BAB III.

Upaya Kesehatan
Perseorangan Dan Penunjang
(UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA WAWANCA
Elemen Penilaian SKOR Maksima   REGULASI DOKUMEN OBSERVASI SIMULASI
3.1.1. RA
l

EP 1 Pendaftaran dilakukan 10 10   SK tentang Alur Pelayanan dan Kesesuaian Pemahama simulasi

sesuai dengan kebijakan, Pelayanan Klinis Alur Pendaftaran, proses n petugas petugas ttg
pedoman, protokol (mulai dari Jenis pelayanan pendaftaran ttg hak dan pelayanan
kesehatan dan prosedur pendaftaran dan jadwal dan kewajiban yang
yang ditetapkan dengan sampai dengan pelayanan, pelayanan pasien, memperha
menginformasikan hak pemulangan dan kerjasama rujukan, dengan alur , proses tikan hak
dan kewajiban serta rujukan) , Panduan identifikasi Ketersediaan identifikasi dan
memperhatikan pendaftaran, SOP kebutuhan dan informasi alur pasien di kewajiban
keselamatan pasien (R, O, pendaftaran, hambatan pasien pelayanan pendaftaran pasien,
W, S) informed consent serta tindak dan alur , proses identifikasi
lanjutnya, bukti pendaftaran, identifikasi pasien,
general consent jenis hambatan mengatasi
( pemahaman pelayanan kendala
informasi hak dan dan tarif, jam dan
kewajiban) pelayanan, hambatan
sarana yang pasien
tersedia,
kerjasama
 rujukan dan
hak kewajiban
pasien
EP 2 Pasien/keluarga pasien 10 10 SK pelayanan Dokumen Informed      
memperoleh informasi klinis tentang Concent,
mengenai tindakan informed consent ( persetujuan dan
medis/pengobatan lihat diatas), SOP penolakan
tertentu yang berisiko informed consent (
yang akan dilakukan dok 1.2.2)
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut. (D)  
Jumlah   20  20            
                   
KRITERIA SKOR
3.2.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Dilakukan penapisan 10 10   SK pelayanan klinis Form pengkajian Proses wawancara  
(skrining) dan pengkajian tentang awal perawat dan pengkajian pada
awal secara paripurna pengkajian, dokter, bukti awal, Skrining petugas:
oleh tenaga yang rencana asuhan, sosialisasi visual, nyeri, acuan
kompeten untuk pemberian asuhan screening dan triase, covid dalam
mengidentifikasi dan pendidikan pengkajian awal memberika
kebutuhan pelayanan pasien/kel, SOP paripurna n
sesuai panduan praktik pengkajian awal pelayanan/
klinis, termasuk penangan klinis (screening), asuhan
nyeri dan dicatat dalam yang meliputi
rekam medik (R, D, O, W) kajian medis,
kajian penunjang
medis, misalnya
 kajian gizi, dan
kajian
keperawatan
EP 2 Dalam keadaan tertentu 10 10 SK pelimpahan Sertifikat tenaga      
jika tidak tersedia tenaga wewenang yang diberi
medis, dapat dilakukan pelimpahan
pelimpahan wewenang wewenang
tertulis kepada perawat
dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan.
(R,D)  
EP 3 Dilakukan asuhan pasien 10 10   Catatan   Wawancara  
termasuk jika diperlukan Perkembangan dokter,
asuhan secara kolaboratif Pasien perawat,
sesuai rencana asuhan Terintegrasi/CPPT bidan,
dan panduan praktik petugas gizi
klinis dan/atau prosedur- dan farmasi
prosedur asuhan klinis, tentang
agar tidak terjadi asuhan
pengulangan yang tidak kolaboratif
perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)  
EP 4 Dilakukan 10 10     Form pemberian Pelaksanaan    
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendid penyuluhan/p
kesehatan dan evaluasi ikan kesehatan endidikan
serta tindaklanjut bagi pasien/keluarga, kesehatan
pasien dan keluarga evaluasi bagi pasien
dengan metode yang pemahaman serta dan keluarga
dapat dipahami oleh tindaklanjut
 pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 100,
  40 40 00%          
                   
KRITERIA SKOR
3.3.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 10 10 SK pelay klinis sosialisasi triase Tenaga Pemahama Simulasi
Pasien diprioritaskan atas
tentang triase, kesehatan n petugas pelaksanaa
dasar kegawatdaruratan
Panduan Tata tentang terhadap n triage
sebagai tahap triase
laksana Triase, pelaksanaan prosedur
sesuai dengan kebijakan,
SOP triase, triage triage
pedoman dan prosedur
penanganan gawat
yang ditetapkan. (W,O,S)
darurat ( lihat di
1.2.2)

 
EP 2 Pasien gawat darurat 10 10 SK, Pedoman dan Bukti rekam medis Pasien dan    
yang perlu dirujuk ke SOP Rujukan, pelaksanaan tenaga
FKRTL, diperiksa dan persiapan pasien stabilisasi, kesehatan
dilakukan stabilisasi rujukan komunikasi dan tentang
terlebih dahulu sesuai SBAR sebelum pelaksanaan
kemampuan Puskesmas rujukan, observasi stabilisasi
dan dipastikan dapat selama rujukan, dan
diterima di FKRTL sesuai buku komunikasi komunikasi
dengan kebijakan, dengan RS rujukan. sebelum
pedoman dan prosedur Resume medis rujukan
yang ditetapkan. (D,O)   pasien rujukan
Jumlah 100,
  20 20 00%          
                   
KRITERIA   SKOR SKOR            
3.4.1 Maksima
 l
EP 1 Pelayanan anestesi lokal 10 10 SK dan SOP Rekam Medik Tenaga Tenaga  
dilakukan oleh tenaga pelayanan anestesi pelaksanaan kesehatan pelaksana
kesehatan yang kompeten lokal ( lihat anestesi lokal tentang anestesi
sesuai dengan kebijakan dokumen 1.2.2) dalam form pelaksanaan lokal
dan prosedur . (D, O, W) pemantauan pemberian tentang
anestesi dan anestesi pemberian
laporan operasi . lokal,ketersed anestesi
Sertifikat iaan obat lokal
kompetensi emergency
pemberi layanan
  anestesi lokal
EP 2 Jenis, dosis dan teknik   form pemantauan      
anestesi lokal dan anestesi dan
pemantauan status laporan operasi
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal 10 10
oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)  
Jumlah 100,
  20 20 00%          
                   
KRITERIA SKOR
3.5.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Disusun rencana asuhan 10 10   Form Screening      
gizi berdasar kajian Gizi, Formulir
kebutuhan gizi pada Asuhan gizi
pasien sesuai dengan ( Padime)
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien. (D)  
EP 2 Distribusi dan pemberian 10 10   Format distribusi   Petugas  
makanan dilakukan sesuai   makan gizi/pasien
 tentang
jadwal dan pemesanan distribusi
dan didokumentasikan. dan
(D, W) pemberian
makanan
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga 10 10   Formulir      
diberi edukasi tentang pemberian edukasi
pembatasan diit pasien gizi
dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)  
EP 4   CPPT ( Catatan   Petugas gizi  
Perkembangan tentang
Proses kolaboratif
Pasien Terintegrasi) perencanaa
digunaka untuk
dalam rekam n
merencanakan,
medik pemberian
memberikan dan
10 10 dan
memantau terapi gizi.
pemantaua
(D,W)
n terapi gizi
  pasien
EP 5 Respons pasien terhadap 10 10   CPPT ( Catatan      
terapi gizi dipantau dan Perkembangan
dicatat dalam rekam Pasien Terintegrasi)
medisnya. (D) dalam rekam
  medik
Jumlah 50 50 100,
  00%          
                   
KRITERIA SKOR
3.6.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Dokter/dokter gigi, 10 10   Sk pelayanan klinis Rekam medis      
 perawat/bidan, dan tentang kriteria pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang lain pemulangan resume medis
melaksanakan pasien di UGS, pasien pulang/
pemulangan, rujukan dan pasien dengan dirujuk
asuhan tindak lanjut persalinan dan
sesuai dengan rencana bayi, SOP
yang disusun dan kriteria pemulangan dan
pemulangan. (D) tindak lanjut
pasien

EP 2 Resume medis diberikan 10 10     Resume medis Tenaga medis Pelaksanaa  

kepada pasien dan pihak yang berisi tentang: tentang n
yang bekepentingan saat riwayat kesehatan, penjelasan pemulanga
pemulangan atau rujukan. pemeriksaan fisik, asuhan tindak n
(D, O, W) pemeriksaan lanjut pada pasien/ruju
diagnostik, indikasi saat kan
pasien rawat inap, pelaksanaan
diagnosis dan pemulangan
komorbiditas lain, pasien/rujuka
prosedur tindakan n
dan terapi yang
telah diberikan,
obat yang sudah
diberikan dan obat
untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi
 tindak lanjut dan
dijelaskan kepada
pasien
Jumlah 100,
  20 20 00%          
                   
KRITERIA SKOR
3.7.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Pasien/keluarga pasien 10 10 SK pelayanan klinis Surat Persetujuan   Pasien/  
memperoleh informasi tentang kriteria rujukan/ informed keluarga
rujukan dan memberi rujukan, SOP consent. Sertifikat pasien
persetujuan untuk persiapan pasien kompetensi memperole
dilakukan rujukan rujukan petugas yang h informasi
berdasarkan kebutuhan mendampingi rujukan,
pasien dan kriteria rujukan kebutuhan
rujukan untuk menjamin pasien dan
kelangsungan layanan ke kriteria
fasilitas kesehatan yang rujukan
lain (D, W)  
EP 2 Dilakukan komunikasi 10 10   Buku komunikasi   Petugas  
dengan fasilitas petugas dengan melakukan
kesehatan yang menjadi fasilitas kesehatan komunikasi
tujuan rujukan dan rujukan; Rekam dengan
tindakan stabilisasi medis/catatan fasilitas
pasien sebelum dirujuk stabilisasi pasien kesehatan
sesuai kondisi pasien, sebelum dirujuk ke dan
indikasi medis dan FKTRL, ceklist pelaksanaa
kemampuan dan persiapan pasien n
wewenang yang dimiliki rujukan. monitoring
agar keselamatan pasien /stabilisasi
selama pelaksanaan pasien
rujukan dapat terjamin.
(D,W)  
EP 3 Dilakukan serah terima 10 10   Resume pasien,      
pasien yang disertai bukti serah terima
dengan informasi yang pasien yang
lengkap (SBAR) kepada dilengkapi dengan
petugas. SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan.
Surat Rujukan dan
form monitoring
  selama rujukan
Jumlah 100,
  30 30 00%          
KRITERIA
3.7.2                  
EP 1 Dokter/dokter gigi 10 10 SK dan SOP Kajian rekam medis/CPPT pelaksanaan    
penangggung jawab ulang kondisi yang berisi kajian pengkajian
pelayanan melakukan pasien rujuk balik ulang oleh dokter/ ulang kondisi
kajian ulang kondisi FKTRL dan tindak dokter gigi tentang pasien
medis sebelum lanjut kondisi pasien program rujuk
menindaklanjuti umpan program rujuk balik
balik dari FKRTL sesuai balik, Surat rujuk
dengan kebijakan dan balik dari RS
prosedur yang ditetapkan.
(D,O)  
EP 2 Dokter/dokter gigi 10 10     rekam medis/CPPT Pelaksanaan Dokter/  
penanggung jawab tentang tindak tindak lanjut dokter gigi
pelayanan melakukan lanjut rekomendasi terhadap penanggung
tindak lanjut terhadap umpan balik rekomendasi jawab
rekomendasi umpan balik rujukan umpan balik melakukan
rujukan sesuai dengan rujukan tindak
kebijakan dan prosedur lanjut
yang ditetapkan. (D,O,W) terhadap
rekomenda
 si umpan
balik
rujukan
EP 3 Monitoring dalam proses 10 10   Pelaksanaan      
rujukan balik harus di monitoring proses
catat dalam form rujukan balik dalam
monitoring. (D)   CPPT
    30 30            
 

                 
KRITERIA SKOR
3.8.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Penyelenggaraan rekam 10 10 SK Pelayanan Bentuk rekam Penataan Petugas  
medis yang meliputi a Rekam Medis; medis, simbol dan rekam medis, rekam
sampai dengan i termasuk Pedoman singkatan,isi rekam kelengkapan medik
riwayat alergi obat, pelayanan rekam medis dan pengisian tentang
dilakukan sesuai dengan medis; SOP kelengkapan rekam medis penyelengg
kebijakan dan prosedur pelayanan rekam pengisian rekam termasuk araan,
yang ditetapkan. (D, O, W) medis ( akses medis, bukti riwayat alergi pendistribu
rekam medis, pelaksanaan obat sian,
penyimpanan penilaian pengolahan
rekam medis , kelengkapan rekam data dan
  koreksi pengisian medis, berita acara pengkodea
rekam medis,dll) pemusnahan n dan
rekam medis, dsb penyimpan
an serta
pemusnaha
n rekam
medis

EP 2 Rekam Medis diisi secara 10 10     Bukti kelengkapan Rekam Medik Kelengkapa  

lengkap dan dengan pengisian rekam terisi lengkap, n pengisian
tulisan yang terbaca serta medis/CPPT nama, waktu rekam
harus dibubuhi nama, termasuk waktu, dan tanda medik oleh
waktu dan tanda tangan nama dan tanda tangan dokter,
Dokter, Dokter Gigi dan tangan PPA, Dokter, dokter Gigi
atau Tenaga Kesehatan koreksi pengisian Dokter Gigi dan atau
yang melaksanakan rekam medis dan atau Tenaga
pelayanan kesehatan sesuai SK dan SOP Tenaga kesehatan
perseorangan, serta Kesehatan
apabila ada kesalahan yang
dalam melakukan melaksanakan
pencatatan di rekam pelayanan
 medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100,
  00%          
KRITERIA SKOR
3.9.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Kepala Puskesmas 10 10 SK Pelayanan Form hasil      
menetapkan nilai normal, Laboratorium pemeriksaan
rentang nilai rujukan ( jenis pelayanan laboratorium
untuk setiap jenis waktu penyerahan mencantumkan
pemeriksaan yang hasil pemeriksaan nilai normal dan
disediakan, dan nilai kritis lab, pemeriksaan nilai rentang
pemeriksaan lab beresiko tinggi, rujukan
laboratorium. (R) proses permintaan
pemeriksaan,
penerimaan dst,
pemeriksaan diluar
jam kerja, K3,
pengelolaan
reagen), Pedoman
pelayanan
laboratorium, SOP
pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan
  limbah
EP 2 Reagensia esensial dan 10 10   MSDS tiap reagen,   Pengelolaan  
bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan reagen,
dengan jenis pelayanan dan pelabelan pelabelan
yang ditetapkan, reagensia sesuai dan
pelabelan dan   dengan regulasi penyimpan
 penyimpanannya, (check list), bukti an
termasuk proses untuk perhitungan
menyatakan jika reagen kebutuhan
tidak tersedia. (D, W) reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check
list monev
ketersediaan
reagensia
EP 3 Penyelenggaraan 10 10 SOP jika terjadi Hasil monev Observasi Penyelengg  
pelayanan laboratorium tumpahan reagen kepatuhan penggunaan araan lab
yang meliputi a sampai dan pajanan terhadap prosedur APD, dari a sd i,
dengan i, dilaksanakan petugas pelayanan lab dan penataan dan termasuk
sesuai dengan kebijakan TL, bukti pelabelan layanan
dan prosedur yang monitoring serta diluar jam
ditetapkan. (D, O, W) penggunaan APD penyimpanan kerja
  dan TL reagen, suhu,
EP 4 Dilakukan pemantapan 10 10   Bukti pelaksanaan observasi PMI Pelaksanaa  
mutu internal dan PMI dan yang n
pemantapan mutu PME .Bukti dilakukan dan pemantapa
eksternal terhadap pelaksanaan sertifikat PME n mutu
pelayanan laboratorium perbaikan bila internal dan
sesuai ketentuan terjadi pemantapa
peraturan perundang- penyimpangan n mutu
undangan dan dilakukan eksternal
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)  
EP 5 Dilakukan evaluasi dan 10 10   Form hasil   evaluasi  
tindak lanjut waktu pemeriksaan dan tindak
pelaporan hasil laboratorium. lanjut
pemeriksaan Evaluasi hasil waktu
laboratorium. (D,W)   pemantauan dan pelaporan
 tindak lanjut waktu hasil
pelaporan hasil pemeriksaa
pemeriksaan n
laboratorium laboratoriu
m
Jumlah 100,
  50 50 00%          
                   
KRITERIA SKOR
3.10.1 Maksima
  SKOR l            
EP 1 Tersedia daftar 10 10 SK, Pedoman dan Formularium      
formularium obat SOP Pelayanan Puskesmas, Bukti
puskesmas. (D) kefarmasian Penyusunan
(pengelolaan Formularium Obat
sediaan dan
BHMP, peresepan
ob, psikotropika
narkotika, ob
kadaluarsa,
formularium ob,
High alert, ob
  emergensi)
EP 2   LPLPO serta bukti Observasi Mekanisme  
pengawasan pengelolaan pengawasa
Dilakukan pengelolaan pengelolaan dan sediaan n
sediaan farmasi dan penggunaan obat farmasi dan pengelolaan
bahan medis habis pakai 10 10 oleh Dinas bahan medis dan
oleh tenaga kefarmasian Kesehatan, bukti habis pakai penggunaan
sesuai dengan pedoman penerimaan obat obat oleh
dan prosedur yang telah dan kartu stok Dinas
ditetapkan. (D,O,W) obat, bukti Kesehatan
penanganan obat
  kadaluarsa
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi 10 10   Form rekonsiliasi CPPT, obat Pelaksanaa  
obat, dan pelayanan obat, bukti asuhan yang n
farmasi klinik oleh tenaga farmasi dalam diberikan rekonsiliasi
kefarmasian sesuai CPPT rekam medis obat
dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)  
EP 4 Dilakukan kajian resep 10 10   Bukti kajian/telaah Proses kajian Proses  
dan pemberian obat resep resep dan kajian resep
dengan benar pada setiap pemberian dan
pelayanan pemberian obat dengan pemberian
obat (D, O, W) benar obat
dengan
  benar
EP 5 Dilakukan edukasi pada   Bukti pelaksaaan Pelaksanaan pelaksaaan  
setiap pasien tentang 10 10 PIO edukasi PIO PIO
indikasi dan cara
penggunaan obat.
(D,O,W)
 
EP 6 Obat emergensi tersedia 10 10   Bukti penyediaan Tempat Pengelolaan  
pada unit-unit dimana obat emergensi penyimpanan obat
diperlukan, dan dapat serta obat emergensi
diakses untuk memenuhi monitoringnya emergensi,
kebutuhan yang bersifat cara
emergensi, dipantau dan mengakses,
diganti tepat waktu pemantauan
setelah digunakan atau dan
bila kadaluarsa. (O, D, W) penggantian
obat
  emergensi
EP 7 Dilakukan evaluasi dan 10 10   Form pemantauan observasi Wawancara  
tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat ketersediaan hasil
obat, kesesuaian dan vaksin obat dan evaluasi
peresepan dengan   indikator di vaksin dan tindak
 formularium. (D,W) Puskesmas.Hasil indikator dan lanjut
evaluasi dan tindak kesesuaian ketersediaa
lanjut peresepan n obat dan
ketersediaan obat dengan vaksin
terhadap formularium indikator
formularium dan
Hasil evaluasi dan kesesuaian
tindak lanjut peresepan
kesesuaian resep dengan
dengan formulariu
formularium. Form m
monitoring
kesesuaian obat
dengan
formularium
Jumlah 70 70 100,
  00%