PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

SAKIT AN “NP” DENGAN ANAFILAKSIS BIFASIK + ANURIA

ec DEHIDRASI RINGAN SEDANG DI RUANG DURIAN RSUD
KABUPATEN KLUNGKUNG TANGGAL 16-18 SEPTEMBER 2019

Oleh :

NI LUH SUCI NOVI ARIANI

P07120319008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
DENPASAR
2019
 PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
SAKIT AN “NP” DENGAN ANAFILAKSIS BIFASIK + ANURIA
ec DEHIDRASI RINGAN SEDANG DI RUANG DURIAN RSUD
KABUPATEN KLUNGKUNG TANGGAL 16-18 SEPTEMBER 2019

I. IDENTITAS
Pukul pengkajian: 08.30 WITA
A. Anak
Nama : An NP”
Anak yang ke : Tiga
Tanggal lahir/umur : 02 Juni 2016 (usia 3 tahun 3 bulan 14 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Diagnosa Medis : Anafilaksis Bifasik + Anuria ec Dehidrasi Ringan Sedang
B. Orang tua
Ayah
Nama : Tn “KS” (Kandung)
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Kaja Kangin Tegak Klungkung
Ibu
Nama : Ny ‘KM’ (kandung)
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMA
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Kaja Kangin Tegak Klungkung
II. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Menikah

: Keturunan

: Tinggal serumah

Keterangan:
Keluarga pasien mengatakan kakek dari ayah pasien memiliki penyakit stroke dan
nenek dari ibu sudah meninggal karena sakit paru. Keluarga pasien yang lain tidak
ada yang menderita penyakit stroke, hipertensi, asma dan pneumonia, serta tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV dan hepatitis. Kakak
perempuan pasien tidak memiliki penyakit yang sama seperti pasien. Pasien
tinggal satu rumah dengan ayah, ibu, kakak perempuan dan kakek serta nenek dari
ayahnya. Pasien tinggal dirumah yang bersih serta ruah pasien memiliki ventilasi
yang cukup dan pencahayaan yang cukup.
Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Keluhan Utama saat MRS: Tidak kencing dari kemarin.
 Riwayat Keluhan:
Orangtua pasien mengatakan pasien tidak bisa kencing sejak kemarin
malam tanggal 13 September 2019 pukul 22.50 WITA, pada tanggal 14
September 2019 pukul 04.30 WITA pasien gatal-gatal dan timbul bentol
kemerahan di seluruh tubuh, mata dan juga alat kelamin pasien bengkak,
disertai demam setelah sorenya bermain dari taman di halaman rumah
pasien. Saat di rumah pasien di berikan kompres air hangat dan bedak
salicyl. Pada tanggal 14 September 2019 pukul 18.00 WITA, orangtua
pasien memeriksakan anaknya ke Dokter karena tidak juga bisa kencing
dan setelah diperiksa oleh Dokter pasien langsung dirujuk ke IGD RSUD
Klungkung dengan Anuria + Dehidrasi + Urtikaria. Pasien diantar oleh
orangtuanya samapai di IGD RSUD Klungkung pukul 18.25 WITA. Di
IGD RSUD Klungkung pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
Nadi: 160 x/m, Respirasi: 48 x/m, SaO2: 95%, 36,6oC, BB: 15 Kg, di IGD
pasien mendapatkan pengobatan adapun terapi yang di dapat yaitu:
- Loading RL 350 cc dalam 3 jam dan evaluasi kencing
- Oksigen nasal kanul 1-2 lpm
- Maintenance dengan DS ¼ NS 20 tpm
- Difenhidramin 2x 15 mg (IV)
- Methylprednisolone 2 x 15 mg (IV)
- Ranitidine 3 x 15 mg (IV)
- Evaluasi banlance cairan
- Cek DL
Setelah mendapat terapi, pukul 20.45 pasien kencing (produksi urine
150 cc) dan pukul 21.51 dilakukan evaluasi ulang tanda-tanda vital pasien
Nadi, 110 x/m, R: 32 x/m, Suhu: 36,6oC, kemudian loading di stop ( cairan
yang masuk sudah 350 cc) dan diganti menggunakan infus DS ¼ NS 20
tpm.
Setelah itu pada tanggal 15 September 2019 pukul 11.00 WITA pasien
 dipindahkan ke Ruang Durian RSUD Klungkung. Saat di ruangan Durian
tanggal 15 September pukul 13. 40 WITA pasien mendapat obat injeksi
epinephrine 2 mg (Intramuskular) dan tanggal 16 September 2019 pukul
06.00 WITA pasien mendapat injeksi epinephrine 0,2 mg (IM). Selama
mendapatkan perawatan di rumah sakit orang tua pasien mengatakan gatal
muncul hilang timbul, bentol dan kemerahan sudah berkurang, tidak ada
demam serta kencing sudah lancar.
 Keluhan saat pengkajian:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas disertai batuk
dan dahaknya sulit dikeluarkan (sputum warna putih), serta masih gatal
hilang timbul dan bintik kemerahan pada bagian punggung.
2. Riwayat kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal care :
1) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : Ibu mengatakan
tidak ada keluhan saat hamil
2) Imunisasi TT : Ya
b. Natal :
1) Jenis persalinan : Normal (spontan)
2) Penolong persalinan : Dokter
3) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnya dan setelah
melahirkan: Tidak ada
c. Post Natal :
1) Kondisi bayi : Ibu mengatakan bayi segera menangis, APGAR: -
2) BB lahir : 3.000 PBL 52 cm LK: orang tua pasien lupa lupa
/LD: orang tua pasien lupa
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki
riwayat penyakit stroke yaitu kakek pasien, namun tidak ada yang
menderita penyakit degeneratif lainnya seperti diabetes melitus, asma dan
juga penyakit menular seperti TBC dan HIV.
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Imunisasi Umur Tgl Reaksi Tempat Imunisasi
diberikan
HB 0 0 - Rumah Sakit
BCG 0 - Rumah Sakit
Pentavalen 1 2 Bulan Panas Puskesmas
Pentavalen 2 3 Bulan Panas Puskesmas
Pentavalen 3 4 Bulan Panas Puskesmas
Polio 1 1 Bulan - Puskesmas
Polio 2 2 Bulan - Puskesmas
Polio 3 3 Bulan - Puskesmas
Campak 9 Bulan - Puskesmas
Hib ulangan 18 Bulan - Puskesmas
Campak ulangan 24 Bulan - Puskesmas

IV. Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
 PB/TB : 97 cm
 BB : 15 Kg
Z-score = 0,2 (Status Gizi baik)
 LK : 48 cm
 LILA :16 cm
2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)
Lingkari yang sesuai dengan perkembangan anak :
a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
c.Kemungkinan penyimpangan

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Keluarga Mampu mencari pelayanan kesehatan jika anak sakit atau keluaga
sakit.
2. Nutrisi-Metabolik
 Bayi : ASI (sampai umur 18 bulan)
 ASI/PASI : PASI saat umur 6 bulan ke atas
 Makanan pendamping ASI : Umur 6 bulan ke atas (buah dan bubur)
 Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur umur 6 bulan ke atas
 Bubur susu diberi umur : Umur 6 bulan ke atas
 Nasi tim saring diberi umur: 12 bulan ke atas
 Nasi tim diberi umur : 18 bulan ke atas
 Makanan tambahan lainnya : -
 Pola makan: 3 x sehari.
 Anak-anak: Ibu mengatakan sebelum masuk rumah sakit nafsu makan
anaknya berkurang, anaknya biasa menghabiskan 1 porsi makanan di
rumah yaitu nasi dan lauk pasien jarang makan sayur, namun sehari
sebelum masuk rumah sakit pasien hanya makan 2 kali dan itupun hanya
5-6 sendok makan. Setelah masuk rumah sakit pasien makan 3 kali sehari
dan menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan yaitu bubur. Saat
pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien sudah makan satu kali pada
pagi hari pukul 08.00 WITA pasien makan dengan lahap dan
mengahbiskan satu porsi makanan yang disediakan di rumah sakit yaitu
nasi dengan lauk hanya sayurnya masih sisa sedikit. Sebelum masuk
rumah sakit biasanya pasien minum air habis 1-2 botol mineral yang isian
600 ml (+/- 1200 ml) dan 2 kali minum susu (+/-600 ml) total cairan
masuk (peroral) 1800 ml, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak
mau minum hanya minum susu satu kali saja (+/-300 ml). Setelah masuk
rumah sakit pasien minum dalam satu hari 1 botol air mineral isian 600 ml
(+/-600 ml) dan susu 2 kali sehari (+/-600 ml) total cairan masuk (peroral)
1200 ml. Orangtua pasien mengatakan tidak ada mual ataupun muntah.
Saat pengkajian pasien sudah minum ½ gelas air mineral (+/-120 cc).
3. Eliminasi
 BAK: Orangtua pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami gangguan buang air kecil, pasien tidak kencing dari tanggal 13
 September 2019 pukul 22.50 WITA sampai akhirnya di Rumah Sakit
tanggal 14 September 2019 pukul 20.45 pasien baru kencing (+/-150 cc),
biasanya sehari-hari orang tua pasien mengatakan pasien buang air kecil 4-
5x dalam sehari dengan warna kuning dan bau khas urine. Saat dirawat
pasien mengatakan kencing lancer 5-6 kali dalam sehari dengan warna
kuning tidak ada darah dan tidak ada keluhan nyeri saat kencing. Saat
pengkajian pasien sudah BAK 1 kali pukul 06.00 WITA, warna kencing
kuning, tidak ada darah, dan tidak ada nyeri saat kencing.
 BAB : Orangtua pasien mengatakan sebelum dan saat masuk rumah sakit
tidak ada masalah dengan BAB pasien, pasien BAB 1x dalam sehari dengan
konsistensi lembek. Saat pengkajian pasien mengatakan sudah BAB tadi
pagi pukul 06.00 WITA, dengan konsistensi lembek, dan tidak ada darah.
 Balance cairan / 24 jam
- Cairan Masuk
- Minum: 1200 cc
- AM: 8 x 15 = 120 cc
- Infus: 900 cc
- Obat: 12 cc, total CM = 1200+ 120+900+12 = 2232 cc
 Cairan Kelur
- BAB: 2 kali = 200 cc
- BAK: 6 kali 1400 cc
- IWL (30-3) X 15= 405 , total CM = 200+ 1400+ 405= 2005 cc
 Balance = CM-CK= 2232-2005= +232 cc
4. Aktifitas/Latihan
Orangtua pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa
bergerak aktif dirumah dan bermain di halaman rumah. Saat masuk rumah
sakit pasien bergerak aktif namun terbatas karena dipasang infus di tangan.

5. Tidur dan Istirahat Kebiasaan istirahat

Orangtua pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidur pukul
21.00 Wita dan bangun Pukul 06.00 WITA, saat MRS orangtua pasien
 mengatakan biasanya pada siang hari pasien tertidur setelah diberikan obat
dan tidur hanya 1-2 jam untuk malam hari biasanya pasien tidur pukul 21.00
WITA dan kadang sampai pukul 22.00 baru tidur, namun pasien terkadang
bangun di tengah malam karena gatal dan batuk serta ingin BAK setelah
gatal dan batuknya hilang pasien tidur kembali dan biasanya pasien bangun
pukul 06.00 atau pernah sampai jam 08.00 WITA baru bangun. Saat
pengkajian orangtua pasien mengatakan pasien tidur nyenyak dari pukul
21.00 – 07.00 WITA baru bangun.
6. Kognitif –Persepsi
Kemampuan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman pasien baik.
Saat pengkajian, ketika perawat memegang tangan pasien untuk diukur
lingkar lengan dan lingkar kepala pasien tampak kooperatif dan tidak
menangis.
7. Persepsi diri-Konsep diri
Orangtua pasien mengatkaan keadaan ekonomi pasien cukup, keluarga
mengatakan belum mengetahui kelemahan yang dimiliki anaknya.
8. Pola Hubungan Peran
Keluarga mengatakan dalam pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah
pasien, hubungan pasien dengan orangtua dan orang terdekat pasien
dikatakan baik.
9. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Pasien masih anak-anak, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana
mestinya, resproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.
10. Pola toleransi terhadap stress-koping
Orangtua mengatakan pasien menangis jika merasa jenuh dan saat akan
disuntik obat pasien menangis.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Orangtua pasien mengatakan pasien beragama hindu dan sering diajak
trisandya oleh keluarganya.
Pengkajian risiko jatuh pasien dengan Humpty Dumpty
(Penilaian Kejadian Resiko Jatuh Pada Anak)
Parameter Kriteria Skor
 Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7.13 Ahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
napas) , dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
Diagnosa
kepala dll
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnose lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak 4
Pasien mengunakan alat bantu atau box atau meubel 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap operasi /
Dalam 48 jam 2
obat penenang / efek anastesi
>48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan, obat
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
3
sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
Penggunaan obat
antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL 11

Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh

Skor 12 : Resiko tinggi
Skor minimal :7
Skor maksimal : 23

VI. PENGAWASAN KESEHATAN

Orangtua mengatakan saat sehat pasien diawasi oleh puskesmas dan dokter.
Orangtua mengatakan jika pasien sakit seperti demam dan batuk pasien dibawa
 ke Dokter dekat rumahnya. Pasien juga sering melakukan kunjungan posyandu,
keluarga mengatakan selalu mengawasi anaknya dirumah saat bermain.

VII.PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Orang tua pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama
sebelumnya, pasien biasanya sakit hanya demam, batuk dan pilek, pasien juga
tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Ibu pasien mengatakan pasien
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Orangtua pasien mengatakan lingkungan disekitar tempat tinggal pasien cukup
bersih, dan tidak terlalu dekat dengan jalan raya, serta tidak ada pabrik disekitar
rumah pasien
IX. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesan umum : pasien tampak bersih dan status gizi baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda vital :
a. Suhu = 36,4º C
b. Nadi = 96 x/mnt
c. Pernafasan = 42 x/menit
c. Tensi = 110/80 mmHg
d. SaO2 = 95 %
Head To Toe
1. Kepala :
a. Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, rambut dan kulit kepala
dalam keadaan bersih, tidak terdapat kelaianan, tidak tampak benjolan, pada
bagian wajah tidak ada bentol atau kemerahan.
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata :
a. Inspeksi : sclera putih tidak ikterik, konjungtiva merah muda tidak anemis,
reflek pupil ada, tidak ada bengkak pada kelopak mata
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat secret, tidak tampak ada pernapasan
cuping hidung.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
a. Inspeksi : bentuk simetris, kebersihan terjaga
b. Palpasi : tidak ada kelainan

5. Mulut:
a. Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak terdapat karang gigi, tidak terdapat
perdarahan pada gusi
b. Palpasi : tidak terdapat edema dan nyeri tekan
6. Leher:
a. Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak terdapat
bentol kemerahan pada bagian leher.
b. Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
7. Thoraks, pernafasan:
a. Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk dada simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : irama nafas regular suara sonor
d. Auskultasi : terdengart suara napas tambahan (ronchi +/+)
8. Jantung : (bunyi, pembesaran)
a. Auskultasi : S1, S2 tunggal, irama jantung reguler, tidak ada suara murmur
9. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada lesi dan jejas, tidak terdapat edema, tidak terdapat
bentol dan kemerahan
b. Auskultasi : terdengar bising usus 8 x/menit
c. Palpasi : nyeri tekan tidak ada
d. Perkusi : suara abdomen tympani
10. Punggung
a. Inspeksi : terdapat bintik-bintik merah dan iritasi karena digaruk pada
bagian punggung
b. Palpasi : nyeri tekan tidak ada
11. Ekstremitas :
a. Atas
1) Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, terpasang infus DS ¼ NS di
tangan kanan.
2) Palpasi : nyeri tekan tidak ada, CRT< 2 detik, dan akral hangat

b. Bawah
1) Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema
2) Palpasi : nyeri tekan tidak ada, CRT< 2 detik, dan akral hangat
12. Genetalia :
 a. Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat edema
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
13. Anus :
a. Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema
b. Palpasi : nyeri tekan tidak ada
14. Neurologi :
Tanda-tanda perangsangan selaput otak (tidak terdapat refleks kaku kuduk, tidak
terdapat refleks kernig sign, tidak terdapat refleks babinzinki.
15. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
a. BB =: 15 Kg
b. TB =: 97 cm
c. Lingkar kepala =: 48 cm

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 September 2019
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
 Hematologi rutin
Hemoglobin H 15.5 g/dL 10.8-14.2
Leukosit 9.79 ribu/ µL 3.5-10
Hitung jenis leukosit
Neutrofil 66 % 39.3-73.7
Limfosit 20.7 % 18.0-48.3
Monosit 10.7 % 4.4-12.7
Eosinofil L 0.06 % 0.600-7.30
Basofil 1.13 % 0.00-1.70
Eritrosit 4.6 Juta/uL 3.5-5.5
Hematrokit 36.0 % 35-55
Index Eritrosit
MCV L 78.8 fL 81.1-96
MCH L 24.8 pg 27.0-31.2
MCHC 31.5 % 31.5-35.0
RDW-CV 12.50 % 11.5-14.5
Trombosit 367 ribu/ µL 145-450
MPV L 6.44 fL 6.90-10.6

KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid Sewaktu 164 mg/dL 80-200

XI. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

Terapi Dosis Waktu Cara Indikasi

 Pemberian
IVFD D5 1/4 NS 20 tpm @8 jam Intravena Mempercepat pemenuhan cairan,
elektrolit dan nutrisi tambahan
Oksigen 2 lpm Selama Inhalasi Memenuhi kebutuhan oksigen
perwatan dengan nasal
kanul
Nebulizer Ventolin 1,5 mg + NaCl @8 jam Inhaler Melonggarkan jalan napas
0,9% (4 ml)
Difenhidramin 3x 15 mg @8 jam Intravena Meredakan reaksi alergi /
antihistamin
Methylprednisolon 3 x 15 mg @8 jam Intravena Obat golongan kortikosteroid
e utnuk meredakan peradangan atau
inflamasi dan gejala alergi
Ranitidine 3 x 15 mg @8 jam Intravena Untuk mengurangi produksi asam
lambung dan rasa nyeri ulu hati
Hidrocortizon salep 2 x 1 hari setelah @12 Topikal kulit Untuk meredakan peradangan
mandi jam atau inflamasi
XII. ANALISA DATA
DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH
DS : Allergen
- Orang tua pasien Bersihan Jalan Napas
Terpapar pada sel plasma
mengatakan pasien Tidak Efektif
sesak napas disertai
Pembentukan Ig E spesifik terhadap
batuk dan dahaknya allergen
sulit dikeluarkan
Reaksi antibody

DO :
Lepasnya mediator kimia
- Pasien tampak (Histamin, serotonin, bradykinin)
menggunakan otot
bantu pernafasan Peningkatan mucus pada jalan napas
- Batuk tidak efektif
Akumulasi secret
- Sputum (+) warna
putih
Obstruksi jalan napas
- RR = 42 x/menit
- Terdengar suara nafas
Gangguan ventilasi
tambahan rhonci +/+

Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif
DS : Alergen Gangguan intergritas kulit
- Orang tua pasien
Terpapar pada sel plasma
mengatakan masih
gatal hilang timbul Pembentukan Ig E spesifik terhadap
allergen
dan pasien sering
menggaruk bagian
Reaksi antibody
punggung yang gatal.
DO : Lepasnya mediator kimia
(Histamin, serotonin, bradykinin)
- Terdapat bitnik-bintik
kemerahan pada
 punggung pasien Perpindahan cairan dr intravascular
ke interstisial
- Nampak iritasi karena
digaruk pada kulit
Peningkatan permeabilitas vaskular
punggung pasien

red flare (kemerahan)

urtikaria

Gangguan integritas kulit

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas ditandai
dengan orangtua pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan batuk serta dahaknya
sulit dikeluarkan, pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, batuk tidak efektif,
sputum (+) warna putih, RR = 42 x/menit, terdengar suara nafas tambahan rhonci +/+.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan proses mekanis (digaruk) ditandai dengan
orang tua pasien mengatakan masih gatal hilang timbul dan pasien sering menggaruk bagian
punggung yang gatal, terdapat bitnik-bintik kemerahan pada punggung pasien, dan nampak
iritasi karena digaruk pada kulit punggung pasien.

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

N RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
O TUJUAN INTERVENSI
1 Bersihan jalan napas SLKI SIKI
tidak efektif Respirasi Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan Setelah diberikan Observasi
hipersekresi jalan asuhan keperawatan  Monitor pola nafas (frekuensi,
napas ditandai dengan selama 2x24 jam kedalaman, usaha nafas)
orangtua pasien diharapkan bersihan  Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
mengatakan pasien jalan nafas meningkat Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
mengeluh sesak nafas dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan batuk
dan batuk serta 1. Batuk efektif  Monitor tanda-tanda vital
dahaknya sulit meningkat  Monitor saturasi oksigen
dikeluarkan, pasien 2. Produksi sputum Terapeutik
tampak menggunakan menurun
 Posisikan semi fowler
otot bantu pernafasan, 3. Rhonci menurun
 Berikan minuman hangat
batuk tidak efektif , 4. Frekuensi nafas
 Delegatif pemberian oksigen 2 lpm
sputum (+) warna membaik (30-40
(nasal kanul)
putih, RR = 32 x/menit)
 Latih batuk efektif
x/menit, terdengar 5. Penggunakan otot
 Ajarkan keluarga pasien untuk Teknik
suara nafas tambahan bantu pernafasan
fisioterapi dada (clapping) pada
rhonci +/+. menurun
punggung
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Jelaskan penyebab batuk dan sesak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Nebulizer
Ventolin 1,5 mg + NaCl 0,9% 4 ml
@8jam)
 Difenhidramin 3x 15 mg (IV) @8 jam
 Methylprednisolon 3 x 15 mg (IV) @8
 jam
 Ranitidine 3 x 15 mg (IV) @8 jam

2 Gangguan integritas SIKI SLKI

kulit berhubungan Integritas Kulit Pemberian obat kulit
Observasi
dengan proses Setelah dilakukan
 Identifikasi kemungkinan alergi
mekanis (digaruk) asuhan keperawatan  Monitor efek lokal dan efek
ditandai dengan selama 2x24 jam samping obat
orang tua pasien diharapkan integritas Terapiutik
 Lakukan prinsip enam benar (benar
mengatakan masih kulit meningkat obat, benar pasien, benar cara
gatal hilang timbul dengan kriteria hasil: pemberian, benar waktu, benar
dosis, benar dokumentasi)
dan pasien sering  Kemerahan
menurun  Cuci tangan dan pasang sarung
menggaruk bagian
tangan
 Tektrur kulit
punggung yang gatal,  Bersihkan kulit dan hilangkan obat
membaik
terdapat bitnik-bintik sebelumnya
 Oleskan atau taburkan obat topical
kemerahan pada
pada kulit yang iritasi atau
punggung pasien, dan mengalami iritasi atau sensitive
nampak iritasi karena Edukasi
 Jelaskan jens obat, alasan
digaruk pada kulit
pemberian, dan efek samping obat
punggung pasien. sebelum pemberian
 Ajarkan teknik pemberian obat
secara mandiri
Kolaborasi
 Delegatif pemberian obat salep
Hidrokortison 2x sehari

XIV. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

 No Nama/
No Tanggal/Jam Implementasi Respon
Dx TTD
1 Senin 1 Mengkaji keluhan pasien DS:
16-9-2019 dan dan mengukur tanda-tanda Orangtua pasien mengatakan pasien
Pukul 08.40 2 vital pasien sesak dan batuk berdahak anaknya susah
WITA dikeluarkan, serta gatal hilang timbul di
bagian punggung serta anaknya sering
menggaruk bagian yang gatal.
DO :
Pasien tampak batuk, dan menggunakan
otot bantu pernapasan (+), tampak bitnik
kemerahan serta iritasi karena digaruk
pada punggung pasien
Suhu 36,4oC, RR: 42 x/menit, Nadi:
97x/menit
Pukul 08.45 1 Mengukur saturasi oksigen DS: Keluarga pasien menyetujui tindakan
pasien dengan pulse yang akan diberikan
oksimetri DO:
SpO2 : 96%
Pukul 10.00 1 Memberikan oksigen 2 DS :
WITA lpm dan memberikan Ibu pasien mengatakan nanti saat akan
posisi semifowler pada tidur akan diberikan posisi semifowler
pasien dan dipasangkan selang oksigennya
DO :
Pasien tampak tidak mau menggunakan
oksigen dan memeluk ibunya.

Pukul 10.10 1,2 Menjelaskan kepada DS: Keluarga pasien mengatakan

WITA pasien penyebab sesak dan mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
batuk pasien karena reaksi perawat
alergi yang menyebabkan DO:
tubuh merangsang Keluarga pasien tampak memperhatikan
histamin dan penjelasan perawat
menyebabkan skresi
 mucus berlebih pada jalan
napas
Pukul 14.00 1,2 Memberikan obat DS:
WITA  Difenhidramin 15 mg Orangtua pasien menytujui tindakan yang
(IV) akan diberikan
 Methylprednisolon 15 DO:
mg (IV) Obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi,
 Ranitidine 15 mg (IV) pasien tampak menangis
Pukul 14.05 1, 2 Melaukan kolaborasi DS : Keluarga pasien menyetujui tindakan
WITA pemberian Nebulizer yang akan diberikan
ventolin 1,5 mg + NaCl DO : pasien tampak kooperatif saat
0,9% 4 cc dilakukan nebulizer dan tampak tenang
Pukul 15.00 1 Mengukur vital sign dan DS : keluarga mengatakan pasien masih
wita saturasi oksigen batuk dan sesak
DO : suhu : 36,7oC, SpO2: 98%
RR : 32x/menit, Nadi : 98x/menit
Pukul 18.00 2 Memberikan penjelaskan DS: Keluarga pasien mengatakan
WITA mengenai fungsi obat mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
hidrokortison adalah obat
perawat
untuk mengataksi iritasi
pada kulit akibat reaksi DO:
alergi adapun efek Keluarga pasien tampak memperhatikan
samping obat
penjelasan perawat
hidrokortison yaitu rasa
gatal, panas pada kulit
kulit mengalami
kekeringan.
Pukul 19.00 2 Mengajarkan keluarga DS: Keluarga pasien mengatakan
WITA pasien cara mengoleskan mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
salep hidrokortison pada perawat
bagian punggung pasien DO:
sesuai dengan prinsip Keluarga pasien tampak memperhatikan
enam benar dan penjelasan perawat dan ikut
menganjurkan cuci tangan mempraktikan cara pemberian salep
sebelum memberikan obat
 dan membersihkan
punggung dengan dilap
menggunakan air hangat
sebelum diberikan salep.
Puku 20.00 1 Menganjurkan keluarga DS: Keluarga mengatakan akan
WITA pasien agar memberikan memberikan air hangat kepada pasien
air hangat utnuk diminum DO: Keluarga pasien nampak
kepada pasien dan mendengarkan penjelasan pasien dan
menjelaskan tujuan kooperatif
diberikan air hangat untuk
melonggarkan jalan napas,
mengeluarkan dahak serta
memberikan edukasi agar
pasien bisa minum air
putih 1,5 liter per hari
Pukul 22.00 1,2 Memberikan obat DS:
WITA  Difenhidramin 15 mg Orangtua pasien menytujui tindakan yang
(IV) akan diberikan
 Methylprednisolon 15 DO:
mg (IV) Obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi,
 Ranitidine 15 mg (IV) pasien tampak menangis
Pukul 22.05 1 Melaukan kolaborasi DS : Keluarga pasien menyetujui tindakan
WITA pemberian Nebulizer yang akan diberikan
ventolin 1,5 mg + NaCl DO : pasien tampak kooperatif saat
0,9% 4 cc dilakukan nebulizer dan tampak tenang
Pukul 22.10 1 Menciptakan lingkungan DS : Keluarga pasien mengatakan
WITA yang nyaman untuk pasien lingkungan pasien sudah nyaman dan rapi
istirahat serta bersih
DO : pasien tampak posisi tidur dan
tampak tenang
2 Tanggal 17 1,2 Mengukur tanda-tanda DS:
September vital pasien serta saturasi Orang tua pasien menyetujui tindakan
2019 oksigen pasien yang akan diberikan
Pukul 05.30 DO :
WITA Suhu 36,4oC, RR: 24 x/menit, Nadi:
97x/menit, SpO2 : 97 x/m

Pukul 07.00 2 Mengingatkan keluarga DS: Keluarga pasien mengatakan

pasien agar mengoleskan
WITA mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
salep Hidrokortison pada
area punggung yang iritasi perawat dan akan melakukannya setelah
dan bitnik kemerahan
anaknya dilap.
setelah mandi. Dan
mengingatkan agar DO:
mencuci tangan sebelum
Keluarga pasien tampak memperhatikan
memberikan salep,
bersihkan kulit dan penjelasan perawat, reaksi alergi tidak
hilangkan obat
ada, rasa panas pada kulit tidak ada, kulit
sebelumnya, lalu oleskan
pada kulit yang iritasi atau juga tidak kering.
mengalami iritasi atau
sensitive
Pukul 08.40 1 Mengkaji keluhan pasien DS:
WITA dan dan mengukur tanda-tanda Orangtua pasien mengatakan sesak
2 vital pasien pasien berkurang dan batuk sudah
berkurang, gatal sudah berkurang di
bagian punggung.
DO :
Pasien tampak tenang, pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
tampak bitnik kemerahan serta iritasi
akibat digaruk pada punggung oleh
pasien
Suhu 36,5oC, RR: 34 x/menit, Nadi:
96/menit
Pukul 08.45 1 Mengukur saturasi oksigen DS: Keluarga pasien menyetujui tindakan
pasien dengan pulse yang akan diberikan.
oksimetri DO:
SpO2 : 96%
Pukul 10.00 1 Memantau oksigen yang DS :
WITA diberikan dan memberikan Ibu pasien mengatakan nanti saat akan
posisi semifowler pada tidur akan diberikan posisi semifowler
pasien dan dipasangkan selang oksigennya
karena pasien merasa tidak nyaman
menggunakan oksigen
DO :
Pasien tampak tidak mau menggunakan
oksigen dan memeluk ibunya.

Pukul 10.10 1,2 Mengajarkan pasien dan DS: Keluarga pasien mengatakan
WITA keluarga pasien cara batuk mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
efektif dan fisioterapi dada perawat dan akan mengajarkan kembali
(clapping) pada punggung anaknya untuk batuk efektif serta akan
pasien melakukan clapping pada punggung
pasien saat dahaknya susah untuk
dikeluarkan
DO:
Keluarga pasien tampak memperhatikan
penjelasan perawat
Pukul 14.00 1,2 Memberikan obat DS:
WITA  Difenhidramin 15 mg Orangtua pasien menytujui tindakan yang
(IV) akan diberikan
 Methylprednisolon 15 DO:
mg (IV) Obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi,
 Ranitidine 15 mg (IV) pasien tampak menangis
Pukul 14.05 1, 2 Melaukan kolaborasi DS : Keluarga pasien menyetujui tindakan
WITA pemberian Nebulizer yang akan diberikan
ventolin 1,5 mg + NaCl DO : pasien tampak kooperatif saat
0,9% 4 cc dilakukan nebulizer dan tampak tenang
Pukul 15.00 1 Mengukur vital sign dan DS : keluarga mengatakan pasien masih
wita saturasi oksigen batuk dan sesak
DO : suhu : 36,7oC, SpO2: 95%
 RR : 28 x/menit, Nadi : 94x/menit
Pukul 18.00 2 Memberikan penjelaskan DS: Keluarga pasien mengatakan
WITA mengenai fungsi obat mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
hidrokortison adalah obat
perawat
untuk mengataksi iritasi
pada kulit akibat reaksi DO:
alergi adapun efek Keluarga pasien tampak memperhatikan
samping obat
penjelasan perawat
hidrokortison yaitu rasa
gatal, panas pada kulit
kulit mengalami
kekeringan.
Pukul 19.30 2 Mengingatkan keluarga DS: Keluarga pasien mengatakan
pasien agar mengoleskan
WITA mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
salep Hidrokortison pada
area punggung yang iritasi perawat dan akan melakukannya setelah
dan bitnik kemerahan
anaknya dilap.
setelah mandi. Dan
mengingatkan agar DO:
mencuci tangan sebelum
Keluarga pasien tampak memperhatikan
memberikan salep,
bersihkan kulit dan penjelasan perawat, reaksi alergi tidak
hilangkan obat
ada, rasa panas pada kulit tidak ada, kulit
sebelumnya, lalu oleskan
pada kulit yang iritasi atau juga tidak kering.
mengalami iritasi atau
sensitive
Puku 20.00 1 Menganjurkan keluarga DS: Keluarga mengatakan akan
WITA pasien agar memberikan memberikan air hangat kepada pasien
air hangat utnuk diminum DO: Keluarga pasien nampak
kepada pasien dan mendengarkan penjelasan pasien dan
menjelaskan tujuan kooperatif
diberikan air hangat untuk
melonggarkan jalan napas,
mengeluarkan dahak serta
memberikan edukasi agar
pasien bisa minum air
putih 1,5 liter per hari
Puku 20.30 1 Mengidentifikasi DS:
 WITA kemampuan batuk pasien Keluarga pasien mengatakan batuk pasien
sudah berkurang dahak sudah bisa keluar.
DO:
Tampak pasien tenang dan sudah tidak
batuk lagi.
Pukul 22.00 1,2 Memberikan obat DS:
WITA  Difenhidramin 15 mg Orangtua pasien menytujui tindakan yang
(IV) akan diberikan
 Methylprednisolon 15 DO:
mg (IV) Obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi,
 Ranitidine 15 mg (IV) pasien tampak menangis
Pukul 22.05 1 Melaukan kolaborasi DS : Keluarga pasien menyetujui tindakan
WITA pemberian Nebulizer yang akan diberikan
ventolin 1,5 mg + NaCl DO : pasien tampak kooperatif saat
0,9% 4 cc dilakukan nebulizer dan tampak tenang
3 18 September 1,2 Mengukur tanda-tanda DS:
2019 vital pasien serta saturasi Orang tua pasien menyetujui tindakan
Pukul 05.30 oksigen pasien yang akan diberikan
WITA DO :
Suhu 36,4oC, RR: 24 x/menit, Nadi:
97x/menit, SpO2 : 97 x/m
Pukul 07.30 2 Mengingatkan keluarga DS: Keluarga pasien mengatakan
pasien agar mengoleskan
WITA mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
salep Hidrokortison pada
area punggung yang iritasi perawat dan akan melakukannya setelah
dan bitnik kemerahan
anaknya dilap.
setelah mandi. Dan
mengingatkan agar DO:
mencuci tangan sebelum
Keluarga pasien tampak memperhatikan
memberikan salep,
bersihkan kulit dan penjelasan perawat, reaksi alergi tidak
hilangkan obat
ada, rasa panas pada kulit tidak ada, kulit
sebelumnya, lalu oleskan
pada kulit yang iritasi atau juga tidak kering.
mengalami iritasi atau
sensitive
Pukul 08.00 1 Mengidentifikasi, pola DS:
WITA napas, memonitoring Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
bunyi napas tambahan sudah berkurang, ibu pasien mengatakan
batuk berkurang.
DO:
Produksi sputum menurun, ronchi tidak
ada, pola naas membaik (vesikuler)
RR 24x/mnt.
Pukul 08.40 1 Mengkaji keluhan pasien DS:
WITA dan dan mengukur tanda-tanda Orangtua pasien mengatakan pasien
2 vital pasien serta saturasi sesak dan batuk berdahak sudah
oksigen pasien berkurang, serta gatal di bagian
punggung sudah berkurang, pasien
makan lahap 1 porsi habis pasien minum
air dalam 1 hari sudah 1,5 liter, BAK
pasien lancer sudah 2 kali dari pukul
06.00 WITA, BAB sudah 1 kali.
DO :
Pasien tampak sudah tidak batuk, dan
tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, tampak bitnik kemerahan
serta iritasi karena digaruk pada
punggung pasien membaik bitnik
kemerahan pada punggug juga sudah
berkurang
Suhu 36,4oC, RR: 22 x/menit, Nadi:
97x/menit, SpO2 : 98%, pasien sudah
tidak memakasi oksigen
Pukul 09.00 1,2 Membuka infus pasien DS:
WITA Keluarga pasien menyetujui tindakan
yang akan diberikan

DO:
 Infus sudah di lepas, pasien menangis
Pukul 10.30 1,2 Memberikan edukasi DS:
WITA pasien mengenai obat Keluarga pasien mengatakan mengerti
pulang yaitu dengan enjelasan perawat
 Cetirizine 2 x cth I DO:
(sirup) (Peroral) (@12 Keluarga pasien memperhatikan
jam) penjelasan perawat dan ekspresi pasien
 Dexametasone 3 x 15 tampak senang akan pulang
mg (Peroral) (@8 jam)
 Ranitidine 3x 15 mg
(Peroral) (@8 jam)
Obat diminum setelah
makan
 Hidrokortison salep 2
x sehari setelah mandi
dan tanggal control pasien
yaitu tanggal 25
September 2019
XV. EVALUASI

DIAGNOSIS
NO TANGGAL EVALUASI (SOAP) NAMA/
KEPERAWATAN
TTD
1 18 September Bersihan jalan napas S:
2019 tidak efektif Orangtua pasien mengatakan sesak pasien
Pukul sudah berkurang dan batuk berkurang.
11 30 WITA O: Produksi sputum menurun, ronchi tidak
ada, pola naas membaik (vesikuler), Suhu
36,4oC, RR: 22 x/menit, Nadi: 97x/menit,
SpO2 : 98%, oksigen sudah dilepas dan
pasien sudah boleh pulang
A: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi,
tujuan tercapai
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- KIE orangtua pasien untuk mengatur
posisi tidur pasien jika sesak (semi
fowller)
- Berikan edukasi kepada orangtua untuk
memberikan obat rutin dirumah yaitu:
- meminum obat yang diberikan yaitu:
 Cetirizine 2 x cth I (sirup) (Peroral)
 Dexametasone 3 x 15 mg (Peroral)
 Ranitidine 3x 15 mg (Peroral)
- Anjurkan orangtua pasien untuk kontrol
pasien tanggal 25 September 2019

2 18 September Gangguan integritas S:

2019 kulit Orangtua pasien mengatakan gatal sudah
Pukul hilang, pasien juga sudah tidak menggaruk-
11. 35 WITA garuk punggungnya.
O:
Nampak bitnik kemerahan pada punggung
pasien berkurang, iritasi akibat digaruk
sudah membaik
A: gangguan integritas kulit teratasi, tujuan
tercapai
P:
- Pertahankan kondisi klien
- Anjurkan pasien agar tetap mengoleskan
obat yang diberikan yaitu: Hidrokortison
2 x sehari setelah mandi sampai bitnik
kemerahan hilang dan juga dan tidak lagi
ada iritasi
- Anjurkan keluarga pasien utnuk
mengawasi pasien apabila gatal jangan
diberikan untuk menggaruk
- Anjurkan pasien kontrol kembali tanggal
25 September 2019

Klungkung, September 2019

Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

................................................... Ni Luh Suci Novi Ariani

NIP. NIM: P07120319008
 Nama Pembimbing / CT

...................................................
NIP.