PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Peserta Pelatihan :.

Rumah Sakit :

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Tn KR No.RM : 14032735
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Bali / Indonesia
IDENTITAS

Umur : 59 Tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Hubungan :
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan :
Alamat : Badung - Dps Alamat :

31
 Keluhan utama saat MRS : Pasian datang ,lemah separuh badan kiri sejak 2 hari sebelum
masuk RS.

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengeluhkan nyeri kepala tiba-tiba ± 2 sebelum MRS
disertai bicara cadel, paen juga mengalami lemah separuh badan kiri,pasien mempunyai riwayat
hipertensi dan tidak terkontrol. Pasien sempat dibawa ke RS Badung dan menjalani CT SCAN,
Kemudian Pasien dirujuk ke RS Wisma Prasanti. Dan kemudian pasien dirujuk ke RSUP
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Sanglah.

Riwayat penyakit saat ini : Pasien dilakukan tindakan trepanasi evacuasi clot tanggal
04/06/2014

Riwayat Allergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
tertentu

Riwayat Pengobatan : Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi yang tidak terkontrol dan tidak ada riwayat penyakit keluarga.

32
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 18x/mnt
Kedalaman nafas : Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: putih kekuningan Konsistensi: cair Volume: ± 5cc @ 1x suction Bau:-
 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: Mode BIPAP
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Keterangan : Pasien dalam kesadaran DPO, Pernafasan dikontrol penuh dengan ventilator
(dengan mode BPAP , FiO2 40%, RR 12, PEEP 5)
MasalahKeperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

33
 Nadi : Teraba Tidakteraba  N: 98x/mnt
Irama Jantung : Sinus Rhytm Reguler.
TekananDarah : 150/100 mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
RiwayatKehilangancairanberlebihan: DiareMuntah Luka bakar
BLOOD

JVP : Tidak ada peningkatan JVP

CVP: Terdapat pemasangan CVC dengan ukuran 7Fr di subclavia dextra, nilai CVP 8 mmH2O
Suara jantung: S1 S2 Tunggal Reguler

IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan: NaCL 0,9 % maintenance, Dextrose 10 %500ml, Aminofusin
L 600 1000ml, Albumin 20% 100ml (II)
Keterangan :
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan terdapat pemasangan CVC pada subclavia Dextra.

MasalahKeperawatan:

34
 Kesadaran: Composmentis Delirium SomnolenApatisKoma DPO
GCS : Eye x  Verbal x Motorik x
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleksfisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
Keterangan : Pasien dalam kesadaran dalam pengaruh obat sedasi ( Midazolam 5mg / jam on
syringe pump)

Masalah Keperawatan: Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: Kekuningan Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 200 – 300 cc @ 3jam
Keterangan : Pasien DPO untuk BAK pasien terpasang Dower catetter ukuran 16 Fr.
BLADDER

Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri, toileting.

35
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 170 cm BB : 80 kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: terpasang NGT dengan ukuran 16 Fr di nasal sinistra.
Abdomen : DistensiSupel ........
Bising usus: Normal 8-10 x/menit
BAB :  Teratur  Tidak
BOWEL

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: Lembek Warna: Kuning darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:

Keterangan : Kesadaran pasien DPO , dan terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi pasien.

Masalah Keperawatan:
Defisit perawatan diri, makan, minum, toileting.

36
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
BONE

Laserasi :  Ya Tidak Lokasi … …

Edema :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :
Warna dasar luka :
Kedalaman :

Aktivitas dan latihan :01234

Keterangan:
Makan/minum :01234 0; Mandiri
Mandi : 0  1  2 3 4 1; Alatbantu
Toileting : 0  1  2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian : 0  1  2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur : 0  1  2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :01234
Ambulasi :01234
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Resiko Kerusakan integritas kulit, defisit perawatan dri, resiko infeksi.

37
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : Bentuk kepala normochepali,distribusi rambut merata,kebersihan mata cukup, icterik
(-), terdapat luka post op trepanasi.
Palpasi :

Leher :
Inspeksi : Tidak tampak peningkatan vena jogularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.

Dada : Terpasang CVC pada subclavia dextra.

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdapat
luka.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan / massa.

HEAD TO TOE

Perkusi : Suara paru : sonor, Jantung: Dullnes

Auskultasi : Paru: vesikuler, Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (- )

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : Tidak terdapat luka pada dibagian perut, tidak terdapat distensi pada perut.
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal 8-10 x / mnt
Perkusi : Tympani.
Palpasi : Tidak teraba massa, distensi ( )

Pelvis dan Perineum :

Inspeksi : Terpasang dower catetter.

Ekstremitas :
Inspeksi : Tampak dalam batas normal Oedem (-).
Palpasi :

38
 Masalah Keperawatan:

PsikoSosialKultural

39
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/
JenisPemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Jam
04/06/2014 Na 144 mmol/L 136 – 145
K 3.1 mmol/L 3.50 – 5.10 Rendah

AGD
pH 7.53 7.35 – 7.45
PCO2 33 mmHg 35.00 – 45.00
PO2 163 mmHg 80.00 – 100.00
BEecf 4.9 mmol/L -2 - +2
HCO3- 27.6mmol/L 22.00 – 26.00
SO2C 100 % 95% - 100%
TC02 28.6 mmol/L 24.00 – 30.00

05/06/2014 WBC 9.40

HGB 9.21
HCT 30.6
PLT 72.1

Na 129 mmol/L 136 – 145

K 2.6 mmol/L 3.50 – 5.10

AGD
pH 7.48 7.35 – 7.45
PCO2 39.1 mmHg 35.00 – 45.00
PO2 140 mmHg 80.00 – 100.00
BEecf 5.2 mmol/L -2 - +2
HCO3- 28.7mmol/L 22.00 – 26.00
SO2C 98.9% 95% - 100%
TCO2 29.9 mmol/L 24.00 – 30.00

BUN 18 mg/dl 8.00 – 23.00

06/06/2014 Creatinin 1.2mg/dl 0.70 – 1.20

D-Dimer 2.90µg/dl < 0.5

Na 142 mmol/L 136 – 145

K 3 mmol/L 3.50 – 5.10

AGD
pH 7.48 7.35 – 7.45
PCO2 38 mmHg 35.00 – 45.00
PO2 134 mmHg 80.00 – 100.00
BEecf 4.8 mmol/L -2 - +2
HCO3- 28.3mmol/L 22.00 – 26.00
SO2C 99% 95% - 100%
TCO2 29.5 mmol/L 24.00 – 30.00

PPT 13.7 Normal = Perbedaan

dengan Kontrol <2 detik
INR 1.17
40
 Kontrol PTT 10.8

APTT 42.8 Normal = Perbedaan

Kontrol APTT 34.1 dengan control < 7 detik.

Febrinogen 415.5 140.0 – 450.0.

Na 139 mmol/L 136 – 145

K 3.1 mmol/L 3.50 – 5.10

AGD
pH 7.42 7.35 – 7.45
PCO2 40 mmHg 35.00 – 45.00
PO2 48 mmHg 80.00 – 100.00
BEecf 5.4mmol/L -2 - +2
HCO3- 29.1mmol/L 22.00 – 26.00
SO2C 86% 95% - 100%
TCO2 30.3 mmol/L 24.00 – 30.00

Na 139 mmol/L 136 – 145

K 3.1 mmol/L 3.50 – 5.10

AGD
pH 7.45 7.35 – 7.45
PCO2 40 mmHg 35.00 – 45.00
PO2 53 mmHg 80.00 – 100.00
BEecf 3.8mmol/L -2 - +2
HCO3- 27.8mmol/L 22.00 – 26.00
SO2C 89% 95% - 100%
TCO2 29mmol/L 24.00 – 30.00

Hasil X-Ray

02/06/2014 o ICH di
CT Scan gangliabasalis
Kepala sampai lobus
tanpa parietalis kanan
kontras disertai
perufocaledema
disekitarnya dan
deviasi midline
struktur ke kiri
sebesar 0.3 cm.
o Brain Edema

04/06/2014
Thorak AP o Aortosclerosis
o Efusi pleura
Kanan

05/06/2014 o Aortosklerosis
o Efusi Pleurakanan
(dibandingkan foto
41
 sebelumnya tampak
relative sama).
o Pelebaran
mediastinum
setinggiVth 4 – 9
sisi kanan.
o Kingking tube
WSD setinggiVth 9
sisi kanan.

B. TERAPI
Hari/Tgl/
Jenisterapi Dosis Rute Fungsi
Jam
04/06/2014 Intake Enteral:
Dextrose 5% 500ml / 500ml/24jam Oral (NGT)
24 jam
Bila NGT Jernih dan
Residu (-)

Intake Pareteral :
Aminofusin L.600- 1fls/24jam IV
1000ml

IVFD NaCl 0,9% maintenance IV

Tx/ Enteral:
Captopril 25 mg @8 jam IV
Amlodipin 10mg @24 jam IV

Tx/ Parenteral :
-Ceftriaxone 1gr @12 jam IV
-Paracetamol 1 gr @8jam IV

-Fentanyl 500 µg. Per 24 jam. IV

-Citicolin 500mg @ 8 jam. IV
-Phenytoin 100mg @ 8 jam. IV
-Manitol 100 ml @8 jam. IV
-Midazolam 5mg Per jam IV
-KCL 50 meq Per 12 jam IV

Respirasi On Venti Mode BPAP

Pinsp 20
RR 12
PEEP %
FiO2 40%
I:E Ratio 1:2

05/06/2014 Levofloxacin 750mg @24 jam IV

06/06/2014 IVFD NaCl 0,9% Maintenance IV
balance
Aminofusin L600 1000 ml/24jam IV

42
 Dex 10% 500ml/24jam IV

Tambahan Therapy:
Parenteral:
-Ranitidine 50mg @12jam IV

-Albumin 20% 100ml 1 fls/hari IV

- Perdiphine 0,5µg Taff Off

Respirasi On Venti Mode BPAP

Pinsp 20
RR 14
PEEP 5%
FiO2 40%
I:E Ratio 1:2

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien :TN KR Dx. Medis :Stroke Haemorargic

Data
No Interpretasi DiagnosaKeperawatan
Subyektif&Obyektif
1. DO: Stroke hemoragik Bersihan jalan nafas
tidak efektif
- suara nafas gurgling
Penurunan aliran darah ke
- bernafas on ventilator neuromuscular
- ada sputum warna kemerahan
Penurunan Tonus Otot
- pasien tidak sadar (DPO)
Penurunan tonus otot pernafasan
DS:
- Pasien dikatakan tidak Penururnan reflek batuk dan
43
 sadarkan diri (DPO) menelan

Akumulasi Sputum

DO:
2. Sumbatan Pembuluh Darah Ketidakefektifan perfusi
- GCS: E1VxM1
jaringan serebral
- Pendarahan intracranial
Aunerisme intrakranial
- Difuse brain odema
- Pasien tidak sadar (DPO)
Intraventrikular hemoragik
DS:

Stroke Hemoragik

Gangguan aliran darah otak

Penurunan suplai O2 ke Jaringan

otak tidak adekuat

44
3. DO: Sindrom defisit
Stroke hemoragik
- Pasien tidak sadar (DPO) perawatan diri

- Pasien inimobilisasi
Penurunan darah ke
- Tidak mampu melakukan
neuromuscular
ADL mandiri
- Kelemahan pada ekstermitas
Penurunan Tonus Otot
- Kekuatan otot : 111 111
111 111
Penurunan tonus otot pernafasan
dan penurunan kesadaran

Ketidakmampuan melakukan
ADL

4.
DO: Risiko kerusakan
- Pasien tidak sadar (DPO) Stroke hemoragik integritas kulit

- Pasien imobilisasi
- Pasien dengan tirah baring Penurunan darah ke
- Pemenuhan ADL total neuromuscular
dibantu perawat.
DS: Penurunan Tonus Otot

Penurunan tonus otot motorik dan

penurunan kesadaran

imobilisasi

45
 penuran elastisitas kulit

adanya tekanan dan kulit mudah

lecet

46
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS
NamaKlien :TN KR No. RM : 14032735
Umur/ JK :59 TH Dx. Medis : Stroke Haemorargic
Tanggal : 04/06/2014

Prioritas diagnosa :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum akibat penurunan
otot pernafasan dan reflek batuk ditandai dengan adanya sputum, suara nafas gurgling.

2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otak
dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat
kejang

3. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot akibat kerusakan
neuromuscular dan imobilisasi ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan ADL

4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran.

47
5.

RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : TN KR Umur/Jk : 59 TH / LAKI-LAKI No. RM :14032735 Dx. Medis : Stroke Haemorargic TGL : 04/06/2014
No. Dx Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional
1 Setelah diberikan askep selama 3 1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
x 24jam, diharapkan bersihan respirasi
jalan nafas klien kembali efektif 2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
dengan kriteria hasil: penggunaan otot aksesori, retraksi otot
Respiratory status: airway supraclavicular dan interkostal
patency (status pernapasan: 3) Monitor suara napas tambahan
kepatenan jalan napas) 4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
- Frekuensi pernapasan hyperventilasi, napas kussmaul, napas
dalam batas normal cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola
(16-20x/mnt) (skala 5 ataxic
= no deviation from 5) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau
normal range) trakea suction
- Irama pernapasn 6) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah
normal (skala 5 = no suction
deviation from 7) Informasikan kepada keluarga mengenai
normal range) tindakan suction
- Kedalaman 8) Gunakan universal precaution, sarung
pernapasan normal tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
(skala 5 = no Gunakan alat disposible steril setiap
48
 deviation from melakukan tindakan suction trakea
normal range)
9) Pilihlah selang suction dengan ukuran
- Klien mampu
setengah dari diameter endotrakeal,
mengeluarkan
trakheostomy, atau saluran nafas pasien
sputum secara efektif
10) Gunakan aliran rendah untuk
(skala 5 = no
menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada
deviation from
dewasa)
normal range)
11) Lakukan suction pada oropharing setelah
- Tidak ada akumulasi
selesai suction pada trakea
sputum (skala 5 = no
12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan
ne
SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum, saat, dan setelah
suction
13) Lakukan suction pada oropharing setelah
selesai suction pada trakea

49
2. Setelah diberikan asuhan 1)
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan tercapai
keefektifan perfusi jaringan 2)
serebral, dengan kriteria hasil:
Tissue perfusion : Cerebral
(Perfusi jaringan serebral)
- Tekanan darah 3)
sistolik normal (120
mmHg) (skala 5 = 4)
no deviation from
normal range)
- Tekanan darah 5)
diastolik normal (80 6)
mmHg) (skala 5 = 7)
no deviation from 8)
normal range)
- Tidak ada sakit
kepala (skala 5 =
none)
- Tidak ada agitasi
(skala 5 = none)
Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan
serebral, seperti status neurologi dan adanya
penurunan kesadaran.
Konsultasikan dengan dokter untuk
menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15,
atau 30 derajat) dan monitor respon klien
terhadap posisi tersebut.
Monitor nilai lab untuk perubahan dalam
oksigenasi
Monitor status respirasi (pola, ritme, dan
kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH, dan
level bikarbonat)
Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Monitor aliran oksigen
Monitor tanda-tanda vital
Ukur tekanan darah setelah klien
mendapatkan therapy.
50
 - Tidak ada syncope
(skala 5 = none)
- Tidak ada muntah
(skala 5 = none)

3. Setelah diberikan asuhan 1. Mandikan klien dengan temperatur air yang

keperawatan selama 3 x 24 nyaman.
jam diharapkan perawatan diri 2. Bantu bersihkan daerah perianal sesuai
klien terpenuhi, dengan kebutuhan
kriteria hasil : 3. Berikan salep dan cream pelembab pada
Self care : bathing daerah kulit yang kering.
- Wajah klien dalam 4. Monitor keadaan kulit selama memandikan
keadaan bersih (skala pasien
5= not compromised) 5. Monitor kemampuan fungsional selama
- Tubuh klien dalam memandikan.
keadaan bersih (skala 6. Monitor mukosa oral pada bagian dasar secara
5= not compromised) teratur
- Bagian perineal klien 7. Bantu klien untuk menggosok gigi dan
dalam keadaan bersih membersihkan mulut.
(skala 5= not 8. Berikan minyak untuk melembabkan mukusa
compromised) oral dan bibir sesuai kebutuhan.

51
- Tubuh klien dalam 9. Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan
keadaan kering (skala waktu yang teratur.
5= not compromised) 10. Kolaborasi dengan ahli gisi mengenai jumlah
Self care : dressing kalori, jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
- Klien memakai baju memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
(skala 5= not 11. Berikan asupan kalori sesuai anjuran atau
compromised) kebutuhan tubuh melalui NGT
- Baju klien selalu
diganti saat
dimandikan (skala 5=
not compromised)
Self care : eating
- Pasien mendapat
intidake makanan
(skala 5= not
compromised)
- Pasien mendapat
intidake cairan (skala
5= not compromised)
Self care : oral hygiene
- Mulut, gusi, dan
lidah dalam keadaan
bersih (skala 5 = not
compromised)

52
- Gigi dan sela-sela
gigi dalam keadaan
bersih (skala 5 = not
compromised)
- Perawatan mulut dan
gigi secara teratur
(skala 5 = not
compromised)
Self care : hygiene
- Kuku kaki pasien
terawat (skala 5 = not
compromised)
- Kuku tangan pasien
terawat (skala 5 = not
compromised)
- Hidung dan telinga
dalam keadaan bersih
(skala 5 = not
compromised)

53
4. Setelah diberikan asuhan 1) Catat status kulit klien setiap hari
keperawatan selama 3 x 24 2) Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit,
jam diharapkan tidak terjadi hasil dari pengeluaran keringat, drainage.
kerusakan integritas kulit, 3) Berikan barier perlindungan seperti krim
dengan kriteria hasil: atau bahan penyerap seperi pad.
Integritas jaringan: kulit dan 4) Inspeksi kulit di sekitar tulang yang
membran mukosa menonjol dan tekanan lain ketika reposisi
- Elastisitas kulit dapat dilakukan kurang dalam sehari.
dipertahankan (skala 5 = 5) Jaga tempat tidur tetap bersih, kering dan
not compremised) tidak mengkerut
- Integritas kulit utuh 6) Hindari penggunaan air panas ketika mandi
(skala 5 = not dan gunakan sabun yang lembut.
compremised) 7) Pastikan klien mendapatkan intidake yang
- Tidak ada lesi kulit adekuat seperti cairan, protein, vitamin B,
(skala 5 = none) vitamin C, dan kalori.
- Tidak ada eritema
eritema (skala 5 = none)

54
 TINDAKAN KEPERAWATANKRITIS
NamaKlien :TN KR No. RM : 14032735
Umur/ JK :59 TH Dx. Medis : Stroke Haemorargic
No Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1. 04/06/2014 I,II Monitor Vital Sign S: ..........
08:00 O : Akral hangat ..........
T : 155/85 mmHg ..........
N: 89 x/mnt ..........
RR: 14x/mnt (onventi) ..........
SatO2 : 100% ..........
Temp: 38˚C ..........
..........
08:30 III,IV Membantu pasien mandi ..........
S: ..........
O: Pasien Tampak bersih. ..........
Tempat tidur dan lingkungan ..........
tampak bersih. ..........
..........
Luka decubitus (-) ..........
..........
..........
Delegatif pemberian obat injeksi: S: ..........
11:00
-Paracetamol 1gr (IV) O: Obat Sudah diberikan ..........
-Citicolin 500mg (IV) Reaksi obat (-) ..........
-Penitoin 100mg (IV) ..........
-Manitol 100ml (IV) ..........
..........
Mengukur CVP S: ..........
O: Tek . CVP : 10 mmH2O. ..........
..........
12:30 I Monitor suara nafas tambahan S: ..........
O: Terdengar suara nafas ..........
gurgling ..........
..........
..........
..........
..........
12:45 I Melakukan suction S: ..........
O: Secret (+) banyak warna ..........
kemerahan ..........
Bau (-) ..........
..........
..........
I,II Monitor status Respirasi pasie dan S: ..........
menilai tingkat kesadaran. O: Respirasi On Venti Mode ..........
BPAP ..........
Pinsp : 22 ..........
FiO2 : 60% ..........
RR : 14 ..........
PEEP : 5 ..........
Pasb 15 ..........
Kesadaran pasien DPO ..........
(midazolam 5mg/jam) ..........

55
2. 05/06/2014 I Monitoring suara nafas S:
08:00 O:Terdengar suara nafas
gurgling

S:
08:30 I,II Monitor Vital Sign O : Akral hangat
T : 160/90 mmHg
N: 90 x/mnt
RR: 14x/mnt (onventi)
SatO2 : 100%
Temp: 38,6˚C

09:00 III,IV
Membantu pasien mandi S:
O: Pasien Tampak bersih.
Tempat tidur dan lingkungan
tampak
bersih.
Luka decubitus (-)

11:00 I Melakukan suction S:

O: Secret (+) banyak warna
kemerahan
Bau (-)

11:30 I,II Monitoring status Respirasi pasien S:

O: Pasien On Ventilator
Mode BPAP ↓20
PEEP 5
FiO2 ↓ 40%
Pasb ↓12
RR : ↓ 12
11:30 Delegatif pemberian obat injeksi: S:
-Paracetamol 1gr (IV) O: Obat Sudah diberikan
-Citicolin 500mg (IV) Reaksi obat (-)
-Penitoin 100mg (IV)
-Manitol 100ml (IV)

12:30 I Monitor suara nafas tambahan S:

O: Terdengar suara nafas
gurgling

3 06/06/2014
08:00 I Melakukan suction tekhnik steril S:
O: Secret (+) warna kemerahan

56
 Monitor status Respirasi pasie dan S:
I,II menilai tingkat kesadaran. O: Respirasi On Venti Mode
BPAP
Pinsp : 20
FiO2 : 40%
RR : 12
PEEP : 5

10:30 Membantu pasien mandi S:

O: Pasien Tampak bersih.
Tempat tidur dan lingkungan
tampak
bersih.
Luka decubitus (-)

Delegatif pemberian obat injeksi:

-Skin Test Reaksi alergi (-)
-Levofloxacin 750 mg ( IV ) Obat sudah diberikan, Alergi (-).

Delegatif pemberian obat injeksi: S:

11:00 I,II
-Paracetamol 1gr (IV) O: Obat Sudah diberikan
-Citicolin 500mg (IV) Reaksi obat (-)
-Penitoin 100mg (IV)
-Manitol 100ml (IV)

Mengukur CVP S:
O: Tek . CVP : 8 mmH2O

Monitor suara nafas tambahan S:

11:30 O: Terdengar suara nafas
gurgling
Ronchi (+) minimal.

12:30
Monitor Vital Sign S:
O : Akral hangat
T : 168/90 mmHg
N: 100 x/mnt
RR: 14x/mnt (onventi)
SatO2 : 100%
Temp: 38˚C

Melakukan suction S:
O: Secret (+) banyak warna
kemerahan
Bau (-)

57
Monitoring status Respirasi pasien S:
O: Pasien On Ventilator
Mode BPAP ↓10
PEEP 5
FiO2 ↓ 40%
Pasb ↓10
RR : ↓12

Melakukan suction tekhnik steril S:

O: Secret (+) warna kemerahan

Monitor status Respirasi pasien S:

dan menilai tingkat kesadaran. O: Respirasi On Venti Mode
BPAP
Pinsp : ↓10
FiO2 : 40%
Pasb :10
RR : 12
PEEP : 5

58
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
NamaKlien :TN KR No. RM : 14032735
Umur/ JK :59 TH Dx. Medis : Stroke Haemorargic

Hari
No.
Tgl S O A P
Dx Jam
I Rabu Tidak dapat  Suara nafas gurgling Masalah belum Lanjutkan
4/6/14 dievaluasi teratasi intervensi
 Suction (+)
14:00  Tampak secret berwarna keparawatan
kemerahan.
 Respirasi On Venti
 Mode BPAP
Respirasi On Venti Mode
BPAP
Pinsp : 22
FiO2 : 60%
RR : 14
PEEP : 5
Pasb 15
 Kessadaran pasien DPO
( Midazolam 5mg/jam)
II Tidak dapat Masalah teratasi Lanjutkan
 Kesadaran DPO
dievaluasi sebagian. intervensi
 Respirasi pasien ON
keperawatan
Ventilator
 Mode BPAP
Respirasi On Venti Mode BPAP
Pinsp : 22
FiO2 : 60%
RR : 14
PEEP : 5
 Hasil AGD
pH : 7.53
PCO2 : 33 mmHg
PO2 : 163 mmHg
BEecf : 4.9 mmol/L
HCO3-:27.6mmol/L
SO2c :100 %
TCO2 :28.6 mmol/L
 Vital Sign:
Akral hangat
T : 155/85 mmHg
N: 90 x/mnt
RR: 14x/mnt (onventi)
SatO2 : 100%
Temp: 38,5˚C

59
III Tidak dapat  Tempat tidur dan lingkungan Masalah teratasi Lanjutkan
dievaluasi tampak bersih. sebagian. intervensi
 BAB (+) Konsistensi lembek. keparawatan.
 Perianal pampak bersih.
 Kebersihan oral baik, Bau (-)
 Kelembaban Kulit tampak
baik.
 Oedema (-).

IV Tidak dapat Masalah teratasi Lanjutkan

 Pasien tampak bersih
dievaluasi sebagian intervensi
 Kelembaban kulit tampak
keperawatan.
baik
 Oedema (-)
 Luka Decubitus (-)

I Kamis Tidak dapat  Suara nafas gurgling Masalah teratasi Lanjutkan

5/6/14 dievaluasi  Suction (+) sebagian intervensi
 Tampak secret berwarna keparawatan
14:00
kemerahan.
 Respirasi On Venti
 Mode BPAP
Mode BPAP ↓20
PEEP 5
FiO2 ↓ 40%
Pasb ↓12
RR : ↓ 12

Kesadaran pasien DPO

( Midazolam 5mg/jam)

II Tidak dapat  Kesadaran DPO Masalah teratasi Lanjutkan

dievaluasi  Respirasi pasien ON sebagian. intervensi
Ventilator keperawatan
 Mode BPAP
Mode BPAP ↓20
PEEP 5
FiO2 ↓ 40%
Pasb ↓12
RR : ↓ 12
Hasil AGD
pH : 7.48
PCO2 : 39.1 mmHg
PO2 : 140 mmHg
BEecf : 5.2 mmol/L
HCO3-:28.7mmol/L
SO2c :98.9%
60
 TCO2 :29.9 mmol/L
 Vital Sign:
Akral hangat
T : 155/85 mmHg
N: 90 x/mnt
RR: 14x/mnt (onventi)
SatO2 : 100%
Temp: 38,5˚C

III Tidak dapat  Tempat tidur dan lingkungan Masalah teratasi Lanjutkan
dievaluasi tampak bersih. sebagian. intervensi
 BAB (+) Konsistensi lembek. keparawatan.
 Perianal pampak bersih.
 Kebersihan oral baik, Bau (-)
 Kelembaban Kulit tampak
baik.
 Oedema (-).

IV Tidak dapat Masalah teratasi Lanjutkan

 Pasien tampak bersih
dievaluasi sebagian intervensi
 Kelembaban kulit tampak keperawatan.
baik
 Oedema (-)
 Luka Decubitus (-)

I Jumat Tidak dapat  Suara nafas gurgling Masalah teratasi Lanjutkan

6/6/14 dievaluasi  Suction (+) sebagian intervensi
14:00
 Tampak secret berwarna keparawatan
kemerahan.
 Respirasi On Venti
 Mode BPAP
Pinsp : ↓10
FiO2 : 40%
Pasb :10
RR : 12
PEEP : 5
 Kesadaran pasien DPO
( Midazolam 5mg/jam)

II Tidak dapat  Kesadaran DPO Masalah teratasi Lanjutkan

dievaluasi  Respirasi pasien ON sebagian. intervensi
Ventilator keperawatan
 Mode BPAP
Pinsp : ↓10
FiO2 : 40%
Pasb :10
RR : 12
61
 PEEP : 5
Hasil AGD
pH : 7.48
PCO2 : 38 mmHg
PO2 : 134mmHg
BEecf : 4.8 mmol/L
HCO3-:28.3mmol/L
SO2c :99%
TCO2 :29.5 mmol/L
 Vital Sign:
Akral hangat
T : 155/85 mmHg
N: 90 x/mnt
RR: 14x/mnt (onventi)
SatO2 : 100%
Temp: 38,5˚C

III Tidak dapat  Tempat tidur dan lingkungan Masalah teratasi Lanjutkan
dievaluasi tampak bersih. sebagian. intervensi
 BAB (+) Konsistensi lembek. keparawatan.
 Perianal pampak bersih.
 Kebersihan oral baik, Bau (-)
 Kelembaban Kulit tampak
baik.
 Oedema (-).

IV Tidak dapat Masalah teratasi Lanjutkan

 Pasien tampak bersih
dievaluasi sebagian intervensi
 Kelembaban kulit tampak keperawatan.
baik
 Oedema (-)
 Luka Decubitus (-)

62
63