LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

Oleh :

1. Boyke
2. M.Kayyis
3. Yuditya Martasari

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA

TULUNGAGUNG

TAHUN AJARAN 2018/2019

Konsep dasar penyakit

A. Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang dengan atau
tanpa disertai infitrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan rongga interstisium. Secara
anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun lobularis/bronchopneumonia. Pneumonia
merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang terbanyak di dapatkan dan sering
merupakan penyebab kematian hamper diseluruh dunia. Di Indonesia berdasarkan survei
kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang dilakukan Departemen Kesehatan,pneumonia
tergolong dalam penyakit infeksi akut saluran nafas,merupakan penyakit yang banyak dijumpai.

Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan anatomi
1. Pneumonia Lobaris,melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena,maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau
ganda.
2. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus ,yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada di dekatnya,disebut pneumonia lobularis.
3. Pneumonia Intersitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (Interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular

Klasifikasi berdasarkan inang dan lingkungan

1. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Infuenza pada pasien perokok,pathogen atipikal pada lansia,gram
negative pada pasien dari rumah jompo,dengan adanya PPOK,penyakit penyerta
kardiopolmonal/jamak,atau paksa terapi antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu tingkat berat sakit,adanya resiko untuk jenis pathogen
tertentu,dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
3. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman,pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksik,akibat
Aspirasi cairan insert misalnya cairan makanan atau lambung edema paru,dan
Obtruksi mekanik oleh bahan padat.
4. Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi.penyebab infeksi dapat
disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen,
berupa bakteri,protozoa,parasite,virus,jamur,dan cacing.
 B. Etiologi

Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus
Pneumonia,melalui slang infuse oleh staphyloccus aureus sedangkan pada pemakaian
ventilator oleh P. aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan
keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis,polusi lingkungan,penggunaan
antibiotic yang tidak tepat.
Setelah masuk keparu-paru organisme bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengalahkan
mekanisme pertahanan paru,terjadi pneumonia. Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia
sesuai penggolongan yaitu :
1. Bacteria : Diplococcus pneumonia,pneumococcus,streptokokus hemolyticus,streptococcus
aureus,hemophilusinfluenzae,mycobacterium tuberkolusis,bacillus Friedlander
2. Virus : Respiratory syncytial virus,Adeno Virus,V.Sitomeglatik,V. influenza
3. Mycoplasma Pneumonia
4. Jamur : Histoplasma Capsulatum,Cryptococcus Neuroformans,Blastommyces
dermatitidies,Coccidodies Immitis,Aspergilus Spesies,Candida Albicans
5. Aspirasi : Makanan,Kerosene (Bensin,minyak tanah),Cairan Amnion,Benda Asing
6. Pneumonia Hipostatik
7. Sindrom Loeffler

C. .Manifestasi Klinis

1. Demam,sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi pada
usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5,bahkan dengan infeksi ringan.
Mungkin malas dan peka ransang atau terkadang euphoria dan lebih aktif dari
normal,beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus,yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan
awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai rasa sakit kepala,nyeri dada,kekauan pada
punggng,dan leher,adanya tanda kerning dan brudzinski dan berkurang akan berkurang
saat suhu turun.
3. Muntah,anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk
untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat tetapi dapat menetap selama sakit.
4. Diare,biasanya ringan,diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering menyertai
infeksi pernapasan. Khususnya karena virus.
5. Sumbatan nasal,pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan
mukosa dan eksudasi,dapat mempengaruhi pernapasan dan menyusu pada bayi
6. Keluaran nasal,sering menyertai infeksi pernapasan. Mungkin encer dan sedikit (rinorea)
atau kental dan purulent,bergantung pada tipe dan atau tahap infeski.
7. Batuk merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat menjadi bukti hanya
selama fase akut.
8. Bunyi pernapasan,seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi,krekels
 D. Patofisiologi

Normal (Sistem
Organisme
pertahanan) terganggu

Virus Sel napas bag bawah Stapilokokus

pneumokokus

Kuman patogen trombus

mencapai bronkioli Eksudat masuk ke
terminalis merusak sel alveoli
epitel bersilia,sel
Toksin,coagulase
goblet
Alveoli

Cairan Permukaan lapisan

edema+leukosit ke pleura tertutup tebal
Sel darah
alveoli eksudat thrombus
merah,leukosit,pneu
vena pulmonalis.
mokokus mengisi
alveoli
Konsolidasi Paru
Nekrosis hemoragik
Leukosit+fibrin
mengalami
Kapasitas
konsolidasi
vital,compliance
menurun,hemoragik

Leukositosis

Intoleransi aktivitas
defisiensi Suhu tubuh
pengetahuan meningkat

Resiko kekurangan
volume cairan
hipertemi
 Produksi sputum
meningkat

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Produksi sputum
Abses pneumatocele
meningkat
(Kerusakan jaeingan
parut

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Ketidakefektifan pola
napas

E. Komplikasi

Abses kulit, abses jaringan lunak, otitis media, sinus sitis, meningitis pururental,
perikarditis dan epiglotis kaang ditemukan pada infeksi H. Influenzae tipe B. (Arif
mansjoer, 2001, Hal 467)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X : Mengidentifiksikan distribusi struktural (Misal: lobar,bronchial);dapat
juga menyatakan abses
2. Biopsi Paru : untuk menetapkan diagnosa
3. Pemeriksaan gam/kultur,sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua
organisme yang ada
4. Pemeriksaan Serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui pari-paru,menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
 6. Spirometrik Static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi : untuk menetapkan diagnosa dan mengangkat benda asing

G. Penatalaksanaan

Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat,bisa diberikan antibiotic per-
oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak
nafas atau penyakit jantung atau penyakit paru lainnya,harus dirawat dan antibiotic
diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan,cairan intravena
dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya
membaik dalam waktu 2 minggu penatalaksaan umum yang dapat diberikan antara
lain:
- Oksigen 1-2L/menit
- IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9%= 3:1, +KCl 10 mEq/500ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi
- Jika sesak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang
nasogastric dengan feeding drip.
- Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic diberikan
sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based :
- Ampicillin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital based :
- Sefatoksin 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian

H. Diagnosis keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mukos yang
kental, kelemahan fisik umum, upaya batuk buruk, dan edema tracheal atau faringeal.
2. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru
dan kerusakan membrane alveolar kapiler.
3. Hipertermi yang berhubungan dengan peningkatan laju metabolism umum sekunder
dari reaksi sistematis bacteremia atau viremia
4. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaphoresis, dan
intake oral sekunder terhadap proses pneumonia.
5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas sekunder
terhadap pneumonia.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan
metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.

I. Daftar Pustaka
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

1. PENGKAJIAN
Pengumpulan data
a) Identitas
Nama,umur,jenis
kelamin,Agama,Suku/bangsa,Bahasa,Pendidikan,Pekerjaan,Alamat,Alamat
yang mudah dihubungi,Ditanggung oleh
b) Riwayat Kesehatan Klien
Keluhan utama,Riwayat penyakit sekarang (PQRST),Riwayat kesehatan yang
lalu,Riwayat kesehatan keluarga
c) Pola aktivitas sehari-hari
Pola tidur/istirahat,Pola eliminasi,Pola makan dan minum

2. ANALISA DATA
Pada bagian analisa data memuat 2 hal sebagai berikut :
1. Data subyektif : Data yang didapat berdasarkan keterangan pasien
2. Data Objektif : Data yang didapatkan berdasarkan hasil pemeriksaan

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mukos
yang kental, kelemahan fisik umum, upaya batuk buruk, dan edema tracheal atau
faringeal.
2) Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif
paru dan kerusakan membrane alveolar kapiler.
3) Hipertermi yang berhubungan dengan peningkatan laju metabolism umum
sekunder dari reaksi sistematis bacteremia atau viremia
4) Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaphoresis,
dan intake oral sekunder terhadap proses pneumonia.
5) Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas sekunder
terhadap pneumonia.
6) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap
demam.
 4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No Register :

NO TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL TTD

DX STANDART TINDAKAN
1 Dalam waktu  Klien 1. Kaji fungsi 1) Penurunan bunyi napas
3X24 jam mampu penapasan (bunyi menunjukkan atelaktasis,ronkhi
setelah melakukan napas,kecepatan,ira menunjukkan akumulasi secret dan
diberikan batuk efektif ma,kedalaman,dan ketidakefektifan pengeluran
intervensi  Pernapasan pegunaan otot bantu sekresi yang selanjutnya dapat
kebersihan Klien napas) menimbulkan penggunaan otot
jalan napas normal (16- 2. Kaji kemampuan bantu napas dan peningkatan kerja
kembali 20x/menit) klien mengeluarkan pernapasan
efektif. tanpa ada sekresi,lalu catat 2) Pengeluaran sulit bila secret sangat
penggunaan karakter dan kental (efek infeksi dan hidrasi
otot bantu volume sputum yang tidak adekuat)
napas. 3. Berikan posisi
Bunyi semi/folwer tinggi 3) Berikan posisi semi/folwer tinggi
napas dan bantu klien dan bantu klien latihan napas
normal,Rh- latihan napas dalam dalam dan batuk efektif
/- dan dan batuk efektif 4) Hidrasi yang adekuat membantu
pergerakan 4. Pertahankan intake mengencerkan secret dan
pernapasan cairan sedikitnya mengefektifan pembersihan
normal 2500ml/hari kecuali jalan napas
tidak diindikasika 5) Mencegah obstruksi dan aspirasi.
5. Bersihkan secret Pengisapan diperlukan bila klien
dari mulut dan tidak
trachea,bila perlu mampu mengeluarkan secret.
lakukan pengipasan Eliminasi lendir dengan suction
(Suction) sebaiknya
6. Kolaborasi dilakukan dalam jangka waktu
pemberian obat kurang dari 10 menit dengan
sesuai indikasi obat pengawasan
antibiotic efek samping suction
7. Agen Mukolitik 6) Pengobatan antibiotic yang ideal
8. Bronkodilator;jenis berdasarkan pada tes uji resistensi
aminophilin via bakteri terhadap jenis antibiotic
intravena sehingga lebih mudah mengobati
9. Kortikosteroid pneumonia.
7) Agen mukolitik menurunkan
kekentalan dan perlengketan
secret,paru untuk
memudahkan pembersihan
8) Bronkodilator meningkatkan
 diameter lumen percabangan
trakheobronkial
sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara
9) Kortikosteroid berguna pada
keterlibatan luas dengan
hipoksemia dan bila
reaksi inflamasi mengancam
kehidupan

2 Dalam waktu  Melaporkan 1. Kaji 1) Pneumonia mengakibatkan efek

2 X 24 jam tidak dyspnea,takipnea,bu luas pada paru,bermula dari bagian
setelah adanya/penu nyi kecil
diberikan runan napas,peningkatan bronkhopneumia sampai inflamasi
gangguan dyspnea upaya difus yang luas,nekrosis,efusi
pertukaran gas  Klien pernapasan,ekspans pleura,dan
tidak terjadi menunjukka i thoraks,dan fibrosis yang luas. Efeknya
n tidak ada kelemahan terhadap pernapasan bervariasi
gejala 2. Evaluasi perubahan dari gejala
distres tingkat ringan,dispnea berat dan distres
pernapasan kesadaran,catat pernapasan
 sianosis dan 2) Akumulasi sekret dan
Menunjukk perubahan warna berkurangnya jaringan paru yang
an kulit termasuk sehat dapat menganggu
perbaikan membrane mukosa oksigenasi organ vital dan jaringan
ventilasi dan kuku tubuh
dan 3. Ajarkan dan dukung 3) Membuat tahanan melawan udara
oksigen pernapasan bibir luar untuk mencegah
jaringan selama ekspirasi kolaps/penyempitan jalan napas
adekuat khususnya untuk sehingga membantu menyebarkan
dengan gas klien dengan udara melaui paru dan
darah arteri fibrosis dan mengurangi napas pendek
dalam kerusakan parenkim 4) Menurunkan konsumsi oksigen
rentang paru selama periode penurunan
normal 4. Tingkatkan tirah pernapasan dan dapat
baring,batasi menurunkan beratnya gejala
aktivitas,dan bantu 5) Menurunkan kadar O2 (PO2)
kebutuhan dan/saturasi,peningkatan PCO2
perawatan diri menunjukkan
sehari hari sesuai kebutuhan untuk
keadan klien. intervensi/perubahan program
5. Kolaborasi terapi
pemeriksaan AGD 6) Terapi oksigen dapat mengoreksi
6. Pemberian oksigen hipoksemia yang terjadi akibat
sesuai kebutuhan penurunan
tambahan ventilasi/menurunnya permukaan
 7. Kortikosteroid alveolar paru
7) Kartikosteroid berguna pada
keterlibatan luas dengan
hipoksemia dan bila reaksi
inflamasi mengancam kedidupan

3 diharapkan  Suhu tubuh 1. Kaji saat timbulnya 1) Mengidentifikasi pola demam

termoregulasi normal (36- demam 2) Acuan untuk mengetahui keadaan
pada pasien 37.c) 2. Kaji tanda-tanda umum pasien
stabil dalam vital tiap 3 jam atau 3) Peningkatan suhu tubuh
batas normal, lebih sering mengakibatkan penguapan cairan
3. Berikan kebuthan tubuh meningkat,sehingga perlu
cairan ekstra diimbangi dengan intake cairan
4. Berikan kompres yang banyak
dingin 4) Konduksi suhu membantu
5. Kenakan pakaian menurunkan suhu tubuh. Mandi
minimal dengan air dingin dan selimut
6. Berikan tindakan yang tidak terlalu tebal
untuk memberikan memungkinkan terjadinya
rasa nyaman seperti pelepasan panas secara konduksi
mengelap bagian dan evaporasi (Penguapan).
pinggung Antiperatik dapat mengontrol
klien,mengganti alat demam dengan mempengaruhi
tenun yang kering pusat pengatur suhu di
setelah diaphoresis, hipotalamus.
memberi minum Cairan dapat membantu
hangat,lingkumgan mencegah dehidrasi karena
yang tenang dengan meningkatnya
cahaya redup,dan metabolism.menggigil
sedatife ringan jika menandakan tubuh memerlukan
dianjurkan serta panas lebih banyak.
memberikan 5) Pakaian yang tipis akan
pelembab pada kulit membantu mengurangi
dan bibir penguapan tubuh
7. Berikan terapi 6) Tindakan tersebut aka
cairan intravena RL meningkatkan relaksasi.
0,5 dan pemberian Pelembab membantu mencegah
antiseptic kekerigan dan pecah-pecah di
8. Berikan antibiotic mulut dan bibir.
sesuai dengan 7) Pemberian cairan sangat penting
anjuradan evaluasi bagi klien degan suhu tinggi.
keefektifannya. Pemberian cairan
Tinjau kembali merupakan wewenang dokter
semua obat-obatan sehingga perawat perlu
 yang diberikan. berkolaborasi dalam hal
Untuk menghindari ini.
efek merugikan 8) Anibiotik diperlukan untuk
akibat infeksi mengatasi infeksi. Efek teraupetik
obat,jadwalkan maksimum yang
pemberian obat efektif dapat dicapai,jika kadar
dalam kadar darah obat yang ada dalam darah telah
yang konssten. konsisten dan
dapat dipertahankan. Resiko
akibat intekasiobat-obatan yang
diberikan meningkat dengan
adanya efek famakoterapi
berganda. Efek samping akibat
interaksi satu obat dengan yang
lainnya dapat mengurangi
keefektifan pengobatan dari salah
satu obat atau keduanya.

4 Melaporkan/m  Klien 1. Monitor frekuensi 1) Mengidentifikasi kemajuan atau

enunjukkan mendemostra nadi dan napas penyimpangan dari sasaran yang
peningkatan sikan sebelum dan sesudah diharapkan
intoleransi peningkatan aktivitas 2) Gejala-gejala tersebut merupakan
terhadap toleransi 2. Tunda aktivitas jika tanda adanya intoleransi aktivitas.
aktivitas yang terhadap frekuensi nadi dan Konsumsi oksigen meningkat jika
dapat diukur aktivitas napas meningkat aktivitas meningkat dan daya tahan
dengan tak  Klien dapat secara cepat dan tubuh klien dapat
adanya melakukan klien mengeluh bertahan lebih lama jika ada waktu
dispnoe,kelem aktivitas, sesak napas dan istirahat di antara aktivitas
ahn berlebihan, Dapat kelelahan,tingkatkan 3) Membantu menurunkan kebutuhan
dan tanda vital berjalan lebih aktivitas secara oksigen yang meningkat akibat
dalam rentang jauh bertahap untuk peningkatan
normal tanpa meningkatkan aktivitas
mengalami toleransi 4) Aktivitas fisik meningkatkan
napas 3. Bantu klien dalam kebutuhan oksigen dan sistem
tersengal- melaksanakan tubuh akan berusaha
sengal,sesak aktivitas sesuai menyesuaikannya.Keseluruhan
napas,dan dengan sistem berlangsung dalam tempo
kelelahan. kebutuhannya. Beri yang lebih
klien waktu lambat saat tidak ada aktivitas fisik
beristirahat tanpa (Tirah baring). Tindakan
diganggu berbagai perawatan yang spesifik dapat
aktivitas meminimalkan komplikasi
4. Pertahankan terapi imobilisasi.
oksigen selama 5) Hal tersebut dapat merupakan
aktivitas dan lakukan tanda awal dari komplikasi
 tindakan pencegahan khususnya gagal
terhadap komplikasi napas.
akibat imobilisasi
jika klien dianjurkan
tirah baring lama.
5. Aktivitas fisik
meningkatkan
kebutuhan oksigen
dan sistem tubuh
akan berusaha
menyesuaikannya.K
eseluruhan sistem
berlangsung dalam
tempo yang lebih
lambat saat tidak ada
aktivitas fisik (Tirah
baring). Tindakan
perawatan yang
spesifik dapat
meminimalkan
komplikasi
imobilisasi.

5 Menunjukkan  Klien 1. Pantau: presentasi 1) Mengidentifikasi kemajuan atau

peningkatan mendemonstr jumlah makanan penyimpangan dari sasaran yang
nafsu asikan intake yang dikonsumsi diharapkan
makan,memper makanan setiap kali 2) Bau yang tidak menyenangkan
tahankan/meni yang adekuat makan,timbang BB dapat mempengaruhi nafsu makan
ngktkan berat untuk tiap hari,hasil 3) Ahli diet ialah spesialisasi dalam
badan. memenuhi pemeriksaan protein ilmu gizi yang dapat membantu
kebutuhan total,albumin,dan klien memilih
dan osmolalitas. makanan yang memenuhi
metabolism 2. Berikan perawatan kebutuhan kalori dan kebutuhan
tubuh. mulut tiap 4 jam jika gizi sesuai dengan keadaan
 Intake sputum berbau sakitnya,usia,tinggi, dan berat
makanan busuk,pertahankan badannya.
meningkat,tid kesegaran ruangan 4) Peningkatan suhu tubuh
ak ada meningkatkan metabolism,intake
penurunan 3. Rujuk kepada ahli protein,vitamin,mineral,dan kalori
BB lebih diet untuk membantu yang adekuat penting untuk
lanjut,menyat memilih makanan aktivitas
akan perasaan yang dapat anabolik dan sistesis antibody
sejahtera memenuhi 5) Makanan porsi sedikit tapi sering
kebutuhan gizi memerlukan lebih sedikit energy
selama sakit panas
4. Dukung klien untuk
 mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori tinggi protein
5. Berikan makanan
dengan porsi sedikit
tapi sering dan
mudah mudah
dikunyah jika ada
seak napas berat
6 Makanan porsi  Klien 1. Pantau intake dan 1) Mengidentifikasi kemajuan atau
sedikit tapi mampu output cairan setiap penyimpangan dari sasaran yang
sering mendemonst 8 jam,timbang BB diharapkan
memerlukan rasikan tiap hari,hasil 2) Selama fase akut ,klien sering kali
lebih sedikit perbaikan pemeriksaan analisis berada dalam kondisi yang terlalu
energy status cairan urine dan elektrolit lemah dan mengalami sesak napas
dan elektrolit serum,kondisi kulit yang parah,untuk meminum cairan
 Output urine dan membrane per oral secara adekuat dan
lebih besar mukosa tiap hari mempertahankan hidrasi yang
dari 30 2. Berikan terapi adekuat,jika ada demam,maka
ml/jam,berat intravena sesuai kebutuhan cairan akan meningkat.
jenis urine dengan anjuran dan Saat demam,kehilngan cairan akan
1,005- berikan dosis meningkat karena keringat yang
1,025,natriu pemeliharaan,selain berlebihan. Hal yang terjadi jika
m serum itu berikan pula demam membaik adalah
dalam batas tindakan-tindakan meningkatnya penguapan karena
normal,mem pencegahan. vasodilatasi perifer,hal itu terjadi
brane sebagai mekanisme kompensasi
lembab,turgo 3. Berikan cairan per yang digunakan oleh tubuh untuk
r kulit oral sekurang- mengeluarkan panas.
baik,tidak kurangnya tiap 2 jam .
ada sekali,dukung klien 3) Cairan membantu distribusi obat-
penurunan untuk minum cairan obatan dalam tubuh serta
berat yang bening dan membantu menurunkan demam.
badan,dan mengandung kalori. Cairan bening membantu
tidak Laporkan pada mencairkan mukus,kalori
mengeluh dokter jika ada membantu menanggulangi
kehausan. tanda-tanda kehilangan BB. Ini merupakan
kekurangan cairan tanda-tanda kebutuhan cairan yang
menetap atau meningkat atau mulai timbulnya
bertambah berat. komplikasi
4. Monitor intake 4) Output unrine perlu dimonitor
cairan dan output sebagai indicator akan fungsi
urine tiap 6 jam ginjal dalam melakukan filtrasi
cairan yang masuk.
 5. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ………..Umur : ……… No Register : ………... Kasus : ……………..

NO NO TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM
1 1 1. Mengkaji fungsi penapasan S : Data
(bunyi subyektif berisi
napas,kecepatan,irama,kedalaman data dari pasien
,dan pegunaan otot bantu napas) melalui
2. Mengkaji kemampuan klien anamnesis
mengeluarkan sekresi,lalu catat (wawancara)
karakter dan volume sputum O: Data objektif
3. Memberikan posisi semi/folwer yang berasal
tinggi dan bantu klien latihan dari hasil
napas dalam dan batuk efektif observasi
4. Mempertahankan intake cairan melalui
sedikitnya 2500ml/hari kecuali pemeriksaan
tidak diindikasika fisik
5. Membersihkan secret dari mulut A: Analisis atau
dan trachea,bila perlu lakukan interpretasi
pengipasan (Suction) berdasarkan
6. Mengkolaborasikan pemberian data yang
obat sesuai indikasi obat terkumpul
antibiotic kemudian
7. Agen Mukolitik dibuat
8. Bronkodilator;jenis aminophilin kesimpulan
via intravena yang meliputi
9. Kortikosteroid diagnosis,antisi
pasi diagnosis
Atau masalah
Potensial,serta
perlu tidaknya
Dilakukan
tindakan segera
P: Perencanaan
dari tindakan
yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
 tindak lanjut.
2 2 1. Mengkaji dyspnea,takipnea,bunyi S : Data
napas,peningkatan upaya subyektif berisi
pernapasan,ekspansi thoraks,dan data dari pasien
kelemahan melalui
2. Mengevaluasi perubahan tingkat anamnesis
kesadaran,catat sianosis dan (wawancara)
perubahan warna kulit termasuk O: Data objektif
membrane mukosa dan kuku yang berasal
3. Mengajarkan dan dukung dari hasil
pernapasan bibir selama ekspirasi observasi
khususnya untuk klien dengan melalui
fibrosis dan kerusakan parenkim pemeriksaan
paru fisik
4. Meningkatkan tirah baring,batasi A: Analisis atau
aktivitas,dan bantu kebutuhan interpretasi
perawatan diri sehari hari sesuai berdasarkan
keadan klien. data yang
5. Kolaborasi pemeriksaan AGD terkumpul
6. Memberikan oksigen sesuai kemudian
kebutuhan tambahan dibuat
7. Kortikosteroid kesimpulan
yang meliputi
diagnosis,antisi
pasi diagnosis
Atau masalah
Potensial,serta
perlu tidaknya
Dilakukan
tindakan segera
P: Perencanaan
dari tindakan
yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
tindak lanjut.
3 3 1. Mengkaji timbulnya demam S : Data
2. Mengkaji tanda-tanda vital tiap 3 subyektif berisi
jam atau lebih sering data dari pasien
3. Memberikan kebuthan cairan melalui
ekstra anamnesis
 4. Memberikan kompres dingin (wawancara)
5. Mengajurkan pasien mengenakan O: Data objektif
pakaian minimal yang berasal
6. Memberikan tindakan untuk dari hasil
memberikan rasa nyaman seperti observasi
mengelap bagian pinggung melalui
klien,mengganti alat tenun yang pemeriksaan
kering setelah diaphoresis, fisik
memberi minum A: Analisis atau
hangat,lingkumgan yang tenang interpretasi
dengan cahaya redup,dan sedatife berdasarkan
ringan jika dianjurkan serta data yang
memberikan pelembab pada kulit terkumpul
dan bibir kemudian
7. Memberikan terapi cairan dibuat
intravena RL 0,5 dan pemberian kesimpulan
antiseptic yang meliputi
8. Memberikan antibiotic sesuai diagnosis,antisi
dengan anjuradan evaluasi pasi diagnosis
keefektifannya. Tinjau kembali Atau masalah
semua obat-obatan yang Potensial,serta
diberikan. Untuk menghindari perlu tidaknya
efek merugikan akibat infeksi Dilakukan
obat,jadwalkan pemberian obat tindakan segera
dalam kadar darah yang konssten. P: Perencanaan
dari tindakan
yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
tindak lanjut.
4 4 1. Memonitor frekuensi nadi dan S : Data
napas sebelum dan sesudah subyektif berisi
aktivitas data dari pasien
2. Menunda aktivitas jika frekuensi melalui
nadi dan napas meningkat secara anamnesis
cepat dan klien mengeluh sesak (wawancara)
napas dan kelelahan,tingkatkan O: Data objektif
aktivitas secara bertahap untuk yang berasal
meningkatkan toleransi dari hasil
3. Membantu klien dalam observasi
melaksanakan aktivitas sesuai melalui
 dengan kebutuhannya. Beri klien pemeriksaan
waktu beristirahat tanpa diganggu fisik
berbagai aktivitas A: Analisis atau
4. Mempertahankan terapi oksigen interpretasi
selama aktivitas dan lakukan berdasarkan
tindakan pencegahan terhadap data yang
komplikasi akibat imobilisasi jika terkumpul
klien dianjurkan tirah baring kemudian
lama. dibuat
5. Mengajurkan pasien melakukan kesimpulan
aktivitas fisik meningkatkan yang meliputi
kebutuhan oksigen dan sistem diagnosis,antisi
tubuh akan berusaha pasi diagnosis
menyesuaikannya.Keseluruhan Atau masalah
sistem berlangsung dalam tempo Potensial,serta
yang lebih perlu tidaknya
lambat saat tidak ada aktivitas Dilakukan
fisik (Tirah baring). Tindakan tindakan segera
perawatan yang spesifik dapat P: Perencanaan
meminimalkan komplikasi dari tindakan
imobilisasi. yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
tindak lanjut.
5 5 1. Memantau: presentasi jumlah S : Data
makanan yang dikonsumsi setiap subyektif berisi
kali makan,timbang BB tiap data dari pasien
hari,hasil pemeriksaan protein melalui
total,albumin,dan osmolalitas. anamnesis
2. Memberikan perawatan mulut tiap (wawancara)
4 jam jika sputum berbau O: Data objektif
busuk,pertahankan kesegaran yang berasal
ruangan dari hasil
3. Merujuk kepada ahli diet untuk observasi
membantu memilih makanan melalui
yang dapat memenuhi kebutuhan pemeriksaan
gizi selama sakit panas fisik
4. Mendukung klien untuk A: Analisis atau
mengkonsumsi makanan tinggi interpretasi
kalori tinggi protein berdasarkan
5. Memberikan makanan dengan data yang
 porsi sedikit tapi sering dan terkumpul
mudah mudah dikunyah jika ada kemudian
seak napas berat dibuat
kesimpulan
yang meliputi
diagnosis,antisi
pasi diagnosis
Atau masalah
Potensial,serta
perlu tidaknya
Dilakukan
tindakan segera
P: Perencanaan
dari tindakan
yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
tindak lanjut.
6 6 1. Mematau intake dan output cairan S : Data
setiap 8 jam,timbang BB tiap subyektif berisi
hari,hasil pemeriksaan analisis data dari pasien
urine dan elektrolit serum,kondisi melalui
kulit dan membrane mukosa tiap anamnesis
hari (wawancara)
2. Memberikan terapi intravena O: Data objektif
sesuai dengan anjuran dan berikan yang berasal
dosis pemeliharaan,selain itu dari hasil
berikan pula tindakan-tindakan observasi
pencegahan. melalui
pemeriksaan
3. Memberikan cairan per oral fisik
sekurang-kurangnya tiap 2 jam A: Analisis atau
sekali,dukung klien untuk minum interpretasi
cairan yang bening dan berdasarkan
mengandung kalori. Laporkan data yang
pada dokter jika ada tanda-tanda terkumpul
kekurangan cairan menetap atau kemudian
bertambah berat. dibuat
4. Memonitor intake cairan dan kesimpulan
output urine tiap 6 jam yang meliputi
diagnosis,antisi
pasi diagnosis
Atau masalah
Potensial,serta
perlu tidaknya
Dilakukan
tindakan segera
P: Perencanaan
dari tindakan
yang akan
diberikan
termasuk
asuhan
mandiri,kolabor
asi,diagnosis/la
bolatorium serta
konseling utk
tindak lanjut.