KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA

OLEH :
KELOMPOK 2
KELAS A12-B

1. Ni Kadek Ayu Dewi Cahyani (183212877)

2. Ni Komang Suryantini (183212890)
3. Ni Luh Erina (183212892)
4. Putu Suci Kristina Dewi (183212898)
5. Wisnu (183212890)
6. Gusti Ayu Ratna Dewi (183212866)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejala
batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru
yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis
(NANDA NIC-NOC, 2015).
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan
menimbulakn konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah keadaan
inflamasi akut yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan alveoli paru),
penyakit ini merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan oleh bakteri, virus, atau
jamur (Jonh Daly, 2010).
Kesimpulannya pneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh
agen infeksius seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengenai daerah
bronkus dan sekitar alveoli.

2. ETIOLOGI
Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat
menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat menghisap
bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014). Menurut (Padila,
2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
1) Bakteri Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
2) Virus Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus
ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
3) Jamur Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
 4) Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi

3. PATOFISIOLOGI
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh
bakteri yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri
pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan,
menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah
sampai ke paru-paru dan selaput otak. Akibatnya timbul peradangan pada paru dan
daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret sehingga
terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman
sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli,
fibrosis, emfisema dan atelektasis. Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan
jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan
fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk
melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga
paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan
frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napa
 PATHWAY

Virus, Bakteri, Jamur, Aspirasi

Terhirup

Bronchiolus
Stimulasi
kemoreseptor
Alveolus hipotalamus

Proses Peradangan Sel poin

bertambah
Konsentrasi
Infeksi Eksudat dan serous
protein cairan Respon
Masuk dalam alveoli alveoli menggigil
Kerja sel goblet
SDM dan leukosit PMN
meningkat Reaksi
menjadi alveoli Tekanan hidrostatik
peningkatan
susu tubuh
Produksi sputum Tekanan osmotik
Konsolidasi di alveoli
meningkat

Hipertermi
Akumulasi sputum di Compliance paru Difusi menurun
jalan napas menurun

Frekuensi nafas Gangguan

Gangguan ventilasi
meningkat pertukaran gas

Ketidakefektifan
Pola napas tidak
bersihan jalan napas
efektif
4. KLASIFIKASI
Menurut Departemen Kesehatan RI, pneumonia diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Pneumonia berat
Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bawah ke dalam pada
waktu menarik nafas.
2) Pneumonia ringan
Bila disertai dengan adanya peningkatan frekuensi pola nafas
3) Bukan pneumonia (penyakit paru lain)
Tidak ditemukan adanya perubahan frekuensi pola nafas dan tidak ada tarikan
dinding dada pada saat bernafas (Depkes RI, 2010).
Sedangkan menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan
anatomi dan etiologis :
1) Pembagian anatomis
a. Pneumonia lobularis, melihat seluruh atau sebagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena maka dikenal sebagai pneumonial
bilateral atau ganda.
b. Pneumonia bronciolus (Bronchopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronchiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsulidasi dalam lobus yang berada di dekatnya, disebut juga
pneumonia bronchiolus.
c. Pneumonia interstitial (Bronchiolitis) proses inflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstinium) dan jaringan peribronchial serta interlobular.
2) Pembagian etiologi
a. Bacteria: Pneumococcus, streptococcus hemolytikus, streptococcusaureus,
haemophillus influenzae, mycobacterium tuberculosis.
b. Virus : Virus influenza, adenovirus
c. Jamur: Hitoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans, blastornyces
dermatitides
d. Aspirasi Makanan, Kerosene (minyak tanah, bensin), Cairan amnion, benda
asing)
Menurut Panduan Persatuan Dokter Paru Indonesia (2015), Pneumonia
diklasifikasikan sebagai berikut :
1) Berdasarkan klinis dan epidemiologis :
a. Pneumonia komuniti (Community Aquired Pneumonia)
 b. Pneumonia nosokomial (Hospital Aquired Pneumonia/Nosokomial
Pneumonia)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised dimana ini penting untuk
memudahkan dalam penatalaksanaan.
2) Berdasarkan prediksi infeksi
a. Pneumonia lobaris.
Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia
yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan
oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses
keganasan.
b. Bronchopneumonia
Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat
disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua,
jarang dihubungkan dengan obtruksi bronchus.
c. Pneumonia interstitial
Pneumonia yang disebabkan karena pembentukan jaringan parut pada paru-
paru karena paparan oleh agen pencetus dalam jangka waktu yang lama.
Bagian yang terserang adalah interstitium yaitu jaringan yang membentuk
renda yang mengisi paru-paru kiri dan kanan (PDPI, 2014).

5. GEJALA KLINIS
Menurut (Suratun & Santa, 2013) Gejala yang dapat muncul pada klien dengan
pneumonia adalah demam, berkeringat, batuk dengan sputum yang produktif, sesak
napas, sakit kepala, nyeri pada leher dan dada, dan pada saat austultasi dijumpai
adanya ronchi dan dullness pada perkusi dada.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Tergantung luas lesi paru
1) Inspeksi : wajah terlihat pucat, lemas, banyak keringat, sesak, Adanya PCH,
Adanya tachipne, dyspnea, Sianosis sirkumoral, Distensi abdomen, Batuk : Non
produktif – produktif, Nyeri dada
2) Palpasi : denyut nadi meningkat, turgor kulit menurun, Fremitus raba meningkat
disisi yang sakit, Hati mungkin membesar
3) Auslkutasi : terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, takikardia.
4) Perkusi : pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.

Pemeriksaan fisik yang lainnya :

1) Breathing
Frekuensi napas cepat dan dangkal, gerakan dinding toraks dapat berkurang pada
daerah yang terkena, perkusi normal atau redup, retraksi sternum dan intercostal
space. Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama
melemah atau mengeras, suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus di
lapangan paru yang terkena, kadang disertai dengan sputum.
2) Blood
Denyut nadi perifer melemah, tekanan darah biasanya normal, batas jantung tidak
mengalami pergeseran, akral dingin, sianosis, kulit pucat, icterus, CRT
memanjang (>3 det).
3) Brain
Klien dengan pneumonia berat biasanya mengalami penurunan kesadaran,
didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Perlu dikaji
tingkat kesadaran, besar dan reflek pupil terhadap cahaya
4) Bladder
Pengukuran volume output dan intake cairan, oleh karena itu perawat perlu
memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.
Dikaji pula kelainan pada genetalia dan pola eliminasi urine.
5) Bowel
Dikaji apakah ada distensi pada abdomen, bising usus, bagaimana pola eliminasi
alvi, adakah kelainan pada anus.
6) Bone
Didapatkan kelemahan dan kelelahan secara fisik, dikaji pula adakah kelainan
pada tulang yang kemungkinan karena trauma persalinan atau kongenital,
bagaimana ATR (activity tonus respon).
7. KOMPLIKASI
Menurut Mutaqin, Arif (2014), komplikasi yang dapat terjadi adalah
a. Pleuritis: Peradangan pada selaput pembungkusau paru-paru atau pleura
b. Atelektasis: Keadaan dimana paru-paru tidak dapat mengembang dengan
sempurna akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk hilang
c. Empiema: Adanya pus pada rongga pleura
d. Abses paru: Penyakit yang menyerang organ paru-paru karena infeksi bakteri
yang menyebabkan jaringan paru-paru menjadi bernanah
e. Edema pulmonary: Suatu keadaan dimana cairan merembes keluar dari pembuluh
darah kecil paru ke dalam kantong udara dan daerah disekitarnya
f. Infeksi super perikarditis: Peradangan yang terjadi pada selaput pembungkus
jantung (perikardium)
g. Meningitis: Infeksi yang menyerang selaput otak
h. Arthritis: Suatu penyakit dimana persendian mengalami peradangan (biasanya
terjadi pada kaki dan tangan)

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang menurut Nanda Nic – Noc (2015) antara lain :
1) Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar, bronchail); dapat
juga menyatakan abses)
2) Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
3) Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus
4) Pemeriksaan gram/kultur, sputum darah: untuk dapat mengidentifikasi semua
orgaisme yang ada
5) Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6) Spimetrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

9. PENATALAKSANAAN
Menurut Nanda Nic Noc (2015) kepada penderita yang penyakitnya tidak
terlalu berat, bisa diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita
yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau
penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin
perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas
mekanik.Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat
diberikan antara lain:
1) Oksigen 1-2L/menit.
2) IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
4) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
kesimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic diberikan
sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
1) Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
2) Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:
1) Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2) Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama :
2. No. Rekam Medis :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Alamat Rumah :
11. Orang yang dekat dihubungi:
12. Hubungan dengan klien :
13. Tanggal masuk ke RS :

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan, yaitu Sesak nafas : terjadi bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang
sampai setengah paru-paru

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Gejala yang dapat muncul pada klien dengan pneumonia adalah demam,
berkeringat, batuk dengan sputum yang produktif, sesak napas, sakit kepala, nyeri
pada leher dan dada, dan pada saat austultasi dijumpai adanya ronchi dan dullness
pada perkusi dada.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat penyakit dahulu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan klien
dan keluarganya saat sekarang. Kaji klien terhadap kondisi kronis, karena kondisi
ini memberikan petunjuk tentang penyebab masalah baru (Andarmoyo, 2012).
Mengetahui apakah pasien pernah di rawat di rumah sakit karena keluhan yang
sama atau penyakit lainya.

E. GENOGRAM
Gambaran keturunan pasien dalam keluarga dan anggota keluarga yang tinggal
bersama pasien.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Mengetahui apakah di keluarga pasien ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien.
G. RIWAYAT PEKERJAAN
Jenis pekerjaan yang sering dilakukan oleh pasien sebelum di rawat di rumah sakit.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Mengetahui bagaimana lingkungan rumah pasien atau keadaan rumah pasien
misalnya terdapat jendela sebagai sanitasi, lingkungan yang aman dan bersih.
Selain itu mengetahui pasien tinggal dengan siapa.

I. RIWAYAT REKREASI
Kagiatan yang biasanya dilakukan pasien sebelum sakit untuk menghibur dan
menghilangkan stress, misalnya pergi berlibur ketempat parawisata, Olahraga,
yoga dll.

J. SISTEM PENDUKUNG
Apakah pasien memiliki keluarga atau kerabat yang selalu menjaga dan
mendukung kesembuhan pasien

K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
Kenyakinan pasien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan
kosekuensinya dalam keseharian. Dengan ini diharapkan perawat dalam
memberikan motivasi dan pendekatan terhadap klien dalam upaya pelaksanaan
ibadah dan persepsi individu tentang arti kehidupan.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Persepsi pasien tentang penyakit yang dialami saat ini.

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : compos mentis, apatis, delirium, samnolen, coma
2. Tingkat kesadaran : (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
3. Glasgow Coma Scale : E : 5, V : 6, M : 4
4. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu : 38 oC
a. Nadi : 126 x/menit
b. Tekanan darah : 110/60 mmHg
c. Pernafasan : 32 x/menit
5. Tinggi badan : 150 cm
6. Berat badan : 48 kg
7. IMT : 21.3
8. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : tidak ada pembengkakan jantung
- Perkusi : pekak
 -
Auskultasi : terdengar suara S1, S2 reguler tunggal dan tidak ada
suara tambahan
9. Sistem Pernafasan
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, adanya tarikan dinding dada
ke dalam, terdapat retraksi dinding dada, menggunakan oto bantu napas,
pola napas abnormal (cepat)
- Palpasi : taktil premitus (getaran) raba kanan dan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdengar bunyi ronchi
10. Sistem Integument
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, turgor kulit elastis, tidak
ada lesi, warna kulit sawo matang, , tidak ada sianosis.
- Palpasi : CRT < 3 dtk, tidak ada benjolan, tidak ada
odem, tidak ada nyeri tekan
11. Sistem Perkemihan
- Palpasi : Tidak ada distensi kantung kemih
- Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
12. Sistem Musculoskeletal
- Palpasi : Tonus otot
5555 5555
5555 5555
- Perkusi
Reflek trisep bisep : ( ), Reflek patella :( )
4 Sistem Endokrin
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
5 Sistem Immun
- Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
6 Sistem Gastrointestinal
- Inspeksi : Tidak terdapat stria, tidak ada penonjolan umbilicus
- Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10 x / mnt
- Palpasi : Tidak ada distensi abdomen
- Perkusi : Terdapat suara timpani
7 Sistem Reproduksi
- Klien berjenis kelamin perempuan
 8 Sistem Neurosensori
Jenis
Saraf kranialis fungsi Fungsi

Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi, teh

ataupun makanan
Optikus Sensorik Penglihtan agak buram
Okulomotorius Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjani pengecilan pupil
ketika ada pantulan cahaya
Troklealis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
Trigeminus Sensorik Bentuk wajah normal
Motorik Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
Abdusen Motorik Dapat mengerakan bola mata ke samping, tidak
terdapat mata juling
Fasialis Motorik Pasien bisa membedakan rasa manis
Vestibulokoklear sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Glosofaringeus Sensorik Pasien bisa membedakan rasa asin, asam dan pahit
Motorik
Vagus Sensorik Tidak ada gangguan, reflek muntah
Motorik
Semua anggota badan dapat bergerak dengan baik,
Asesorius Spinal Sensorik tidak ada gangguan pada saat mengerakan anggota
Badan
Respon lidah baik
Hipoglosus Motorik

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living

1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar (Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total skor

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
 Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini?
+ 2 Hari apa sekarang?
+ 3 Apa nama tempat ini?
+ 4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
+ 5 Berapa umur Anda?
+ 6 Kapan Anda lahir?
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya?
+ 9 Siapa nama Ibu Anda?
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? 17-3? 15-3?
Total skor
Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien Jawaban
Orientasi
5 4 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang?)
5 3 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah
sakit) (lanatai)?
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 0 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 0 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi (1
 poin)
13 Nilai total

Kesimpulan : Total nilai yaitu 13 yang menyatakan adanya kerusakan kognitif

Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a.Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya/ TIDAK
b. Apakah klien sering merasa gelisah? YA/ TIDAK
c.Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? YA/ TIDAK
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? YA/ TIDAK
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ya/
TIDAK
b. Ada atau banyak pikiran? Ya/ TIDAK
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Ya/ TIDAK
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya/ TIDAK
e. Cenderung mengurung diri? Ya/ TIDAK
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)
Kesimpulan:

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Teori Kepribadian
Kepribadian manusia adalah aspek yang berkembang pesat pada tahun akhir
perkembanganya. Penuaan juga berpengaruh pada kepribadian lansia tersebut
Teori pengembangan kepribadian yang dikembangkan oleh Jung menyebutkan
bahwa terdapat dua tipe kepribadian yaitu introvert dan ekstrovert Lansia akan
cenderung menjadi introvert sosial.
2) Teori Tugas perkembangan
Teori Tugas perkembangan adalah aktivitas dan tantangan yang harus
dipenuhi oleh seseorang sebagai tahap-tahap spesifik dalam kehi dupannya.
Pencapaian dan kepuasan yang pernah dicapai akan mempengaruhi perasaan
 lansia Pada kondisi tidak memiliki perasaan bahwa ia telah menikmati
kehidupan yang baik, maka lansia tersebut berisiko untuk memiliki rasa
penyeselan atau putus asa.
3) Teori Disengagement
Teori Disengagement menjelaskan bahwa lansia akan mengalami suatu
tahapan dari kegiatan masyarakat dan tanggung jawab. Lansia akan merasa
bahagia jika bekerja dalam masyarakat telah berkurang dan tanggung jawab
sudah dilanjutkan oleh generasi muda. Pada kondisi tidak danya menikmati
perasaan balhwa ia telah kehidupan yang baik, maka lansia tersebut berisiko
untuk memiliki penyeselan atau putus asa.
4) Teori Aktivitas
Teori ini merupakan teori lawan dari teori pelepasan, menurut teori ini untuk
menuju lansia yang sukses diperlukan aktivitas yang terus berlanjut selain itu,
aktivitas juga sangat penting untuk mencegah negatif mempengaruhi kepuasan
hidup. dan aktivitas mental serta aktivitas fisik yang akan memelihara
kesehatan sepanjang kehidupan.
5) Teori Kontinuitas
Teori ini juga dikenal sebagai teori perkembangan Teori ini menjelaskan
tentang dampak dari kepribadian pada kebutuhan untuk tetap melakukan
aktivitas atau memisahkan diri untuk mencapai kebahagiaan dimasa tua.
Perilaku hidup yang membahayakan kesehatan dapat berlangsung hingga usia
lanjut dan menurunkan kualitas hidup.

Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kenyakinan yang dianut oleh pasien, dimana pasien melakukan ibadah sesuai
keyakinan pasien.

R. PENGKAJIAN DEPRESI (menggunakan Geriatric Depression Scale)

No Item pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan
kehidupannya?

2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau

 kesenangan akhir-akhir ini?

3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam hidup

ini?

4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan?

5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa

depan?

6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang

mengganggu terus menerus?

7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?

8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada Anda?

9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?

10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa- apa?

11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah?

12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar

dan mengerjakan sesuatu?

13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan?

14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa?

15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu sekarang ini
menyenangkan?

16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa?

17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?

18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa lalu?

19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan?

20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan yang baru?

21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat?

22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?

23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik

keadaanya daripada Bapak/ Ibu?

24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang sepele?

25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis?

 26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi?

27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi

hari?

28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial?

29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu keputusan?

30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan

sesuatu seperti dulu?

Total Skor

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi

Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan

Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan skala MORSE
Tgl 8/2/2021
No Item Penilaian Jam 13.00 Wita
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
 a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower
catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
 c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:

1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

T. APGAR keluarga

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK

(2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
 2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)

3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4 A: Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5 R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH

Penilaian:

Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi

Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

I. Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Ds: Produksi sputum meningkat Bersihan jalan napas
tidak efektif
Pasien mengatakan sulit untuk Akumulasi sputum di jalan napas
bernapas
Gangguan ventilasi
DO:
Bersihan jalan napas tidak
efektif
 - Pasien tampak sulit
bernapas
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
napas
- Tampak pola napas
pasien abnormal
(takipnea)
- Saat pasien bernapas
tampak ada tarikan
dinding dada bagian
bawah ke dalam.
- Terdapat suara tambahan
(ronhi)
RR : 32 x/ menit

DS: Konsolidasi di alveoli Pola napas tidak

efektif
pasien mengatakan sesak napas Compliance paru menurun

DO: Frekuensi nafas meningkat

- saat di kaji pasien tampak Pola napas tidak efektif

sesak dengan

- RR : 32 x/menit

- pasien terpasang oksigen

nasal kanul 2 L/m

DS： Konsentrasi protein cairan alveoli Gangguan pertukaran

gas
Klien merasakan sesak napas
Tekanan hidrostatik & Tekanan osmotik
DO：
Difusi menurun
- Pasien tampak gelisah
Gangguan pertukaran gas
- Dispneua

- Mukosa bibir sianosis

- Hasil BGA：
  PaCO2 = 52
mmHg（N：35-45）

 PaO2 = 78 mmHg（N：
80- 100）

 SaO2 = 90％

 pH = 7,25（7,35-7,45）

 HC03 = 20 mEq / L（22-

26）

 Interpretasi BGA =
asidosis respiratorik

- RR : 32 x/menit、

- Nadi : 126 / menit、

- Suhu 38°C

- TD: 110/60 mmHG

Ds: Sel poin bertambah Hipertermia

- Pasien mengatakan demam /
panas sejak 2 hari yang lalu Respon menggigil
- Pasien mengatakan badan Reaksi peningkatan susu tubuh
meriang.
Do: Hipertermia
- Pasien tampak gelisah
dengan
- Kulit pasien teraba panas
- Kulit pasien tampak
memerah
- Hasil TTV:
Suhu 38°C
TD: 110/60 mmHG
 II. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan spasme jalan nafas ditandai dengan
pasien mengatakan sulit untuk bernapas, Pasien
tampak sulit bernapas, pasien tampak
menggunakan otot bantu napas, tampak pola
napas pasien abnormal (takipnea), saat pasien
 bernapas tampak ada tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam, terdapat suara
tambahan (ronhi), RR : 32 x/ menit

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

hambatan uapaya napas ditandai dengan pasien
mengatakan sesak napas, saat di kaji pasien
tampak sesak dengan, RR : 32 x/menit, pasien
terpasang oksigen nasal kanul 2 L/m, terdapat
bunyi wheezing pada lobus kiri paru

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai
dengan pasien merasakan sesak napas, pasien
tampak gelisah, dispneua, mukosa bibir
sianosis, hasil BGA：

 PaCO2 = 52 mmHg（N：35-45）

 PaO2 = 78 mmHg（N：80- 100）

 SaO2 = 90％

 pH = 7,25（7,35-7,45）

 HC03 = 20 mEq / L（22-26）

 Interpretasi BGA = asidosis respiratorik

- TTV：RR 32 x/menit、

- Nadi 126x / menit、

- TD 100/60 mmHg、

- suhu 37,2 C

4. Hipertermia berhubungan dengan terpapar

lingkungan panas ditandai dengan Pasien
mengatakan demam / panas sejak 2 hari yang
lalu, pasien mengatakan badan meriang, pasien
tampak gelisah dengan, kulit pasien teraba
panas, kulit pasien tampak memerah, Suhu
38°C, TD: 110/60 mmHG
 III. Rencana Keperawatan

No Rencana Perawatan
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas : 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama …x24 1. Monitor status pernapasan perkembangan status
jam, diharapkan status pasien dan oksigenasi kesehatan pasien dan
pernapasan kembali normal 2. Posisikan pasien untuk mencegah komplkasi
1 dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi lanjutan
1. Frekuensi pernapas 3. Ajarkan pasien bagaimana 2. Posisikan pasien dengan
kembali normal menggunakan inhaler sesuai Posisi semi fowler untuk
2. Irama pernapasan resep, sebagaimana mestinya mengurangi sesak napas
 kembali normal 4. Kolaborasi pemberian 3. Untuk membantu pasien
3. Mampu untuk mukolitik, jika perlu dalam meringankan
mengeluarkan secret sesak napas
4. Kedalaman inspirasi 4. Untuk mudahkan dalam
kembali normal mengencerkan sekret
sehingga mudah untuk di
keluarkan

2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas : 1. Untuk mengetahui

keperawatan selama …x24 1. Monitor status pernapasan pasien perkembangan status
jam diharapkan status dan oksigenasi kesehatan pasien dan
pernapasan ventilasi 2. Posisikan pasien untuk mencegah komplkasi
kembali normal dengan memaksimalkan ventilasi lanjutan
kriteria hasil: 3. Ajarkan keluarga pasien 2. Posisikan pasien dengan
1. Frekuensi pernapasan bagaimana menggunakan inhaler Posisi semi fowler untuk
kembali normal sesuai resep, sebagaimana mengurangi sesak napas
2. Irama pernafasan kembali mestinya 3. Untuk membantu pasien
normal 4. Kolaborasi pemberian mukolitik, dalam meringankan
3. Kedalaman inspirasi jika perlu sesak napas
kembali normal 4. Untuk mudahkan dalam
4. Retraksi dinding dada mengencerkan sekret
kembali normal sehingga mudah untuk di
keluarkan
Setelah dilakukan asuhan Terapi oksigen : 1. Untuk mengetahui
3 keperawatan selama …x24 1. Monitor aliran oksigen apakah aliran oksigen
jam diharapkan respon 2. Berikan oksigen tambahan yang didapatkan oleh
ventilasi mekanik kembali seperti yang di perintahkan pasien dengan baik atau
normal dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien dan keluarga tidak
1. Tingkat pernafasan mengenai penggunaan oksigen 2. Agar pasien oksigen
kembali normal dirumah pasien terpenuhi
2. Irama pernafasan 4. Konsultasi dengan tenaga 3. Agar keluarga pasien
kembali normal kesehatan lain mengenai dapat menggunakan
3. Kedalaman inspirasi penggunaan oksigen tambahan oksigen sendiri dengan
kembali normal selama kegiatan dan atau tidur baik dan benar
 4. Keseimbangan ventilasi 4. Agar memudahkan pasien
perfusi kembali normal untuk mendapatkan
oksigen saat melakukan
aktivitas
4 Setelah dilakukan asuhan Manajemen energi : 1. Tanda-tanda vital
keperawatan selama …x24 1. Monitor suhu paling tidak setiap memberikan gambaran
jam diharapkan suhu tubuh 2 jam sesuai kebutuhan keadaan umum pasien
kembali normal dengan 2. Berikan pengobatan antipiretik, 2. Untuk menurunkan suhu
kriteria hasil: sesuai kebutuhan tubuh
1. Berkeringat sangat panas 3. Instruksikan pasien bagaimana 3. Agar suhu tubuh pasien
2. Menggigil saat dingin mencegah keluarnya panas dan tetap normal
3. Merasa merinding saat serangan panas 4. Untuk mengetahui
dingin 4. Diskusikan pentingnya peningkatan suhu tubuh
4. Tingkat pernapasan termoregulasi dan kemungkinan yang berlebifan
kembali normal efek negative dari demam yang menimbulkan efek
berlebihan sesuai kebutuhan negatif
IV. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari
prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori,
implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari
proses keperawatan. Namun demikian, dibanyak lingkungan perawatan kesehatan,
implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian. (potter & perry,
2015)

V. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan
melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien
digunakan komponen SOAP. Yang dimaksud dengan SOAP adalah:
S : Data subyektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan
O : data obyektif
Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung
kepada klien, dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
A : Analisis
Interpretasi dari data sunyektif dan data obyektif. Merupakan suatu masalah atau
diagnosis keperawatan yang masih terjadi, atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis
baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien yang telah teridentifikasi
datanya dalam data subyektif dan obyektif.
P : planing
Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau
ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Chang, Ester., Daly, John., dan Elliott Doug. 2010. Patofisiologi Aplikasi pada Praktik
Keperawatan. Dialihbahasakan oleh Hartono A. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Depkes RI. (2010). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009. JAKARTA: Kementrian
Kesehatan RI
DiGiulio Mary, Donna Jackson, Jim Keogh (2014), Keperawatan Medikal bedah, Ed. I,
Yogyakarta: Rapha publishing
Muttaqin, Arif. 2014. “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan” .
Jakarta : Salemba Medika
Nurarif, Amin Huda. 2015. Nanda. Nic NocJakarta: penerbit buku kedokteran EGC
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
PDPI, 2014. Pneumonia Komuniti, pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
Edisi 2 Jakarta Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Potter & Perry. ( 2015 ). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik. Edisi 4. Volume 2. Jakarta : EGC.
Suratun & Santa. (2013). Gangguan Sistem Pernapasan (II; Agung Wijaya, Ed.). Jakarta: CV.
Trans Info Media.
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPMI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. StandarIntervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI