PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JELBUK
Jl. R.A Kartini No. 28 Telp. (0331)54971 Jelbuk
Email : puskesmas.jelbuk@gmail.com Kode Pos 68192

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JELBUK

NOMOR 440/ADM/006/311.02/2022

TENTANG

Pelimpahan wewenang WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG

JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPTD PUSKESMAS
JELBUK KABUPATEN JEMBER

KEPALA UPTD PUSKESMAS JELBUK

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

512/MENKES/PER/IV/I/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/148/IV/I/2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor

43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG DI UPTD
PUSKESMAS JELBUK
PERTAMA : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai

kebutuhan dan peruntukannya;

KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam

Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian;

KELIMA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam surat

pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang berlaku.

KEENAM : Segala biaya yang diperlukan dibebankan kepada anggaran yang

sesuai;

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bila kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jelbuk
Pada tanggal : 5 Januari

plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS

JELBUK

dr. RENI SEPTA ANGGRAENI

Penata Muda Tk. I
NIP. 19880924 201903 2 009
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD.
PUSKEMAS JELBUK
NOMOR : 440/ADM/006/311.02/2022
TENTANG : PENDELEGASIAN
WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

DI UPT PUSKESMAS JELBUK

I. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas
II. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana
Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan melaksanakan
tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan
dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti, dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas.
IV. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan kewenagannya
pada jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas ke Tata Usaha
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Perawat
c. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
d. Pendelegasian wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat
e. Pendelegasian wewenang dari Petugas Apotek ke tenaga kesehatan lainnya
f. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi sesuai

plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS JELBUK

dr. RENI SEPTA ANGGRAENI

Penata Muda Tk. I
NIP. 19880924 201903 2 009