LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN PNEUMONIA PADA ANAK

OLEH :

NI MADE AYU LISNA PRATIWI

NIM.P07120319011
PRODI PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN PNEUMONIA PADA ANAK

A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agens infeksius (Keperawatan Medikal-Bedah, 2002).
Pneumonia adalah suatu peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan
pengisian rongga alveoli oleh eksudat  (Askep Pada Pasien Dengan Gangguan
Sistem Pernafasan). Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan
oleh bermacam-macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing  ( Kapita Selekta Kedokteran edisi kedua). Pneumonia adalah peradangan
yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru
dan gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2 edisi
ketiga).
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi
yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak
dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan
kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung
banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67).Pneumonia
adalah proses peradangan pada parenkim paru-paru, yang biasanya dihubungkan
dengan meningkatnya cairan pada alveoli (Santa Manurung, 2009:
93).Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi
dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur dan benda – benda asing (Arif Muttaqin, 2008: 98).
Pneumonia dikelompokkan berdasarkan agen penyebabnya dan
dikategorikan sebagai pneumonia bakterialis dan pneumonia atipikal. Pneumonia
juga mungkin disebabkan oleh terapi radiasi, bahan kimia, dan aspirasi. Jika suatu
bagian substansial dari satu lobus atau lebih yang terkena, penyakit ini disebut
sebagai Pneumonia Lobaris. Istilah Bronkopneumonia digunakan untuk
menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran bercak, teratur
dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim
paru yang berdekatan di sekitarnya.
Secara umum, pasien dengan pneumonia bakterialis biasanya mempunyai
penyakit dasar akut atau kronis yang menggangu daya tahan hospes. Lebih sering,
pneumonia timbul akibat flora normal yang ada pada pasien yang daya tahan
tubuhnya telah terganggu, atau terjadi akibat aspirasi flora normal yang terdapat
didalam mulut. Meski sebagian besar pneumonia tidak tipikal, seperti yang
disebabkan oleh infeksi virus, terjadi pada individu yang sebelumnya sehat
biasanya yang terdapat riwayat penyakit virus yang mendahuluinya.

B. ETIOLOGI
Menurut Misnadiarly. (2008), Pneumonia yang ada di kalangan masyarakat
umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk peraliha antara
bakteri dan virus) dan protozoa.

a. Bakteri

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum
adalah Streptococcus pneumonia sudah ada di kerongongan manusia sehat.
Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri
segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Balita yang terinfeksi
pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut
jantungnya meningkat cepat.
b. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.
Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus
(RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan
bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia. Tetapi pada
umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam
waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza
gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian.
c. Mikoplasma
Mikoplasia adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit
pada manuai. Mikoplasia tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri,
meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya
berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia.,
tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat
rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati.

d. Protozoa
Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia
(PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang premature.
Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika
ditemukan P. Carini pada jaringan paru atau specimen yang berasal dari paru.

C. TANDA dan GEJALA

Menurut Misnadiarly. (2008), tanda dan gejala pneumonia adalah sebagai
berikut:
a. Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran
napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil,
suhu tubuh meningkat mencapai 40o celcius, sesak napas, nyeri dada dan
batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau.
Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang
nafsu makan, dan sakit kepala.
b. Tanda-tanda pneumonia pada balita antara lain :
1. Batuk nonproduktif
2. Ingus (nasal discharge)
3. Suara napas lemah
4. Penggunaan otot bantu napas
5. Demam
6. Sianosis (kebiru-biruan)
 7. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
8. Sakit kepala
9. Kekakuan dan nyeri otot
10. Sesak napas
11. Menggigil
12. Berkeringat
13. Lelah
14. Terkadang kulit menjadi lembab
15. Mual dan muntah
D. POHON MASALAH

Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Ketidakefektifan
Droplet terhirup Bersihan Jalan Nafas
Merangsang IL-1
Masuk pada alveoli Sesak, ronkhi

Zat endogen pyrogen

Reaksi peradangan Obstuksi saluran nafas

Prostaglandin
PMN (leukosit & Konsolidasi-
makrofag penumpukkan
Berdistribusi ke meningkat) eksudat di alveoli
hipotalamus

Gangguan difusi O2
Suhu tubuh
meningkat Konfusi, iritabilitas,
sianosis, dispneu, BGA abnormal
pernafasan cuping
Hipertermi
hidung
Respon batuk
Gangguan Pertukaran
Gas

Gambar 1. “Pohon Masalah Pneumonia”

Sumber : Misnadiarly (2008)., NANDA (2015-2017)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Misnadiarly. (2008), pemeriksaan diagnostic pada klien pneumonia
yaitu sebagai berikut:
1. Sinar X : mengidentifikasi distribusi structural (missal : lobar, bronchial)
dapat juga menyatakan abses
2. Biopsi paru : untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasi semua organism yang ada
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis organism
khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru – paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spirometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopsi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Misnadiarly. (2008) dan Effendy. (2001), penatalaksanaan
pneumonia dilakukan berdasarkan penentuan klasifikasi pada anak, yaitu :
a. Pneumonia Barat
Tanda : tarikan dinding dada ke dalam
Penderita pneumonia berat juga mungkin disertaii tanda lain, seperti :
- Nafas cuping hidung
- Suara rintihan
- Sianosis
Tindakan : cepat dirujuk ke rumah sakit ( diberikan satu kali dosis antibiotika
dan kalau ada demam atau wheezing diobati lebih dahulu)
b. Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, disertai nafas cepat
Tindakan :
1. Nasehati ibunya untuk tindakan perawatan di rumah
2. Beri antibiotik selama 5 hari
 3. Anjurkan ibu untuk kontrol 2 hari atau lebih cepat apabila keadaan
memburuk
4. Bila demam, obati
5. Bila ada wheezing , obati
WHO menganjurkan penggunaan antibiotika untuk pengobatan pneumonia
yakni dalam bentuk tablet atau sirup ( kortimoksazol, amoksisilin, ampisilisn )
atau dalam bentuk suntikan intra muskuler ( prokain penisilin )
c. Bukan Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nafas cepat
Tindakan :
1. Bila batuk > 30 hari, rujuk
2. Obati penyakit lain bila ada
3. Nasehati ibunya untuk perawatan di rumah
4. Bila demam, obati
5. Bila ada wheezing , obati
Selain penatalaksanaan diatas ada beberapa penatalaksaan pada penderita
pneumonia, diantaranya:
1. Oksigen 1-2L/menit
2. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100mmhg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan AGD
3. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
4. Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak , khususnya dengan clapping dan
vibrasi
5. Pemberian kortikosteroid , diberikan pada fase sepsis
6. Ventilasi mekananis , indikasi intubasi dan pemasangan ventilator
dilakukanbila terjadi hipoksemia persisten, gagal nafas yang disertai
peningkatan respiratory distress dan respiratory arrest
7. IVFD Dextrose 10% : NaCl 0,9%=3:1,+KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai BB, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
8.  Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat di mulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
9.  Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
10. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
11. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
Untuk kasus pneumonia Community base :
- Ampisilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75mg/Kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia Hospital base :
- Sefotaksim 100mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10-15mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri
- Mukolitik : Ambroxol 1,2 -1,6 mg/kgBB/2 dosis/ oral
Tabel Pemilihan Antibiotika berdasarkan Etiologi
Mikroorganisme Antibiotika
Streptokokus dan Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau
Stafilokokus Penisilin Prokain 600.000U/kali/hari IM atau
Ampisilin 100mg/Kg BB/hari atau
Seftriakson 75-200 mg/Kg BB/hari
M.Pnemoniae Eritromisin 15mg/Kg BB/hari atau derivatnya
H.Influenzae Kloramfenikol 100mg/Kg BB/hari atau
Klebsiella Sefalosforin

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a) Identitas
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitas klien
tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas Penanggung Jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan
dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul
meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan
alamat.
 b) Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien
saat pengkajian.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode
PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu fokus utama keluhan klien,
quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien,
regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang
bagaimana yang dapat mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan
Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri tersebut.
c. Riwayat kesehatan dahulu
a) Prenatal (masa ibu mengandung)
b) Prenatal dan Postnatal (masa ibu melahirkan)
c) Penyakit yang diderita
d) Hospitalisasi/tindakan operasi
e) Injuri/kecelakaan
f) Pengobatan
g) Imunisasi
d. Riwayat pertumbuhan anak
e. Riwayat social
a) Siapa yang mengasuh anak dalam keluarga ?
b) Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga ?
c) Bagaimana hubungan dengan teman sebaya ?
f. Riwayat keluarga
a) Social ekonomi
b) Lingkungan rumah
c) Penyakit keluarga
d) Genogram

c) Pengkajian tingkat perkembangan anak saat ini

a) Motorik kasar
 b) Motorik halus
c) Bahasa
d) Personal sosial
d) Pengkajian pola kesehatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi
kesehatan (Potter, Patricia. A. 1996) :
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pada pasien pneumonia pada
pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang dikaji mengenai :
a. Apakah orang tua pasien mengetahui tentang penyakit pneumonia ?
b. Apakah orang tua memahami keadaan kesehatan anaknya?
c. Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah
menggunakan obat tradisional?
2. Pola Nutrisi : Pada pola ini, untuk pasien pneumonia, fokus yang dapat
dikaji mengenai:
a. Apakah pasien mengalami kehilangan nafsu makan (anoreksia) ?
b. Apakah pasien mengalami penurunan atau peningkatan berat badan ?
c. Apakah pasien mangalami mual muntah ?
d. Apakah terjadi penimbunan cairan di perut pasien ?
3. Pola Eliminasi: Pada pola pengkajian pasien pneumonia, fokus yang dikaji
mengenai:
a. Apakah urine pasien berwarna bening kekuningan ?
b. Apakah pasien mengalami konstipasi atau diare ?
c. Bagaimana konsistensi dari feses pasien ?
d. Apakah feses pasien berwarna seperti kuning kecoklatan ?
4. Aktivitas dan Latihan: Pada pola ini pasien pneumonia, fokus yang dikaji
mengenai :

Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Tabel 1. Skor
Skor: 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Aktivitas sehari-hari
a. Apakah tanda gejala dari penyakit pneumonia mengganggu aktifitasnya ?
b. Apakah pasien mengalami kelemahan, kelelahan dan malaise umum
selama beraktifitas ?
Olah raga
a. Apakah pasien suka melakukan kegiatan olah raga? Jika iya, jenis olah
raga apa yang dilakukan pasien?

5. Tidur dan Istirahat : Pada pola pengkajian pasien pneumonia, fokus yang
dikaji mengenai:
a. Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan
dengan pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien
tidur saat malam hari?
b. Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan
dengan berapa lama pasien tidur malam?
c. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye
Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye
Movement)?
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pada pola ini pneumonia, fokus yang dikaji
mengenai :
a. Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap,
atau berbicara tak jelas?
b. Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?

7. Konsep diri : Pada pola ini pasien pneumonia pada umumnya dikaji
mengenai:
Body image/gambaran diri
a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d. Apakah pernah operasi?
e. Bagaimana proses patologi penyakit?
f. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
g. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
a. Apakah pasien mengalami overload peran?
b. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
a. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
Self esteem/harga diri
a. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
Self ideals/ideal diri
a. Apakah pasien tidak ingin berusaha selama sakit
8. Seksual dan Repruduksi : Pada pola ini pasien pneumonia pada umumnya
dikaji mengenai :
a. Apakah ada riwayat penyakit sebelumnya ?
b. Apakah orang tau rajin membersihkan alat genetalia anak ?
9. Pola Peran Hubungan : Pada pola ini pasien pneumonia pada umumnya dikaji
mengenai :
a) Apakah pasien sudah sekolah?
 b) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?
10. Manajemen Koping Stress : Pada pola ini pasien pneumonia pada umumnya
dikaji mengenai bagaimana orang tua pasien menangani masalah yang
dimiliki anaknya dan bagaimana cara orang tua pasien menggunakan system
pendukung dalam menghadapi masalah.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pada pola ini pasien pneumonia pada
umumnya dikaji mengenai bagaimana orang tua pasien memandang secara
spiritual serta keyakinannya masing-masing.
a) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum (kesadaran, BB, TB, suhu, nadi, pernapasan,
tekanan darah)
2) Kepala (bentuk, keadaan rambut dan kepala, adanya kelainan)
3) Mata (bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil,
konjungtiva,dll)
4) Hidung (adanya secret, pergerakan cuping hidung, adanya suara
napas tambahan, dll)
5) Telinga (kebersihan, keadaan alat pendengaran)
6) Mulut (kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lender,
keadaan gigi, keadaan lidah)
7) Leher (pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk,
pergerakan leher)
8) Thoraks (bentuk dada, irama pernapasan, tarikan otot bantu
pernapasan, adanya suara napas)
9) Jantung (bunyi, pembesaran)
10) Persarafan ( reflex fisiologis, reflex patologis)
11) Abdomen ( bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, nyeri pada
perabaan, distensi)
12) Ekstremitas (kelainan bentuk, pergerakan, reflex lutut, adanya
edema )
13) Alat kelamin
14) Anus
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut SDKI-l(2016-2017), diagnosa keperawatan pada pasien
dengan pneumonia adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan pertukaran gas

3. Hipertermi
I. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penyebab :
Fisiologis
o Spasme jalan napas
o Hipersekresi jalan napas
o Disfungsi neuromuskuler
o Benda asing dalam jalan napas
o Adanya jalan napas buatan
o Sekresi yang tertahan
o Hyperplasia dnding jalan napas
o Proses infeksi
o Respon alergi
o Efek agen farmakologi (misal.
Anastesi)
Situasional
o Merokok aktif
o Merokok pasif
o Terpajan polutan
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia
SLKI : SIKI
Respirasi Latihan batuk efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi
selama …. X…. jam, maka bersihan o Identifikasi kemampuan batuk
jalan nafas meningkat dengan kriteria o Monitor adanya retensi spuntum
hasil : o Monitor tanda dan gejala infeksi
o Monitor input dan output cairan (mis.
o Batuk efektif meningkat
Jumlah dan karakteristik)
o Produksi spuntum menurun
2. Terapeutik
o Mengi menurun
o Atur posisi semi fowler
o Wheezing menurun
o Buang secret pada tempat spuntum
o Meconium (pada neonates)
3. Edukasi
menurun
o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
o Frekusni nafas membaik efektif
o Pola nafas membaik 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Gejala dan tanda : Manajemen jalan nafas
a. Mayor 1. Observasi
Subjektif o Monitor pola nafas (frekuensi,
Tidak tersedia
kedalaman, usaha nafas)
Obyektif
o Batuk tidak efektif o Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
o Tidak mampu batuk Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
o Sputum berlebih 2. Terapeutik
o Mengi, wheezing dan/atau ronkhi o Posisikan semi fowler
kering o Berikan minuman hangat
o Meconium di jalan napas (pada o Berikan oksigen
neonatus)
3. Edukasi
b. Minor
Subyektif o Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
o Dispnea jika tidak kontraindikasi
o Sulit bicara o Ajarkan teknik batuk efektif
o Ortopnea 4. Kolaborasi
Obyektif o Kolaborasi pemberian bronkodilator,
o Batuk tidak efektif ekspektoran, mukolitik, jika perlu
o Tidak mampu batuk
o Bunyi napas menurun Pemantauan respirasi
o Frekuensi napas berubah
o Pola napas berubah 1. Observasi

Kondisi klinis terkait o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,

o Gullian barre syndrome dan upaya nafas
o Sclerosis multiple o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
 o Myasthenia gravis takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
o Prosedur diagnostic (mis. cheyne-stokes, ataksisk)
Bronkoskopi, transesophageal o Monitor saturasi oksigen
echocardiography [TEE]) o Auskultasi bunyi nafas
o Depresi system saraf pusat
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Cedera kepala
o Stroke o Monitor nilai AGD
o Kuadriplegia o Monitor hasil x-ray thoraks
o Sindrom aspirasi meconium 2. Terapeutik
o Infeksi saluran napas o Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil
pemantauandukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2. Ganggguan pertukaran gas SLKI : SIKI
Respirasi Respirasi
Penyebab Setelah dilakukan tindakan keperawatan
o Ketidakseimbangan ventilasi- ….. x…. jam, maka Gangguan Pemantauan respirasi
perfusi pertukaran gas meningkat dengan kriteria 1. Observasi
o Penurunan membrane alveolus-
hasil : o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
kapiler
o Dispnea menurun dan upaya nafas
Gejala dan tanda : o Bunyi nafas tambahan menurun o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
a. Mayor o Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Subjektif o PCO2 membaik cheyne-stokes, ataksisk)
o Dyspnea o PO2 membaik o Monitor saturasi oksigen
o Takikardia membaik o Auskultasi bunyi nafas
Objektif o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o pH arteri membaik
o PCO2 meningkat/ menurun
o Monitor nilai AGD
o PO2 menurun
o Monitor hasil x-ray thoraks
o Takikardia
o pH arteri meningkat/menurun 2. Terapeutik
o bunyi napas tambahan o Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. Minor o Dokumentasikan hasil pemantauan
Subjektif 3. Edukasi
o Pusing o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Penglihatan kabur pemantauan
Objektif o Informasikan hasil pemantauan, jika
o Sianosis
perlu
o Diaphoresis
o Gelisah
Terapi oksigen
o Napas cuping hidung
o Pola nafas abnormal 1. Observasi
o Warna kulit abnormal o Monitor kecepatan aliran oksigen
o Kesadaran menurun
o Monitor alat terapi oksigen
Kondisi klinis terkait o Monitor aliran oksigen secara periodic
o PPOK dan pastikan fraksi yang diberikan
o GJK cukup
o Asma o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
o Pneumonia Oksimetri, AGD), jika perlu
o Tuberkulosis paru o Monitor kemampuan melepaskan
o Penyakit membrane hialin
oksigen saat makan
o Asfiksia
o Monitor tanda tanda hipoventilasi
o PPHN
o Prematuritas o Monitor tanda dan gejala toksikasi
o Infeksi saluran nafas oksigen dan atelektasis
o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
 menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

3. Hipertermia SLKI : SIKI

Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan
Penyebab
o Dehidrasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
o Terpapar lingkingan p[panas ….x…… jam, maka hipertermia Observasi
o Proses penyakit (mis. Infeksi dan menurun dengan keriteria hasil o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kanker) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Menggigil menurun o Identifikasi skala nyeri
suhu lingkungan o Tidak tampak kulit yang memerah o Identifikasi respons nhyeri non verbal
o Peningkatan laju metabolissme o Tidak ada kejang o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Respon trauma o Tidak tampak Akrosianosis memperingan nyeri
o Aktivitas berlebih o Konsumsi oksigen menurun o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun tentang nyeri
o Idak tampak pucat o Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Gejala dan tanda o Tidak terdapat takikardia respon nyeri
a. Mayor o Tidak tampak takipnea o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Subyektif o Tidak terdapat bradikardia hidup
Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia o Monitor keberhasilan terapi komplementer
Obyektif o Suhu tubuh membaik yang sudah diberikan
o Suhu tubuh diatas nilai normal o Suhu kulit membaik o Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Minor Terapeutik
 Subyektif o Kadar glukosa membaik o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Tidak tersedia mengurangi rasa nyeri
Obyektif o Control lingkungan yang memperberat rasa
o Kulit merah nyeri
o Kejang o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Takardi o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
o Tachipnea dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
o Kulit terasa hangat Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Kondisi Klinis Terkait nyeri
o Proses infeksi o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Hipertiroid o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Stroke o Anjurkan menggunakan analgetik secara
o Dehidrasi tepat
o Trauma o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
o Prematuritas mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengangu kemampuan kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
 penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan nyaman,
jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih
teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
J. IMPLEMENTASI
Dilakukan berdasarkan intervensi
K. EVALUASI
Menurut Poer. (2012), proses evaluasi dibagi menjadi 2 tahap yaitu:
a. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisis
terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
b. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
1. Bersihan jalan nafas efektif
2. Gangguan pertukaran gas berkurang
3. Hipertermia berkurang
L. REFERENSI
Effendy. 2008. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta:
EGC
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoniapada Balita,
OrangDewasa, Usia Lanjut. Pustaka. Jakarta: Obor Populer
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Alih bahasa: Peter anugerah. Jakarta: EGC
Potter, P.A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta:EGC
WHO. 2003. Penanganan ISPA Pada Anak di Rumah Sakit Kecil Negara
Berkembang. Pedoman Untuk Dokter Dan Petugas Kesehatan Senior.
Alih Bahasa; C. Anton Wijawa.. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Zul Dahlan. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI
 .....................;..................... 2019
Nama Pembimbing / CI : Nama Mahasiswa

............................................ …………………………….
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT :

............................................
NIP.