PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari - Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos. 68154

CHECK LIST VERIFIKASI TINDAKAN OPERASI/TINDAKAN MEDIS

Nama : ...............................................L / P
Tgal Lahir : .....................................................
No. RM : .....................................................

Sebelum Pasien Meninggalkan

Sebelum Tindakan Anastesi Sebelum Insisi
Ruangan
( Sign In ) (Time Out ) (Sign Out )
Apakah identitas pasien sudah Petugas medis memeriksa kelengkapan tim Petugas operator menanyakan tindakan
benar,rencana tindakan sudah jelas, dan ada dan kelengkapan alat medis yang telah di lakukan
persetujuan tindakan medis yang akan
dilakukan (Informed Consent)?

Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

Memastikan dan membaca ulang nama
Tidak Apakah area yang akan Memastikan Kengkapan alat , jumlah kasa
pasien, tindakan medis dan area yang akan
dioperasi sudah di beri tanda? dan jarum/alat lain
di insisi dan kelengkapan inform consent
Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

Apakah Peralatan dan obat-obatan sudah Apakah profilaksis anti biotik sudah diberikan Apakah obat -obatan yang di berikan sudah
lengkap? 1 jam sebelumnya? di catat selama tindakan

Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

Memantau kondisi post tindakan meliputi

Apakah petugas medis memantau tanda- Kejadian Beresiko yang perlu diantisipasi kesadaran tanda-tanda vital dan apakah ada
tanda vital sign pasien untuk dokter tanda rembesan darah atau tidak pada luka
post operasi/tindakan medis

Iya Tidak Iya Tidak

Apakah Pasien memiliki riwayat alergi obat? Apakah tindakan beresiko?

Iya Tidak Iya Tidak

Apakah pasien memiliki gangguan

Berapa lama tindakan ini akan dilakukan
pernapasan

Iya Tidak .......................................................................

Apakah sudah diantisipasi pendarahan?

Iya Tidak

Tanda tangan dan Nama Untuk tim perawat Tanda tangan dan Nama

Apakah ada masalah dengan peralatan atau

Operator Tindakan : Operator Tindakan :
masalah alat yang dikhawatirkan?

Iya Tidak

Apakah hasil Laboratorium yang diperlukan

Perawat : Perawat :
sudah ada?

…………………………………………. Iya Tidak ………………………………………….

Tgl : ........................................................ Tanda Tangan & Nama Tgl : ………………………………………….

Jam : …………………………………………. Operator Tindakan: Jam : ………………………………………….

Perawat :

………………………………………….

Tgl : ..........................Jam : .........................

Catata : Beri Tanda Ö

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02RUMAH SAKIT TK. IV 13.07.01 WIRABUANA
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI LUAR KAMAR OPERASINama : L / PTgl. Lahir :No. Rm :
Sebelum Induksi Anestei(Sign In)
Sebelum Insisi(Time Out)
Sebelum Pasien Meninggalkan Ruangan
(Sign Out)
Minimal ada perawat dan dokteranestesi
Apakah identitas pasien sudah benar,rencana tindakan sudah jelas, dan adapersetujuan tindakan medis yang a
Tanda Tangan & Nama
Operator Tindakn:
……………………………………….
Perawat :
………………………………………..
Tgl :Jam :
Dengan Perawat, dr. Anestesi &Bedah
Memastikan bahwa semua anggota tim medissudah memperkenalkan diriYa TidakMemastikan dan membaca ul
Kejadian Beresiko yang perlu diantisipasiuntuk dokter Bedah
Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidakrutin yang akan dilakukan?Ya TidakBerapa lama tindakan ini akan
…………..
Apakah sudah diantisipasi pendarahan?Ya Tidak
Untuk tim perawat
Apakah ada masalah dengan peralatan ataumasalah alat yang dikhawatirkan?Ya Tidak Apakah hasil radiologi y
Tanda Tangan & Nama
Operator Tindakan:
………………………………………….
Perawat Instrumentator:
…………………………………………
Perawat Sirkuler :
………………………………………….
Tgl :Jam :

Dengan Perawat, dr. Anestesi &dr. Bedah

secara verbal perawat memastikannama tindakanYa Tidakkelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum/alat lainYa T
Untuk dokter Bedah, dokter Anestesi danPerawat :
Apakah ada catatan khusus untuk proses recoverydan penanganan perawatan pasienYa Tidak
Tanda tangan dan Nama
Operator Tindakan :
……………………………………………….
Perawat Intrumentator
……………………………………………….
Perawat sirkuler
……………………………………………….
Tgl :Jam :
Catatan : beri tanda √
 IRABUANA
Tgl. Lahir :No. Rm :

tujuan tindakan medis yang akandilakukan (Informed Consent)?Ya Tidak Apakah area yang akan dioperasi sudahdiberi tan

Memastikan dan membaca ulang namapasien, tindakan medis dan area yang akandiinsisiYa Tidak Apakah profilaksis anti b

Berapa lama tindakan ini akan dilakukan

Tidak Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudahada?Ya Tidak

h kasa dan jarum/alat lainYa Tidakpelabelan specimen (baca label specimen dannama pasien dengan keras)Ya Tidakapaka

sienYa Tidak
kan dioperasi sudahdiberi tanda?Ya Tidak Apakah mesin anestesi dan obat-obatansudah lengkap?Ya Tidak Apakah pasien

Tidak Apakah profilaksis anti biotik sudah diberikan1 jam sebelumnya?Ya Tidak

dengan keras)Ya Tidakapakah ada maslah dengan peralatan yang perludisampaikan?Ya Tidak
kap?Ya Tidak Apakah pasien sudah memakai pulseoksimetri dan berfungsi baik?Ya Tidak Apakah Pasien memiliki riwayat
akah Pasien memiliki riwayat alergi?Ya Tidak Apakah pasien memiliki gangguanpernapasanYa TidakResiko pendarahan >
a TidakResiko pendarahan > 500 ml (7ml/kg bagipasien anak) bagi pasien ligaseYa Tidak