RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan NIC Label: Fluid management
cairan berhubungan keperawatan selama ... x 24jam Fluid management a. peningkatan berat badan dapat
dengan melemahnya diharapkan tercapai keseimbangan a. Timbang berat badan setiap hari. mengindikasikan terjadinya edema.
mekanisme antara asupan dan haluaran cairan, b. Pertahankan keakuratan intake dan b. untuk mempertahankan keseimbangan
pengaturan ginjal, dengan kriteria hasil: output. cairan tubuh.
ditandai dengan NOC Label c. Monitor hasil lab yang berhubungan c. menunjukkan adanya retensi cairan
klien mengalami Fluid balance dengan retensi cairan (peningkatan dan dapat menunjukkan derajat edema
edema, terjadi  Tekanan darah normal (120/80 BUN, peningkatan hematokrit, sehingga dapat menentukan intervensi
peningkatan berat mmHg) peningkatan osmolaritas urine) selanjutnya
badan dengan cepat,  Denyut nadi normal (60- d. Monitor tanda-tanda vital d. kelebihan volume cairan dapat
distensi vena 100x/menit) e. Monitor indikasi dari kelebihan menyebabkan perubahan tanda-tanda
jugularis, oliguria.  Tercapai keseimbangan intake dan volume cairan/retensi seperti vital seperti peningkatan TD, nadi, dan
output cairan peningkatan CVP, edema, distensi respirasi rate.

 Turgor kulit elastis vena jugularis. e. tanda-tanda seperti peningkatan CVP,

 Membran mukosa lembab f. Kaji lokasi dan faktor pemicu edema. edema, distensi vena jugularis dapat
Hypervolemia management mengindikasikan terjadinya kelebihan
 Hematokrit normal
a. Monitor perubahan pada edema volume cairan.
 Tidak ada asites
perifer f. untuk mengetahui kondisi edema dan
 Tidak ada hipotensi orthostatik
b. Elevasi tungkai yang mengalami factor pemicunya sehingga dapat
 Tidak ada distensi vena jugularis
edema memberikan intervensi selanjutnya
 Tidak ada edema perifer
c. Kolaborasi pemberian diet rendah Hypervolemia management
Cardiopulmonary status
garam. a. untuk mengetahui status edema
 Tekanan darah sistolik normal
d. Anjurkan klien untuk meningkatkan sehingga dapat menentukan intervensi
(120 mmHg)
istirahat. selanjutnya.
 Tekanan darah diastolik normal
 (80 mmHg) e. Lakukan kompresi pada bagian tubuh b. untuk melancarkan aliran darah balik
 Respiratory rate normal (16- yang edema. dari tungkai sehingga mengurangi
20x/mnt) edema.
 Kedalaman dari inspirasi normal c. diet rendah garam untuk mengurangi
 Haluaran urine seimbang dengan retensi cairan sehingga mengurangi
input edema.

 Tidak terjadi intoleransi aktivitas d. untuk mengurangi penekanan pada

 Tidak ada sianosis tungkai.

e. untuk mengurangi risiko peningkatan
 Tidak ada edema perifer
volume edema.
2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan askep selama … x NIC Label: Nutrition management
nutrisi kurang dari 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi Nutrition Management a. Menghindari pemberian makanan
kebutuhan tubuh klien dapat terpenuhi, dengan kriteria a. Kaji adanya alergi makanan yang dapat menyebabkan alergi
berhubungan dengan hasil: b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk b. Memenuhi nutrisi sesuai dengan
tidak adekuatnya NOC label : menentukan jumlah kalori dan nutrisi kebutuhan dalam tubuh klien
asupan akibat iritasi Nutritional status yang dibutuhkan pasien. c. Makanan yang diberikan sesuai
gastrointestinal  Intake nutrisi tercukupi c. Berikan makanan yang terpilih dengan jumlah kalori yang
ditandai dengan  Intake makanan tercukupi (sudah dikonsultasikan dengan ahli dibutuhkan klien.
klien mengeluh mual  Intake cairan tercukupi gizi) d. Mengetahui perkembangan nutrisi
muntah, penurunan  Energi adekuat d. Monitor jumlah nutrisi dan klien
BB >20%, kadar kandungan kalori e. Memberikan keleluasaan keluarga
 BB klien tetap/tidak terjadi
albumin serum < 3,4 e. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk memberikan makan yang
penurunan berat badan (mencapai
g/dl, terjadi nutrisi sesuai dengan hasil konsultasi
skala 5).
penurunan intake f. Berikan diit tinggi kalori, rendah dengan ahli gizi
makanan, nafsu lemak f. glukosa dalam karbohidrat cukup
Nutritional Status : Food and fluid
 makan menurun, intake efektif untuk pemenuhan energi,
kelemahan.  Asupan makanan melalui oral Nutrition Monitoring sedangkan lemak sulit untuk
tercukupi a. BB pasien dalam batas normal diserap/dimetabolisme sehingga akan
 Asupan cairan melalui oral b. Monitor adanya penurunan berat membebani hepar.
tercukupi Intake dan output dalam badan Nutrition monitoring
24 jam seimbang / not c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas a. Mengkaji adanya penurunan berat
compromised . yang biasa dilakukan badan klien
 Kulit/membran mukosa klien d. Monitor kulit kering dan perubahan b. Mengetahui status perkembangan
lembab / not compromised . pigmentasi nutrisi klien
e. Monitor mual dan muntah c. Mengetahui berapa energy yang
f. Monitor kadar albumin, total protein, habis untuk melakukan aktivitas
Hb, dan kadar Ht sehari-hari
g. Monitor kalori dan intake nutrisi d. Mengkaji adanya kekurangan cairan
e. Memonitoring status keseimbangan
cairan dalam tubuh klien
f. Kadar albumin menunjukkan status
nutrisi klien
g. Untuk menghindari terjadinya
kelebihan ataupun kekurangan intake
dari kalori dan nutrisi
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan NIC Label skin care : topical treatments
kulit berhubungan keperawatan selama…. x 24 jam skin care : topical treatmets a. Agar kulit menjadi lebih bersih
dengan kondisi diharapkan integritas kulit klien a. Anjurkan klien membersihkan kulit b. Untuk menghilangkan jamur
gangguan metabolik kembali normal dengan kriteria dengan sabun antibacterial jika c. Untuk mencegah terkena jamur
ditandai dengan hasil : diindikasikan skin surveillance
 gangguan NOC Label: b. Terapkan agen topical anti funginal a. Untuk mengetahui keadaan kulit
permukaan kulit Tissue integrity: skin and mucous c. Anjurkan klien untuk menjaga b. Untuk mengetahui keadaan kulit serta
membranes kebersihan pada kulit memantau tanda-tanda inflamasi
 Integritas kulit klien normal NIC label : skin surveillance Wound Management
 Tidak adanya lesi pada kulit a. Inspeksi kondisi kulit a. Mengetahui derajat luka klien serta
klien b. Observasi warna, bengkak, denyut menentukan perawatan luka yang
 Tidak terjadi jaringan parut pada nadi, tekstur, edeme dan ada tidaknya tepat untuk klien
kulit klien ulcerasi b. Untuk mengajarkan klien dan

 Tidak terdapat eritema pada kulit Wound Management keluarga klien mengenai perawatan

klien a. Identifikasi karakter luka, warna luka, luka klien sehingga dapat diterapkan

Wound Healing: Primary Intention ukuran luka di rumah

 Tidak terbentuk jaringan parut b. Instruksikan klien dan keluarga klien c. Memberikan informasi yang tepat
untuk ikut serta dalam prosedur kepada klien mengenai penyakitnya
 Tidak ada purulen
perawatan luka d. Membantu penyembuhan luka
 Eritema disekitar luka hilang
c. Informasikan klien dan keluarga klien e.
 Edema (-)
tentang tanda-tanda adanya infeksi
 Lesi (-)
d. Bersihkan luka dengan normal saline
atau pembersih nontoxic
e. Anjurkan klien untuk mandi dengan
menggunakan air hangat
4 PK: Hipertensi Setelah diberikan asuhan a. Monitor tanda-tanda vital klien a. untuk mengetahui keadaan umum
keperawatan selama ... x 24 jam meliputi: TD, nadi, RR dan suhu. klien khususnya tekanan darah.
diharapkan perawat dapat b. Anjurkan klien diet rendah natrium Pemantauan tekanan darah penting
meminimalkan komplikasi dari c. Anjurkan klien mengonsumsi untuk deteksi dini komplikasi dari
hipertensi dengan kriteria hasil: makanan yang dapat menurunkan hipertensi.
 TTV dalam batas normal (TD= tekanan darah, seperti melon, b. kadar natrium yang tinggi akan
120/80 mmHg, suhu 36-37,5oC, mentimun, terong, kangkung. menyebabkan terjadinya retensi air
nadi = 60-100 kali/menit, RR= d. Kolaborasi obat-obat antihipertensi sehingga meningkatkan osmolalitas
12-20 x/menit) sesuai indikasi darah yang pada akhirnya akan
 Tidak ada tanda-tanda komplikasi semakin meningkatkan tekanan
dari hipertensi seperti mual, sakit darah.
kepala, pandangan kabur, c. untuk menurunkan tekanan darah
muntah, hingga tanda-tanda secara nonfarmakologik.
stroke. d. membantu vasodilatasi pembuluh
darah sehingga menurunkan tekanan
darah.