LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN PNEUMONIA PADA ANAK

OLEH :

NI MADE AYU LISNA PRATIWI

NIM.P07120319011
PRODI PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT PADA
ANAK. AP DENGAN PNEUMONIA BERAT
DI RUANG DURIAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 16-19 SEPTEMBER 2019

OLEH :

NI MADE AYU LISNA PRATIWI

NIM.P07120319011
PRODI PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT PADA
ANAK. AP DENGAN PNEUMONIA BERAT
DI RUANG DURIAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 16-19 SEPTEMBER 2019

Nama Mahasiswa : Ni Made Ayu Lisna Pratiwi

NIM : P07120319011
Tempat Praktik : Ruang Durian RSUD Klungkung
Tanggal Pengkajian : 16 September 2019 Pukul 10.00 wita

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : An. AP
2. Anak yang ke : 4 (empat)
3. Tanggal lahir/umur : 19 Juni 2018/1 tahun 2 bulan 27 hari
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Diagnosa Medis : Pneumonia Berat
B. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. KA
b. Umur : 37 tahun
c. Pekerjaan : Pegawai Swasta
d. Pendidikan : SMP
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Koripan Kangin, Banjarangkan
2. Ibu
a. Nama : Ny. WS
b. Umur : 29 tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Pendidikan : SMP
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Koripan Kangin, Banjarangkan
 II. GENOGRAM

50 46 76 76 72
thn 46 thn 72

thn
thn

45 444 44 30 54 46 46 46 38 46
37 60
, 54
thn 39 46 44 thn 37
46 29 60t
TB thn thn thn thn thn
thn thn hn
C thnth

99 n 11
9 thn 1th 1th
Keterangan :
n n
: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Tinggal dalam satu rumah

: meningal

Penjelasan :
Orang tua pasien menikah 9 tahun yang lalu. Nenek dan kakek dari ibunya telah
meninggal beberapa tahun yang lalu karena penyakit tuberkolosis. Pasien
merupakan anak kembar. Saudaranya yang nomor 2 telah meninggal di dalam
kandungan tahun 2014 lalu. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, bibi,
paman, sepupu serta kakek dan neneknya (orang tua dari ayah pasien). Semua
anggota keluarga masih hidup dan dapat beraktivitas di rumah dengan sehat.
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas
Riwayat keluhan :
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak sejak beberapa minggu yang lalu dan
disertai dengan batuk berdahak dan pilek. Pasien sempat diajak ke Puskesmas
Banjarangkan pada tanggal 10 September 2019 pukul 08.00 wita dengan
keluhan sesak nafas dan mendapatkan therapy Ambroxol 3x1/2cth (IO),
Cetirizine 2x1/3 cth (IO) dan Salbutamol 2x1/4 mg (Inhalasi). Sesampainya
dirumah pada pukul 15.00 wita pasien tiba-tiba demam kemudian pukul 18.00
wita pasien diantar ke dokter umum. Dari dokter umum diberikan therapy
Amoxicilin 3x1 cth (IO), Bufakris 3x1 cth (IO) dan paracetamol 1/3 mg (IO)
jika panas. Pada tanggal 11 September 2019 suhu tubuh pasien turun namun
batuk, pilek dan sesaknya masih. Pada tanggal 12 September 2019 pukul
00.00 wita tiba-tiba suhu tubuh pasien meningkat dan sesak nafas semakin
keras, kemudian pasien diberikan paracetamol setiap 4 jam. Pasien terakhir
minum paracetamol pukul 07.30 wita tanggal 13 September 2019. Pasien
langsung dibawa ke RSUD Klungkung tanggal 13 September 2019 karena
sesak nafas dan suhu tubuhnya semakin tinggi. Saat tiba di RSUD Klungkung
pasien juga mengalami mimisan selain mengeluh demam dan sesak. Di UGD
pasien mendapatkan therapy IVFD D5 ¼ NS 28 tpm micro (IV), Amphicilin
4x500mg (IV), Gentamicin 1x70mg (IV), Nebulizer Ventolin 1 cc+Nacl 0,9
%, Paracetamol 3x1 cth (IO), Phyrexin 160 mg (Suppositoria). Saat di UGD
pasien di ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan thorax photo.
Pasien di observasi hingga pukul 17.00 wita sebelum dipindahkan keruang
rawat inap Ruang Durian pada pukul 17.30 wita.
Keluhan saat pengkajian :
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak
nafas disertai dengan batuk berdahak dan pilek
B. Riwayat Kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, hanya mual dan
muntah, tidak ada keluhan lain
b. Imunisasi TT : Ya/Tidak
2. Natal
a. Jenis persalinan sectio caesaria karena pasien mengandung anak
kembar dengan tafsiran berat janin masing-masing 3700 gr dan 2600
gr serta letak bayi yang melintang.
b. Penolong persalinan, SpOG dan bidan dan dilakukan di rumah sakit
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan, tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Baik, bayi langsung menangis
APGAR Score :-
b. BB Lahir : 2.600 gram PBL: 48cm
LK/LD : ibu pasien lupa

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan orang tua dari dirinya yang tidak lain merupakan
kakek dan nenek An. AP meninggal beberapa tahun yang lalu akibat TBC.
Ibu pasien serta keluarga dari ibu tidak ada yang terdeteksi terkena TBC
selain kedua orang tua beliau. Dari keluarga Bapaknya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma dan
TBC namun kakak sepupu pasien yang tinggal serumah rata-rata memiliki
penyakit sesak.

IV. RIWAYAT IMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Tanggal Tempat
Imunisasi Umur Reaksi
diberikan Imunisasi
HB 0 0 hari 19/9/2018 - Puskesmas
BCG 1 minggu 26/6/2018 - Puskesmas
Pentavalen 1 2 bulan 21/8/2018 Demam Puskesmas
Pentavalen 2 3 bulan 25/9/2018 Demam Puskesmas
 Pentavalen 3 4 bulan 8/11/2018 Demam Puskesmas
Polio 1 1 minggu 26/6/2018 - Puskesmas
Polio 2 2 bulan 21/8/2018 - Puskesmas
Polio 3 3 bulan 25/9/2018 - Puskesmas
Polio 4 4 bulan 8/11/2018 - Puskesmas
MR 9 bulan 9/4/2019 - Puskesmas
Japanese
12 bulan 14/5 2019 - Puskesmas
Ensephalitis

V. TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan Fisik
1. PB/TB : 79 cm
2. BB : 10,5 kg
3. LK : 44 cm
4. LILA : 16 cm

B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)

Lingkari yang sesuai dengan perkembangan anak :
1. Sesuai dengan umur
2. Meragukan
3. Kemungkinan penyimpangan

VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit pada anaknya dan
paham terkait tindakan uap atau nebuliser . Jika anaknya sakit, keluarga segera
menuju ke pelayanan kesehatan (lebih sering mengunjungi dokter dan jika
ingin diuap keluarga akan mengajak pasien ke puskesmas). Keluarga pasien
sangat memperhatikan jadwal imunisasi dan rutin melakukan pemeriksaan
kesehatan setiap imunisasi ke Puskesmas Banjarangkan. Keluarga pasien
selalu memantau lingkungan disekitar anaknya apakah berdebu atau tidak dan
selalu menjaga kondisi anaknya

B. Nutrisi-Metabolik
 Bayi
ASI/PASI : sampai umur 1 bulan (Pasien tidak mau menyusu lagi)
Makanan pendamping ASI: susu formula diberikan setelah 1 bulan pemberian
ASI.
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 6 bulan
Bubur susu diberi umur 1 tahun
Nasi tim saring diberi umur 1 tahun
Nasi tim diberi umur 1 tahun
Makanan tambahan lainnya tidak ada
Pola makan baik, 3-4xsehari
Anak-anak
Sebelum MRS Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan anaknya baik,
makan 3x sehari dan mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan
jenis makanan nasi berisi lauk (kadang suwiran ayam, kadang sayur) dan
diberikan susu
Saat MRS Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan anaknya berkurang
dan hanya mau minum susu sebanyak 650cc/hari
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai pantangan makanan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

SMRS: Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya dirumah biasanya
menggunakan pampers dan BAB sebanyak 1-2 kali sehari serta untuk BAK
biasanya ibu mengganti pampers sebanyak 3-4kali sehari.

MRS :
Saat dilakukan pengkajian Ibu pasien mengatakan sudah mengganti pampers
1x (penuh) dengan warna kekuningan, bau khas urin dan mengatakan kalau
anaknya belum BAB.

D. Aktivitas/Latihan
 Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS, anaknya aktif bermain bersama
saudara dan teman-temannya disekitar rumah, tidak ada kesulitan dalam
bernafas. Setelah MRS pasien hanya tiduran di tempat tidur dan terkadang
duduk, pasien tampak kesulitan dalam bernafas

E. Tidur dan Istirahat

Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS anaknya tidak mempunyai
kesulitan dalam tidur, anaknya tidur malam mulai pukul 19.30 dan bangun
pukul 05.30 wita, terkadang terbangun di malam hari karena haus atau
ngompol. Pada siang hari juga pasien sering tidur kurang lebih 1 jam. Setelah
MRS keluarga pasien mengatakan anaknya baru bisa tidur dengan nyenyak
dari tangal 15 September 2019 malam. Pasien tidur siang kurang lebih 1-2
jam di siang hari dan mulai tidur malam pukul 20.00 wita dan terbangun
pada pukul 04.00 wita. Pasien juga terkadang terbangun di malam hari hari
untuk minum susu atau merasa pampersnya penuh.

F. Kognitif-Persepsi
Kemampuan pasien untuk melihat, mendengar, mengecap, mencium baik,
tidak ada masalah lainnya

G. Persepsi Diri-Konsep Diri

Keluarga mengatakan keadaan sosial ekonomi keluarga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari, situasi dan hubungan antar anggota
keluarga juga baik. Bapak dan Ibu pasien nampak sangat bertanggung jawab
akan perannya sebagai seorang orang tua.

H. Pola Hubungan Peran

Kepala keluarga berperan dalam pengambilan keputusan di dalam
keluarganya. Keluarga pasien memberikan dukungan dan menemani anaknya.
Pasien dekat dengan kedua orang tuanya tetapi lebih dekat bersama ibunya.
Pasien tampak lebih nyaman apabila berada di dekat ibunya
I. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Tidak dikaji (ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dengan organ
reproduksi anaknya dan selalu menjaga kebersihan organ kelamin anaknya)

J. Pola Toleransi terhadap Stress-Koping

Tidak dikaji

K. Pola Keyakinan dan Nilai

Keluarga mengatakan agama yang dianut adalah agama Hindu. Keluarga juga
mengatakan rajin sembahyang dan mengikuti kegiatan keagamaan lainnya
saat ada upacara agama

VII. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi ya/tidak di puskesmas, bidan, dokter ,posyandu, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada pelayanan kesehatan (lebih sering ke
Puskesmas atau Dokter)
Kunjungan ke Posyandu setiap 1 bulan sekali (terakhir ke posyandu tanggal 5
September 2019 lalu saat posyandu pasien tidak ada keluhan)
Pengawasan anak dirumah, ya, pasien dirumah bersama ibu dan kakek nenek,
paman, bibi dan sepupu-sepupunya (orang tua dari suami)

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah sering sesak sejak usia 9 bulan namun
tidak sampai dirawat di rumah sakit hanya diberikan obat dan di uap ke
Puskesmas lalu pulang. Selain itu penyakit yang pernah diderita hanya
demam, batuk, pilek, tapi tidak sampai di rawat di rumah sakit, setelah
diberikan obat mau sembuh.

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

Keluarga pasien mengatakan bahwa lingkungan disekitar rumahnya terdapat
debu dan asap karena nenek dan kakek pasine masih memasak dengan
tungku, ventilasi rumah cukup. Rumah pasien merupakan kawasan daerah
 panas dan berdebu. Di keluarga pasien dari Kakek, Paman dan Bapaknya
semua merupakan perokok aktif.

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum
Pasien tampak lemah. kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk
tubuh pasien baik
B. Kesadaran
Compos mentis
C. Tanda-Tanda Vital :
1. Suhu : 36,20C
2. Nadi : 90x/menit
3. Pernafasan : 42x/menit
4. SaO2 : 92%
D. Kepala
Bentuk kepala normochepale, warna rambut hitam panjang dengan
persebaran merata, tidak ada benjolan, lesi (-), luka (-), lecet (-),
hematoma (-).UUB tertutup dan tidak ada kelainan maupun benjolan
E. Mata
Mata tidak cowong, pergerakan bola mata simetris dan normal, pupil isokor,
konjungtiva ananemis, sklera anikterik, keadaan kornea mata normal, bulu
mata serta ketajaman penglihatan normal
F. Hidung
Sekret (+), tidak ada pergerakan cuping hidung

G. Telinga
Kebersihan cukup, bentuk simetris +/+, sekret (-), cairan/darah (-), tidak ada
pemakaian alat bantu, pendengaran baik
H. Mulut
Mukosa bibir lembab, kebersihan daerah sekitar mulut baik, kebersihan gigi
baik, sianosis (-)
I. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pembuluh darah,
lesi (-), lecet (-)
J. Thoraks dan Pernafasan
Bentuk dada simetris +/+, irama pernafasan reguler, tampak tarikan otot bantu
pernafasan, suara nafas tambahan ronkhi +/+, lesi (-), lecet (-), pernafasan
42x/menit
K. Jantung
Tidak ada pembesaran, bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-)
L. Abdomen
Bentuk simetris dan normal, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada distensia, bising usus 10x/menit
M. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk, pergerakan baik, reflek patella +/+, tidak ada
edema, tidak ada sianosis. Terpasang IVFD D5 ¼ NS di ekstremitas atas
bagian kanan bagian vena metacarpalis dorsal, pada ektremitas atas ditangan
kiri terpasang gelang berwarna kuning.
N. Genetalia
Terawat
O. Anus
Terawat
P. Neurologi
1. Nervus I-XII : Baik
2. Tanda-tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk (-), kernig sign (-), reflek babinzki (-)

Q. Antropometri (ukuran pertumbuhan)

1. BB : 10,5 kg
2. PB/TB : 79 cm
3. Lingkar kepala: 48 cm
4. Lingkar dada : 52 cm
5. Lingkar lengan: 16 cm
 6. Status Antropometri : Z-Score BB/U : 0,2 (Gizi Baik)

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 September 2019 pukul 11.56 WITA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Flag
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10.8 g/dL 10.8-14.2
Leukosit 18.89 ribu/uL 3.5-10 H
Hitung Jenis Leukosit
- Neutrofil 46 % 39.3-73.7
- Limfosit 38.7 % 18.0-48.3
- Monosit 14.4 % 4.4-12.7
- Eosinofil 0.34 % .600-7.30 L
- Basofil 0.73 % 0.00-1.70
Eritrosit 4.5 juta/uL 3.5-5.5
Hematokrit 34.0 % 35-55
Index Eritrosit
- MCV 74.8 fL 81.1-96 L
- MCH 23.7 pg 27.0-31.2 L
- MCHC 31.7 % 31.5-35.0
RDW-CV 14.75 % 11.5-14.5 H
Trombosit 364 ribu/uL 145-450
MPV 5.13 fL 6.90-10.6 L

2. Pemeriksaan Thorak AP tanggal 13 September 2019

Dengan hasil :
Thorax AP :
- Cor : Tak tampak membesar
- Pulmo : Tampak konsolidasi di paracardial kanan
- Sinus phrenocostalis kanan dan kiri tajam
- Diafragma kanan dan kiri normal
 - Skelet Hemithorak : yang tervisualisasi tak tampak kelainan
Kesan :
- Pneumonia

Humpty Dumpty

(Penilaian Kejadian Resiko Jatuh Pada Anak)

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7.13 ahun 2
>13 tahun 1
 Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas) ,
3
Diagnosa dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala dll
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnose lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak 4
Faktor Pasien mengunakan alat bantu atau box atau meubel 3
Lingkungan Pasien berada ditempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam
penenang / efek 1
anastesi
Bermacam – macam obat yang digunakan, obat sedative
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
3
Penggunaan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL 12

Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh

Skor 12 : Resiko tinggi

Skor minimal :7

Skor maksimal : 23

XII. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian

D5 ¼ NS 28 tpm I.V Untuk membantu memenuhi

kebutuhan cairan
Ampicillin 4x500 mg I.V Untuk mengatasi infeksi akibat
bakteri, seperti infeksi saluran
 pernapasan, saluran
pencernaan, jantung
(endokarditis), saluran kemih,
kelamin (gonore), dan telinga. 
Gentamicin 1x70 mg I.V Untuk mengobati dan
mencegah infeksi akibat bakteri
Dexamethason 3x1/3amp I.V Untuk mengobati kondisi
seperti arthritis, gangguan
darah/hormon/sistem kekebalan
tubuh, reaksi alergi, masalah
kulit dan mata tertentu, masalah
pernapasan, gangguan usus
tertentu, dan kanker tertentu.
Obat ini juga digunakan
sebagai tes untuk gangguan
kelenjar adrenal (sindrom
cushing).
Nebulizer ventolin 1 mL Untuk mengatasi gejala asma
@6 jam dan juga kondisi lain yang
berkaitan dengan obstruksi
saluran pernapasan yang
reversibel.
Paracetamol (k/p) I CTH I.O Untuk meredakan rasa sakit
ringan hingga menengah, serta
menurunkan demam. 

XIII. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH MASALAH
DS : Virus, bakteri, mokoplasma, Bersihan jalan nafas
- Ibu pasien mengatakan protozoa tidak efektif
bahwa anaknya
mengalami sesak nafas Droplet terhirup
disertai dengan batuk,
 pilek dan demam Masuk pada alveoli
- Ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya sempat Reaksi peradangan
mengalami sesak kurang
lebih seminggu yang lalu PMN (leukosit & makrofag
disertai dengan batuk meningkat)
DO :
- Pasien tampak sesak, Konsolidasi-penumpukkan
batuk dan pilek eksudat di alveoli
- Tampak adanya secret
pada hidung Obstuksi saluran nafas
- Tampak tarikan otot
bantu pernafasan
- Terdengar suara nafas Sesak, ronkhi
tambahan ronkhi
- Tampak keadaan umum Bersihan Jalan Nafas Tidak
pasien lemah Efektif
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,20C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan: 42x/menit
SaO2 : 92%
- Hasil Pemeriksaan
Thorax AP ditemukan
kesan Pneumonia
- Pemeriksaan Hematologi
Leukosit mengalami
peningkatan yaitu 18.89
ribu/uL dari batas normal
3.5-10 ribu/uL

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
ditandai dengan Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas
disertai dengan batuk, pilek dan demam , Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
sempat mengalami sesak kurang lebih seminggu yang lalu disertai dengan batuk ,
Pasien tampak sesak, batuk dan pilek, Tampak adanya secret pada hidung,
Tampak tarikan otot bantu pernafasan, Terdengar suara nafas tambahan ronkhi,
Tampak keadaan umum pasien lemah, S: 36,20C, N:90x/menit,RR: 42x/menit,
SaO2: 92%, Hasil Pemeriksaan Thorax AP ditemukan kesan Pneumonia, Leukosit
mengalami peningkatan yaitu 18.89 ribu/uL dari batas normal 3.5-10 ribu/uL

XV. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan jalan nafas Setelah diberikan SIKI
tidak efektif asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan selama 3x24 jam 1. Observasi keluhan, 1. Untuk mengetahui
hipersekresi jalan diharapkan bersihan monitoring TTV perkembangan
nafas ditandai dengan jalan nafas meningkat keadaaan pasien
Ibu pasien mengatakan dengan kriteria hasil : serta status cairan
bahwa anaknya SLKI pasien
mengalami sesak nafas Bersihan Jalan Nafas 2. Monitor pola nafas 2. Untuk memantau
disertai dengan batuk, 1. Batuk efektif (frekuensi, pernafasan pasien
pilek dan demam , Ibu meningkat kedalaman, usaha
pasien mengatakan 2. Ronkhi menurun nafas) dan bunyi nafas
bahwa anaknya 3. Frekuensi nafas tambahan
sempat mengalami membaik 3. Posisikan semi fowler 3. Untuk
sesak kurang lebih 4. Pola nafas memberikan posisi
seminggu yang lalu membaik yang nyaman dan
disertai dengan batuk , membantu dala
Pasien tampak sesak, meningkatkan
batuk dan pilek, jalan nafas
Tampak adanya secret 4. Berikan oksigen (k/p) 4. Untuk mengetahui
pada hidung, Tampak dan memantau
tarikan otot bantu kadar oksigen
pernafasan, Terdengar dalam darah
suara nafas tambahan
ronkhi, Tampak 5. Anjurkan asupan 5. Untuk pemenuhan
keadaan umum pasien cairan 200ml/hari jika cairan tubuh
lemah, Suhu : tidak terdapat pasien
36,20C, Nadi : kontraindikasi
90x/menit, Pernafasan:
42x/menit, SaO2 6. Kolaborasi pemberian 6. Untuk membantu
: 92%, Hasil bronkodilator, meningkatkan
Pemeriksaan Thorax ekspektoran, kondisi pasien
AP ditemukan kesan mukolitik
Pneumonia, Leukosit
mengalami
peningkatan yaitu
18.89 ribu/uL dari
batas normal 3.5-10
ribu/uL

XVI. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON P
JAM DX
1 Senin, 16 1 - Mengkaji keluhan, DS :
September monitoring TTV -Ibu pasien mengatakan anaknya
2019 - Memonitor pola nafas masih sesak nafas dan suara
Pukul (frekuensi, kedalaman, nafasnya masih gerok-gerok, ibu
10.00 wita usaha nafas) dan bunyi pasien juga mengatakan bahwa
nafas tambahan anaknya masih batuk berdahak dan
- Memposisikan semi pilek, dahak berwarna kuning
fowler
- Melakukan tindakan DO :
 kolaborasi dalam - Pasien tampak sesak nafas,
pemberian obat batuk berdahak dan pilek
dexamethasone 3x1/3 - Pola nafas regular, terdapat
amp suara nafas ronkhi.
- Tampak adanya secret pada
hidung
- Tampak keadaan umum pasien
lemah
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,20C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan: 42x/menit
SaO2 : 92%
- Pasien dalam posisi semi
fowler dengan bantal
dipunggungnya
- Obat masuk, alegi (-)
- Gelang kuning terpasang di
tangan kiri sejak MRS
- Pengaman bed terpasang
- Infus IVFD D5 ¼ Ns
terpasang di tangan kanan
11.00 wita 1 - Menganjurkan untuk DS:
memberikan asupan cairan Ibu pasien mengatakan anaknya
kurang lebih 200ml tidak kesulitan untuk minum susu
DO:
Pasien terlihat minum susu hangat
dengan menggunakan dot
12.00 wita 1 -Melakukan tindakan kolaborasi DS :
pemberian bronkodilator dan Ibu pasien mengatakan anaknya
antibiotic: Nebulizer Ventolin sudah sering diuap dan obat
1 cc + Nacl 0,9% (Inhalasi) dan DO :
amphicilin 4x500mg (IV) -Pasien tampak menangis saat
 dilakukan tindakan nebulizer
-Obat antibiotic masuk , alergi (-)
17.00 1 -Memonitor pola nafas DS :
wita (frekuensi, kedalaman, usaha Ibu pasien mengatakan bersedia
nafas) dan bunyi nafas anaknya diberikan posisi yang
tambahan serta vital sign nyaman dan paham akan manfaat
-Memberikan posisi semi fowler pemberian posisi tersebut
DO :
-Posisi semi fowler sudah
diberikan, pasien tidak rewel
-Keluarga pasien membantu
-Suara nafas tambahan : ronkhi
-RR : 40x/menit
-Nadi :88x/menit
-Saturasi 96%
-Suhu : 36,2
18.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
wita pemberian bronkodilator dan Ibu pasien mengatakan bersedia
antibiotic Nebulizer Ventolin 1 anaknya diberikan uap dan obat
cc + Nacl 0,9% (Inhalasi) dan DO :
amphicilin 4x500mg, Ibu pasien tampak menemani anak
gentamicin 1x70 mg (IV) saat pemberian uap, pasien tampak
rewel sesaat dan tampak
menghirup uap nebul
Obat masuk, alergi (-)
24.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :-
wita pemberian bronkodilator dan DO :
antibiotic : Nebulizer Ventolin Ibu pasien menggendong anaknya
1 cc + Nacl 0,9% (Inhalasi) dan yang menangis saat di lakukan
pemberian antibiotic amphicilin tindakan nebulizer, obat masuk,
4x500mg (IV) alergi (-)
2 Selasa, 17 1 - Mengidentifikasi keluhan DS :
September pasien Ibu pasien mengatakan anaknya
 2019 - Mengukur tanda-tanda vital masih sesak, batuk dan pilek,
Pukul pasien tetapi sudah berkurang dari
05.40 - Memonitor pola nafas sebelumnya, dahaknya masih
wita (frekuensi, kedalaman, usaha berwarna kuning
nafas) dan bunyi nafas DO :
tambahan - Pasien tampak sesak, batuk
dan pilek. Namun dahaknya
kini mulai bisa keluar
- Tampak adanya secret pada
hidung
- Suara Nafas Tambahan :
Ronkhi
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 360C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan: 36x/menit
SaO2 : 96%
06.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
wita dalam pemberian obat Ibu pasien mengatakan bersedia
Ampicillin 4x500 mg (IV) dan anaknya diberikan obat dan uap
Dexamethasone 3x1/3 amp DO :
(IV), Nebulizer Ventolin 1 cc + Ibu pasien tampak menemani anak
Nacl 0,9 % (Inhalasi) saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat, obat suntik dan
nebul sudah diberikan
07.00 wita 1 Memberikan posisi semi fowler DS :
dan kembali menganjutkan Ibu pasien mengatakan bersedia
pemenuhan cairan kurang lebih anaknya diberikan posisi yang
200ml/ hari nyaman dan sudah memperhatikan
pemberian susu untuk anaknya
DO :
Posisi semi fowler sudah
diberikan, pasien tidak rewel.
08.00 wita 1 Memonitoring tetesan infus DS :
pasien -
DO :
Tampak terpasang IVFD D5 ¼ NS
di tangan kanan dengan 28 tpm
10.00 wita 1 Mengukur tanda-tanda vital DS :
pasien Keluarga mengatakan bersedia
Melakukan observasi suara untuk anaknya dicek tanda-tanda
nafas tambahan vitalnya
DO :
- Ronkhi +/+
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 360C
Nadi : 88x/menit
Pernafasan: 30x/menit
SaO2 : 94%
12.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
wita dalam pemberian obat Ibu pasien mengatakan bersedia
Ampicillin 4x500 mg (IV) dan anaknya diberikan obat suntik
Nebulizer Ventolin 1 cc + Nacl DO :
0,9 % (Inhalasi) Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat suntik, pasien
menangis sesaat, obat suntik sudah
dimasukkan dan tidak ada tanda-
tanda alergi, tindakan nebulizer
dilakukan
14.00 1 Melakuakn kolaborasi dalam DS :
wita pemberian obat dexamethasone Ibu pasien mengatakan bersedia
3x1/3 amp (IV) anaknya diberikan obat
DO :
Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat, obat suntik dan
 obat minum sudah diberikan
16.00 wita 1 Memonitoring tetesan infus DS :
pasien -
DO :
Tampak terpasang IVFD D5 ¼ NS
di tangan kanan dengan 28 tpm
17.00 1 Mengukur tanda-tanda vital DS :
wita pasien Keluarga mengatakan bersedia
untuk anaknya dicek tanda-tanda
vitalnya
DO :
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 360C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan: 28x/menit
SaO2 : 96%
18.00 1 -Melakukan kolaborasi dalam DS :
wita pemberian obat gentamicin Ibu pasien mengatakan bersedia
1x70 mg dan Nebulizer anaknya diberikan obat
Ventolin 1 cc + Nacl 0,9 % DO :
(Inhalasi) Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat, obat suntik
masuk, uap dilakukan
20.00 wita 1 -Menganjurkan ibu pasien untuk DS:
memberikan posis semifowler Ibu pasien mengatakan mengerti
kepada pasien agar saat tidur dan akan melakukan
pasien tidak mengalami DO:
kesulitan bernafas Ibu tampak kooperatif, pasien
dalam posisi semifowler
22.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
wita dalam pemberian obat Ibu pasien mengatakan bersedia
dexamethasone 3x1/3 amp (IV) anaknya diberikan obat
DO :
 Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat, obat suntik
masuk
24.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
WITA dalam pemberian obat Ibu pasien mengatakan bersedia
Ampicillin 4x500 mg (IV) dan anaknya diberikan obat suntik
Nebulizer Ventolin 1 cc + Nacl DO :
0,9 % (Inhalasi) Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat suntik, pasien
Memonitoring tetesan infus menangis sesaat, obat suntik sudah
pasien dimasukkan dan tidak ada tanda-
tanda alergi. Tindakan nebulizer
dilakukan. Tampak terpasang
IVFD D5 ¼ NS di tangan kanan
dengan 28 tpm

3 Rabu , 18 1 - Mengidentifikasi keluhan DS :

September pasien Ibu pasien mengatakan sesak
2019 - Mengukur tanda-tanda vital anaknya sudah berkurang,hanya
Pukul pasien suara nafas gerok-geroknya masih
05.00 - Memonitor pola nafas sisa sedikit, batuk dan pilek masih
wita (frekuensi, kedalaman, usaha tetapi sudah membaik dari yang
nafas) dan bunyi nafas sebelumnya, makan dan minum
tambahan baik, dan sudah bisa BAB, dahak
berwarna putih
DO :
- Tampak sesak, batuk dan pilek
sudah berkurang
- Tampak keadaan umum pasien
membaik
- Tarikan otot bantu pernafasan
(-)
 - Ronkhi +/+
- Dahak berwarna putih
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 360C
Nadi : 118x/menit
Pernafasan: 28x/menit
SaO2 : 98%

1 - Melakukan tindakan DS :
06.00 wita kolaborasi dalam pemberian Ibu pasien mengatakan bersedia
obat Ampicillin 4x500 mg anaknya diberikan obat
(IV) dan Dexamethasone DO :
3x1/3 amp (IV), Nebulizer Ibu pasien tampak menemani anak
Ventolin 1 cc + Nacl 0,9 % saat pemberian obat, pasien
(Inhalasi) menangis sesaat, obat suntik dan
- Memonitoring tetesan infus uap nebul sudah diberikan dan
pasien tidak ada tanda-tanda alergi.
Tampak terpasang IVFD D5 ¼ NS
di tangan kanan dengan 28 tpm
10.00 wita 1 Mengukur tanda-tanda vital DS :
pasien Keluarga mengatakan bersedia
untuk anaknya dicek tanda-tanda
vitalnya
DO :
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,70C
Nadi : 100x/menit
Pernafasan: 24x/menit
SaO2 : 98%
-Pasien mendapatkan tambahan
antibiotic azithromycin 1x ½ cth
(IO)
12.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi DS :
 wita dalam pemberian obat Ibu pasien mengatakan bersedia
Ampicillin 4x500 mg (IV) dan anaknya diberikan obat dan uap
Nebulizer Ventolin 1 cc + Nacl DO :
0,9 % (Inhalasi) Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat suntik dan
nebulizer, pasien menangis sesaat,
obat suntik sudah dimasukkan dan
tidak ada tanda-tanda alergi,
tindakan nebulizer dilakukan.
14.00 1 -Melakuakn kolaborasi dalam DS :
wita pemberian obat dexamethasone Ibu pasien mengatakan bersedia
3x1/3 amp (IV) anaknya diberikan obat
DO :
Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat. Obat masuk,
alergi (-)
17.00 wita 1 Mengukur tanda-tanda vital DS :
pasien Keluarga mengatakan bersedia
untuk anaknya dicek tanda-tanda
vitalnya
DO :
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 360C
Nadi : 92x/menit
Pernafasan: 24x/menit
SaO2 : 99%
18.00 1 - Melakukan kolaborasi dalam DS :
wita pemberian obat gentamicin Ibu pasien mengatakan bersedia
1x70 mg, azytromicin anaknya diberikan obat suntik dan
1x1/2cth dan Nebulizer uap
Ventolin 1 cc + Nacl 0,9 % DO :
(Inhalasi) Ibu pasien tampak menemani anak
 saat pemberian obat suntik, pasien
menangis sesaat, obat suntik sudah
dimasukkan dan tidak ada tanda-
tanda alergi, tindakan nebulizer
dilakukan
22.00 1 -Melakuakn kolaborasi dalam DS :
WITA pemberian obat dexamethasone Ibu pasien mengatakan bersedia
3x1/3 amp (IV) anaknya diberikan obat
DO :
Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat, pasien
menangis sesaat, obat suntik sudah
diberikan
24.00 1 Berkolaborasi dalam pemberian DS :
WITA obat Ampicillin 2x500 mg (IV) Ibu pasien mengatakan bersedia
+ Nebulizer Ventolin 1 cc + anaknya diberikan obat suntik dan
Nacl 0,9 % (Inhalasi) uap
DO :
Ibu pasien tampak menemani anak
saat pemberian obat suntik, pasien
menangis sesaat, obat suntik sudah
dimasukkan dan tidak ada tanda-
tanda alergi, tindakan uap
dilakukan
4 Kamis, 19 1 Mengukur tanda-tanda vital DS :
September pasien Keluarga mengatakan bersedia
2019 untuk anaknya dicek tanda-tanda
Pukul vitalnya
05.00 DO :
wita - Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,20C
Nadi : 100x/menit
Pernafasan: 24x/menit
 SaO2 : 98%
06.00 1 - Melakukan tindakan DS :
wita kolaborasi dalam pemberian Ibu pasien mengatakan bersedia
obat Ampicillin 4x500 mg anaknya diberikan obat
(IV) dan Dexamethasone DO :
3x1/3 amp (IV), Nebulizer Ibu pasien tampak menemani anak
Ventolin 1 cc + Nacl 0,9 % saat pemberian obat, pasien
(Inhalasi) menangis sesaat, obat suntik dan
nebulizer sudah diberikan
10.00 wita 1 - Mengidentifikasi keluhan DS :
pasien Ibu pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola nafas anaknya sudah berkurang, batuk
(frekuensi, kedalaman, usaha dan pilek masih tetapi sudah
nafas) dan bunyi nafas membaik dari yang sebelumnya
tambahan DO :
- Tampak sesak, batuk dan pilek
sudah berkurang
- Batuk efektif meningkat
- Dahak mudah keluar dan
berwarna putih
- Tampak keadaan umum pasien
membaik
- Tarikan otot bantu pernafasan
(-)
- Tampak secret dalam hidung
menurun
- Terdengar suara ronkhi tapi
sudah berkurang
- Kesadaran compos mentis
- Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 36,30C
Nadi : 98x/menit
Pernafasan: 24x/menit
 SaO2 : 98%

XVII. EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 Kamis, 19 S :
September Ibu pasien mengatakan sesak anaknya sudah berkurang, batuk
2019 pukul dan pilek masih tetapi sudah membaik dari yang sebelumnya.
10.00 wita Anaknya lebih mudah mengerluarkan dahak, Suara gerok-
geroknya juga sudah mulai berkurang.
O:
Tampak keadaan umum pasien membaik. Tampak sekret dalam
hidung menurun. Batuk efektif meningkat, dahak lebih mudah
keluar, dahak berwarna putih, Ronkhi berkurang, pola nafas
teratur,tarikan otot bantu pernafasan (-).Suhu : 36,30C, Nadi :
98x/menit, Pernafasan : 24x/menit, SaO2 : 98%
A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Anjurkan untuk pemenuhan cairan kurang lebih 200ml/hari
- Anjurkan kepada orang tua untuk menjaga lingkungan agar
jauh dari sebu dan polusi udara (rokok dan asap)
- Pasien pulang, kontrol ke poli anak pada kamis, 16/9/2019
- Lanjutkan therapy obat: azytromycin 1x ½ cth, salbutamol
4x1 mg, methylprednisolone 4x2mg, paracetamol I cth jika
suhu lebih dari 37,5
 .....................;..................... 2019
Nama Pembimbing / CI : Nama Mahasiswa

............................................ Ni Made Ayu Lisna Pratiwi,S.Tr.Kep

NIP. NIM. P07120319011

Nama Pembimbing / CT :

............................................
NIP.
 .....................;..................... 2019
Nama Pembimbing / CI : Nama Mahasiswa

............................................ Ni Made Ayu Lisna Pratiwi,S.Tr.Kep

NIP. NIM. P07120319011

Nama Pembimbing / CT :

............................................
NIP.