyeri kepatuhan klien
akan berlangsung. terhadap rencana
d. Kolaborasi teraupetik.
dengan dokter, d. expectorans
pemberian Analgesik memblok lintasan
e. Observasi batuk, sehingga

16
 tingkat nyeri, dan batuknya berkurang.
respon motorik e. Pengkajian yang
klien, 30 menit optimal akan
setelah pemberian memberikan perawat
obat analgetik untuk data yang obyektif
mengkaji untuk mencegah
efektivitasnya. kemungkinan
Serta setiap 1 - 2 komplikasi dan
jam setelah tindakan melakukan intervensi
perawatan selama 1 - yang tepat.
2 hari.
II Setelah a.Monitor pola a.Data monitoring
dilakukan pernafasan keadaan umum dan
tindkaan (frekuensi, irama, perkembangan
keperawatan dan kedalaman dan penyakitnya.
pengobatan + 3 intensitas) b.posisi ini
hari pola b.Lakukan dan ajarkan melonggarkan kerja
pernafasan klien untuk paru dalam kembang
klien kembali mengatur posisi kempis dan tikan
normal dengan dengan tidur menekan diafragma
Kriteria hasil: setengah duduj atau c.Batuk efektif dan
- Klien dapat duduj pernafasan yang
menyebutkan c.Ajarkan klien cara dalam daldah tindkan
faktor batuk yang efektif untuk mengeluarkan
penyebab dan kemabang kempis dahak dan melatih
- Klien dapat paru: kembang kempis paru.
menyatakan - nafas dalam dengan
cara efektif menggunakan
untuk pernafasan dadak
mengatasi - ditahan 3-5 detik
masalahanya dan dihembuskan
- Pernafasan secara perlahan
normal 16-24 dengan d.Hidrasi untuk
kali/mnt, nadi mengeggunakan mengencerkan dahak
70-80 kali/mnt mulut sehingga
- Ventilasi - ulangi yangkedu melancarakan proses
inspirasi : kalinya, gunakan ventilasi,
ekspirasi 2 :1 dengan kuat batuk transormasi dan
diantara kedua difusi.
- Tidak sesak
batuknya e.Proses pembelajaran
d.Pertahankan hidrasi dan keterlibatan
dengan minum yang klien dalam
cukup 1,5 mengatasi
liter.hari masalahanya
e.lanjutkan dengan f.Latiahn ini untuk
penyuluhan dan melatih kembang
17
 pendidikan kempis paru dan
kesehatan kemandirian.
f.jelaskan klien
untuk mengatasi
sesaknya secara
terkontrol
III Setelah a. Identifikasi a. Infeksi yang
dilakukan tanda-tanda diketahui secara
tindakan terjadinya infeksi dini mudah diatasi
keperawatan pada pemasangan sehingga tidak
diharapkan WSD dan multiple terjadi perluasan
tidak terjadi insisi. infeksi.
infeksi dengan b. Anjurkan klien dan b. Perilaku yang
Kriteria hasil: keluarga ikut diperlukan untuk
- Tidak ada menjaga kebrsihan mencegah penyebaran
tanda-tanda sekitar luka dan infeksi
infeksi pemasangan alat,
(pemasanagn serta kebersihan
infuse, WSD, lingkungan serta
dan kateter) tehnik mencuci
- TTV normal tangan sebelum
(suhu 36-37oC) tindakan. c. Dapat membantu
c. Lakukan perawatan menurunkan kontak
luka pada infeksi nosokomial.
pemasangan WSD,
dan multple d. Pengetahuan tentang
insisi. faktor ini membantu
d. Identifikasi klien untuk
factor pendukung mengubah pola hidup
dan penghambat dan menghindari
klien dan keluarga insiden infeksi
dalam peningkatan
pertahanan tubuh,
makan dan minum

18
D. Implementasi
DX Hari/Tgl Implementasi Paraf
I Senin, a. Mengkaji TTV
26-06-2017 b. Mengatur posisi klien : head up 45o/semi
Jam 15.00 fowler
Wita c. Mengobservasi ekspansi paru
d. Mengobservasi tanda-tanda peradangan luka
e. Mengidentifikasi tingkat nyeri
f. Memberikan analgetik : Inj. Ketorolac
3x10 mg dan Inj. Ranitidin 2x ½ Amp
II Senin, a.Memonitor pola pernafasan (frekuensi,
26-06-2017 irama, kedalaman dan intensitas)
Jam 15.00 b.Melakukan dan ajarkan klien untuk mengatur
Wita posisi dengan tidur setengah duduk atau
duduk
c.Mengajarkan klien cara batuk yang efektif
dan kembang kempis paru :
- Nafas dalam dengan menggunakan
pernafasan dada
- Ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara
perlahan dengan mengeggunakan mulut
- ulangi yang kedua kalinya
d.Mempertahankan hidrasi dengan minum yang
cukup 1,5 liter/hari
e.Melanjutkan dengan penyuluhan dan
pendidikan kesehatan
Selasa, a. Memonitor pola pernafasan (frekuensi,
27-06-2017 irama, kedalaman dan intensitas)
Jam 16.00 b. Mempertahankan hidrasi dengan minum yang
Wita cukup 1,5 liter/hari
Rabu, a. Memonitor pola pernafasan (frekuensi,
28-06-2017 irama, kedalaman dan intensitas)
Jam 16.00 b. Mempertahankan hidrasi dengan minum yang
Wita cukup 1,5 liter/hari

19
III Senin, a. Mengidentifikasi tanda-tanda terjadinya
26-06-2017 infeksi pada pemasangan WSD dan multiple
Jam 15.00 insisi.
Wita b. Menganjurkan klien dan keluarga ikut
menjaga kebrsihan sekitar luka dan
pemasangan alat, serta kebersihan
lingkungan serta tehnik mencuci tangan
sebelum tindakan.
c. Melakukan perawatan luka pada pemasangan
WSD, dan multple insisi.
d. Mengidentifikasi factor pendukung dan
penghambat klien dan keluarga dalam
peningkatan pertahanan tubuh, makan dan
minum

E. Evaluasi
DX Hari/Tgl Evaluasi Paraf
I Senin, S :
26-06-2017 - Pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
Jam 16.00 terutama pada tempat pemasangan Slang,
Wita nyeri bertambah bila dibuat gerak atau
menarik nafas dalam
- Pasien mengatakan kebutuhan istirahat
tercukupi
- Pasien mengatakan mersa enak dengan posisi
setengah duduk
O :
- Masih terpasang WSD
- Pasien tampak meringis karena nyeri
- K/u Sedang
- Kes. Cm
- TTV : TD : 101/54 mmHg, N 95x/menit, RR
15x/menit, S 36,20c
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
II Senin, S :
26-06-2017 - Pasien mengatakan masih merasa sesak, enak
Jam 16.00 dengan posisi setengah duduk
Wita O :
- Pasien tampak sesak

20
 - Terpasang O2 Nassal 3 lpm
- Terpasang selang WSD
- K/u Sedang, Kes. Cm
- TTV : TD : 101/54 mmHg, N 95x/menit, RR
15x/menit, S 36,20c
- Pasien dapat mendemostrasikan seperti yang
telah diajarakan tentang pernafasan dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, S :
27-06-2017 - Pasien mengatakan masih merasa sesak
Jam 15.00 O :
Wita - Pasien tampak sesak
- Terpasang O2 Nassal 3 lpm
- Terpasang selang WSD
- K/u Sedang, Kes. Cm
- TTV : TD : 103/61 mmHg, N 100x/menit, RR
20x/menit, S 36,50c
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, S :
28-06-2017 - Pasien mengatakan tidak merasa sesak
Jam 15.00 O :
Wita - Pasien tidak sesak
- Terpasang O2 Nassal 3 lpm
- Terpasang selang WSD
- K/u Sedang, Kes. Cm
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N 98x/menit, RR
22x/menit, S 36,30c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
III Rabu, S : Pasien mengatakan tidak pernah demam
28-06-2017 O :
Jam 15.00 - Badan pasien teraba hangat
Wita - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
pemasangan WSD, Infus dan Kateter
- hipertermia (-)
- S 36,3oC, N 98x/menit, Intake minum
sedikit-sedikit,
A : Masalah tidak terajdi
P : Intervensi dilanjutkan

21