ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS ,

CHF ,SYOK KARDIOGENIK IHD LBBB RAINAL FAILURE
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RUANG ICCU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKETO

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gadar
Kritis Program Studi Pendidikan Profesi Ners A

Disusun oleh
AJI UTOMO
2021030003

PROGAM STUDI KEPERAWATAN PROGAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS, CHF SYOK KARDIOGENIK IHD
LBBB RAINAL FAILURE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RUANG ICCU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKETO

Yang dipersiapkan dan di susun oleh:

Aji utomo
2021030003

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( Darono, S. Kep., Ners) (Putra Agina WS. M.Kep )

2
 Universitas Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website:
www.stikesmuhgombong.ac.id
E-mail:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Mahasiswa : AJI UTOMO
NIM : 2021030003
Tgl/ Jam : 22-11-2021/08.00 WIB Tanggal MRS : 22-11-2021
Ruangan : ICCU Diagnosis Medis :, CHF, CHF ,SYOK
KARDIOGENIK IHD LBBB RAINAL FAILURE
Nama/Inisial : TN .D No.RM : 02183867
IDENTITAS

Jenis Kelamin : L Status Perkawinan : kawin

Umur : 57 th Penanggung jawab : Ny. r
Agama : Islam Hubungan : anak
Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT

Pekerjaan : SUPIR Alamat : ragutunjung

Alamat : ragatunjung 013/03
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama saat MRS:

Pasien mengatakan pasien masuk RS dengan keluhan Sesak nafas sudah lima hari, sesak memberat
Ketika beraktifitas,kaki bengkak
Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien mengatakan masih sesak, lemas, bengkak berkurang
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
Pasien mengatakan sesak kadang-kadang Riwayat CHF tidak pernah control, TD: 105/57 MAP :70,
Nadi:124x/mnt RR: 27x/mnt S: 36,6 SPO2: 98%
Riwayat di IGD : Tindakan yang sudah diberikan oksigenasi nasal kanul 3 L/mnt
memasang kateter, memasang infus, mengambil sampel darah, merekam EKG, terapi yang sudah
dilakukan inf NS 10 tpm, inj furosemide 2x1 amp(16.00), NAC 3x200 mg(16.00) hasil swab tcm
negative,

3
 DAHU
Riwayat Allergi : Pasien mengatakan alergi terhadap sulfa

KESEHATAN
Riwayat Pengobatan : pasien Riwayat CHF tidak pernah kontrol

DAN Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Jantung tapi tidak pernah kontrol
KELUARGA
RIWAYAT

4
Jalan Nafas : Paten √ Tidak Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 27 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal
Normal

Pola Nafas : √Teratur Tidak Teratur

Jenis :  Normal  Kusmaul  Cyene Stoke √ Dispnea
 Bradypnea  Tachypnea
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan
Perut Batuk:  Ya √ Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:.Bau: …
√ Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: -
Oksigenasi : √ Nasal kanul  Simpel mask Non RBT mask  RBT Mask 
Tidak ada Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase : -
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi
trakeostomi: - Lain-
lain: -
Masalah Keperawatan: Pola napas tidak efektif

5
Pulse Oxymetri:
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 124
x/mnt SaO2 : √ Normal  Tidak Normal  Nilai: 99 %
Palpitasi : √ Ada Tidak ada
Irama Jantung : sinus
Takikardi
Tekanan Darah :
105/57mmHg
MAP: 70 mmHg
Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): pucat

sianosis √ Tidak CRT : √ < 2 detik > 2 detik

Akral :  Dingin √ Hangat  S: 36.6 °C
Pendarahan : √ Tidak Ya Lokasi: Jumlah : - cc
Turgor : Elastis √ Lambat
Diaphoresis: √ Ya Tidak
Terpasang CVC :  Ya √ Tidak, Lokasi -
CVP:…-…mmHg
JVP:  Ya √ Tidak, nilai..-…cm
Lain-lain: …-…
Masalah Keperawatan: -
Kesadaran : Composmentis  Delirium  Somnolen √ Apatis 
Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Midriasis Refleks Cahaya :√ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah : √Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+/-)  Lain-lain -… …
Refleks patologis : √ Kaku Kuduk (-)  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...
Bicara : √ Lancar  Cepat
Lambat

Tidur malam : 4 jam Tidur siang 1

6
jam

Ansietas :  Ada √ Tidak ada

PTIK:  Ada √ Tidak
ada
CPP…-..mmHg
Lain-lain: …- …
Masalah Keperawatan: -

7
 Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
BLADDER

Nokturia:  Ada √ Tidak

Ada BAK : √ Lancar 
Inkontinensia  Anuri Nyeri BAK : 
Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : 2x Warna: bening sedikit kuning Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 1000 cc
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit
menelan TB : 150 cm BB : 50 kg
Nafsu makan : √ Menurun baik
Makan : Padat √ Cair , Frekuensi : 2 x/hari Jumlah : 1/4 porsi
Minum : Frekuensi gls /hr Jumlah : 100 cc/hari
NGT: -
BAB : √ Teratur  Tidak
Hematemesis :  Ada √ Tidak
Ada Diare: √ Ada Tidak Ada
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: cair Warna: kuning (-)/ lendir(-)
Stoma:
Ulkus:  ada √ tidak ada
Kondisi Ulkus:
- Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
BONE

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

8
 (Muskuloskletal & Integumen)

9
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : - Luas - %
Jika ada luka/ vulnus,
kaji: Ada Luka di
bagian abdomen
Aktivitas dan latihan :0 1 √ 2 3 4
Makan/minum :0 1 √ 2 3 4
Mandi :0 1 √ 2 3 4
Toileting :0 1 √ 2 3 4
Berpakaian :0 1 √ 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √ 2 3 4
Berpindah :0 1 √ 2 3 4
Ambulasi :0 1 √ 2 3 
4 Lain-lain: …

Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktifitas

Kepala
Bentuk : Mechocepal
Rambut : Hitam

Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka

Penglihatan : √ baik  penurunan
kesadaran Konjungtiva :  Anemis √
Tidak Anemis
Sclera :  Ikterik √ Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut : √ kurang  bersih , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak
Pendengaran : √ baik  penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
10
 Lesi :  Ada √ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : √ tidak ada
 Ada
Vokal fremitus:  Ada √ Tidak
Perkusi : √ Normal Tidak , dengan bunyi Redup
Bunyi Paru : √Vesikuler  Bronchovasikuler bronchial
Bunyi tambahan Paru: Ronchi Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat √ Tidak  Lokasi ...- ...
Denyut : √ Teraba  Tidak  Lokasi ...- ...
Perkusi : √ normal Tidak normal,
redup

Bunyi Jantung:normal √ada suara tambahan

Suara tamabahan: gallop  murmur  friction rub

Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: √ datar cembung cekung

Asites:  Ada √ Tidak Ada

Luka Jahit:  Ada √ Tidak
Ada Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √Tidak
Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi…-.. √ Tidak Ada
Ekstremitas
Edema: √ AdaPerut:
Lingkar 50Tidak
cm
Ada Lokasi: kaki kanan
Auskultasi, bising
Pittingusus:7x
Edema: 0.5 cm
Terpasang IVFD: √ perifer  central
Palpasi:
Syringe pump: √ Ada, jenis obat : Dobutamin 5 mcg, furosemide 5 mg/jam, Tidak Ada
Distensi:
Infus pump: √Ada Ada √ Tidak
cairan : RL 8 Ada
tpm
Kulit Nyeri: Ada, Lokasi √ Tidak Ada
Sianosis: Ada
Hepar: √ Tidak
Teraba √ Tidak Teraba
Pallor: 
Ada Perkusi:  Ada
Pekak√ √Tidak
Timpani
Ada Eritema:  Ada √
Tidak Ada Jaundice:  Ada
√ Tidak Ada 11

Petekie:  Ada √ Tidak Ada

Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada
12
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal 21-11-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin L 10.2 13.2-17.3 g/dL

Hematokrit L 33 40-52 %
Eritrosit L 3.57 4.50-5.90 10’6/uL
Trombosit LL 8300 150000-440000 /Ul
MCHC L 31,2 32-36 /UL
RDW H 18.6 11.5-14.5 %
MPV H 13.1 11.5-14.5 fL
Eosinofil L 0.0 2-4 %
Batang L 2.5 3-5 %
Monosit H 14.3 2-8 %
SGOT H 74 <45 U/L
Albumin L 2.79 3.50-5.20 g/dL
Kalsium L 8.1 8.6-10.3 Mg/dL

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal : -
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal : 22.11.2021
Cardiomegali, Pnemonia,
efusi pleura dextra

13
 d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)

Sinus takikardi+VES( Ventrikular Extrastystole)

2. Terapi
No Tanggal Nama Dosis
1 22 November 2021 Furosemid syringe pump 5 mg/ jam
2 22 November 2021 Dobutamin syringe pump 10 mcg/kg/jam
3 22 November 2021 ISDN oral 3 x 5 mg
4 23 November 2021 NAC oral 1 x 200 mg
5 23 November 2021 Spironolacton oral 1 x 25 mg
6 23 November 2021 Digoxin oral 1x1 tab
7 23 November 2021 RL IVFD 8 TPM

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

Tidak terpasang ventilator, ventilator (-)

14
 4. Analisa Data

N Tanggal Data Etiologi Masalah

o
1 22 Ds : Hambatan Pola Napas
November - pasien mengatakan upaya Tidak
2021 sesak,memberat napas Efektif
Ketika aktifitas
ringan,
Do :
- Pemeriksaan ttv
TD : 105/57
mmHg
Map: 70 mmhg
N: 124 x/ menit
SpO2 : 99 %
RR : 27 x/menit
Ro thorax terdapat
efusi pleura dextra

2 22 november Ds : Perubahan Penurunan

2021 - pasien mengatakan irama Curah
lemas Jantung
Do :
- Pemeriksaan ttv
TD : 105/57
mmHg
Map: 70 mmhg
N: 124 x/ menit
SpO2 : 99 %
RR : 27 x/menit
- EKG sinus
takikardi

3 22 Ds : Kelemahan Intoleransi
novemberber - Keluarga pasien aktivitas
2021 mengatakan pasien
lemas
Do :
- Pemenuhan
kebutuhan dasar
dibantu perawat
dan keluarga

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan Curah Jantung B.d perubahan irama jantung
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

15
6. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Pola napas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
tidak efektif
keperawatan selama 3 hari I.01014
b.d Hambatan
upaya napas diharapkan masalah Observasi
keperawatan Pola napas - Monitor frekuensi,
tidak efektif dapat teratasi irama, kedalaman
dengan kriteria hasil: napas
Pola napas L.01004 - Monitor pola
dengan ekspektasi napas (seperti
membaik bradypnea,
Label Saa Targe takipnea,
t ini t
hiperventilasi,
Dispnea 2 5
Penggunaa 3 5 kussmaul,
n otot Cheyne-stokes,
bantu
napas biot, ataksik
menurun - Monitor adanya
Frekuensi 1 3
sumbatan jalan
napas
napas
membaik
- Monitor saturasi
oksigen
Keterangan :
Terapeutik
1. Meningkat
2. Cukup meningkat - Atur interval
3. Sedang
pemantauan
4. Cukup menurun
5. Menurun respirasi
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi

16
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.
curah jantung selama 2x8 jam diharapkan 02075) :
b.d perubahan masalah keperawatan A. Observasi
irama penurunan curah jantung 1. identifikasi
dapat diteratasi dengan tanda gejala primer
kriteria hasil penurunan curah
Curah jantung (L.026085) : jantung
Label Saat Target 2. monitor tekanan
ini darah
Aritmia 3 5 3. monitor keluhan
Tekanan 3 5 nyeri dada
darah 4. monitor aritmia
CRT 3 5 B. Terapeutik
Keterangan : 1. posisikan pasien
1. Meningkat semi fowler
2. Cukup meningkat C. Edukasi
3. Sedang 1. ajarkan tirah
4. Cukup menurun baring
5. Menurun D. Kolaborasi
1. pemberian obat
antitrombolitik
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi :
aktivitas b.d selama 2x8 jam diharapkan A. Observasi
kelemahan masalah keperawatan dapat 1. identifikasi
diteratasi dengan kriteria gangguan fungsi
hasil tubuh
Toleransi Aktivitas B. Terapeutik
(L.05047) : 1. sediakan
Label Saat Target lingkungan
ini nyaman dan rendah
Frekuensi 1 3 stimulus( mis.
nafas Cahaya, suara,
Tekanan 1 3 kunjungan )
darah C. Edukasi
Saturasi 1 3 1. ajarkan tirah
oksigen baring
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

17
18
7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Implentasi Respon TTD

Dx
22 – 11 - Khanif
2021 Memonitor TTV S:
Jam 14.00 - pasien
mengatakan lemas
O:
- Pemeriksaan
ttv
TD : 103/63
mmHg
Map: 76
N: 117 x/
menit
SpO2 : 100 %
S : 36,1 ‘ C
RR : 25
x/menit
Jam 14.50 Memposisikan semi
fowler S: paien bersedia
diposisikan
semifowler
O:Pasien
mengatakan
paham dengan
Jam 15.00 Memonitor terapi instruksi perawat
kolaborasi syringe pump S:-
dobutamine 5 O : TD : 113/56
mcg/kgbb/mnt,furosemide mmhg Map: 78
5 mg/jam mmhg
Jam 15.00 Memberikan obat oral
digoxin dan ISDN S: pasien setuju
diberikan obat oral
0: pasien diberikan
obat ISDN 5 Mg
Jam 18.00 Memonitor intake dan dan digoxin 1 tab
output cairan S:-
O: input-output
Jam 20.00 Memberikan obat oral 400-1100= -660 cc
spironolactone S: pasien bersedia
minum obat
O: pasien
diberikan obat oral
spironolactone 25

19
 mg
22–11- 2021
Jam 14.00 Memonitor TTV S: khanif
- pasien
mengatakan lemas
O:
- Pemeriksaan
ttv
TD : 103/63
mmHg
Map: 76
N: 125 x/
menit
SpO2 : 100 %
S : 36,6 ‘ C
RR : 27
x/menit
Jam 14.50 Memposisikan semi
fowler S: paien bersedia
diposisikan
semifowler
O:Pasien
mengatakan
paham dengan
Jam 15.00 Memonitor terapi instruksi perawat
kolaborasi syringe pump S:-
dobutamine 5 O : TD : 104/56
mcg/kgbb/mnt,furosemide mmhg Map: 71
5 mg/jam mmhg
Jam 15.00 Memberikan obat oral
digoxin dan ISDN S: pasien setuju
diberikan obat oral
0: pasien diberikan
obat ISDN 5 Mg
Jam 18.00 Memonitor intake dan dan digoxin 1 tab
output cairan S:-
O: input-output
Jam 20.00 Memberikan obat oral 550-1000= -450 cc
spironolactone S: pasien bersedia
minum obat
O: pasien
diberikan obat oral
spironolactone 25
mg

20
21
8. EVALUASI

Tanggal Diagnosa SOAP

Keperawatan
22-11- Pola napas tidak S: pasien mengatakan sesak
2021 efektif berkurang
O: spo2: 99% RR: 25
N:124x/mnt
A : masalah keperawatan pola napas
tidak efektif teratasi Sebagian

Label Saa Target Hasil

t ini
Dispnea 2 5 4
Penggunaan 3 5 5
otot bantu
napas
menurun
Frekuensi 1 3 2
napas
membaik

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor Pemantauan Respirasi
22-11- Resiko S:
2021 penurunan curah - pasien mengatakan lemas
jantung O:
- Pasien tampak lemah
- Pemeriksaan ttv
TD : 105/53 mmHg
N: 124 x/ menit
SpO2 : 99 %
S : 36,5 ‘ C
RR : 25 x/menit
- EKG : sinus takikardi
A : Masalah keperawatan penurunan
curah jantung belum teratasi
Label Saat Target Hasil
ini
Irama 3 5 3
jantung

22
 Tekanan 3 5 3
darah
CRT 3 5 3

P:
- Monitor TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor irama
- Monitor posisi semi fowler
- Monitor CRT
22-11- Intoleransi S:
2021 aktifitas - Keluarga pasien mengatakan
pasien lemah
O:
- Pasien tampak lemah
- Pemeriksaan ttv
TD : 105/53 mmHg
N: 124 x/ menit
SpO2 : 99 %
S : 36,5 ‘ C
RR : 25 x/menit
A : Masalah keperawatan intoleransi
aktivitas belum teratasi

Label Saat Target Hasil

ini
Frekuensi 1 3 1
nafas
Tekanan 1 3 1
darah
Saturasi 1 3 1
oksigen

P:
- monitor tirah baring
- mengevaluasi tirah baring

23