3.

1
Elemen Penilaian
Kriteria 3.1.1
1. Tersedia kebijakan dan R 1. SK Kepala Puskesmas tentang
prosedur yang mengatur
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus
Telusur Skor
10 TL
Kebijakan identifikasi dan 5 TS
pemenuhan kebutuhan pasien
0 TT
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

2. Pendaftaran dilakukan R 1. SK tentang Pelayanan Klinis 10 TL

sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
(mulai dari pendaftaran sampai 5 TS
dengan pemulangan dan
0 TT
rujukan)
2. SK tentang kewajiban
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

O Pengamatan surveior terhadap:

 Alur pelayanan
 Alur pendaftaran
 Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada
pasien

W Pj UKP, Petugas pendaftaran dan

pasien
 Penggalian informasi tentang
 Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien,
 proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan
 pemahaman pasien tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis dan
jadwal pelayanan pasien

S Simulasi terhadap petugas tentang

1. pelayanan yang memperhatik
an hak dan kewajiban pasien,
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.1.1
2. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala
bahasa)

3. Puskesmas menyediakan O Pengamatan surveior terhadap: 10 TL

informasi yang jelas,
mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur
pendaftaran, proses dan
alur pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas
W Pasien
rawat inap
 Informasi tentang jenis 5 TS
pelayanan dan tarif, jadwal 0 TT
pelayanan,
 Informasi kerjasama rujukan,
informasi ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
 Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas
wawancara

4. Persetujuan umum D Dokumen General Concent 10 TL

diminta saat pertama kali 5 TS
W Pasien
pasien masuk rawat jalan
 Penggalian informasi tentang 0 TT
dan setiap kali masuk
rawat inap pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan

3.2
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.2.1
1. Dilakukan skrining dan R 1. SK pelayanan klinis tentang 10 TL
pengkajian awal secara pengkajian, rencana asuhan, 5 TS
paripurna pemberian asuhan dan 0 TT
pendidikan pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi:
kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan
D 3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. Hasil pengkajian awal perawat
dan dokter yang dituangkan ke
dalam form pengkajian skrining
2. Telaah rekam medis jika ada
keluhan nyeri
O Pengamatan surveior terhadap
proses:
 Pengkajian awal
 Triase (proses skrining) dan
lokasi nyeri

W Dokter, Perawat, Bidan

2. Dalam keadaan tertentu R 1. SK pelimpahan wewenang
jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan
D 1. Dokumen kualifikasi petugas
pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
dengan kewenangan
delegatif yang diberikan
 Penggalian informasi terkait
skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien
10 TL
2. SOP pelimpahan wewenang 5 TS
0 TT
yang dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.

3. Rencana asuhan dibuat D 1. Telaah Rekam Medis 10 TL

berdasarkan hasil 2. Bukti dilakukan asuhan pasien 5 TS
pengkajian awal, sesuai rencana, PPK, dan SOP. 0 TT
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.2.1
dilaksanakan dan (S-O-A-P)
dipantau, serta direvisi 3. Tdk ada pengulangan yang
berdasarkan hasil kajian tidak perlu
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan
S : Subjective
pasien O : Objective
A : Assesment
P : Planning

W Dokter, perawat, bidan, petugas

gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
 Penggalian informasi terkait
rencana asuhan
4. Dilakukan asuhan pasien, D Catatan Perkembangan Pasien 10 TL
termasuk jika diperlukan Terintegrasi/CPPT 5 TS
asuhan secara kolaboratif W Dokter, perawat, bidan, petugas 0 TT
sesuai dengan rencana gizi dan farmasi tentang asuhan
asuhan dan panduan kolaboratif
praktik klinis dan/atau  Penggalian informasi tentang
prosedur asuhan klinis asuhan secara kolaboratif
agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
5. Dilakukan D 1. Bukti dilakukan pemberian 10 TL
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendi dikan 5 TS
kesehatan dan evaluasi kesehatan kepada 0 TT
serta tindak lanjut bagi pasien/keluarga
pasien dan keluarga 2. Evaluasi pemahaman pasien
dengan metode yang dan keluarga
dapat dipahami oleh 3. Tindaklanjut sesuai hasil
pasien dan keluarga evaluasi
O Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga

6. Pasien atau keluarga D Dokumen Informed Concent 10 TL

pasien memperoleh 5 TS
informasi mengenai 0 TT
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.2.1
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D).

3.3
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.3.1
1. Pasien diprioritaskan atas R 1. SK tentang pelayanan klinis 10 TL
dasar kegawatdaruratan 2. SK tentang triase 5 TS
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata laksana Triase,
0 TT
sesuai dengan kebijakan, 4. SOP triase,
pedoman dan prosedur 5. SOP Penanganan gawat darurat
yang ditetapkan
D Telaah Rekam Medis

O Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan pelayanan klinis dan
triase

W Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan prosedur triage

S Simulasi pelaksanaan triage

2. Pasien gawat darurat yang R 1. SK tentang pelayanan rujukan 10 TL

perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
D 1. Telaah rekam medis
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan
2. SOP Rujukan 5 TS
0 TT
pelaksanaan stabilisasi,
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang
berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan

O Pengamatan surveior terhadap

proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan
komunikasi sebelum rujukan)

3.4
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.4.1
1. Pelayanan anestesi lokal R 1. SK tentang pelayanan anastesi 10 TL
dilakukan oleh tenaga 2. SOP pelayanan anastesi 5 TS
kesehatan yang kompeten
D Telaah rekam medis pasien dengan 0 TT
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur anastesi

O Pengamatan surveior terhadap

proses pelayanan anastesi oleh
tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)

W Dokter,dokter gigi, perawat, bidan,

dan tenaga kesehatan
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan anestesi lokal di
Puskesmas

2. Jenis, dosis, dan teknik D Telaah rekam medis 10 TL

anestesi lokal dan 5 TS
pemantauan status
0 TT
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien

3.5
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.5.1
1. Rencana asuhan gizi R 1. SOP Konseling Gizi 10 TL
disusun berdasar kajian 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 5 TS
kebutuhan gizi pada
D 1. Hasil konseling gizi kepada 0 TT
pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan pasien
kebutuhan pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi
pada pasien

W Petugas gizi
 Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi

2. Makanan disiapkan dan R 1. SOP Penyiapan makanan 10 TL

disimpan dengan cara 2. SOP Penyimpanan makanan 5 TS
yang baku untuk
D 1. Form penyimpanan makanan 0 TT
mengurangi risiko
kontaminasi dan 2. Catatan pemisahan
pembusukan
0 Pengamatan surveior terhadap
cara penyimpanan makanan

W Petugas gizi
 Penggalian informasi tentang
cara

3. Distribusi dan pemberian R 1. SOP Distribusi makanan 10 TL

makanan dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan 5 TS
dengan jadwal dan
D 1. Bukti dilakukan identifikasi 0 TT
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan makanan sebelum diberikan ke
pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian makan pada
pasien

0 Pengamatan surveior terhadap

proses distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien

W Petugas gizi
 Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien

4. Pasien dan/atau keluarga D Bukti dilakukan pemberian edukasi 10 TL

pasien diberi edukasi gizi kepada pasien dan / atau 5 TS
tentang pembatasan diet keluarga pasien jika keluarga ikut
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.5.1
pasien dan menyediakan makanan bagi pasien 0 TT
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien

5. Proses kolaboratif D CPPT ( Catatan Perkembangan 10 TL

digunakan untuk Pasien Terintegrasi) dalam rekam 5 TS
merencanakan, medis
0 TT
memberikan, dan
memantau pelayanan gizi W Petugas gizi
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan ko laboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan giz i

6. Respons pasien pelayanan D CPPT ( Catatan Perkembangan 10 TL

Gizi dipantau dan dicatat Pasien Terintegrasi) dalam rekam 5 TS
dalam rekam medisnya medis
0 TT
3.6
1) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.6.1
1. Dokter/dokter gigi, R 1. SK pelayanan klinis tentang 10 TL
perawat/bidan, dan kriteria pemulangan pasien 5 TS
pemberi asuhan yang lain gawat darurat, pasien dengan
0 TT
melaksanakan persalinan dan bayi
pemulangan, rujukan, dan 2. SOP pemulangan dan tindak
asuhan tindak lanjut lanjut pasien,
sesuai dengan rencana
yang disusun dan kriteria D Rekam medis pasien/ CPPT, resume
pemulangan medis pasien pulang/ dirujuk, dan
catatan Tindak lanjut

2. Resume medis diberikan D Rekam Medis Telaah catatan dalam 10 TL

kepada pasien dan pihak resume medis yang diberikan 5 TS
yang berkepentingan saat kepada pasien, didalam rekam
0 TT
pemulangan atau rujukan. medis

O Pengamatan surveior terhadap

pemberian resume medis oleh
tenaga medis pada saat
pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan

W Dokter, Perawat, Bidan

 Penggalian informasi tentang
pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
3.7
Elemen Penilaian
Kriteria 3.7.1
1. Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh
informasi rujukan dan
memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang
lain
2. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan
kemampuan dan
wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin
3. Dilakukan serah terima D 1. Resume pasien,
pasien yang disertai
dengan informasi yang
lengkap meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas
Telusur Skor
D 1. Surat Persetujuan rujukan 10 TL
2. Informed consent. 5 TS
0 TT
W Pasien/keluarga pasien
 Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan Catatan: Jika ada kasus
rujukan
D 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR 10 TL
dan TBAK) dengan fasilitas 5 TS
kesehatan rujukan 0 TT
2. Telaah Rekam medis (catatan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien
rujukan.
W Petugas yang memberikan rujukan
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
pelaksanaan monitoring
/stabilisasi pasien Catatan:
Jika ada kasus rujukan
10 TL
2. Bukti serah terima pasien yang 5 TS
dilengkapi dengan SBAR, 0 TT
stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
W Petugas yang memberikan rujukan
 Penggalian informasi tentang
proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.7.2
1. Dokter/dokter gigi R 1. SK tentang rujuk balik 10 TL
penangggung jawab 2. SOP Rujuk Balik 5 TS
pelayanan melakukan 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien
0 TT
kajian ulang kondisi medis rujuk balik FKTRL dan tindak
sebelum menindaklanjuti lanjut
umpan balik dari FKRTL
D 1. Telaah rekam medis/CPPT yang
sesuai dengan kebijakan
berisi kajian ulang oleh dokter/
dan prosedur yang
dokter gigi tentang kondisi
ditetapkan
pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS

O Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan pengkajian ulang
kondisi pasien program rujuk balik

2. Dokter/dokter gigi D Telaah rekam medis/CPPT tentang 10 TL

penanggung jawab tindak lanjut rekomendasi umpan 5 TS
pelayanan melakukan balik rujukan
0 TT
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik O Pengamatan surveior terhadap
rujukan sesuai dengan pelaksanaan tindak lanjut terhadap
kebijakan dan prosedur rekomendasi umpan balik rujukan
yang ditetapkan
W Dokter/dokter gigi penanggung
jawab (DPJP)
 Penggalian informasi tentang
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan

3. Pemantauan dalam proses D Hasil pelaksanaan monitoring 10 TL

rujukan balik harus dicatat proses rujukan balik dalam CPPT 5 TS
dalam formulir
0 TT
pemantauan
3.8
Elemen Penilaian
Kriteria 3.8.1
1. Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis;
dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
2. Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan yang
Telusur Skor
R 1. SK penyelenggaraan 10 TL
rekam medis 5 TS
2. SK tentang akses rekam
0 TT
medis
3. SOP pelayanan rekam
medis
4. SOP pengisian rekam
medis
D Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam
medis
2. Singkatan yang boleh dan
tidak boleh dipakai dalam
rekam medis
3. Penulisan Riwayat alergi
pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
O Pengamatan surveior
terhadap penyelenggaraan
rekam medis di Puskesmas
W Petugas rekam medik
 Penggalian informasi
tentang penyelenggaraan,
pendistribusian,
pengolahan data dan
pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam
medis
D Telaah rekam medis 10 TL
5 TS
O Pengamatan surveior
terhadap pengisian rekam
medis
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.8.1
tanda tangan dokter, dokter gigi W Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dan/atau tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan Penggalian
melaksanakan pelayanan informasi tentang pengisian
kesehatan perseorangan; apabila rekam medis
ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
3.9
Elemen Penilaian
Kriteria 3.9.1
1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan,
pelabelan, dan
penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen
tidak tersedia
3. Penyelenggaraan
pelayanan laboratorium,
yang meliputi (1) sampai
dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
Telusur Skor
R 1. SK jenis pelayanan laboratorium 10 TL
2. SK tentang rentang nilai normal 5 TS
laboratorium
0 TT
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
limbah
R 1. SOP pelabelan reagen esensial 10 TL
dan bahan lain 5 TS
2. SOP penyimpanan reagen
0 TT
esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
D 1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer
stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
W Petugas Laboratorium
 Penggalian informasi tentang
Pengelolaan reagen, pelabelan
dan penyimpanan
R 1. SOP jika terjadi tumpahan 10 TL
reagen dan pajanan petugas, 5 TS
2. SOP pelayanan laboratorium
0 TT
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
D Bukti pelaksanaan pelayanan
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.9.1
ditetapkan laboratorium meliputi angka 1 s.d.
O 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran

W Petugas Laboratorium
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

4. Pemantapan mutu R 1. SK tentang pelaksanaan PMI 10 TL

internal dan pemantapan dan PME 5 TS
mutu eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan Mutu Internal
0 TT
terhadap pelayanan 3. SOP Pemantapan Mutu
laboratorium sesuai Eksternal
dengan ketentuan
D 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
peraturan perundang-
2. Bukti pelaksanaan perbaikan
undangan dan dilakukan
bila terjadi penyimpangan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan O Pengamatan surveior tentang
pelaksanaan PMI dan bukti
dilakukan PME

W Petugas Laboratorium
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PMI dan hasil PME

5. Evaluasi dan tindak lanjut D 1. Bukti hasil evaluasi terhadap

dilakukan terhadap waktu waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium 2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

W Petugas Laboratorium
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

3.10
 1) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.10.1
1. Tersedia daftar D 1. Formularium Obat Puskesmas 10 TL
formularium obat 2. Bukti Penyusunan Formularium 5 TS
puskesmas Obat
0 TT

2. Dilakukan pengelolaan R 1. SK tentang pelayanan 10 TL

sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah
D 1. LPLPO serta bukti pengawasan
ditetapkan
kefarmasian 5 TS
2. SOP tentang pengelolaan
0 TT
sediaan farmasi dan bahan
habis Pakai
pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO

O Pengamatan surveior terhadap

pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai

W Petugas Farmasi Penggalian

informasi tentang farmasi dan
bahan medis habis Pakai

3. Dilakukan rekonsiliasi R. 1. SOP rekonsiliasi obat 10 TL

obat dan pelayanan 2. SOP pelayanan farmasi klinik 5 TS
farmasi klinik oleh tenaga
D 1. Bukti rekonsiliasi obat 0 TT
kefarmasian sesuai
2. Bukti asuhan farmasi dalam
dengan prosedur yang
CPPT rekam medis
telah ditetapkan
O Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

W Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

4. Dilakukan kajian resep R SOP kajian resep dan pemberian 10 TL

dan pemberian obat obat 5 TS
dengan benar pada setiap
D Bukti kajian/telaah resep 0 TT
pelayanan pemberian
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.10.1
obat O Pengamatan surveior terhadap
kajian resep dan pemberian obat

W Petugas Farmasi
 Penggalian informasi tentang
kajian resep dan pemberian
obat

5. Dilakukan edukasi kepada R SOP pemberian informasi obat 10 TL

setiap pasien tentang (PIO) 5 TS
indikasi dan cara
D Bukti pelaksaaan PIO 0 TT
penggunaan obat
O Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO

W Petugas Farmasi
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO

6. Obat gawat darurat R 1. SOP penyediaan dan 10 TL

tersedia pada unit yang penyimpanan obat gawat 5 TS
diperlukan dan dapat darurat
0 TT
diakses untuk memenuhi 2. SOP pemantauan/ monitoring
kebutuhan yang bersifat obat gawat darurat secara
gawat darurat, lalu berkala
dipantau dan diganti
D Bukti penyediaan obat emergensi
tepat waktu setelah
serta monitoringnya
digunakan atau jika
kedaluwarsa
O Pengamatan surveior terhadap
tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat

W Petugas di ruang yang

melaksanakan tindakan
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat

7. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat 10 TL

tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
dan kesesuaian peresepan 5 TS
dengan formularium
0 TT
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 3.10.1
kesesuaian peresepan dengan
formularium.

W Petugas farmasi
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan
formularium.