ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. N DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

DI RUANG UGD PUSKESMAS BANGSALSARI

APLIKASI KEPERAWATAN KLINIS

Disusun Oleh :

UUT SUPRIANTO, S.Kep

NIM : 2022042115

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Aplikasi Keperawatan Klinis dengan judul :

“Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. N dengan Cedera Kepala Sedang (CKS) di Ruang
UGD Puskesmas Bangsalsari

Yang disusun oleh :

Nama : Uut Suprianto, S.Kep

NIM : 2022042115

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari / tanggal : ………………………………….

Mahasiswa

(Uut Suprianto, S.Kep)

Mengetahui

Pembimbing Akademik
Pembimbing Rumah Sakit

Cahya Tribagus Hidayat, S.Kep.,Ns.,M.Kes

NIDN : 0717058603
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang Telp / Fax : 0321 – 877025
Website : www.stikeshusadajbg.ac.id E-mail : husadajombangstikes@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 2 Mei 2023/ jam : 16:00 WIB

Rujukan Dari :-

Pengkajian tgl / Jam : 2 Mei 2023/ jam : 16:30

Diagnosa Medis : Cedera Kepala sedang

1. IDENTITAS
Nama : Ny. N Orang yang bertanggung Jawab

No. Reg : 093301033243 Nama : Tn. K

Umur : 55 Th Hubungan : Suami

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Umur : 61 Th

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat/ No Telp : Gambirono Pendidikan : SMA

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Status Marietal : Menikah

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, Pasien tidak

memiliki alergi makanan ataupun obat.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien diserempet motor saat menyebrang didepan

rumahnya pada tanggal 2 Mei 2023 jam 15:45.00 WIB. pasien dibawa ke Puskesmas
Bangsalsari (dekat dengan rumah). dan telah dilakukan pemeriksaan TD : 113/76, RR :
 22x/mnt, N : 98x/mnt, S : 36,5°C, SpO2 : 95%. GCS : E3V4M5.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Keadaan Umum :
Kesadaran somnolen, GCS : E3V4M5, terpasang infus , terpasang dower cateter.
3.2 Body Systems
B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya √Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 : 90 %, PEEP : 7, Frek : 12
RR : 22x/Menit Teratur √ Tidak Teratur SpO2 : 96%
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal
Bentuk dada : simetris √ Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya : tidak ada otot bantu nafas.

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 113/76 mmHg Nadi : 98 X/Menit Teratur √ Tidak teratur
Irama : Teratur √ Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin √ Basah Biru
CRT : < 3 dtk > 3 dtk √
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya : -

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen √ Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor √ Anisokor
Ǿ : < 3 mm √ > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : -
Rangsangan Meningeal : Nuchal Sign Kejang : Klonik
Rigidity Brudsinzki’s Contralateral Leg
 Tonik Fokal Petit Mal Brudsinzki’ Neck Sign Kernig
Umum Grand Mall

Tremor Twitching Khorea Atetosis

Cemas Takut Gelisah
Lainnya : -

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari,Warna : jernih Jumlah : 1600cc. Cateter ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya : -

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU :12x Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 36 o C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit : Tidak elastis
Lainnya : kekuatan otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3

4. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 Laboratoriun :
Tanggal 2 Mei 2023
Hb : 12,0 gr/dl
Swab Antigen : Negatif
4.2 Rontgen :
-

4.3 Lainya : -
5. TERAPI
Parenteral :
Infus PZ 20 tpm
Injeksi piracetam 3x1gr
Injeksi metamizole k/p
Injeksi ondancentron k/p

6. DATA TAMBAHAN : -

Jember, 2 Mei 2023

Mahasiswa

(Uut Suprianto, S.Kep)

 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Ruang : Rawat Inap

Tgl lahir : 11/5/1968 No. RM : 093301033243

Tgl/ jam Data Etiologi Masalah

Trauma Kepala Perfusi jaringan serebral
2 Mei 2023 DS :pasien mengatakan
pusing
16:00 WIB
DO :
Td :113/76 mmhg
N: 98x / menit
S:36,5
GCS : E3 V4 M5
 Hematome
 Pusing
 Penurunan kesadaran
(somnolen )
Hematome serebral Resiko infeksi
2 Mei 2023 DS :pasien mengatakan
pusing
16:00 WIB
DO :
Td :113/76 mmhg
N: 98x / menit
S:36,5
GCS : E3 V4 M5
 Hematome
 Pusing
 Penurunan kesadaran
(somnolen )
Cedera fisik Nyeri akut
2 Mei 2023 DS :pasien mengatakan
pusing
16:00 WIB
DO :
Td :113/76 mmhg
N: 98x / menit
S:36,5
GCS : E3 V4 M5
 Hematome
 Pusing
 Penurunan kesadaran
(somnolen )
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Ruang : UGD

Tgl lahir : 11/5/1968 No. RM : 093301033243

No Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Paraf

Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma
1 2 Mei 2023
kepala
16:00 WIB

Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral

2 2 Mei 2023
16:00 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
3 2 Mei 2023
16:00 WIB
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Ruang : Rawat Inap

Tgl lahir : 11/5/1968 No. RM : 093301033243
Diagnosa
Tgl/Jam Kriteria hasil / Luaran Intervensi Keperawatan
keperawatan
Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
2 Mei
2023 jaringan keperawatan 3x24 jam, a. Pasang Oksigen
jam 16:00 serebral masalah dapat teratasi b. Lakukan penghisapan lendir
wib berhubungan kriteria : kurang dari 15 menit.
dengan trauma  Napas paten Pemantauan Respirasi
kepala  mempertahankan dan a. Monitor frekuensi, irama,
mengatur posisi pasien kedalaman dan upaya nafas.
 Memonitor tekanan perfusi b. Monitor adanya produksi sputum.
serebral ) c. Monitor adanya sumbatan jalan
 Memantau intake dan output nafas.
cairan d. Auskultasi bunyi nafas.
 Monitor TTV e. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
f. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
g. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu.
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Manajemen tanda infeksi
2 Mei
2023 berhubungan keperawatan 1x 24 jam, a. Monitor TTV
jam 16:00 dengan diharapkan suhu tubuh tetap b. Monitor tanda infeksi
wib hematoma berada pada rentang normal
serebral dengan kriteria :
 Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
05 Mei Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
2023 berhubungan keperawatan 1x24 jam, a. Memberikan obat anti nyeri
jam dengan agen diharapkan nyeri berkurang b. Ajarkan teknik relaksasi
08.00 wib cidera fisik kriteria : c. Ajarkan teknik non farmakologi
 Mengenali kapan nyeri (misalnya musik)
terjadi
 menggambarkan faktor
 penyebab
 Menggunakan tindakan
pencegahan
 Menggunakan analgesik
lakukan perawatan luka
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N Ruang : Rawat Inap

Tgl lahir : 11/5/1968 No. RM : 093301033243

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

02 Mei Perfusi jaringan serebral Jam 16:00 Jam 20.00
2023 berhubungan dengan 1. Mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas S:-
trauma kepala R/ terdapat sekret di mulut pasien, terdengar suara O :
ronchi.  TD : 100/70 mmHg, N : 130x/mnt, S :
mempertahankan dan mengatur posisi pasien, 38,5°C, RR : 26x/mnt, SpO2 : 99%
R/ k/u pasien lemah, SpO2 : 97%  Mulut bersih tidak ada sekret
2. memberikan O2 4L/I  Adanya suara ronkhi
3. Memonitor tekanan perfusi serebral,  Kesadaran somnolen, GCS : E3VxM5
4. Memantau intake dan output cairan, A : Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
5. Memposisikan pasien pada posisi semi fowler, trauma kepala belum teratasi
6. Meminimalkan stimulasi dari lingkungan P : intervensi dilanjutkan
7. Mengobservasi TTV  Berikan O2
 Mengatur posisi pasien
 Mengobservasi TTV
05 Mei Resiko infeksi Jam 16:00 Jam 20:00
2023 berhubungan dengan 1. Membersihkan luka S:-
hematoma serebral 2. Mengobservasi tanda infeksi O:
3. Memantau perkembangan kesembuhan luka pasien,  TD : 100/70 mmHg, N : 130x/mnt, S :
4. memberikan obat anti biotik 38,5°C, RR : 26x/mnt, SpO2 : 99%
 Akaral hangat
 Kesadaran somnolen
A : Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma
serebral belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor suhu tubuh pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
ke pasien
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
dosis
05 Mei Nyeri akut berhubungan Jam 16:.00 Jam 20.00
2023 dengan agen cidera fisik 1. Mengobservasi skala nyeri pasien S:-
2. mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, O:
3. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi  TD : 100/70 mmHg, N : 130x/mnt, S :
nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan dan 38,5°C, RR : 26x/mnt, SpO2 : 99%
kebisingan),  skala nyeri 8
4. mengajarkan tentang teknik non farmakologi,  Kesadaran somnolen, GCS : E3VxM5
5. meningkatkan istirahat A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
6. memberikan obat anti nyeri fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Berikan obat anti nyeri
 Ajarkan teknik relaksai
 Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
03 Mei Perfusi jaringan serebral Jam 14:00 Jam 20.00
2023 berhubungan dengan 1. Mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas S:-
trauma kepala R/ terdapat sekret di mulut pasien, terdengar suara O :
ronchi.  TD : 110/80 mmHg, N : 980x/mnt, S :
mempertahankan dan mengatur posisi pasien, 36,5°C, RR : 20x/mnt, SpO2 : 99%
R/ k/u pasien lemah, SpO2 : 97%  Kesadaran Compos Mentis , GCS :
2. memberikan O2 4L/I E4V5M6
3. Memonitor tekanan perfusi serebral, A : Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
4. Memantau intake dan output cairan, trauma kepala teratasi
5. Memposisikan pasien pada posisi semi fowler, P : intervensi dilanjutkan
6. Meminimalkan stimulasi dari lingkungan  Mengatur posisi pasien
7. Mengobservasi TTV  Mengobservasi TTV

03 Mei Resiko infeksi Jam 14:00 Jam 20:00

2023 berhubungan dengan 5. Membersihkan luka S:-
hematoma serebral 6. Mengobservasi tanda infeksi O:
7. Memantau perkembangan kesembuhan luka pasien,  TD : 110/80 mmHg, N : 980x/mnt, S :
8. memberikan obat anti biotik 36,5°C, RR : 20x/mnt, SpO2 : 99%
  Kesadaran Compos Mentis , GCS :
E4V5M6
 Tidak ada tanda infeksi
A : Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma
serebral teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor suhu tubuh pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
ke pasien
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
dosis
03 Mei Nyeri akut berhubungan Jam 14:.00 Jam 20.00
2023 dengan agen cidera fisik 8. Mengobservasi skala nyeri pasien S:-
9. mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, O:
10. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi  TD : 110/80 mmHg, N : 980x/mnt, S :
nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan dan 36,5°C, RR : 20x/mnt, SpO2 : 99%
kebisingan),  Kesadaran Compos Mentis , GCS :
11. mengajarkan tentang teknik non farmakologi, E4V5M6
12. meningkatkan istirahat  skala nyeri 2
13. memberikan obat anti nyeri A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisik teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Berikan obat anti nyeri
 Ajarkan teknik relaksai