Standar 3.

1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan p
dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutu
dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan e
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R
a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas
dan prosedur yang tentang Kebijakan
identifikasi dan
mengatur pemenuhan kebutuhan
identifikasi dan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
pemenuhan khusus.
kebutuhan pasien 2. SOP Identifikasi dan

dengan risiko,
kendala, dan
kebutuhan khusus
(R)

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b) Pendaftaran 1. SK tentang Pelayanan

dilakukan sesuai Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan kebijakan, dengan pemulangan dan
pedoman, protokol rujukan)
2. SK tentang kewajiban
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
 pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan)
2. SK tentang kewajiban
kesehatan, dan menginformasikan hak dan
prosedur yang kewajiban serta
memperhatikan
ditetapkan dengan keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
menginformasikan
4. SOP informed consent
hak dan kewajiban
serta
memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

c) Puskesmas
menyediakan
informasi yang jelas,
mudah dipahami,
dan mudah diakses
tentang tarif, jenis
pelayanan, proses
dan alur
pendaftaran, proses
dan alur pelayanan,
 rujukan, dan
ketersediaan tempat

tidur untuk Puskesmas

rawat inap (O, W).

d) Persetujuan umum
diminta saat
pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap
(D, W)

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan p
kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelak
sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai de

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawa
pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis
pengkajian awal secara tentang pengkajian, rencana
paripurna oleh tenaga yang asuhan, pemberian asuhan
kompeten untuk dan pendidikan
mengidentifikasi kebutuhan pasien/keluarga
pelayanan sesuai dengan 2. SOP pengkajian awal
panduan klinis (screening) yang
praktik klinis, meliputi: kajian

termasuk penangan nyeri medis, kajian penunjang

dan dicatat dalam rekam medis, dan kajian
medis (R, D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu 1. SK pelimpahan

jika tidak tersedia tenaga wewenang
medis, dapat dilakukan 2. SOP pelimpahan
pelimpahan wewenang wewenang
tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian
 awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan (R, D).

c) Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d) Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

e) Dilakukan
penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien

dan keluarga (D, O).

f) Pasien atau keluarga
pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk p
dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R
a) Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W, S).
1. SK tentang pelayanan
klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana
Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang pelayanan

perlu dirujuk ke FKRTL rujukan
diperiksa dan 2. SSOP Rujukan
distabilisasi terlebih
oses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuh

sien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh saran

enerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta

D O W

Pengamatan Pj UKP, Petugas

surveior pendaftaran dan
terhadap: pasien
  Alur pelayanan Penggalian
 Alur informasi tentang
pendaftaran  Pemahaman
 Penyampaian petugas dalam
informasi menyampaikan
tentang hak informasi
dan kewajiban tentang hak
kepada pasien dan kewajiban
pasien,
 proses
identifikasi
pasien di

pendaftaran, dan
 pemahaman pasien
tentang hak dan
kewajiban pasien,
jenis dan jadwal
pelayanan
pasien

Pengamatan surveior Pasien

terhadap: Penggalian
 Informasi tentang
jenis pelayanan dan informasi
tarif, jadwal pelayanan, terkait
 Informasi kerjasama
rujukan, kemudahan
informasi informasi
pelayanan di
Puskesmas
wawancara
 ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.

Dokumen General Pasien

Concent
Penggalian
informasi tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan

emberian asuhan.
an dilaksanakan secara paripurna.
k mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau t
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksa
oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

ukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan men
erdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan ke
inis.

D O W
1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
perawat dan dokter yang terhadap proses: Penggalian informasi
dituangkan ke dalam form  Pengkajian awal terkait skrining dan
pengkajian skrining  Triase (proses pengkajian awal secara
2. Telaah rekam medis jika skrining) dan lokasi paripurna dalam
ada nyeri mengidentifikasi

keluhan nyeri kebutuhan pelayanan

pasien

1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal
medis
dan pemberian
 asuhan medis sesuai
dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.

1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat,

2. Bukti dilakukan asuhan
pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan
yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
A : Assesment P : Planning
bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi
terkait rencana
asuhan
Catatan Perkembangan Dokter, perawat,
Pasien Terintegrasi/CPPT bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi
tentang asuhan secara
kolaboratif

1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendi dikan penyuluhan/pend
kesehatan kepada idikan kesehatan bagi
pasien/keluarga pasien dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien

dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
 Dokumen Informed Concent

era sebagai prioritas pelayanan.

sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

un berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dap

D O W
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan
terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
pelayanan klinis dan Penggalian informasi
triase terkait pelaksanaan
prosedur triage

1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelaksanaan terhadap proses
stabilisasi, penanganan
gan memperhatikan kebutuhan pasien

an yang didukung oleh sarana, prasarana

an kebutuhan pasien, serta

S NILAI

10

Simulasi
terhadap 0
petugas
tentang 5
1. pelayanan 10
yang
memperhatik
an hak dan
kewajiban
pasien,
2. proses
identifikasi
pasien
termasuk
penanganan

jika
ditemukan
kendala
dalam
pelayanan
(misal
kendala
bahasa)

10
 0

10

atan profesional dan/atau tim

an pasien/keluarga dilaksanakan

/keluarga, serta dengan mencegah

in dengan memperhatikan kebutuhan

S NILAI
at dengan referensi yang dapat

S NILAI
Simulasi
pelaksanaan triage
 dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O).

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Ters
pasien

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan pe
 2. Bukti pasien rujukan
pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

an.
as dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenu

kan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

an tindakan untuk memenuhi kebutuhan
Elemen Penilaian R
a) Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang pelayanan
dilakukan oleh tenaga anastesi
kesehatan yang kompeten 2. SOP pelayanan anastesi
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).

b) Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundan
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencan
perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klin

Elemen Penilaian R
a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi
disusun berdasar kajian 2. SOP Kajian Kebutuhan
kebutuhan gizi pada pasien Pasien
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pasien (R,
D, W).

b) Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan makanan

disimpan dengan cara yang 2. SOP Penyimpanan
baku untuk mengurangi makanan
risiko kontaminasi

dan pembusukan (R,

D, O, W).

c) Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi makanan

makanan dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W)
d) Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersiha n
makanan bila
keluarga ikut

menyediakan makanan
bagi pasien
(D).

e) Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi
(D, W).

f) Respons pasien
pelayanan Gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam
medisnya (D)
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien meme
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu o

Elemen Penilaian R
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis
perawat/bidan, dan pemberi tentang kriteria pemulangan
asuhan yang lain pasien gawat darurat, pasien
melaksanakan pemulangan, dengan persalinan dan bayi
rujukan, dan asuhan tindak 2. SOP pemulangan dan
lanjut sesuai dengan tindak lanjut pasien,
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan

(R, D).
 b) Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W)

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupak

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur y
perundang-undangan.

Elemen Penilaian R
a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh
informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).

b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan dan dilakukan
tindakan
stabilisasi terlebih
 dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan
dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan
pasien selama
pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D, W).

c) Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation

(SBAR) kepada petugas

(D, W)

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.

Elemen Penilaian R
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik
Dokter/dokter gigi 2. SOP Rujuk Balik
penangggung jawab 3. SOP Kajian ulang kondisi
pelayanan melakukan pasien rujuk balik FKTRL
kajian ulang kondisi medis dan tindak lanjut
sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang

ditetapkan (R, D, O).

b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D, O,
W).
 c) Pemantauan dalam
proses rujukan balik harus
dicatat dalam formulir
pemantauan (D)

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan
itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar org
pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan peru

Elemen Penilaian R
a) Penyelenggaraan rekam 1. SK penyelenggaraan
medis dilakukan secara rekam medis
berurutan dari sejak pasien 2. SK tentang akses rekam
masuk sampai pasien pulang, medis
dirujuk, atau meninggal 3. SOP pelayanan rekam
meliputi kegiatan. medis
(1) registrasi 4. SOP pengisian rekam
pasien; medis
 (2) pendistribusian
rekam medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi

obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam
melakukan

pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D,
O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan per
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R
a) Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang
disediakan, dan
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang nilai
normal laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium

nilai kritis pemeriksaan 4. SOP – SOP terkait

laboratorium (R). pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah

b) Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan reagen

bahan lain tersedia sesuai esensial dan bahan lain
dengan jenis pelayanan yang 2. SOP penyimpanan reagen
ditetapkan, pelabelan, dan esensial dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk 3. SOP Bahan Medis Habis
proses untuk menyatakan pakai (bahan dan alatnya)
jika reagen tidak tersedia (R, 4. SOP penyampaian
D, W). pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi
pelayanan laboratorium, tumpahan reagen dan
yang meliputi (1) sampai pajanan petugas,
dengan (9), dilaksanakan 2. SOP pelayanan
sesuai dengan kebijakan laboratorium meliputi angka
dan prosedur yang 1
ditetapkan (R, D, O, W). s.d. 9 sesuai pokok pikiran

d) Pemantapan mutu 1. SK tentang

internal dan pemantapan pelaksanaan PMI dan PME
mutu
 eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan Mutu
terhadap pelayanan Internal
laboratorium sesuai 3. SOP Pemantapan Mutu
dengan ketentuan Eksternal
peraturan perundang-
undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak

lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
(D, W)

Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan peru
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R
a) Tersedia daftar
formularium obat puskesmas
(D).

b) Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang pelayanan

sediaan farmasi dan bahan kefarmasian
medis habis pakai 2. SOP tentang
oleh tenaga

kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan

dengan pedoman dan farmasi dan bahan habis
prosedur yang telah pakai
ditetapkan (R, D, O, W).

c) Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP rekonsiliasi obat

obat dan pelayanan farmasi 2. SOP pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga klinik
kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan
resep dan pemberian obat pemberian obat

dengan benar pada setiap

pelayanan pemberian
obat (R, D, O, W)

e) Dilakukan edukasi SOP pemberian informasi

kepada setiap pasien obat (PIO)
tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O,
W).

f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan dan

tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau
dan
diganti tepat waktu
penyimpanan obat gawat
darurat
2. SOP pemantauan/
monitoring obat gawat
darurat secara berkala
 D O W
Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
pelayanan anastesi tenaga kesehatan
oleh tenaga kesehatan Penggalian informasi
(menyesuaikan kondisi tentang pelaksanaan
di Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas

Telaah rekam medis

an pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta da

izi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

D O W
 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
kepada pasien Penggalian informasi
2. Hasil kajian tentang rencana
kebutuhan gizi pada asuhan gizi
pasien

1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi

penyimpanan makanan terhadap cara Penggalian informasi
2. Catatan penyimpanan tentang cara
pemisahan makanan

makanan yang penyimpanan

cepat membusuk makanan

1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi

identifikasi makanan terhadap proses Penggalian informasi
sebelum diberikan ke distribusi dan tentang distribusi dan
pasien pemberian makanan pemberian makanan
2. Form distribusi makan kepada pasien kepada pasien
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian
edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien

CPPT ( Catatan Petugas gizi

Perkembangan Pasien Penggalian informasi
Terintegrasi) dalam rekam tentang pelaksanaan
medis kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi

CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
medis
 en.
esuai dengan prosedur yang ditetapkan.
engan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan di
rana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

uan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

D O W
Rekam medis pasien/
CPPT, resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan
catatan Tindak lanjut
 Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam terhadap pemberian Penggalian informasi
resume medis yang resume medis tentang pemberian
diberikan kepada pasien, oleh tenaga medis pada resume medis
didalam rekam medis saat pelaksanaan pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan

tuan kebijakan dan prosedur.

emerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peratur

D O W
1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga
rujukan pasien
2. Informed consent. Penggalian informasi
tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan

1. Bukti komunikasi Petugas yang

efektif (SBAR dan TBAK) memberikan rujukan
dengan fasilitas kesehatan Penggalian informasi
rujukan tentang pelaksanaan
2. Telaah Rekam
 medis (catatan stabilisasi komunikasi dengan
pasien sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan
FKTRL), yang menjadi tujuan
3. Ceklist persiapan pasien rujukan dan
rujukan. pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan

1. Resume pasien, Petugas yang

2. Bukti serah terima
pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas
yang
menerima rujukan.
memberikan rujukan
Penggalian informasi
tentang proses serah
terima pasien
termasuk

3. Surat Rujukan dan form implementasi SBAR

monitoring selama rujukan

ari FKRTL.

D O W
1. Telaah rekam
medis/CPPT yang berisi
kajian ulang oleh dokter/
dokter gigi tentang kondisi
pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari
RS
Telaah rekam medis/CPPT
tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik
rujukan
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang
kondisi pasien program
rujuk balik
Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
terhadap pelaksanaan penanggung jawab
tindak lanjut terhadap (DPJP)
rekomendasi umpan Penggalian informasi
balik rujukan tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
 Hasil pelaksanaan
monitoring proses rujukan
balik dalam CPPT

tuan kebijakan dan prosedur.

is yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rek
n asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk
i dengan peraturan perundang-undangan

kan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

D O W
Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
1. Kelengkapan rekam terhadap Penggalian informasi
medis penyelenggaraan tentang
2. Singkatan yang rekam medis di penyelenggaraan,
boleh dan tidak boleh Puskesmas pendistribusian,
dipakai pengolahan data dan
dalam rekam medis pengkodean dan
3. Penulisan Riwayat penyimpanan
alergi pasien pada serta
rekam medis pemusnahan rekam
berita acara pemusnahan medis
rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi
terhadap pengisian dan/ atau tenaga
rekam medis kesehatan
Penggalian informasi
tentang pengisian
rekam medis

orium.
akan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan s

ebijakan dan prosedur yang ditetapkan

D O W
1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
Sheet (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi
2. Bukti tentang Pengelolaan
penyimpanan dan reagen, pelabelan dan
pelabelan reagensia penyimpanan
sesuai dengan regulasi
(check list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
 ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen
tidak
tersedia

Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium

pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan tentang pelaksanaan
sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi pelayanan
angka 1 laboratorium meliputi
s.d.9 sesuai pokok angka 1
pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran

1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium

dan PME surveior tentang
pelaksanaan PMI
 2. Bukti pelaksanaan dan bukti dilakukan Penggalian informasi
perbaikan bila terjadi PME tentang pelaksanaan
penyimpangan PMI dan hasil PME

1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

terhadap waktu pelaporan Penggalian informasi
hasil pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari waktu
pelaksanaan evaluasi pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium

asian.
kan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan ses

bijakan dan prosedur yang ditetapkan.

D 0 W
 1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat

1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi

pengawasan pengelolaan terhadap pengelolaan Penggalian informasi
dan penggunaan obat sediaan farmasi tentang farmasi dan
oleh Dinas

Kesehatan dan bahan medis bahan medis habis

2. Bukti penerimaan habis pakai pakai
obat dan kartu stok obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO

1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi

2. Bukti asuhan farmasi terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
dalam CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan
pelayanan farmasi rekonsiliasi obat dan
klinik pelayanan farmasi
klinik
Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi
surveior terhadap Penggalian
kajian

resep dan pemberian informasi tentang

obat kajian resep dan
pemberian obat

Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi

terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
PIO tentang pelaksanaan
PIO

Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang

emergensi serta terhadap tempat melaksanakan
monitoringnya penyimpanan obat tindakan
emergensi, cara Penggalian informasi
mengakses, tentang pelaksanaan
pemantauan dan pengelolaan obat
penggantian obat gawat darurat
emergensi,
jumlah stock obat
 S NILAI

bila pasien berperan serta dalam

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10
ehatan yang lain, rujukan dilakukan

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

sehatan tingkat pertama

gacu pada ketentuan peraturan

S NILAI
S NILAI
tuk pelayanan pasien dan rekam medis
erhadap rekam medis untuk kepentingan

S NILAI
aboratorium dilaksanakan sesuai dengan

S NILAI
efarmasian dilaksanakan sesuai dengan

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5

10

0
5
10

0
5
10
 setelah digunakan atau
jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).

g) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W)
 dengan kartu stock
obat

1. Bukti evaluasi Petugas farmasi

ketersediaan obat dan Penggalian informasi
kesesuaian peresepan tentang pelaksanaan
dengan formularium evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjut terhadap
dari pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat dan
obat dan kesesuaian kesesuain peresepan
peresepan dengan dengan formularium.
formularium.
 0
5
10