PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI
Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869 Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos 68154 Kode Pos 68154

BPJS/UMUM/JPK Jember, …………… BPJS/UMUM/JPK Jember, ……………

Ruang/Poli : UGD Ruang/Poli : UGD

: …………………… *di isi petugas farmasi : ……………………
Nama Pasien Nama Pasien *di isi petugas farmasi
Alamat : …………………. jam terima R/: Alamat : …………………. jam terima R/:
jam selesai :
No. RM : ………………… No. RM : …………….. jam selesai :

Usia/Tgl lahir : …............ / ………......... Usia/Tgl lahir : …............ / ……….........

BB : …………………… BB : ……………………

Alergi Obat : …………………. Alergi Obat : ………………….

Bumil/Bufas/Menyusui : ………………… Bumil/Bufas/Menyusui : …………………

Diagnosa : ……………… Diagnosa : ………………

R/ R/

Nama & TTD Dokter Nama & TTD Dokter

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )

TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK
1. RESEP TERBACA 1. ADMINISTRASI 1. RESEP TERBACA 1. ADMINISTRASI
2. TEPAT PASIEN 2. FARMASETIS 2. TEPAT PASIEN 2. FARMASETIS
3. TEPAT OBAT 3. KLINIS 3. TEPAT OBAT 3. KLINIS
4. TEPAT DOSIS 4. SESUAI FORMULARIUM 4. TEPAT DOSIS 4. SESUAI FORMULARIUM
5. TEPAT WAKTU 5. TEPAT WAKTU
6. TEPAT RUTE PIO kepada Px. YA TIDAK 6. TEPAT RUTE PIO kepada Px. YA TIDAK
VALIDASI TTD 1. CARA MINUM OBAT VALIDASI TTD 1. CARA MINUM OBAT
1. PENERIMA R/ 2. EFEK SAMPING OBAT 1. PENERIMA R/ 2. EFEK SAMPING OBAT
2. PENYIAPAN OBAT 3. PENYIMPANAN OBAT 2. PENYIAPAN OBAT 3. PENYIMPANAN OBAT
3. PENGECEKAN OBAT 3. PENGECEKAN OBAT

4. PENYERAHAN OBAT TTD PENERIMA OBAT 4. PENYERAHAN OBAT TTD PENERIMA OBAT
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI
Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos 68154

BPJS/UMUM/JPK Jember, ……………

Ruang/Poli : UGD
*di isi petugas farmasi
Nama Pasien : ……………………
Alamat : …………………. jam terima R/:
jam selesai :
No. RM : ………………….
Usia/Tgl lahir : …............ / ……….........
BB : ……………………

Alergi Obat : ………………….

Bumil/Bufas/Menyusui : …………………

Diagnosa : ………………

R/

Nama & TTD Dokter

( …………………………………………… )

TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK

1. RESEP TERBACA 1. ADMINISTRASI
2. TEPAT PASIEN 2. FARMASETIS
3. TEPAT OBAT 3. KLINIS
4. TEPAT DOSIS 4. SESUAI FORMULARIUM
5. TEPAT WAKTU
6. TEPAT RUTE PIO kepada Px. YA TIDAK
VALIDASI TTD 1. CARA MINUM OBAT
1. PENERIMA R/ 2. EFEK SAMPING OBAT
2. PENYIAPAN OBAT 3. PENYIMPANAN OBAT
3. PENGECEKAN OBAT

4. PENYERAHAN OBAT TTD PENERIMA OBAT