-1-

-2-

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang
mengatur Kebijakan
identifikasi dan identifikasi dan
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dengan risiko, dengan risiko,
kendala, dan kendala, dan
10
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
 -3-

b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi

dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior pendaftaran dan terhadap
dengan kebijakan, (mulai dari terhadap: pasien petugas
pedoman, protokol pendaftaran sampai tentang
 Alur pelayanan Penggalian
kesehatan, dan dengan pemulangan
 Alur informasi tentang 1. pelayanan
prosedur yang dan rujukan)
pendaftaran  Pemahaman yang
ditetapkan dengan 2. SK tentang
 Penyampaian petugas dalam memperhatik
menginformasikan kewajiban
informasi menyampaikan an hak dan
hak dan kewajiban menginformasikan
tentang hak informasi kewajiban
serta hak dan kewajiban
dan tentang hak pasien,
memperhatikan serta
kewajiban dan kewajiban 2. proses
keselamatan pasien memperhatikan
kepada pasien pasien, identifikasi 5
(R, O, W, S). keselamatan pasien
 proses pasien
3. SOP pendaftaran
identifikasi termasuk
4. SOP informed
pasien di penanganan
consent
pendaftaran, dan
jika
pemahaman
pasien tentang ditemukan
hak dan kendala
kewajiban
pasien, jenis dan dalam
jadwal pelayanan
pelayanan
pasien (misal
kendala
bahasa)
 -4-

c) Puskesmas Pengamatan Pasien

menyediakan surveior Penggalian
informasi yang jelas, terhadap: informasi
mudah dipahami,  Informasi terkait
dan mudah diakses tentang jenis kemudahan
tentang tarif, jenis pelayanan dan informasi
pelayanan, proses tarif, jadwal pelayanan di
dan alur pelayanan, Puskesmas
pendaftaran, proses  Informasi wawancara
5
dan alur pelayanan, kerjasama
rujukan, dan rujukan,
ketersediaan tempat informasi
tidur untuk ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
 -5-

d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien

diminta saat Concent
pertama kali pasien Penggalian

masuk rawat jalan informasi tentang

dan setiap kali pemberian

masuk rawat inap informasi 5

(D, W) persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
 -6-

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan skrining 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat,
dan pengkajian awal tentang pengkajian, awal perawat dan surveior terhadap Bidan
secara paripurna rencana asuhan, dokter yang proses:
oleh tenaga yang pemberian asuhan dituangkan ke  Pengkajian Penggalian
kompeten untuk dan pendidikan dalam form awal informasi terkait
mengidentifikasi pasien/keluarga pengkajian  Triase (proses skrining dan
kebutuhan 2. SOP pengkajian skrining skrining) dan pengkajian awal
pelayanan sesuai awal klinis lokasi nyeri secara paripurna
dengan panduan (screening) yang 2. Telaah rekam dalam
praktik klinis, meliputi: kajian medis jika ada mengidentifikasi
5
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri kebutuhan
nyeri dan dicatat penunjang medis, pelayanan pasien
dalam rekam medis dan kajian
(R, D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
 -7-

b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen

tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga yang dilimpahkan
2. SOP pelimpahan
medis, dapat sesuai dengan
wewenang
dilakukan yang ditetapkan
pelimpahan dalam Surat
wewenang tertulis Keputusan Kepala
kepada perawat Puskesmas.
dan/atau bidan yang 2. Telaah RM :
10
telah mengikuti Bukti dilakukan
pelatihan, untuk kajian awal medis
melakukan kajian dan
awal medis dan pemberian
pemberian asuhan asuhan medis
medis sesuai dengan sesuai dengan
kewenangan delegatif kewenangan
yang diberikan (R, D). delegatif yang
diberikan.
 -8-

c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,

dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas
hasil pengkajian gizi dan farmasi
2. Bukti dilakukan
awal, dilaksanakan tentang asuhan
asuhan pasien
dan dipantau, serta kolaboratif
sesuai rencana,
direvisi berdasarkan
PPK, dan SOP. Penggalian
hasil kajian lanjut
(S-O-A-P) informasi terkait
sesuai dengan
rencana asuhan
perubahan 3. Tdk ada 5
kebutuhan pasien (D, pengulangan yang
W). tidak perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
 -9-

d) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat,

pasien, termasuk jika Perkembangan bidan, petugas
diperlukan asuhan Pasien gizi dan farmasi
secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
sesuai dengan kolaboratif
rencana asuhan dan
Penggalian
panduan praktik
informasi tentang 5
klinis dan/atau
asuhan secara
prosedur asuhan
kolaboratif
klinis agar tercatat di
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
 - 10 -
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan
penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi Pelaksanaan
evaluasi serta tindak dikan kesehatan penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien kepada idikan kesehatan
5
dan keluarga dengan pasien/keluarga bagi pasien dan
metode yang dapat 2. Evaluasi keluarga
pemahaman pasien
dipahami oleh pasien
dan keluarga
dan keluarga (D, O).
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
 - 11 -

f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
10
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
 - 12 -

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
atas dasar pelayanan klinis surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelaksanaan kegawatdaruratan triage
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata pelayanan klinis
Penggalian
sesuai dengan laksana Triase, dan triase
informasi terkait 5
kebijakan, pedoman 4. SOP triase,
pelaksanaan
dan prosedur yang 5. SOP Penanganan
prosedur triage
ditetapkan (R, D, O, gawat darurat
W, S).
 - 13 -
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
yang perlu dirujuk ke pelayanan rujukan medis surveior terhadap
FKRTL diperiksa dan pelaksanaan proses
2. SSOP Rujukan
distabilisasi terlebih stabilisasi, penanganan
dahulu sesuai dengan pasien rujukan
2. Bukti
kemampuan (pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat komunikasi
rujukan yang
diterima di FKRTL sebelum rujukan)
sesuai dengan berisikan
kebijakan, pedoman
komunikasi dan
dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, D, O). SBAR sebelum
rujukan,
observasi selama
rujukan,

3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
 - 14 -

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh pelayanan anastesi medis pasien surveior perawat, bidan,
tenaga kesehatan dengan anastesi terhadap proses dan tenaga
2. SOP pelayanan
yang kompeten pelayanan kesehatan
anastesi
sesuai dengan anastesi oleh
Penggalian 5
kebijakan dan tenaga kesehatan
prosedur (R, D, O, (menyesuaikan informasi tentang
W). kondisi di pelaksanaan
Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas
 - 15 -
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis
teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
5
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
 - 16 -

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi
disusun berdasar gizi kepada
kajian kebutuhan gizi 2. SOP Kajian pasien Penggalian

pada pasien sesuai Kebutuhan Pasien informasi tentang

2. Hasil kajian rencana asuhan
dengan kondisi 5
kebutuhan gizi gizi
kesehatan dan
pada pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).
 - 17 -
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi
dan disimpan dengan makanan penyimpanan surveior
Penggalian
cara yang baku makanan terhadap cara
informasi tentang
untuk mengurangi 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan penyimpanan -
cara
risiko kontaminasi makanan Pemisahan makanan penyimpanan
dan pembusukan (R, makanan yang
D, O, W). makanan
cepat membusuk
 - 18 -

c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi

pemberian makanan makanan identifikasi surveior
dilakukan sesuai makanan sebelum terhadap proses Penggalian
2. SOP Pemberian informasi tentang
dengan jadwal dan diberikan ke distribusi dan
makanan distribusi dan
pemesanan, serta pasien pemberian
hasilnya makanan kepada pemberian
2. Form distribusi makanan kepada
didokumentasikan pasien -
makan pasien
(R, D, O, W)

3. Jadwal pemberian
makan pada
pasien
 - 19 -
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan
keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan dan / atau keluarga
diet pasien dan pasien jika keluarga
keamanan/kebersiha ikut menyediakan -
n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
 - 20 -

e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi

digunakan untuk Perkembangan
merencanakan, Pasien Terintegrasi) Penggalian

memberikan, dan dalam rekam medis informasi

memantau pelayanan tentang

gizi (D, W). pelaksanaan

5
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
 - 21 -
f) Respons pasien CPPT ( Catatan
pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien Terintegrasi)
dicatat dalam rekam dalam rekam medis 5
medisnya (D)
 - 22 -

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan pemulangan pasien pasien pulang/
yang lain gawat darurat, dirujuk, dan catatan
melaksanakan pasien dengan Tindak lanjut
pemulangan, persalinan dan bayi
rujukan, dan 10
2. SOP pemulangan
asuhan tindak
dan tindak lanjut
lanjut sesuai
pasien,
dengan rencana
yang disusun dan
kriteria pemulangan
(R, D).
 - 23 -

b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat,

diberikan kepada surveior Bidan
pasien dan pihak Telaah catatan dalam terhadap
resume medis yang Penggalian
yang pemberian
diberikan kepada informasi tentang
berkepentingan saat resume medis
pasien, didalam pemberian
pemulangan atau oleh tenaga 5
rekam medis resume medis
rujukan (D, O, W) medis pada saat
pemulangan
pelaksanaan
pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan
 - 24 -
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga
terdekat pasien rujukan pasien
memperoleh 2. Informed consent.
Penggalian
informasi rujukan
informasi tentang
dan memberi
pelayanan
persetujuan untuk
rujukan dan
dilakukan rujukan
persetujuan
berdasarkan 5
untuk dilakukan
kebutuhan pasien
rujukan
dan kriteria rujukan
untuk menjamin Catatan:
kelangsungan Jika ada kasus
layanan ke fasilitas rujukan
kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan 1. Bukti komunikasi Petugas yang 5
komunikasi dengan efektif (SBAR dan memberikan
fasilitas kesehatan TBAK) dengan rujukan
yang menjadi tujuan fasilitas kesehatan
Penggalian
rujukan dan rujukan
informasi
 - 25 -
dilakukan tindakan tentang
Telaah Rekam
stabilisasi terlebih pelaksanaan
dahulu kepada medis (catatan
komunikasi
pasien sebelum stabilisasi pasien
dirujuk sesuai dengan fasilitas
kondisi pasien, sebelum dirujuk ke
kesehatan yang
indikasi medis dan FKTRL),
kemampuan dan menjadi tujuan
wewenang yang
2. 3. Ceklist persiapan rujukan dan
dimiliki agar
keselamatan pasien pasien rujukan. pelaksanaan
selama pelaksanaan
monitoring
rujukan dapat
terjamin (D, W). /stabilisasi pasien

Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
 - 26 -

c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang

terima pasien yang memberikan
disertai dengan 2. Bukti serah terima rujukan
informasi yang pasien yang
dilengkapi dengan Penggalian
lengkap meliputi
SBAR, stempel informasi tentang
situation,
FKTRL serta nama proses serah 5
background,
petugas yang terima pasien
assessment,
menerima rujukan. Termasuk
recomemdation
implementasi SBAR
(SBAR) kepada
petugas (D, W) 3. Surat Rujukan
dan form
monitoring selama
rujukan
 - 27 -

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang surveior
penangggung berisi kajian ulang terhadap
2. SOP Rujuk Balik
jawab pelayanan oleh dokter/ dokter pelaksanaan
melakukan kajian gigi tentang pengkajian ulang
3. SOP Kajian ulang
ulang kondisi kondisi pasien kondisi pasien
kondisi pasien rujuk
medis sebelum program rujuk program rujuk 5
balik FKTRL dan
menindaklanjuti balik balik
tindak lanjut
umpan balik dari
2. Surat rujuk
FKRTL sesuai
balik dari RS
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O).
 - 28 -

b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang surveior penanggung
pelayanan tindak lanjut terhadap jawab (DPJP)
melakukan tindak rekomendasi umpan pelaksanaan
Penggalian
lanjut terhadap balik rujukan tindak lanjut
informasi tentang
rekomendasi terhadap
tindak lanjut 5
umpan balik rekomendasi
terhadap
rujukan sesuai umpan balik
rekomendasi
dengan kebijakan rujukan
umpan balik
dan prosedur yang
rujukan
ditetapkan (D, O,
W).
 - 29 -
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan monitoring proses
balik harus dicatat rujukan balik dalam
5
dalam formulir CPPT
pemantauan (D)
 - 30 -

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis rekam medis surveior medik
dilakukan secara 1. Kelengkapan terhadap
2. SK tentang akses rekam medis Penggalian
berurutan dari sejak penyelenggaraan
rekam medis 2. Singkatan yang informasi tentang
pasien masuk sampai rekam medis di
boleh dan tidak penyelenggaraan,
pasien pulang, 3. SOP pelayanan Puskesmas 5
boleh dipakai pendistribusian,
dirujuk, atau rekam medis
dalam rekam pengolahan data
meninggal meliputi
medis dan pengkodean
kegiatan. 4. SOP pengisian
3. Penulisan Riwayat dan penyimpanan
(1) registrasi rekam medis
alergi pasien pada serta
pasien;
 - 31 -

(2) pendistribusian rekam medis pemusnahan

rekam medis; rekam medis
(3) isi rekam medis berita acara

dan pengisian pemusnahan rekam

informasi medis, sesuai

klinis; ketentuan peraturan

(4) pengolahan data perundang-undangan

dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
 - 32 -

obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W)
 - 33 -
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter
secara lengkap dan surveior Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terhadap tenaga kesehatan
terbaca serta harus pengisian rekam
Penggalian
dibubuhi nama, medis
informasi tentang
waktu pemeriksaan,
pengisian rekam
dan tanda tangan
medis
dokter, dokter gigi
5
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
 - 34 -

pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
 - 35 -
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang 2. SK tentang rentang
nilai rujukan untuk nilai normal
setiap jenis laboratorium
10
pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai
disediakan, dan kritis laboratorium
nilai kritis
4. SOP – SOP terkait
pemeriksaan
pelayanan
laboratorium (R).
laboratorium dan
pengelolaan limbah
 - 36 -

b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS) Laboratorium
tersedia sesuai bahan lain tiap reagen
Penggalian
dengan jenis 2. Bukti penyimpanan
2. SOP penyimpanan dan pelabelan informasi tentang
pelayanan yang
reagen esensial dan reagensia sesuai Pengelolaan
ditetapkan, dengan regulasi
bahan lain (check list), reagen, pelabelan
pelabelan, dan
3. SOP Bahan Medis 3. Bukti perhitungan dan penyimpanan
penyimpanannya,
Habis pakai (bahan kebutuhan
termasuk proses
dan alatnya) reagensia
untuk menyatakan
termasuk buffer
jika reagen tidak 4. SOP penyampaian stock,
tersedia (R, D, W). 5
pelayanan 4. Bukti pemesanan
laboratorium jika reagensia,
reagen tidak Check list monev
tersedia ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
 - 37 -

c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi terhadap
Penggalian
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelaksanaan
informasi tentang
dengan (9), pokok pikiran pelayanan
2. SOP pelayanan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai laboratorium 5
laboratorium pelayanan
dengan kebijakan meliputi angka 1
meliputi angka 1 laboratorium
dan prosedur yang s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok meliputi angka 1
ditetapkan (R, D, O, pokok pikiran
pikiran s.d.9 sesuai
W).
pokok pikiran
 - 38 -
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas
internal dan
pelaksanaan PMI pelaksanaan PMI surveior tentang Laboratorium
pemantapan mutu
dan PME dan PME pelaksanaan PMI Penggalian
eksternal dilakukan
2. Bukti dan bukti informasi tentang
2. SOP Pemantapan
terhadap pelayanan
pelaksanaan dilakukan PME pelaksanaan PMI
Mutu Internal
laboratorium sesuai
perbaikan bila dan hasil PME
3. SOP Pemantapan
dengan ketentuan
terjadi
Mutu Eksternal
peraturan
penyimpangan 5
perundang-
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,

D, O, W).
 - 39 -

e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas

lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan
Penggalian
pelaporan hasil hasil pemeriksaan
informasi tentang
pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan
laboratorium (D, W) 5
evaluasi dan
2. Bukti Hasil
tindaklanjut
tindaklanjut dari
terhadap waktu
pelaksanaan
pelaporan hasil
evaluasi
pemeriksaan
laboratorium
 - 40 -

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium
formularium obat Obat Puskesmas
puskesmas (D).
2. Bukti
Penyusunan 10

Formularium
Obat
 - 41 -
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi
pengelolaan pelayanan pengawasan surveior
Penggalian
sediaan farmasi dan kefarmasian pengelolaan dan terhadap
informasi tentang
bahan medis habis penggunaan obat pengelolaan
2. SOP tentang farmasi dan
pakai oleh Dinas sediaan farmasi
pengelolaan sediaan
Kesehatan dan bahan medis bahan medis
oleh tenaga farmasi dan bahan
habis pakai habis pakai
kefarmasian sesuai habis pakai 2. Bukti penerimaan
dengan pedoman dan
obat dan kartu 5
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, stok obat
W).
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
 - 42 -

c) Dilakukan 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi

rekonsiliasi obat obat obat surveior
dan pelayanan terhadap Penggalian
2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan informasi tentang
farmasi klinik oleh pelaksanaan
farmasi klinik farmasi dalam pelaksanaan
tenaga kefarmasian rekonsiliasi obat
CPPT rekam 5
sesuai dengan dan pelayanan rekonsiliasi obat
medis dan pelayanan
prosedur yang telah farmasi klinik
ditetapkan (R, D, O, farmasi klinik

W).
 - 43 -
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi
resep dan pemberian obat resep surveior
pemberian obat terhadap kajian Penggalian
informasi tentang
dengan benar resep dan kajian resep dan
pada setiap pemberian obat pemberian obat
5
pelayanan
pemberian
obat (R, D, O,
W)
 - 44 -

e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi
kepada setiap informasi obat (PIO) surveior
pasien tentang terhadap Penggalian

indikasi dan cara pelaksanaan PIO informasi tentang

5
penggunaan obat (R, pelaksanaan PIO

D, O, W).
 - 45 -
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang
tersedia pada unit dan penyimpanan obat emergensi serta surveior yang
yang diperlukan dan obat gawat monitoringnya terhadap tempat melaksanakan
dapat diakses untuk darurat penyimpanan tindakan
memenuhi obat emergensi,
2. SOP pemantauan/ Penggalian
kebutuhan yang cara mengakses,
monitoring obat informasi tentang 5
bersifat gawat pemantauan dan
gawat darurat pelaksanaan
darurat, lalu penggantian obat
secara berkala pengelolaan obat
dipantau dan emergensi,
gawat darurat
diganti tepat waktu jumlah stock obat
setelah digunakan dengan kartu
atau jika kedaluwarsa stock obat
( R, D, O, W).
 - 46 -

g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi

dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap dan kesesuaian Penggalian

ketersediaan obat peresepan dengan informasi tentang

dan kesesuaian formularium pelaksanaan

peresepan dengan evaluasi dan

2. Bukti hasil tindaklanjut
formularium (D, W)
tindaklanjut dari terhadap 5
pelaksanaan ketersediaan obat
evaluasi obat dan dan kesesuain
kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.

57,5 %