INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang
didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang
0
mengatur identifikasi Kebijakan identifikasi
dan pemenuhan dan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dengan risiko, dengan risiko, 5
kendala, dan kendala, dan
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan 10
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

1
b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi
dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior terhadap: pendaftaran dan terhadap 0
dengan kebijakan, (mulai dari pasien petugas
pedoman, protokol pendaftaran sampai tentang
kesehatan, dan dengan pemulangan  Alur
prosedur yang dan rujukan) pelayanan(skrining Penggalian 5
ditetapkan dengan visual) informasi tentang 1. pelayanan
2. SK tentang yang
menginformasikan  Pemahaman
kewajiban  Alur memperhatik
hak dan kewajiban petugas dalam 10
menginformasikan pendaftaran an hak dan
serta memperhatikan menyampaikan
hak dan kewajiban (blm ada) kewajiban
keselamatan pasien informasi
serta memperhatikan pasien,
(R, O, W, S).  Penyampaia tentang hak dan
keselamatan pasien
n informasi kewajiban 2. proses
3. SOP pendaftaran tentang hak identifikasi
pasien,
4. SOP dan kewajiban pasien
kepada pasien proses
informed termasuk
identifikasipa
consent (petugas penanganan
sien di
menyampaikan jika
pendaftaran,
hak dan ditemukan
dan (kartu
kewajiban kendala
kunjungan,bu
pasien) dalam
ku bantu)
pelayanan
PAHE  pemahaman (misal
pasien tentang kendala
hak dan bahasa)
kewajiban
pasien, jenis
dan jadwal
pelayanan
pasien (sering2
mengingatkan
pasien)

2
c) Puskesmas Pengamatan Pasien
menyediakan surveior Penggalian
0
informasi yang jelas, terhadap: informasi
mudah dipahami, dan terkait
 Informasi
mudah diakses kemudahan
tentang jenis 5
tentang tarif, jenis informasi
pelayanan dan
pelayanan, proses pelayanan di
tarif, jadwal
dan alur pendaftaran, Puskesmas
pelayanan,
proses dan alur wawancara 10
pelayanan, rujukan,  Informa
dan ketersediaan si
tempat kerjasama
rujukan,
informasi

3
tidur untuk ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.

d) Persetujuan Dokumen General Pasien

umum diminta saat Concent
Penggalian 0
pertama kali pasien
masuk rawat jalan informasi tentang
dan setiap kali pemberian
masuk rawat inap informasi 5
(D, W) persetujuan pasien
sebelum dilakukan
pelayanan 10

4
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan
mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil Pengamatan Dokter, Perawat,
skrining dan tentang pengkajian, pengkajian awal surveior terhadap Bidan
pengkajian awal rencana asuhan, perawat dan proses:
secara paripurna oleh pemberian asuhan dokter yang
 Pengkaji Penggalian
tenaga yang dan pendidikan dituangkan ke
an awal informasi terkait
kompeten untuk pasien/keluarga dalam form
(rawat jalan skrining dan
mengidentifikasi pengkajian
2. SOP pengkajian hanya pengkajian awal
kebutuhan pelayanan skrining
awal klinis dilakukan secara paripurna
sesuai dengan
(screening) yang satu kali dalam
panduan
meliputi: kajian saja)
2. Telaah mengidentifikasi
praktik klinis, medis, kajian rekam medis  Triase
penunjang medis, jika ada (proses
dan kajian
skrining) dan
keperawatan (blm
lokasi nyeri
ada)

5
termasuk penangan 3. SOP Penulisan keluhan nyeri kebutuhan
nyeri dan dicatat Rekam Medis pelayanan pasien
dalam rekam medis termasuk penulisan (riwayat penyakit
(R, D, O, W). jika ada penanganan dahulu,penyakit
nyeri keluarga,riwayat
(lokasi nyeri) (blm ada) depresi,)

b) Dalam keadaan 1. SK 1. Dokumen

tertentu jika tidak pelimpahan kualifikasi petugas
tersedia tenaga medis, wewenang(ada yang dilimpahkan
dapat dilakukan tdk ada) sesuai dengan yang
pelimpahan ditetapkan dalam
wewenang tertulis Surat Keputusan
kepada perawat 2. SOP Kepala Puskesmas.
dan/atau bidan yang pelimpahan
2. Telaah RM :
telah mengikuti wewenang ada
Bukti dilakukan
pelatihan, untuk tdk ada)
kajian awal medis
melakukan kajian
dan pemberian

6
awal medis dan asuhan medis
pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan kewenangan
kewenangan delegatif delegatif yang
yang diberikan (R, D). diberikan.

c) Rencana asuhan 1. Telaah Dokter, perawat,

dibuat berdasarkan Rekam Medis bidan, petugas
hasil pengkajian awal, gizi dan farmasi
dilaksanakan dan tentang asuhan
dipantau, serta direvisi 2. Bukti kolaboratif
berdasarkan hasil dilakukan asuhan
kajian lanjut sesuai pasien sesuai
dengan perubahan rencana, PPK, Penggalian
kebutuhan pasien (D, dan SOP. (S-O- informasi terkait
W). A-P) rencana asuhan

3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

7
d) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat,
pasien, termasuk jika Perkembangan bidan, petugas
diperlukan asuhan Pasien gizi dan farmasi
secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
sesuai dengan rencana kolaboratif
asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis Penggalian
agar tercatat di rekam informasi tentang
medis dan tidak terjadi asuhan secara
pengulangan yang kolaboratif
tidak perlu (D, W).

e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan

penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi Pelaksanaan
evaluasi serta tindak dikan kesehatan penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien dan kepada idikan kesehatan
keluarga dengan pasien/keluarga bagi pasien dan
metode yang dapat keluarga
2. Evaluasi
dipahami oleh pasien
pemahaman pasien

8
dan keluarga (D, O). dan keluarga
3.
Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi

f) Pasien atau Dokumen Informed

keluarga pasien Concent
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)

9
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi
yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien 1. SK Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
diprioritaskan atas tentang surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
dasar pelayanan klinis pelaksanaan kegawatdaruratan triage
kegawatdaruratan pelayanan klinis
2. SK tentang triase
sebagai tahap triase dan triase
sesuai dengan 3. Panduan Penggalian
kebijakan, pedoman Tata laksana informasi terkait
dan prosedur yang Triase, (internal) pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, prosedur triage
4. SOP triase,
W, S).
5. SOP
Penanganan
gawat darurat

b) Pasien gawat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

darurat yang perlu pelayanan rujukan medis terhadap proses
dirujuk ke FKRTL pelaksanaan penanganan
diperiksa dan stabilisasi,
2. SSOP Rujukan
distabilisasi terlebih

10
 dahulu sesuai dengan pasien rujukan
kemampuan (pelaksanaan
2. Bukti
Puskesmas dan stabilisasi dan
dipastikan dapat pelaksanaan komunikasi
diterima di FKRTL rujukan yang sebelum rujukan)
sesuai dengan berisikan
kebijakan, pedoman komunikasi dan
dan prosedur yang SBAR sebelum
ditetapkan (R, D, O). rujukan, observasi
selama rujukan,

3. Bukti
dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia
pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

11
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh pelayanan anastesi pasien dengan surveior terhadap perawat, bidan,
tenaga kesehatan anastesi proses pelayanan dan tenaga
yang kompeten anastesi oleh kesehatan
sesuai dengan 2. SOP tenaga kesehatan
kebijakan dan pelayanan (menyesuaikan
prosedur (R, D, O, anastesi kondisi di Penggalian
W). Puskesmas) informasi tentang
pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas

b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis

teknik anestesi lokal
dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

12
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil Petugas gizi 0
disusun berdasar kajian konseling gizi
kebutuhan gizi pada kepada pasien
pasien sesuai dengan 2. SOP Kajian Penggalian 5
kondisi kesehatan dan Kebutuhan Pasien informasi tentang
kebutuhan pasien (R, 2. Hasil rencana asuhan
kajian gizi
D, W). 10
kebutuhan gizi
pada pasien

b) Makanan disiapkan 1. SOP 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0

dan disimpan dengan Penyiapan surveior
penyimpanan
cara yang baku untuk makanan terhadap cara
makanan Penggalian
mengurangi penyimpanan 5
2. Catatan informasi tentang
risiko kontaminasi makanan cara
2. SOP
Penyimpanan pemisahan
makanan 10

13
dan pembusukan (R, makanan yang penyimpanan
D, O, W). cepat membusuk makanan
c) Distribusi dan 1. SOP 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan Distribusi identifikasi surveior terhadap
dilakukan sesuai makanan makanan sebelum proses distribusi
dengan jadwal dan diberikan ke pasien dan pemberian Penggalian 5
pemesanan, serta makanan kepada informasi tentang
hasilnya 2. SOP pasien distribusi dan
didokumentasikan (R, Pemberian 2. Form pemberian
D, O, W) makanan distribusi 10
makanan kepada
makan pasien

3. Jadwal pemberian
makan pada
pasien

d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0

keluarga pasien diberi pemberian edukasi
edukasi tentang gizi kepada pasien dan
pembatasan diet / atau keluarga pasien 5
pasien dan jika keluarga ikut
keamanan/kebersiha n menyediakan
makanan bila makanan bagi pasien
10
keluarga ikut

14
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).

e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0

digunakan untuk Perkembangan Pasien
merencanakan, Terintegrasi) dalam
memberikan, dan rekam medis Penggalian 5
memantau pelayanan informasi tentang
gizi (D, W). pelaksanaan
kolaboratid dalam 10
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi

f) Respons CPPT ( Catatan 0

pasien pelayanan Perkembangan Pasien
Gizi dipantau dan Terintegrasi) dalam
dicatat dalam rekam rekam medis 5
medisnya (D)

10

15
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter 1. SK pelayanan Rekam medis pasien/ 0
gigi, perawat/bidan, klinis tentang CPPT, resume medis
dan pemberi asuhan kriteria pemulangan pasien pulang/
yang lain pasien gawat dirujuk, dan catatan 5
melaksanakan darurat, pasien Tindak lanjut
pemulangan, dengan persalinan
rujukan, dan asuhan dan bayi
tindak lanjut sesuai 10
dengan rencana yang
disusun dan 2. SOP
pemulangan dan
kriteria pemulangan
tindak lanjut
pasien,

16
 (R, D).

b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0

diberikan kepada surveior Bidan
pasien dan pihak terhadap
yang berkepentingan Telaah catatan dalam pemberian 5
saat pemulangan atau resume medis yang resume medis Penggalian
rujukan (D, O, W) diberikan kepada informasi tentang
oleh tenaga medis
pasien, didalam rekam pemberian resume
pada saat 10
medis medis pemulangan
pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

17
a) Pasien/keluarga 1. Surat Pasien/keluarga
terdekat pasien Persetujuan pasien
memperoleh rujukan
informasi rujukan
2. Informed consent. Penggalian
dan memberi
persetujuan untuk informasi tentang
dilakukan rujukan pelayanan rujukan
berdasarkan dan persetujuan
kebutuhan pasien dan untuk dilakukan
kriteria rujukan untuk rujukan
menjamin
kelangsungan
layanan ke fasilitas Catatan:
kesehatan yang lain Jika ada kasus
(D, W). rujukan

b) Dilakukan 1. Bukti Petugas yang

komunikasi dengan komunikasi efektif memberikan
fasilitas kesehatan (SBAR dan TBAK) rujukan
yang menjadi tujuan dengan fasilitas
rujukan dan kesehatan rujukan
dilakukan tindakan Penggalian
informasi tentang
stabilisasi terlebih
2. Telaah Rekam pelaksanaan

18
dahulu kepada pasien medis (catatan komunikasi
sebelum dirujuk stabilisasi pasien dengan fasilitas
sesuai kondisi sebelum dirujuk ke kesehatan yang
pasien, indikasi FKTRL), menjadi tujuan
medis dan rujukan dan
kemampuan dan pelaksanaan
wewenang yang 3. Ceklist monitoring
dimiliki agar persiapan pasien
/stabilisasi pasien
keselamatan pasien rujukan.
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W). Catatan:
Jika ada kasus
rujukan

c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang

terima pasien yang memberikan
disertai dengan rujukan
informasi yang 2. Bukti serah
lengkap meliputi terima pasien yang
situation, Penggalian
dilengkapi dengan
background, informasi tentang
SBAR, stempel
assessment, proses serah
FKTRL serta nama
terima pasien
recomemdation petugas yang
termasuk
menerima rujukan.
(dilengkapi)

19
 (SBAR) kepada implementasi
petugas (D, W) SBAR
3. Surat Rujukan
dan form
monitoring selama
rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi rujuk balik medis/CPPT yang surveior terhadap
Dokter/dokter gigi berisi kajian ulang pelaksanaan
penangggung oleh dokter/ dokter pengkajian ulang
jawab pelayanan 2. SOP Rujuk Balik gigi tentang kondisi kondisi pasien
melakukan kajian pasien program program rujuk
ulang kondisi rujuk balik balik
medis sebelum 3. SOP Kajian ulang
menindaklanjuti kondisi pasien rujuk
umpan balik dari balik FKTRL dan 2. Surat rujuk
FKRTL sesuai tindak lanjut balik dari RS
dengan kebijakan
dan prosedur yang

20
ditetapkan (R, D,
O).

b) Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

Dokter/dokter gigi medis/CPPT tentang surveior penanggung jawab
penanggung jawab tindak lanjut terhadap (DPJP)
pelayanan rekomendasi umpan pelaksanaan
melakukan tindak balik rujukan tindak lanjut
lanjut terhadap terhadap Penggalian
rekomendasi umpan rekomendasi informasi tentang
balik rujukan sesuai umpan balik tindak lanjut
dengan kebijakan rujukan terhadap
dan prosedur yang rekomendasi
ditetapkan (D, O, umpan balik
rujukan
W).

c) Pemantauan Hasil pelaksanaan

dalam proses monitoring proses
rujukan balik harus rujukan balik dalam
dicatat dalam CPPT
formulir
pemantauan (D)

21
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien
dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak
akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan 1. SK Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis penyelenggaraan surveior terhadap medik
dilakukan secara rekam medis penyelenggaraan
berurutan dari sejak 1. Kelengkapan rekam medis di
pasien masuk sampai Puskesmas Penggalian
rekam medis
pasien pulang, dirujuk, 2. SK tentang informasi tentang
atau meninggal akses rekam 2. Singkatan yang penyelenggaraan,
meliputi kegiatan. medis boleh dan tidak pendistribusian,
boleh dipakai pengolahan data
1. Registrasi pasien; dalam rekam medis dan pengkodean
pendistribusian 3. SOP dan penyimpanan
rekam medis; 3. Penulisan Riwayat
pelayanan alergi pasien pada rekam serta pemusnahan
2. isi rekam medis rekam medis medis rekam medis
dan pengisian
informasi klinis; berita acara
4. SOP pemusnahan rekam
3. pengolahan data pengisian medis, sesuai
dan pengkodean; rekam medis ketentuan peraturan
4. klaim perundang-undangan
pembiayaan;
22
5. penyimpanan
rekam medis;
6. penjaminan
mutu;
7. pelepasan
informasi
kesehatan;
8. pemusnahan
rekam medis;
dan
9. termasuk
riwayat alergi obat,
1. dilakukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O, W)

23
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter
secara lengkap dan surveior terhadap Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang pengisian rekam tenaga kesehatan
terbaca serta harus medis
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan Penggalian
tanda tangan dokter, informasi tentang
dokter gigi dan/atau pengisian rekam
tenaga kesehatan yang medis
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)

24
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan
laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Kepala 1. SK jenis
Puskesmas pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang nilai
2. SK tentang
rujukan untuk setiap
rentang nilai normal
jenis pemeriksaan
laboratorium
yang
3. SK tentang nilai
disediakan, dan
kritis laboratorium

25
nilai kritis 4. SOP – SOP terkait
pemeriksaan pelayanan
laboratorium (R). laboratorium dan
pengelolaan limbah

b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet Laboratorium
tersedia sesuai bahan lain (MSDS) tiap reagen
dengan jenis
2. Bukti Penggalian
pelayanan yang
ditetapkan, 2. SOP penyimpanan dan informasi tentang
pelabelan, dan penyimpanan reagen pelabelan reagensia Pengelolaan
penyimpanannya, esensial dan bahan sesuai dengan reagen, pelabelan
termasuk proses lain regulasi (check dan penyimpanan
untuk menyatakan 3. SOP Bahan list),
jika reagen tidak Medis Habis pakai 3. Bukti
tersedia (R, D, W). (bahan dan alatnya) perhitungan
kebutuhan
reagensia termasuk
4. SOP buffer stock,
penyampaian
pelayanan 4. Bukti
laboratorium jika pemesanan
reagen tidak reagensia,
tersedia 5. Check list
monev ketersediaan
reagensia

26
 6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia

c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan tumpahan reagen pelayanan laboratorium surveior terhadap Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan meliputi angka 1 s.d. 9 pelaksanaan
meliputi (1) sampai petugas, sesuai pokok pikiran pelayanan
dengan (9), laboratorium Penggalian
dilaksanakan sesuai meliputi angka 1 informasi tentang
dengan kebijakan 2. SOP pelaksanaan
s.d.9 sesuai
dan prosedur yang pelayanan pelayanan
pokok pikiran
ditetapkan (R, D, O, laboratorium laboratorium
W). meliputi angka 1 meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok s.d.9 sesuai
pikiran
pokok pikiran

d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas

internal dan pelaksanaan PMI pelaksanaan PMI surveior tentang Laboratorium
dan PME
pemantapan mutu dan PME pelaksanaan PMI

27
eksternal dilakukan 2. Bukti dan bukti Penggalian
terhadap pelayanan pelaksanaan dilakukan PME informasi tentang
2. SOP
laboratorium sesuai perbaikan bila pelaksanaan PMI
Pemantapan Mutu
dengan ketentuan terjadi dan hasil PME
Internal
peraturan penyimpangan
perundang-
undangan dan 3. SOP
dilakukan perbaikan Pemantapan Mutu
jika terjadi Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas

lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan
pelaporan hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium Penggalian
laboratorium (D, W) informasi tentang
pelaksanaan
2. Bukti evaluasi dan
Hasil tindaklanjut tindaklanjut
dari pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

28
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan
kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formular 0
formularium obat ium Obat
5
puskesmas (D). Puskesmas
10

2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat

b) Dilakukan 1. SK 1. LPLPO Pengamatan Petugas Farmasi 0

pengelolaan sediaan tentang serta bukti surveior
farmasi dan bahan pelayanan pengawasan terhadap
medis habis pakai kefarmasian pengelolaan dan pengelolaan Penggalian 5
penggunaan obat informasi tentang
oleh tenaga sediaan farmasi farmasi dan
oleh Dinas
2. SOP tentang
10

29
 kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan Kesehatan dan bahan medis bahan medis
dengan pedoman dan farmasi dan bahan habis pakai habis pakai
2. Bukti
prosedur yang telah habis pakai
penerimaan obat
ditetapkan (R, D, O,
dan kartu stok
W).
obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO

c) Dilakukan 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0

rekonsiliasi obat dan rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat surveior terhadap
pelayanan farmasi pelaksanaan
klinik oleh tenaga rekonsiliasi obat Penggalian 5
kefarmasian sesuai 2. SOP 2. Bukti asuhan dan pelayanan informasi tentang
dengan prosedur pelayanan farmasi dalam farmasi klinik pelaksanaan
yang telah ditetapkan farmasi klinik CPPT rekam medis rekonsiliasi obat
(R, D, O, 10
dan pelayanan
W). farmasi klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat resep surveior terhadap
pemberian obat kajian
Penggalian 5

30
dengan benar pada resep dan pemberian informasi tentang
setiap pelayanan obat kajian resep dan
10
pemberian obat (R, pemberian obat
D, O, W)

e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap pasien informasi obat (PIO) surveior terhadap
tentang indikasi dan pelaksanaan PIO
cara penggunaan obat Penggalian 5
(R, D, O, W). informasi tentang
pelaksanaan PIO
10

f) Obat gawat 1. SOP Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0

darurat tersedia pada penyediaan dan obat emergensi serta surveior terhadap yang
unit yang diperlukan penyimpanan obat monitoringnya tempat melaksanakan
dan dapat diakses gawat darurat penyimpanan obat tindakan 5
untuk memenuhi emergensi, cara
kebutuhan yang mengakses,
bersifat gawat 2. SOP pemantauan dan Penggalian
darurat, lalu dipantau pemantauan/ penggantian obat informasi tentang 10
dan monitoring obat emergensi, pelaksanaan
gawat darurat pengelolaan obat
diganti tepat waktu jumlah stock obat
secara berkala gawat darurat
setelah digunakan atau dengan kartu stock
jika kedaluwarsa ( R, obat
D, O, W).

31
g) Dilakukan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0
evaluasi dan tindak ketersediaan obat
lanjut terhadap dan kesesuaian
ketersediaan obat dan peresepan dengan Penggalian 5
kesesuaian peresepan formularium informasi tentang
dengan formularium pelaksanaan
(D, W) evaluasi dan
2. Bukti hasil 10
tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap
pelaksanaan ketersediaan obat
evaluasi obat dan dan kesesuain
kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.

32
33