KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Dian Inlamsari

NIM : P07120319013
Tgl/ Jam : 23 Januari 2020 Tanggal MRS : 26 Desember 2019
Ruangan : ICU RSD Mangusada Diagnosis Medis : Pneumonia
Nama/Inisial : Tn. JM No.RM : 11.07.18
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 65 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Penanggung jawab : Ny.MD
Pendidikan : Sarjana Hukum Hubungan : Menantu
Pekerjaan : Tidak bekerja (Pensiunan) Pekerjaan : PNS
Alamat : Banjar Tengah,Buduk Alamat :Banjar Tengah,Buduk
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : sesak disertai nyeri dada.

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengeluh lemas dan nyeri di dada

Riwayat penyakit saat ini : pasien datang ke IGD RSD Mangusada Badung pada 26 Desember
2019 dengan keluhan sesak disertai nyeri dada. Sesak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, namun
pasien memaksakan keadaanya dan terus dibawa bekerja. Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD,
pasien kemudian didiagnosa dengan pneumonia. Pasien dirawat inap di ruang VIP 313 selama 2 hari.
Tanggal 28/12/2019 pasien dipindahkan ke ruang HCU Puspanjali untuk observasi intensif. Tanggal
29/12/2019 pasien dipindahkan ke ruang VIP 313 karena kondisi sudah stabil. Tanggal 06/01/2020
pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk perawatan lebih intensif karena sesak napas, dan menjalani
perawatan di ICU hingga saat ini.
Riwayat Allergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat, makanan atau alergi lain.

Riwayat Pengobatan : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit

saraf kejepit sejak 7 bulan yang lalu dan menjalani pengobatan sejak 7 bulan yang lalu berupa
pengobatan fisiothrapy, sinar X dan melakukan suntik. Keluarga mengatakan bahwa sebelum masuk
rumah sakit pasien bed rest dirumah akibat saraf kejepit yang dialaminya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: keluarga mengatakan bahwa dalam
keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
 Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 26 x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: putih keruh Konsistensi: padat Volume: banyak
BREATHING

Bau : khas sputum

 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator, Keterangan: pola ventilasi :
CPAP, FiO2 : 40%, ASB : 10
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi: baik, perawatan tracheostomi rutin dilakukan, tidak ada cairan, sekret atau
darah yang keluar.
Lain-lain: -
 Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 115 x/mnt
Irama Jantung : regular
Tekanan Darah : 126/93 mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 35 C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
BLOOD

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP: 4
Suara jantung: lub dub
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan : NaCl CVC (500), NaCl 0,9 % 250 ml/12 jam
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan: tidak ada

 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye : 4  Verbal : x  Motorik : 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat  Tidak dapat bicara

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 2 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: tidak ada

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : -+ 200 /6 jam Warna: kuning jernih Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 200 CC
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: tidak ada
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 172 cm BB : 70 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun  Tidak dapat dikaji
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi setengah gls /hr Jumlah : 80 cc/hr (susu)
NGT: Pasien mendapatkan diet cair pepramen 6 x 80 CC
BOWEL

Abdomen : Distensi Supel Normal

Bising usus: ada
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna : kuning darah (-)/lendir(-)
Stoma:
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: tidak ada
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4 Keterangan:
Mandi :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Toileting :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 dan alat
Berpindah :0 1 2 3 4 4; Tergantung total
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah
1. Kepala
 Bentuk : Mesochepale
 Lesi / luka : Tidak ada lesi/luka
2. Rambut
 Warna : Hitam beruban
 Kelainan : Tidak tampak kelainan pada rambut
3. Mata
 Pengelihatan : Normal
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Pupil : Isokor
 Kelainan : Tidak ada kelainan pada mata
2. Hidung
 Penghidu : Baik.
 Sekret/darah/polip : Tidak tampak darah/polip pada hidung
 Tarikan caping hidung : Tidak
 Terpasang NGT.
3. Telinga
 Pendengaran : Pendengaran bagus.
 Sekret/cairan/darah : Tidak
4. Mulut dan gigi
 Bibir : Lembab
 Mulut dan tenggorokan : Terpasang Treacheostomi dan ventilator.
 Gigi : Penuh
Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Lesi : Tidak
HEAD TO TOE

 Nadi karotis : Teraba

 Pembesaran limfoid : Tidak

Dada :
 Jantung : 1. Nadi 80 x/menit 2. Kekuatan : kuat
 Masalah Keperawatan:
PsikoSosialKultural

Tidak terkaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
24/01/2020 jam Hematologi HCT : 39.8 (L) 40.0-52.0
06.36 Wita WBC : 11.30 (H) 3.80-10.60
RDW-CV : 15.6 (H) 11.5-14.5
PLT : 129 (L) 150-440
NEUT% : 91.7 (H) 50.0-70.0
LIMPH% : 3.4 (L) 25-40
EOS% : 0.0 (L) 2.0-4.0
NEUT# : 10.4 (H) 1.5-7.0
LIMPH# : 0.4 (L) 1.0-3.7

23/01/2020 jam ELEKTROLIT DAN Na : 130 (L) 136-145

06. 40 Wita GAS DARAH K : 4,0 3.5-5.1
Cl : 105 94-110

24/01/2020 jam ELEKTROLIT DAN K : 4,1 3.5-5.1

06. 36 Wita GAS DARAH Cl : 109 94-110

23/01/2020 jam ANALISA GAS Ph : 7.48 (H) 7.35-7.45

06. 40 Wita DARAH PCO2 : 26 (L) 35-45
PO2 : 212 (H) 80-100
BE ecf : -5 (L) (-2)-(+2)
HCO3 : 19 (L) 22-26
CO2 Total : 20 (L) 24-30
O2 : 99.8 (H) 95-99
24/01/2020 jam ANALISA GAS Ph : 7.45 7.35-7.45
06. 37 Wita DARAH PCO2 : 27 (L) 35-45
 PO2 : 132 (H) 80-100
BE ecf : -6 (L) (-2)-(+2)
HCO3 : 19 (L) 22-26
CO2 Total : 19 (L) 24-30
O2 : 99.2 (H) 95-99
09/01/2020 Pemeriksaa thorax AP Tampak perkabutan pada -
parenkim paru kanan
Tampak tips CDL setinggi
T6
Cor : tampak normal
Sinus costopherenicus dan
diaphragm dalam batas
normal
Tulang-tulang costa intak
Jaringan lunak sekitarnya
kesan baik.
Kesan : Pneumonia desxtra,
tampak tips CDL setinggi
T6

TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute
23/01/2020 1. Omeprazole 2x40 mg IV
2. Ondancentron 3x4 mg IV
3. Metylprednisolon 2x31,25 mg IV
4. Salbutamol 2x2 mg NGT
5. Vit BC 3x1 tablet NGT
6. Vit C 3x100 mg NGT
7. Novorapid 3x6 umit IM
8. Kalitake 3x1 sachet NGT
9. NaCl 0,9% 500 ml IV
10. Neb Ventolin + NS 4 cc @12 jam

11. Diit Nutrisi Optimal 6x 80 cc NGT

12. Prebiotik 2x/hari NGT

13. Zink 1x20 mg NGT

 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Data focus Analisis Masalah

DS :
DO :
- Tampak pasien
mengeluarkan sputum
dari mulut
- Tampak pasien
diberikan suction untuk
membantu
mengeluarkan secret
- Suara nafas tambahan
ronchi
- Terdapat suara gurgling
(grok-grok)
- Pasien tampak gelisah
- RR : 26x/menit.
Etiologi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Masuk alveoli
Reaksi Peradangan
PMN ( Leukosit dan
makrofag meningkat
Konsolidasi-penumpukan
eksudat di alveoli
Obstruksi saluran napas
Sesak, ronchi

Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

DS : Etiologi Gangguan Pertukaran Gas

DO :
- Hasil analisa gas darah : Masuk alveoli
PO2 : 212 (H)
PCO2 : 26 (L) Reaksi Peradangan
- Pasien tampak sesak dan
gelisah PMN ( Leukosit dan
- Terdengar suara napas makrofag meningkat
tambahan ronchi
- Pola napas abnormal Konsolidasi-penumpukan
(cepat) eksudat di alveoli
- RR : 26x/menit
Abnormalitas ventilasi-
perfusi

Gangguan Pertukaran
 Gas
DS: - Bakteri, Virus, Parasit Intoleransi Aktifitas
DO:
- Pasien menggunakan alat Infeksi saluran napas
bantu nafas : ventilator bawah
- Pasien menggunakan
tracheostomy Parenkim paru
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak berbaring di Pneumonia
tempat tidur
- ADL ketergantungan total Produk toksik
- TD: 126/93 mmHg
- S: 35oC Cedera Jaringan,
- N: 115x/mnt kerusakan sel
- RR: 26x/mnt
Vasodilator kapiler,
permeabilitas kapiler
meningkat

Perpindahan eksudat
pleura ke interstisiel

Penurunan defuse O2,

konsentrasi O2 dalan
darah menurun

Metabolisme anaerob
meningkat

Penurunan produksi ATP

 Defisit energy

Intoleransi Aktifitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas ditandai
dengan Tampak pasien mengeluarkan sputum dari mulut, Tampak pasien diberikan suction
untuk membantu mengeluarkan secret, Suara nafas tambahan ronchi, Terdapat suara gurgling
(grok-grok), Pasien tampak gelisah, RR : 26x/menit.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangann ventilasi –perfusi ditandai
dengan Hasil analisa gas darah : PO2 : 212 (H), PCO2 (L), Pasien tampak sesak dan gelisah ,
Terdengar suara napas tambahan ronchi, Pola napas abnormal (cepat) , RR : 26x/menit.
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Pasien menggunakan alat
bantu nafas : ventilator , Pasien menggunakan tracheostomy, ADL ketergantungan total, TD:
126/93 mmH, S: 35oC, N: 115x/mnt, RR: 26x/mnt, pasien tampak lemas, pasien tampak
berbaring di tempat tidur.

C. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas SIKI
tidak efektif Respirasi :
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x.24
hipersekresi jalan nafas
jam, maka bersihan jalan nafas
menigkat dengan kriteria
hasil :
- Batuk efektif meningkat
- Produksi spuntum 2. Terapeutik
Intervensi
Manajemen jalan nafas
1. Observasi
- Monitor pola nafas, frekuensi,
kedalaman, dan usaha nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
- Monitor saturasi oksigen
 menurun - Posisikan semi fowler
- Mengi menurun - Berikan minuman hangat
- Frekusni nafas membaik - Berikan oksigen
- Pola nafas membaik 3. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 200
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Gangguan pertukaran SLKI : Terapi oksigen
1. Observasi
gas berhubungan Respirasi
o Monitor kecepatan aliran oksigen
dengan Setelah dilakukan tindakan o Monitor alat terapi oksigen
ketidakseimbangan keperawatan 3x24 jam, maka o Monitor aliran oksigen secara
ventilasi-perfusi Gangguan pertukaran gas periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
meningkat dengan kriteria
o Monitor efektifitas terapi oksigen
hasil : (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
- Dispnea menurun o Monitor kemampuan melepaskan
- Bunyi nafas tambahan oksigen saat makan
o Monitor tanda tanda hipoventilasi
menurun
o Monitor tanda dan gejala toksikasi
- Gelisah menurun oksigen dan atelektasis
- PCO2 membaik o Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
- PO2 membaik
o Monitor integritas mukosa
- Takikardia membaik hidung akibat pemasangan
- pH arteri membaik oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika
perlu

Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
ketidakseimbangan jam diharapkan toleransi
antara suplai dan aktivitas meningkat dengan
kebutuhan oksigen kriteria hasil :
sehingga menyebabkan SLKI
kelelahan 1. Frekuensi nadi
meningkat
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari cukup
meningkat
3. Keluhan lelah menurun
4. Perasaan lemah
menurun
o Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Manajemen Energi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang menyebabkan kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan yang nyaman
4. Berikan aktivitas distrakasi yang
menenangkan
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
C. IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 23/01/2020 Mengukur TTV DS :-

09.00 WITA Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 126/93 mmHg, N :
115x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 200
 Cairan keluar : -
 Balance : +200
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
10.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 128/92 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
10.10 WITA Mengecek gula darah pasien DS : -
 Memberikan injeksi insulin DO : BS : 96
novorapid 6 unit insulin(+), susu masuk per sonde,
Pemberian diet cair 80 cc obat IV masuk, obat oral masuk
Delegasi pemberian obat per sonde
Omeprazole (IV) 40 mg
Ondancentron (IV)4 mg
Metylprednisolon (IV)
31,25 mg
Kalitake 1 sachet (P.O)
salbutamol 2 mg (P.O)
Vit BC 1 tab (P.O)
Vit C 1 tab (P.O)
Prebiotik (P.O)

11.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 132/98 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
12.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Menghitung balance cairan DO : TD : 122/78 mmHg,
Memonitor status respirasi N : 110x/menit, S : 36oC
Menilai keadaan lainnya
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 400
 Cairan keluar : -
 Balance : +400
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 27
 FIO2 : 40%
  PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
13.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 136/95 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 117x/menit.
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
kalitake 1 sachet
Diet cair 80 cc  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 obat masuk (+)
 susu masuk (+)
14.00 WITA Melakukan suction DS :
Delegasi pemberian DO : Suction dilakukan, pasien
ondancentron 4 mg mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
sekret berwarna putih keruh,
konsistensi padat
obat masuk (+) alergi (-)
15.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : pasien dalam posisi head up
Menilai keadaan lainnya up 300.
Mempertahankan posisi head DO : TD : 140/98 mmHg,
up 300 N : 120x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 550
 Cairan keluar : 100
 Balance : +450

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
  Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 28
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
obat masuk (+)
16.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 123/75 mmHg, N :
115x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
17.00 WITA Memandikan pasien dengan DS :
cara di lap DO : pasien mandi, pasien tampak
bersih dan rapi
Diet cair 80 cc susu mausk (+)
18.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 135/98 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 117x/menit, RR : 24x/menit, S :
Delegasi pemberian obat
36,5 OC
Novorapid 6 unit
vit BC 1 tablet Balance Cairan :
Vit C 100 mg  Cairan masuk : 450
Zink 20 mg  Cairan keluar : 50
 Balance : +400

Status respirasi :
  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
19.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 143/92 mmHg, N :
118x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
20.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 141/102 mmHg, N :
107x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 27
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
  Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
21.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : susu masuk, obat masuk.
Menilai keadaan lainnya DO :
TTV :
Delegasi pemberian  TD : 136/97 mmHg, N :
salbutamol 2 mg 112x/menit.
Diet cair 80 cc Balance Cairan :
 Cairan masuk : 600
 Cairan keluar : 50
 Balance : +550

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++

22.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
Delegasi pemberian obat  TD : 138/70 mmHg, N :
Ondancentron 8 mg 106x/menit
Nebulizer Ventolin + NS 4 cc Status respirasi :
Metylpreednisolon 31,25 mg  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
  Mata :++
obat nebul masuk (+)
22.05 WITA Memberikan KIE untuk DS :-
mengatur napas dan DO : pasien mengangguk.
menenangkan pasien agar
tidak cemas.
22.15 WITA Melakukan suction DS :
DO : Suction dilakukan, pasien
mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
23.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 140/98 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya x/menit, RR : x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
24.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 138/85 mmHg, N :
115x/menit, S : 36,2OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 650cc
 Cairan keluar : 50 cc
 Balance : +600 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
  Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
 Mata :++
24/01/2020 Mengukur TTV DS :-
01.00 WITA Memonitor status respirasi DO : TD : 124/91 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 112 x/menit
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
Novorapid 6 unit
Vt BC 1 tab  Pola ventilasi : ABN
Vit C 100 mg  Mode : CPAP
Kalitake 1 Sachet  VT : ASB 10
Diit cair 80 cc  RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 Obat masuk (+)
 Susu masuk (+)
02.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 119/77 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 104 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

03.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 112/ 75 mmHg, N : 103
 x/menit, S : 36.1 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 700 cc
 Cairan keluar : -
 Balance : +700 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
03. 15 WITA Mempertahankan posisi head DS :-
up 300 DO : pasien dalam posisi head up
up 300.
04.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 128/87 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 27
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

05.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 115/85 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 110 x/menit.
Status respirasi :
  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
05.00 WITA Memberikan diet cair 80cc DS :-
DO : susu masuk.

06.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 119/74 mmHg,
 N : 112 x/menit, S : 36 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 800 cc
 Cairan keluar : 50
 Balance : +750
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
06.00 WITA Delegasi pemberian DS :-
Omeprazole mg dan DO : obat masuk.(+)
ondancentron 8 mg
06.10 WITA Memandikan pasien dengan DS : -
cara di lap DO : Pasien di lap, pasien tampak
bersih dan rapi
07.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 138/90 mmHg,
 Menilai keadaan lainnya N : 112 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 10
 VT : 500
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++
08.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 109/77 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 95 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 8
 VT : 500
 RR : 22
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
08.30 WITA Memonitor nilai AGD DS :
DO : Ph : 7.45, PCO2 : 27 (L)
PO2 132 (H), BE ecf -6, HCO3
19, CO2 Total 19.
09.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 135/94 mmHg, N :
120x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 200
 Cairan keluar : -
 Balance : +200
Status respirasi :
  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
10.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 126/92 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
10.10 WITA Mengecek gula darah pasien DS : -
Memberikan injeksi insulin DO : BS : 132
novorapid 6 unit insulin(+), susu masuk per sonde,
Pemberian diet cair 80 cc obat IV masuk, obat oral masuk
Delegasi pemberian obat per sonde
Omeprazole (IV) 40 mg
Ondancentron (IV)4 mg
Metylprednisolon (IV)
31,25 mg
Kalitake 1 sachet (P.O)
salbutamol 2 mg (P.O)
Vit BC 1 tab (P.O)
Vit C 1 tab (P.O)
Prebiotik (P.O)

11.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 132/98 mmHg,
 Menilai keadaan lainnya N : 112x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
12.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Menghitung balance cairan DO : TD : 125/76 mmHg,
Memonitor status respirasi N : 112x/menit, S : 36oC
Menilai keadaan lainnya
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 400
 Cairan keluar : -
 Balance : +400
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 27
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
13.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 140/95 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 118x/menit.
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
kalitake 1 sachet
Diet cair 80 cc  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 25
 FIO2 : 40%
  PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 obat masuk (+)
 susu masuk (+)
14.00 WITA Melakukan suction DS :
Delegasi pemberian DO : Suction dilakukan, pasien
ondancentron 4 mg mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
sekret berwarna putih keruh,
konsistensi padat
obat masuk (+) alergi (-)
15.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : pasien dalam posisi head up
Menilai keadaan lainnya up 300.
Mempertahankan posisi head DO : TD : 136/98 mmHg,
up 300 N : 110x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 550
 Cairan keluar : 100
 Balance : +450

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 28
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
obat masuk (+)
16.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 128/75 mmHg, N :
 115x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
17.00 WITA Memandikan pasien dengan DS :
cara di lap DO : pasien mandi, pasien tampak
bersih dan rapi
Diet cair 80 cc susu mausk (+)
18.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 140/98 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 117x/menit, RR : 24x/menit, S :
Delegasi pemberian obat
36,5 OC
Novorapid 6 unit
vit BC 1 tablet Balance Cairan :
Vit C 100 mg  Cairan masuk : 450
Zink 20 mg  Cairan keluar : 50
 Balance : +400

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
19.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 127/92 mmHg, N :
 118x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
20.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 136/102 mmHg, N :
107x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 27
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
21.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : susu masuk, obat masuk.
Menilai keadaan lainnya DO :
TTV :
Delegasi pemberian  TD : 132/98 mmHg, N :
salbutamol 2 mg 112x/menit.
Diet cair 80 cc Balance Cairan :
 Cairan masuk : 600
 Cairan keluar : 50
 Balance : +550

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
  Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++

22.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi
Menilai keadaan lainnya
Delegasi pemberian obat
Ondancentron 8 mg
Nebulizer Ventolin + NS 4 cc
Metylpreednisolon 31,25 mg
22.05 WITA Memberikan KIE untuk
mengatur napas dan
menenangkan pasien agar
tidak cemas.
22.15 WITA Melakukan suction
23.00 WITA Mengukur TTV
Memonitor status respirasi
Menilai keadaan lainnya
DO :
TTV :
 TD : 132/80 mmHg, N :
106x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
 Mata :++
obat nebul masuk (+)
DS :-
DO : pasien mengangguk.
DS :
DO : Suction dilakukan, pasien
mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
DS :-
DO : TD : 130/98 mmHg, N :
x/menit, RR : x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
  VT : ASB 10
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
24.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 138/85 mmHg, N :
115x/menit, S : 36,2OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 650cc
 Cairan keluar : 50 cc
 Balance : +600 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
 Mata :++
25/01/2020 Mengukur TTV DS :-
01.00 WITA Memonitor status respirasi DO : TD : 124/91 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 112 x/menit
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
Novorapid 6 unit
Vt BC 1 tab  Pola ventilasi : ABN
Vit C 100 mg  Mode : CPAP
Kalitake 1 Sachet  VT : ASB 8
Diit cair 80 cc  RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
  Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 Obat masuk (+)
 Susu masuk (+)
02.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 120/77 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 115 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 24
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

03.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 112/ 75 mmHg, N : 103
x/menit, S : 36.1 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 700 cc
 Cairan keluar : -
 Balance : +700 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 10
 RR : 26
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
  GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
03. 15 WITA Mempertahankan posisi head DS :-
up 300 DO : pasien dalam posisi head up
up 300.
04.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 125/87 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 111 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 27
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

05.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 115/85 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 110 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 22
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
05.00 WITA Memberikan diet cair 80cc DS :-
DO : susu masuk.

06.00 WITA Mengukur TTV DS :-

 Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 124/74 mmHg,
 N : 112 x/menit, S : 36 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 800 cc
 Cairan keluar : 50
 Balance : +750
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
06.00 WITA Delegasi pemberian DS :-
Omeprazole mg dan DO : obat masuk.(+)
ondancentron 8 mg
06.10 WITA Memandikan pasien dengan DS : -
cara di lap DO : Pasien di lap, pasien tampak
bersih dan rapi
07.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 138/90 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 8
 VT : 500
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++
08.00 WITA Mengukur TTV DS :-
 Memonitor status respirasi DO : TD : 109/77 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 95 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 8
 VT : 500
 RR : 22
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
08.30 WITA Memonitor nilai AGD DS :
DO : Ph : 7.45, PCO2 : 28 (L)
PO2 133 (H), BE ecf -6, HCO3
20, CO2 Total 20.
09.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 130/93 mmHg, N :
112x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 400
 Cairan keluar : -
 Balance : +400
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
10.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 134/92 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112x/menit.
 Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
10.10 WITA Mengecek gula darah pasien DS : -
Memberikan injeksi insulin DO : BS : 125
novorapid 6 unit insulin(+), susu masuk per sonde,
Pemberian diet cair 80 cc obat IV masuk, obat oral masuk
Delegasi pemberian obat per sonde
Omeprazole (IV) 40 mg
Ondancentron (IV)4 mg
Metylprednisolon (IV)
31,25 mg
Kalitake 1 sachet (P.O)
salbutamol 2 mg (P.O)
Vit BC 1 tab (P.O)
Vit C 1 tab (P.O)
Prebiotik (P.O)

11.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 122/98 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 114x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
12.00 WITA Mengukur TTV DS :-
 Menghitung balance cairan DO : TD : 122/78 mmHg,
Memonitor status respirasi N : 110x/menit, S : 36oC
Menilai keadaan lainnya
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 500
 Cairan keluar : 50
 Balance : +450
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM6)
 Mata :++
13.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 132/95 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 116x/menit.
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
kalitake 1 sachet
Diet cair 80 cc  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 obat masuk (+)
 susu masuk (+)
14.00 WITA Melakukan suction DS :
Delegasi pemberian DO : Suction dilakukan, pasien
ondancentron 4 mg mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
sekret berwarna putih keruh,
konsistensi padat
obat masuk (+) alergi (-)
15.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : pasien dalam posisi head up
Menilai keadaan lainnya up 300.
Mempertahankan posisi head DO : TD : 140/98 mmHg,
up 300 N : 120x/menit.
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 550
 Cairan keluar : -
 Balance : +550

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
obat masuk (+)
16.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 132/75 mmHg, N :
115x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
17.00 WITA Memandikan pasien dengan DS :
cara di lap DO : pasien mandi, pasien tampak
 bersih dan rapi
Diet cair 80 cc susu mausk (+)
18.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 140/98 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 117x/menit, RR : 20x/menit, S :
Delegasi pemberian obat
36,5 OC
Novorapid 6 unit
vit BC 1 tablet Balance Cairan :
Vit C 100 mg  Cairan masuk : 650
Zink 20 mg  Cairan keluar : 50
 Balance : +600

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
19.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 143/92 mmHg, N :
118x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
20.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO :
 Menilai keadaan lainnya TTV :
 TD : 133/102 mmHg, N :
107x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
21.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : susu masuk, obat masuk.
Menilai keadaan lainnya DO :
TTV :
Delegasi pemberian  TD : 136/97 mmHg, N :
salbutamol 2 mg 112x/menit.
Diet cair 80 cc Balance Cairan :
 Cairan masuk : 700
 Cairan keluar : -
 Balance : +700

Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++

22.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO :
Menilai keadaan lainnya TTV :
Delegasi pemberian obat  TD : 138/70 mmHg, N :
 Ondancentron 8 mg 106x/menit
Nebulizer Ventolin + NS 4 cc Status respirasi :
Metylpreednisolon 31,25 mg  Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
 Mata :++
obat nebul masuk (+)
22.05 WITA Memberikan KIE untuk DS :-
mengatur napas dan DO : pasien mengangguk.
menenangkan pasien agar
tidak cemas.
22.15 WITA Melakukan suction DS :
DO : Suction dilakukan, pasien
mengangguk saat ditanya masih
ada secret atau tidak. Ronchi (+)
23.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 140/98 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya x/menit, RR : x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
24.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 138/85 mmHg, N :
115x/menit, S : 36,2OC
Balance Cairan :
  Cairan masuk : 800cc
 Cairan keluar : 50 cc
 Balance : +750 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 21
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 9 (E4VxM5)
 Mata :++
26/01/2020 Mengukur TTV DS :-
01.00 WITA Memonitor status respirasi DO : TD : 124/91 mmHg, N :
Menilai keadaan lainnya 112 x/menit
Delegasi pemberian obat
Status respirasi :
Novorapid 6 unit
Vt BC 1 tab  Pola ventilasi : ABN
Vit C 100 mg  Mode : CPAP
Kalitake 1 Sachet  VT : ASB 8
Diit cair 80 cc  RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 Obat masuk (+)
 Susu masuk (+)
02.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 120/77 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 104 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 24
 FIO2 : 40%
  PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

03.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 112/ 75 mmHg, N : 103
x/menit, S : 36.1 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 850 cc
 Cairan keluar : 50
 Balance : +800 cc
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
03. 15 WITA Mempertahankan posisi head DS :-
up 300 DO : pasien dalam posisi head up
up 300.
04.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 128/87 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112 x/menit
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
  PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

05.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Memonitor status respirasi DO : TD : 115/85 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 110 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
05.00 WITA Memberikan diet cair 80cc DS :-
DO : susu masuk.

06.00 WITA Mengukur TTV DS :-

Menghitung balance cairan DO :
Memonitor status respirasi TTV :
Menilai keadaan lainnya  TD : 125/74 mmHg,
 N : 112 x/menit, S : 36 OC
Balance Cairan :
 Cairan masuk : 950 cc
 Cairan keluar : 100
 Balance : +850
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : CPAP
 VT : ASB 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
  PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
06.00 WITA Delegasi pemberian DS :-
Omeprazole mg dan DO : obat masuk.(+)
ondancentron 8 mg
06.10 WITA Memandikan pasien dengan DS : -
cara di lap DO : Pasien di lap, pasien tampak
bersih dan rapi
07.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 137/95mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 112 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 8
 VT : 500
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
Mata :++
08.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 128/78 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 110 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 Mode : SIMV 12,ABS 8
 VT : 500
 RR : 22
 FIO2 : 40%
 PEEP : 5
 SAO2 : 100%
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++
 08.30 WITA Memonitor nilai AGD DS :
DO : Ph : , PCO2 : (L)
PO2 (H), BE ecf ,
HCO3 , CO2 Total .
09.00 WITA Mengukur TTV DS :-
Memonitor status respirasi DO : TD : 131/82 mmHg,
Menilai keadaan lainnya N : 110 x/menit.
Status respirasi :
 Pola ventilasi : ABN
 ABS 8
 RR : 20
 FIO2 : 40%
 PEEP : 2
 SAO2 : 100%
 Suhu : 36,2oC
Keadaan lainnya :
 Kesadaran : CM
 GCS : 10 (E4VxM5)
 Mata :++

D. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Minggu S :-
26/01/2020 O : Batuk efektif tidak meningkat , produksi sputum
09.00 wita menurun , wheezing ronchi menurun , pasien tampak
tenang, dispnea menurun, tidak terjadi sianosis,
frekuensi napas membaik, pola napas membaik, RR :
20x/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi
P : pertahankan kondisi pasien.
2 Minggu S:
26/01/2020 O : Dispnea menurun, bunyi nafas tambahan menurun,
09.00 wita pasien tampak tenang, PCO2 ( ), PO2 ( ) nadi
tachikardi 110x/menit
 pH arteri
A : gangguan pertukaran gas
P : Pertahankan kondisi pasien
Lanjutkan intervensi
3 Minggu S:- 3
26/01/2020 O :
pukul Kesadaran pasien : Compos mentis, pasien masih
09.00 wita menggunakan alat bantu nafas : ventilator, ADL
ketergantungan total, Pasien masih terpasang
trakeostomi, TD 131/82 mmHg, nadi 110
x/menit, RR 20x/menit, SpO2 100%, suhu
36,2°C
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Lanjutkan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(............................................................)
 LEMBAR PENGESAHAN

Badung, Januari 2020

Mengetahui,
Pembimbing Klinik / CI Mahasiswa

....................................
............... Ni Kadek Dian Inlamsari
NIP. NIM. P07120319013

Clinical Teacher/CT

......................................................
NIP.
 LEMBAR PENGESAHAN

Badung, Januari 2020

Mengetahui,
Pembimbing Klinik / CI Mahasiswa

....................................
............... Ni Kadek Dian Inlamsari
NIP. NIM. P07120319013

Clinical Teacher/CT

......................................................
NIP.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. JM” DENGAN
PNEUMONIA DI RUANG ICU RSD MANGUSADA

OLEH :

NI KADEK DIAN INLAMSARI

NIM. P07120319013

PROFESI NERS

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020