-1-

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.

Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan dan prosedur 1. SK Kepala Puskesmas tentang

yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus
(R)
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan 0
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan 5
Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
10

b) Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap petugas
(mulai dari pendaftaran sampai terhadap: pendaftaran dan pasien tentang 0
dengan pemulangan dan rujukan) Penggalian informasi
2. SK tentang kewajiban  Alur pelayanan tentang 1. pelayanan yang
 Pemahaman petugas memperhatik an hak dan 5
menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan  Alur pendaftaran dalam menyampaikan kewajiban pasien,
2. proses dentifikasi pasien
pasien  Penyampaian informasi informasi tentang hak dan
10
3. SOP pendaftaran tentang hak dan kewajiban kewajiban pasien, termasuk penanganan jika
kepada pasien  Proses identifikasi ditemukan kendala dalam
4. SOP informed consent pasien di pendaftaran, dan pelayanan (misal kendala
 pemahaman pasien bahasa)
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
 -2-

c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien Penggalian

informasi yang jelas, mudah terhadap: informasi terkait 0
dipahami, dan mudah diakses  Informasi tentang jenis kemudahan informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, proses pelayanan, wawancara 5
dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
 Informasi kerjasama
rujukan, informasi ketersediaan
Puskesmas rawat inap (O, W). 10
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap.

d) Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien

pertama kali pasien masuk rawat 0
jalan dan setiap kali masuk rawat Penggalian informasi
inap (D, W) tentang pemberian
informasi persetujuan 5
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
10
 -3-

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pengkajian awal secara paripurna pengkajian, rencana asuhan, dan dokter yang dituangkan ke terhadap proses:
oleh tenaga yang kompeten untuk pemberian asuhan dan pendidikan dalam form pengkajian skrining  Pengkajian awal Penggalian informasi terkait skrining
mengidentifikasi kebutuhan pasien/keluarga dan pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan panduan
 Triase (proses
2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika ada skrining) dan lokasi nyeri paripurna dalam
praktik klinis, termasuk penangan mengidentifikasi kebutuhan
(screening) yang keluhan nyeri
nyeri dan dicatat dalam rekam pelayanan pasien
meliputi: kajian medis, kajian
medis (R, D, O, W).
penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
1. SK pelimpahan wewenang 1.Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan sesuai dengan
2. SOP pelimpahan wewenang yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti dilakukan
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.

c) Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
d) Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan
yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta tindak
lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga
(D, O).
f) Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D)
-4-
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan pasien
sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-
O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendi dikan kesehatan
kepada pasien/keluarga
Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga
2. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Dokumen Informed Concent
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi
dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi terkait rencana
asuhan
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi
dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
secara kolaboratif
Pengamatan surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan
kesehatan bagi pasien
dan keluarga
 -5-

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
kegawatdaruratan sebagai tahap 2. SK tentang triase terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
triase sesuai dengan kebijakan, pelayanan klinis dan triase
pedoman dan prosedur yang 3. Panduan Tata laksana Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W, S). Triase, pelaksanaan prosedur triage
4. SOP triase,

5. SOP Penanganan gawat

darurat

b) Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai penanganan pasien rujukan
dengan kemampuan Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan stabilisasi
2. SSOP Rujukan yang berisikan komunikasi dan dan komunikasi sebelum
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, SBAR sebelum rujukan, rujukan)
pedoman dan prosedur yang observasi selama rujukan,
ditetapkan (R, D, O). 3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
 -6-

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (R, D, O,
W).
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
1. SK tentang pelayanan
anastesi
2. SOP pelayanan anastesi
Telaah rekam medis pasien
dengan anastesi
Telaah rekam medis
Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, bidan,
terhadap proses pelayanan dan tenaga kesehatan
anastesi oleh tenaga
kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang
kondisi di Puskesmas) pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas
 -7-

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi pada kepada pasien
pasien sesuai dengan kondisi 5
kesehatan dan kebutuhan pasien 2. SOP Kajian Kebutuhan Penggalian informasi tentang
2. Hasil kajian kebutuhan gizi
(R,D, W). rencana asuhan gizi 10
Pasien pada pasien

b) Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi 0
dengan cara yang baku untuk cara penyimpanan
mengurangi penyimpanan makanan makanan Penggalian informasi tentang 5
2. SOP Penyimpanan makanan
risiko kontaminasi dan pembusukan 2. Catatan pemisahan cara penyimpanan
(R, makanan yang cepat membusuk makanan 10
D, O, W).

c) Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi
makanan sebelum diberikan ke
2. SOP Pemberian makanan pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi 0
proses distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
Penggalian informasi tentang 5
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
10

d) Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan pemberian 0

diberi edukasi tentang pembatasan edukasi gizi kepada pasien dan /
diet pasien dan atau keluarga pasien jika
keamanan/kebersiha n makanan keluarga ikut menyediakan 5
 -8-
bila makanan bagi pasien
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien 10
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi 0
untuk merencanakan, memberikan, Pasien Terintegrasi) dalam rekam
dan memantau pelayanan gizi (D, medis
W). Penggalian informasi tentang 5
pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau 10
pelayanan gizi

f) Respons pasien pelayanan CPPT ( Catatan Perkembangan 0

Gizi dipantau dan dicatat dalam Pasien Terintegrasi) dalam rekam
rekam medisnya (D) medis
5

10
 -9-

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ CPPT, 0
dan pemberi asuhan yang lain kriteria pemulangan pasien gawat resume medis pasien pulang/
melaksanakan pemulangan, rujukan, darurat, pasien dengan persalinan dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
dan asuhan tindak lanjut sesuai dan bayi 5
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien, 10

b) Resume medis diberikan kepada Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
pasien dan pihak yang terhadap pemberian resume
berkepentingan saat pemulangan medis Penggalian informasi
atau rujukan (D, O, W) Telaah catatan dalam resume oleh tenaga medis pada tentang pemberian resume 5
medis yang diberikan kepada saat pelaksanaan medis pemulangan
pasien, didalam rekam medis pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan 10
 - 10 -
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent.
memberi persetujuan untuk dilakukan Penggalian informasi tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan pelayanan rujukan dan persetujuan
kriteria rujukan untuk menjamin untuk dilakukan rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain Catatan:
(D, W).
Jika ada kasus rujukan

b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan rujukan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan (SBAR dan TBAK) dengan
dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien pelaksanaan komunikasi dengan
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, 2. Telaah Rekam medis fasilitas kesehatan yang menjadi
indikasi medis dan kemampuan dan tujuan rujukan dan pelaksanaan
(catatan stabilisasi pasien
wewenang yang dimiliki agar keselamatan monitoring
sebelum dirujuk ke FKTRL),
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat /stabilisasi pasien
terjamin (D, W). 3. Ceklist persiapan pasien
rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan

c) Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
disertai dengan informasi yang lengkap
meliputi situation, background, assessment, 2. Bukti serah terima pasien Penggalian informasi tentang proses
recomemdation(SBAR) kepada petugas (D, yang dilengkapi dengan SBAR, serah terima pasien
W) termasuk implementasi SBAR
stempel FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
Elemen Penilaian
a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, 3. SOP Kajian ulang kondisi
O).
b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
c) Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D)
R D
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
- 11 -
O W S NILAI
1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior
yang berisi kajian ulang oleh terhadap pelaksanaan
dokter/ dokter gigi tentang kondisi pengkajian ulang kondisi
pasien program rujuk balik pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik tindak lanjut terhadap
rujukan rekomendasi umpan balik Penggalian informasi
rujukan tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring
proses rujukan balik dalam
CPPT
 - 12 -

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
secara berurutan dari sejak pasien masuk penyelenggaraan terhadap penyelenggaraan
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis rekam medis di Puskesmas Penggalian informasi tentang
meliputi kegiatan. 2. Singkatan yang boleh dan penyelenggaraan, pendistribusian,
2. SK tentang akses tidak boleh dipakai dalam rekam pengolahan data dan pengkodean
(1) Registrasi pasien; rekam medis medis
dan penyimpanan
serta pemusnahan rekam medis
(2) Pendistribusian rekam medik
3. SOP pelayanan Penulisan Riwayat alergi pasien
(3) isi rekam medis dan pengisian rekam medis pada rekam medis
informasi klinis;
4. SOP pengisian berita acara pemusnahan rekam
(4) pengolahan data dan pengkodean; rekam medis medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
(5) klaim pembiayaan

(6) penyimpanan rekam medik

(7) penjaminan mutu

(8) Pelepasan informasi kesehatan

(9) pemusnahan rekam medis; dan

(10) termasuk riwayat alergi obat

dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
 - 13 -

b) Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terbaca serta harus terhadap pengisian rekam tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan tanda medis
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga Penggalian informasi tentang
kesehatan yang melaksanakan pelayanan pengisian rekam medis
kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
 - 14 -

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK jenis pelayanan

nilai normal, rentang nilai rujukan laboratorium
untuk setiap jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang nilai normal
disediakan, dan nilai kritis
laboratorium
pemeriksaan laboratorium (R).
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium

4. . SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah

b) Reagensia esensial dan bahan 1. SOP pelabelan reagen esensial 1. Material Safety Data Sheet (MSDS)
lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
Petugas Laboratorium
dan bahan lain tiap reagen
Penggalian informasi tentang
2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti penyimpanan dan pelabelan Pengelolaan reagen, pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check dan penyimpanan
esensial dan bahan lain
list),
3. SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya) 3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
4. SOP penyampaian pelayanan 4. Bukti pemesanan reagensia,
laboratorium jika reagen tidak 5. Check list monev ketersediaan
tersedia reagensia

6. Bukti penyampaian pelayanan

laboratorum jika reagen tidak
tersedia
 - 15 -

c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
reagen dan pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok terhadap
pikiran pelaksanaan Penggalian informasi tentang
pelayanan pelaksanaan pelayanan
2. SOP pelayanan laboratorium
laboratorium meliputi laboratorium meliputi angka 1
meliputi angka 1
angka 1 s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
s.d.9 sesuai pokok
pikiran pokok pikiran

d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan dan dilakukan Eksternal
perbaikan jika terjadi penyimpangan
(R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium (D,
W)
1. SK tentang
pelaksanaan PMI dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal terjadi penyimpangan
3. SOP Pemantapan Mutu
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila
1. Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
Pengamatan Petugas Laboratorium Penggalian
surveior tentang informasi tentang pelaksanaan
pelaksanaan PMI dan PMI dan hasil PME
bukti dilakukan PME
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat 0

puskesmas (D). Puskesmas 5

2. Bukti Penyusunan 10
Formularium Obat

b) Dilakukan pengelolaan sediaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
farmasi dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan dan pengelolaan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan Penggalian informasi tentang
pedoman dan prosedur yang telah oleh Dinas Kesehatan medis habis pakai farmasi dan bahan medis 5
2. SOP tentang
ditetapkan (R, D, O, W) habis pakai
pengelolaan sediaan farmasi 2. Bukti penerimaan obat dan
dan bahan habis pakai kartu stok obat 10
3. Bukti
penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat
Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga pelaksanaan rekonsiliasi obat
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam dan pelayanan farmasi klinik
telah ditetapkan (R, D, O, Penggalian informasi tentang 5
klinik CPPT rekam medis
W). pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
10
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat dengan benar pemberian obat surveior terhadap kajian resep
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, dan pemberian obat
D, O, W) Penggalian informasi tentang 5
kajian resep dan pemberian
 obat 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
tentang indikasi dan cara penggunaan obat (PIO) pelaksanaan PIO
(R, D, O, W).
Penggalian informasi tentang 5
pelaksanaan PIO
10

f) Obat gawat darurat tersedia pada 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang 0
unit yang diperlukan dan dapat diakses penyimpanan obat gawat serta monitoringnya tempat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat darurat emergensi, cara mengakses,
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti pemantauan dan penggantian Penggalian informasi tentang 5
tepat waktu setelah digunakan atau jika 2. SOP pemantauan/ obat emergensi, pelaksanaan pengelolaan
kedaluwarsa ( R, D, O, W). jumlah stock obat dengan kartu obat
monitoring obat gawat darurat
secara berkala stock obat gawat darurat 10

g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi ketersediaan Petugas farmasi 0
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian obat dan kesesuaian peresepan
peresepan dengan formularium (D, W) dengan formularium
Penggalian informasi tentang 5
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi dan
pelaksanaan evaluasi obat dan tindaklanjut terhadap
kesesuaian peresepan dengan ketersediaan obat dan 10
formularium. kesesuain peresepan dengan
formularium.