BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana
dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala 0
dan prosedur yang Puskesmas 5
mengatur tentang 10
identifikasi dan Kebijakan
pemenuhan identifikasi dan
kebutuhan pasien pemenuhan
dengan risiko, kebutuhan
kendala, dan pasien dengan
kebutuhan khusus risiko, kendala,
(R) dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi
dan pemenuhan
Kebutuhan
Pasien dengan
resiko, kendala,
dan kebutuhan
khusus.
b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan PJ UKP, Petugas Simulasi terhadap 0
dilakukan sesuai Pelayanan surveior pendaftaran dan petugas tentang 5
dengan kebijakan, Klinis (mulai terhadap: pasien Penggalian 1. pelayanan yang 10
pedoman, protokol dari pendaftaran • Alur pelayanan informasi tentang memperhatik an
kesehatan, dan sampai dengan • Alur pendaftaran • Pemahaman hak dan
prosedur yang pemulangan • Penyampaian petugas dalam kewajiban
ditetapkan dengan dan rujukan) • informasi tentang menyampaikan pasien,
menginformasikan 2. SK tentang hak dan kewajiban informasi tentang 2. Proses
hak dan kewajiban kewajiban kepada pasien hak dan identifikasi
serta menginformasi kewajiban pasien, pasien termasuk
memperhatikan kan hak dan • Proses identifikasi penanganan jika
keselamatan pasien kewajiban serta pasien di ditemukan
(R,O,W,S). memperhatikan pendaftaran, dan kendala dalam
keselamatan • pemahaman pelayanan (misal
pasien pasien tentang kendala bahasa)
3. SOP hak dan
pendaftaran kewajiban pasien,
4. SOP informed jenis dan jadwal
consent pelayanan pasien

c) Puskesmas Pengamatan Pasien 0

menyediakan surveior terhadap: Penggalian 5
informasi yang • Informasi informasi terkait 10
jelas, mudah tentang jenis kemudahan
dipahami, dan pelayanan dan informasi
mudah diakses tarif, jadwal pelayanan di
tentang tarif, jenis pelayanan, Puskesmas
pelayanan, proses Informasi wawancara
dan alur kerjasama
pendaftaran, proses rujukan,
dan alur pelayanan, informasi
rujukan, dan ketersediaan
ketersediaan tempat tempat tidur
tidur untuk untuk
Puskesmas rawat Puskesmas
inap (O, W). rawat inap.
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien 0
diminta saat Concent penggalian 5
pertama kali pasien informasi tentang 10
masuk rawat jalan pemberian informasi
dan setiap kali persetujuan pasien
masuk rawat inap sebelum dilakukan
(D, W) pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun,
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

a. Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada
panduan praktik klinis.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan 1. SK pelayanan 1. Hasil Pengamatan surveior Dokter, Perawat, 0
skrining dan klinis tentang pengkajian awal terhadap proses: Bidan Penggalian 5
pengkajian awal pengkajian, perawat dan • Pengkajian awal informasi terkait 10
secara paripurna rencana asuhan, dokter yang Triase (proses skrining dan
oleh tenaga yang pemberian dituangkan ke skrining) dan pengkajian awal
kompeten untuk asuhan dan dalam form lokasi nyeri secara paripurna
mengidentifikasi pendidikan pengkajian dalam
kebutuhan pasien/keluarga skrining mengidentifikasi
pelayanan sesuai 2. SOP pengkajian 2. Telah rekam kebutuhan
dengan panduan awal klinis medis jika ada pelayanan pasien
praktik klinis, (screening) yang keluhan nyeri
termasuk meliputi: kajian
penangan nyeri medis, kajian
dan dicatat dalam penunjang
rekam medis (R, medis, dan
D, O, W). kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk
penulisan jika
ada penanganan
nyeri (lokasi
nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen 0
tertentu jika tidak wewenang kualifikasi 5
tersedia tenaga 2. SOP pelimpahan petugas yang 10
medis, dapat wewenang dilimpahkan
dilakukan sesuai dengan
pelimpahan yang ditetapkan
wewenang tertulis dalam Surat
kepada perawat Keputusan
dan/atau bidan Kepala
yang telah Puskesmas.
mengikuti 2. Telaah RM :
pelatihan, untuk Bukti dilakukan
melakukan kajian kajian awal
awal medis dan medis dan
pemberian asuhan pemberian
medis sesuai asuhan medis
dengan sesuai dengan
kewenangan kewenangan
delegatif yang delegatif yang
diberikan (R, D). diberikan.

c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat, 0

dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas 5
hasil pengkajian 2. Bukti dilakukan gizi dan farmasi 10
awal, dilaksanakan asuhan pasien tentang asuhan
dan dipantau, serta sesuai rencana, kolaboratif
direvisi PPK, dan SOP. Penggalian
berdasarkan hasil (S-O-A-P) informasi terkait
kajian lanjut sesuai 3. Tdk ada rencana asuhan
dengan perubahan pengulangan
kebutuhan pasien yang tidak perlu
(D, W). S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat, 0
pasien, termasuk Perkembangan bidan, petugas gizi 5
jika diperlukan Pasien Terintegrasi dan farmasi tentang 10
asuhan secara / CPPT asuhan kolaboratif
kolaboratif sesuai Penggalian
dengan rencana informasi tentang
asuhan dan asuhan secara
panduan praktik kolaboratif
klinis dan/atau
prosedur asuhan
klinis agar tercatat
di rekam medis
dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D,
W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan 0
penyuluhan/pendid pemberian surveior 5
i kan kesehatan penyuluhan/pen pelaksanaan 10
dan evaluasi serta di dikan penyuluhan/pend
tindak lanjut bagi kesehatan idikan kesehatan
pasien dan kepada bagi pasien dan
keluarga dengan pasien/keluarga keluarga
metode yang dapat 2. Evaluasi
dipahami oleh pemahaman
pasien dan pasien dan
keluarga (D, O). keluarga
3. Tindak lanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau Dokumen 0
keluarga pasien Informed 5
memperoleh Concent 10
informasi
mengenai tindakan
medis /
pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan
(informed consent),
termasuk
konsekuensi dari
keputusan
penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggung
jawabkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Pengamatan surveior Petugas di Simulasi 0
atas dasar kegawat pelayanan klinis Medis terhadap pelayanan kegawat pelaksanaan triage 5
daruratan sebagai 2. SK tentang pelaksanaan daruratan 10
tahap triase sesuai triase pelayanan klinis Penggalian
dengan kebijakan, 3. Panduan Tata dan triase informasi terkait
pedoman dan laksana Triase, pelaksanaan
prosedur yang 4. SOP triase, prosedur triage
ditetapkan (R, D, O, 5. SOP
W, S). Penanganan
gawat darurat

b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan 0

yang perlu dirujuk ke pelayanan medis surveior terhadap 5
FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan proses penanganan 10
dahulu sesuai dengan 2. SOP Rujukan stabilisasi, pasien rujukan
kemampuan 2. Bukti (pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat rujukan yang komunikasi
diterima di FKRTL berisikan sebelum rujukan)
sesuai dengan komunikasi dan
kebijakan, pedoman SBAR sebelum
dan prosedur yang rujukan,
ditetapkan (R, D, O). observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter, dokter gigi, 0
lokal dilakukan pelayanan medis pasien surveior terhadap perawat, bidan, dan 5
oleh tenaga anastesi dengan anastesi proses pelayanan tenaga kesehatan 10
kesehatan yang 2. SOP pelayanan anastesi oleh Penggalian
kompeten sesuai anastesi tenaga kesehatan informasi tentang
dengan kebijakan (menyesuaikan pelaksanaan
dan prosedur (R, kondisi di anestesi lokal di
D, O, W). Puskesmas) puskesmas

b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam 0

teknik anestesi medis 5
lokal dan 10
pemantauan status
fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam
medis pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Rencana asuhan 1. Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0
gizi disusun 2. SOP Kajian gizi kepada Penggalian 5
berdasar kajian Kebutuhan SOP pasien informasi tentang 10
kebutuhan gizi pada Pasien 2. Hasil kajian rencana asuhan gizi
pasien sesuai kebutuhan gizi
dengan kondisi pada pasien
kesehatan dan
kebutuhan pasien
(R, D, W).
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0
dan disimpan makanan penyimpanan surveior terhadap Penggalian 5
dengan cara yang 2. SOP makanan cara m informasi tentang 10
baku untuk Penyimpanan 2. Catatan enyimpanan cara penyimpanan
mengurangi risiko makanan pemisahan makanan makanan
kontaminasi dan makanan yang
pembusukan (R, D, cepat
O, W). membusuk
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan makanan identifikasi surveior terhadap Penggalian 5
dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan proses distribusi informasi tentang 10
dengan jadwal dan makanan sebelum dan pemberian distribusi dan
pemesanan, serta diberikan ke makanan kepada pemberian
hasilnya pasien pasien makanan kepada
didokumentasikan 2. Form distribusi pasien
(R, D, O, W) makan
3. Jadwal
pemberian
makan pada
pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0
keluarga pasien pemberian 5
diberi edukasi edukasi gizi 10
tentang kepada pasien dan
pembatasan diet / atau keluarga
pasien dan pasien jika
keamanan / keluarga ikut
kebersiha n menyediakan
makanan bila makanan bagi
keluarga ikut pasien
menyediakan
makanan bagi
pasien (D).

e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0

digunakan untuk Perkembangan Penggalian 5
merencanakan, Pasien informasi tentang 10
memberikan, dan Terintegrasi) dalam pelaksanaan
memantau rekam medis kolaboratid dalam
pelayanan gizi (D, merencanakan,
W). memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0
pelayanan Gizi Perkembangan 5
dipantau dan Pasien 10
dicatat dalam Terintegrasi) dalam
rekam medisnya rekam medis
(D)
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan Rekam medis 0
perawat/bidan, dan klinis tentang pasien/ CPPT, 5
pemberi asuhan kriteria resume medis 10
yang lain pemulangan pasien pulang/
melaksanakan pasien gawat dirujuk, dan catatan
pemulangan, darurat, pasien Tindak lanjut
rujukan, dan dengan
asuhan tindak lanjut persalinan dan
sesuai dengan bayi
rencana yang 2. SOP
disusun dan kriteria pemulangan
pemulangan (R, D). dan tindak
lanjut pasien,

b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0

diberikan kepada Telaah catatan surveior terhadap Bidan Penggalian 5
pasien dan pihak dalam resume pemberian resume informasi tentang 10
yang medis yang medis oleh tenaga pemberian resume
berkepentingan saat diberikan kepada medis pada saat medis pemulangan
pemulangan atau pasien, didalam pelaksanaan pasien/rujukan
rujukan (D, O, W) rekam medis pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Pasien/keluarga 1. Surat Pasien/keluarga 0
terdekat pasien Persetujuan pasien 5
memperoleh rujukan Penggalian 10
informasi rujukan 2. Informed informasi tentang
dan memberi consent. pelayanan rujukan
persetujuan untuk dan persetujuan
dilakukan rujukan untuk dilakukan
berdasarkan rujukan
kebutuhan pasien Catatan:
dan kriteria rujukan Jika ada kasus
untuk menjamin rujukan
kelangsungan
layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan 1. Bukti Petugas yang m 0
komunikasi dengan komunikasi emberikan r 5
fasilitas kesehatan efektif (SBAR ujukan 10
yang menjadi tujuan dan TBAK) Penggalian
rujukan dan dengan fasilitas informasi tentang
dilakukan tindakan kesehatan pelaksanaan
stabilisasi terlebih rujukan komunikasi
dahulu kepada 2. Telaah Rekam dengan fasilitas
pasien sebelum medis (catatan kesehatan yang
dirujuk sesuai stabilisasi menjadi tujuan
kondisi pasien, pasien sebelum rujukan dan
indikasi medis dan dirujuk ke pelaksanaan
kemampuan dan FKTRL), monitoring/stabilis
wewenang yang 3. Ceklist asi pasien
dimiliki agar persiapan pasien Catatan:
keselamatan pasien rujukan. Jika ada kasus
selama pelaksanaan rujukan
rujukan dapat
terjamin (D, W).

c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang 0

terima pasien yang 2. Bukti serah memberikan 5
disertai dengan terima pasien rujukan 10
informasi yang yang dilengkapi Penggalian
lengkap meliputi dengan SBAR, informasi tentang
situation, stempel FKTRL proses serah terima
background, serta nama pasien termasuk
assessment, petugas yang implementasi SBAR
recomemdation menerima
(SBAR) kepada rujukan.
petugas (D, W) 3. Surat Rujukan
dan form
monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan 0
Dokter/dokter gigi rujuk balik medis/CPPT surveior terhadap 5
penangggung jawab 2. SOP Rujuk yang berisi pelaksanaan 10
pelayanan melakukan Balik kajian ulang pengkajian ulang
kajian ulang kondisi 3. SOP Kajian oleh dokter/ kondisi pasien
medis sebelum ulang kondisi dokter gigi program rujuk
menindak lanjuti pasien rujuk tentang kondisi balik
umpan balik dari balik FKTRL pasien program
FKRTL sesuai dan tindak rujuk balik
dengan kebijakan dan lanjut 2. Surat rujuk
prosedur yang balik dari RS
ditetapkan (R, D, O).

b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi 0

penanggung jawab medis/CPPT surveior terhadap penanggung jawab 5
pelayanan melakukan tentang tindak pelaksanaan (DPJP) Penggalian 10
tindak lanjut terhadap lanjut rekomendasi tindak lanjut informasi tentang
rekomendasi umpan umpan balik terhadap tindak lanjut
balik rujukan sesuai rujukan rekomendasi terhadap
dengan kebijakan dan umpan balik rekomendasi
prosedur yang rujukan umpan balik
ditetapkan (D, O, W). rujukan

c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan 0

proses rujukan balik monitoring proses 5
harus dicatat dalam rujukan balik 10
formulir pemantauan dalam CPPT
(D)
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI
a) Penyelenggaraan 1. SK 1. Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam 0
rekam medis enyelenggaraan 2. Kelengkapan surveior terhadap medik 5
dilakukan secara rekam medis rekam medis penyelenggaraan Penggalian 10
berurutan dari sejak 2. SK tentang 3. Singkatan yang rekam medis di informasi tentang
pasien masuk akses rekam boleh dan tidak Puskesmas penyelenggaraan,
sampai pasien medis boleh dipakai pendistribusian,
pulang, dirujuk, 3. SOP P elayanan dalam rekam pengolahan data
atau meninggal rekam medis medis dan pengkodean
meliputi kegiatan. 4. SOP pengisian 4. Penulisan dan penyimpanan
(1) Registrasi pasien rekam medis Riwayat alergi serta pemusnahan
(2) Pendistribusian pasien pada rekam medis
rekam medis rekam medis
(3) Isi rekam medis
5. Berita acara
dan pengisian
informasi klinis pemusnahan
(4) Pengolahan data rekam medis,
dan pengkodean sesuai ketentuan
(5) Klaim peraturan
pembiayaan perundang-
(6) Penyimpanan undangan
rekam medis
(7) Penjaminan
mutu
(8) Pelepasan
informasi
kesehatan
(9) Pemusnahan
rekam medis
(10) Termasuk
riwayat alergi
obat
dilakukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
 ditetapkan (R, D,
O, W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter 0
secara lengkap dan surveior terhadap Gigi dan/ atau 5
dengan tulisan yang pengisian rekam tenaga kesehatan 10
terbaca serta harus medis Penggalian
dibubuhi nama, informasi tentang
waktu pemeriksaan, pengisian rekam
dan tanda tangan medis
dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis 0
menetapkan nilai pelayanan 5
normal, rentang laboratorium 10
nilai rujukan 2. SK tentang
untuk setiap jenis rentang nilai
pemeriksaan yang normal
disediakan, dan laboratorium
nilai kritis 3. SK tentang nilai
pemeriksaan kritis
laboratorium (R). laboratorium
4. SOP – SOP
terkait
pelayanan
laboratorium
dan pengelolaan
limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas 0
dan bahan lain reagenesensial Data Sheet Laboratorium 5
tersedia sesuai dan bahan lain (MSDS) tiap Penggalian 10
dengan jenis 2. SOP r eagen informasi tentang
pelayanan yang penyimpanan 2. Bukti Pengelolaan
ditetapkan, reagen esensial penyimpanan reagen, pelabelan
pelabelan, dan dan bahan lain dan pelabelan dan penyimpanan
penyimpanannya, 3. SOP Bahan reagensia sesuai
termasuk proses Medis Habis dengan regulasi
untuk menyatakan pakai (bahan (check list),
jika reagen tidak dan alatnya) 3. Bukti
tersedia (R, D, W). 4. SOP perhitungan
penyampaian kebutuhan
pelayanan reagensia
laboratorium termasuk buffer
jika reagen tidak stock,
tersedia 4. Bukti
pemesanan
reagensia,
5. Check list
monev
ketersediaan
reagensia,
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia

c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0

pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior terhadap Laboratorium 5
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium pelaksanaan Penggalian 10
meliputi (1) sampai petugas, meliputi angka 1 pelayanan informasi tentang
dengan (9), 2. SOP pelayanan s.d. 9 sesuai laboratorium pelaksanaan
dilaksanakan sesuai laboratorium pokok pikiran meliputi angka 1 pelayanan
dengan kebijakan meliputi angka 1 s.d 9 sesuai laboratorium
dan prosedur yang s.d 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1
ditetapkan (R, D, pokok pikiran s.d 9 sesuai pokok
O, W). pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas 0
internal dan pelaksanaan pelaksanan PMI surveior tentang Laboratorium 5
pemantapan mutu PMI dan PME dan PME pelaksanaan PMI Penggalian 10
eksternal dilakukan 2. SOP 2. Bukti dan bukti informasi tentang
terhadap pelayanan Pemantapan pelaksanaan dilakukan PME pelaksanaan PMI
laboratorium sesuai Mutu Internal perbaikan bila dan hasil PME
dengan ketentuan 3. SOP terjadi
peraturan Pemantapan penyimpangan
perundang- Mutu Eksternal
undangan dan
dilakukan perbaikan
jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas 0

lanjut dilakukan evaluasi Laboratorium 5
terhadap waktu terhadap waktu Penggalian 10
pelaporan hasil pelaporan hasil informasi tentang
pemeriksaan pemeriksaan pelaksanaan
laboratorium (D, W) laboratorium evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindak lanjut
tindak lanjut terhadap waktu
dari pelaksanaan pelaporan hasil
evaluasi pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium 0
formularium obat Obat 5
Puskesmas (D). Puskesmas 10
2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat

b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta Pengamatan Petugas Farmasi 0

pengelolaan sediaan pelayanan bukti surveior terhadap Penggalian 5
farmasi dan bahan kefarmasian pengawasan pengelolaan informasi tentang 10
medis habis pakai 2. SOP tentang pengelolaan dan sediaan farmasi farmasi dan bahan
oleh tenaga pengelolaan penggunaan dan bahan medis medis habis pakai
kefarmasian sesuai sediaan farmasi obat oleh Dinas habis pakai
dengan pedoman dan dan bahan habis Kesehatan
prosedur yang telah pakai 2. Bukti
ditetapkan (R, D, O, penerimaan
W). obat dan kartu
stok obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO,
FEFO
c) Dilakukan 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
rekonsiliasi obat rekonsiliasi rekonsiliasi surveior terhadap Penggalian 5
dan pelayanan obat obat pelaksanaan informasi tentang 10
farmasi klinik oleh 2. SOP 2. Bukti asuhan rekonsiliasi obat pelaksanaan
tenaga kefarmasian pelayanan farmasi dalam dan pelayanan rekonsiliasi obat
sesuai dengan farmasi klinik CPPT rekam farmasi klinik dan pelayanan
prosedur yang telah medis farmasi klinik
ditetapkan (R, D,
O,W).

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep Bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0

resep dan pemberian dan pemberian kajian/telaah surveior terhadap Penggalian 5
obat dengan benar obat resep kajian resep dan informasi tentang 10
pada setiap pelayanan pemberian obat kajian resep dan
pemberian obat (R, pemberian obat
D, O, W)

e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan Pengamatan Petugas Farmasi 0

kepada setiap informasi obat PIO surveior terhadap Penggalian 5
pasien tentang (PIO) pelaksanaan PIO informasi tentang 10
indikasi dan cara pelaksanaan PIO
penggunaan obat
(R, D, O, W).
f) Obat gawat darurat 1. SOP Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit penyediaan obat emergensi surveior terhadap yang 5
yang diperlukan dan dan serta tempat melaksanakan 10
dapat diakses untuk penyimpanan monitoringnya penyimpanan obat tindakan
memenuhi obat gawat emergensi, cara Penggalian
kebutuhan yang darurat mengakses, informasi tentang
bersifat gawat 2. SOP pemantauan dan pelaksanaan
darurat, lalu pemantauan/ penggantian obat pengelolaan obat
dipantau dan diganti monitoring emergensi, jumlah gawat darurat
tepat waktu setelah obat gawat stock obat dengan
digunakan atau jika darurat secara kartu stock obat
kedaluwarsa ( R, D, berkala
O, W).
g) Dilakukan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0
evaluasi dan ketersediaan Penggalian 5
tindak lanjut obat dan informasi tentang 10
terhadap kesesuaian pelaksanaan
ketersediaan obat peresepan evaluasi dan
dan kesesuaian dengan tindak lanjut
peresepan dengan formularium terhadap
formularium (D, 2. Bukti hasil ketersediaan obat
W) tindak lanjut dan kesesuain
dari peresepan dengan
pelaksanaan formularium.
evaluasi obat
dan kesesuaian
peresepan
dengan
formularium.