BAB 3.

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan mutu pelayanan.
Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Puskesmas menyediakan 10 a. Tersedia media informasi
informasi yang jelas, mudah Puskesmas yang mudah diakses dan
dipahami dan mudah diakses dipahami masyarakat, terkait : 1.
tentang tarif, jenis pelayanan, tarif, 2. jenis pelayanan, 3. alur &
alur dan proses pendaftaran, proses pendaftaran, 4. rujukan, 5.
alur dan proses pelayanan, ketersediaan tempat tidur untuk
rujukan, dan ketersediaan Puskesmas perawatan/ranap.
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap. (D, W)

2 Pendaftaran dilakukan sesuai 10 a. SK tentang Pelayanan Pendaftaran;

dengan kebijakan, pedoman, b. SK Hak dan Kewajiban Pasien; c.
protokol kesehatan dan Pedoman/panduan pelayanan
prosedur yang ditetapkan pendaftaran; d. SOP pemberian hak
dengan menginformasikan hak dan kewajiban; e. e. SOP tentang
dan kewajiban serta pelayanan pendaftaran; f. SOP
memperhatikan keselamatan Identifikasi pasien; g. SOP Identifikasi
pasien. (R, O, W, S) pasien risiko jatuh (screening visual;
h. SOP screening visual pasien rawat
jalan (infeksi, risiko jatuh,
kegawatdruratan); i. SOP
penggunaan APD sesuai risiko; j.
Tersedia media informasi Puskesmas
tentang Hak dan kewajiban pasien.
 3 Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap. (D, W)
10 a.SK pemberian General Consent
(GC); b. Tersedia form General
Consent (GC) di unit Rawat Jalan dan
Rawat Inap ( diminta saat pasien
pertama kali masuk rawat jalan &
setiap masuk rawat inap).

4 Pasien/keluarga pasien 10 a. SK pemberian Informed Consent

memperoleh informasi (persetujuan atau penolakan
mengenai tindakan tindakan medis); b. Tersedia form
medis/pengobatan tertentu Informed Consent (IC) di unit Rawat
yang berisiko yang akan Jalan dan Rawat Inap; c. Informasi
dilakukan sebelum memberikan tentang IC diberikan oleh dokter yang
persetujuan atau penolakan bertanggung jawab yang akan
(informed consent) termasuk melakukan tindakan / dokter lain
konsekuensi dari keputusan sepengetahuan dokter yang
penolakan tersebut. (D) bertanggung jawab; d. PMK No. 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.

5 Tersedia kebijakan dan 10 a. Pedoman/panduan layanan

prosedur yang mengatur Puskesmas bagi Pasien dengan
identifikasi dan pemenuhan Risiko, Kendala dan Kebutuhan
kebutuhan pasien dengan Khusus; b. SOP Identifikasi dan
risiko, kendala dan kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan Pasien
khusus. (R, D) dengan Risiko, Kendala dan
Kebutuhan Khusus.

Jumlah 0 50 0%
Standar 3.2
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Dilakukan penapisan (skrining) 10 a. SK Kajian Layanan Klinis : Kajian
dan pengkajian awal secara Awal dan Kajian Ulang; b. Form
paripurna oleh tenaga yang kajian awal; c. Bukti catatan di RM
kompeten untuk (form bukti asuhan : IC, Refusal
mengidentifikasi kebutuhan Concent (RC), feedback rujukan,
pelayanan sesuai panduan odontogram, screening gizi,
praktik klinis, termasuk assessment jatuh, hasil rujukan
penangan nyeri dan dicatat internal); d. Panduan Pelayanan
dalam rekam medik. (R, D, O, Klinis; e. Panduan Penatalaksanaan
W) Nyeri.

2 Dalam keadaan tertentu jika 10 a. SK Pelimpahan Wewenang; b. SOP

tidak tersedia tenaga medis, Pelimpahan Wewenang; c. Form
dapat dilakukan pelimpahan Pelimpahan Wewenang; d. Regulasi
wewenang tertulis kepada pelimpahan wewenang: UU 38 tahun
perawat dan/atau bidan yang 2014, UU 4 tahun 2019 (pasal 53),
telah mengikuti pelatihan, Permenkes No. 26 tahun 2019 (pasal
untuk melakukan kajian awal 27).
medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R, D)

3 Rencana asuhan dibuat 10 a. Bukti pencatatan rencana asuhan

berdasarkan hasil pengkajian berdasarkan hasil kajian awal dan
awal, dilaksanakan dan di kajian lanjut di tulis di RM.
monitor, serta direvisi
berdasarkan hasil pengkajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien.
(D, W)

4 Dilakukan asuhan pasien 10 a. SOP kolaboratif asuhan klinis

termasuk jika diperlukan (rujukan internal, rujukan terpadu);
asuhan secara kolaboratif b. Bukti asuhan kolaboratif/terpadu
sesuai rencana asuhan dan di RM.
panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
 5 Dilakukan 10 a. SOP edukasi/penyuluhan ke
penyuluhan/pendidikan pasien; b. Form bukti edukasi; c.
kesehatan dan evaluasi serta Flyer edukasi; d. Bukti catatan di
tindaklanjut bagi pasien dan RM.
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D, O)

Jumlah 0 50 0%
Standar 3.3
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Kriteria 3.3.1
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Pasien diprioritaskan atas dasar 10 a. SK pelayanan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan sebagai (termasuk pernyataan tidak
tahap triase sesuai dengan memungut uang muka); b. Panduan
kebijakan, pedoman dan pelayanan kegawatdaruratan medis;
prosedur yang ditetapkan. (W, c. SOP pelayanan kegawatdaruratan;
O, S) d. SOP Triase; e. Form screening
kegawatdaruratan; f. Bukti assesmen
di RM.

2 Pasien gawat darurat yang 10 a. SOP pelayanan rujukan

perlu dirujuk ke FKRTL, kegawatdaruratan; b. SOP persiapan
diperiksa dan dilakukan rujukan termasuk komunikasi
stabilisasi terlebih dahulu dengan FKRTL; c. SOP proses
sesuai kemampuan Puskesmas rujukan; d. SOP serah terima pasien
dan dipastikan dapat diterima rujukan; e. Bukti komunikasi dengan
di FKRTL sesuai dengan FKRTL (log book); f. Dokumentasikan
kebijakan, pedoman dan dalam RM
prosedur yang ditetapkan. (D,
O)
Jumlah 0 20 0%
Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
 1 Pelayanan anestesi lokal 10 a. SK pelayanan anestesi lokal; b.
dilakukan oleh tenaga Panduan pelayanan anestesi lokal; c.
kesehatan yang kompeten SOP terkait anestesi lokal sesuai
sesuai dengan kebijakan dan teknik yang digunakan; d. SK
prosedur. (D, O, W) pemberian tindakan medis; e. SOP
tindakan medis (SOP pencabutan
gigi, SOP ekstraksi kuku, SOP
devitalisasi pulpa, dll); f. Dokumen
terkait IC dan RC; g. Bukti
pemberian tindakan medis dicatat di
RM : tindakan yang diberikan, alasan
memberikan, status fisiologis selama
tindakan diberikan pre, durante,
post.

2 Jenis, dosis dan teknik anestesi 10 a. Dokumen terkait : form IC; b. Form
lokal dan pemantauan status monitoring anestesi lokal : pre,
fisiologi pasien selama durante, post; c. Bukti pemberian
pemberian anestesi lokal oleh anestesi lokal dicatat di RM : jenis,
petugas dan dicatat dalam dosis, teknik, hasil monitoring
rekam medis pasien. (D) fisiologis : pre, durante, post.

Jumlah 0 20 0%
Standar 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Disusun rencana asuhan gizi 10 a. SK Pelayanan terapi gizi; b.
berdasar kajian kebutuhan gizi Pedoman pelayanan terapi gizi; c.
pada pasien sesuai dengan SOP pelayanan terapi gizi : 1. SOP
kondisi kesehatan dan assesmen status gizi, 2. SOP
kebutuhan pasien. (D) konseling gizi, 3. SOP terapi gizi pada
pasien tertentu; d. Formulir simple
nutrition screening tool (SNST); e.
Formulir asuhan gizi.

2 Makanan disiapkan dan 10 a. SOP penyiapan makanan bagi

disimpan dengan cara yang pasien; b. SOP penyimpanan
baku untuk mengurangi risiko makanan bagi pasien.
kontaminasi dan pembusukan.
(D, W)
 3 Distribusi dan pemberian 10 a. SOP distribusi makanan; b. SOP
makanan dilakukan sesuai pengaturan menu makanan pasien;
jadwal dan pemesanan dan c. Dokumentasi kegiatan.
didokumentasikan. (D, W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi 10 a. SOP edukasi gizi
edukasi tentang pembatasan
diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)

5 Proses kolaboratif digunakan 10 a. SOP pemantauan respon gizi

untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi. (D, W)

6 Respons pasien terhadap terapi 10 a. Bukti pemberian asuhan terapi gizi

gizi dipantau dan dicatat dalam dicatat di RM termasuk bukti asuhan
rekam medisnya. (D) gizi pasien Ranap.

Jumlah 0 60 0%
Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Dokter/dokter gigi, 10 a. SK pemulangan memuat kriteria
perawat/bidan, dan pemberi pemulangan pasien berobat jalan,
asuhan yang lain rawat inap, pasien rujuk; b. SOP
melaksanakan pemulangan, pemulangan pasien ranap; c. SOP
rujukan dan asuhan tindak pulang paksa/APS; d. SOP menolak
lanjut sesuai dengan rencana ranap.
yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)

2 Resume medis diberikan 10 a. Form resume medis; b. Bukti

kepada pasien dan pihak yang asuhan ranap dicatat di RM; c. Check
bekepentingan saat list/daftar tilik kelengkapan
pemulangan atau rujukan. (D, pengisian RM pasien pulang.
O, W)

Jumlah 0 20 0%
Standar 3.7
Rujukan.
 Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Pasien/keluarga pasien 10 a. PMK No. 001 tahun 2012 tentang
memperoleh informasi rujukan Rujukan; ; b. SK pemulangan
dan memberi persetujuan memuat kriteria pemulangan pasien
untuk dilakukan rujukan berobat jalan, rawat inap, pasien
berdasarkan kebutuhan pasien rujuk (pokpik 3.6.1); c. SOP
dan kriteria rujukan untuk pemulangan pasien ranap; d. SOP
menjamin kelangsungan Pulang paksa/APS; e. SOP menolak
layanan ke fasilitas kesehatan ranap; f. Form resume medis; g.
yang lain. (D, W) Bukti asuhan ranap dicatat di RM; h.
Form persetujuan rujukan.

2 Dilakukan komunikasi dengan 10 a. PMK No. 47 tahun 2018 tentang

fasilitas kesehatan yang Pelayanan Kegawat daruratan; b.
menjadi tujuan rujukan dan Form check list persiapan pasien
tindakan stabilisasi pasien rujukan; c. Form monitoring selama
sebelum dirujuk sesuai kondisi rujukan
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D, W)

3 Dilakukan serah terima pasien 10 a. Form serah terima pasien rujukan

yang disertai dengan informasi dengn teknik SBAR kepada petugas;
yang lengkap (SBAR) kepada b. Form umpan balik rujukan dari
petugas. (D, W) FKRTL.

Jumlah 0 30 0%
Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
 1 Dokter/dokter gigi 10 a. Bukti kajian ulang medis pada
penangggung jawab pelayanan PRB dan monitoring PRB dicatat di
melakukan kajian ulang kondisi RM.
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O)

2 Dokter/dokter gigi penanggung 10 a. SOP tindak lanjut terhadap umpan

jawab pelayanan melakukan balik PRB
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

3 Monitoring dalam proses 10 a. Form monitoring proses rujuk

rujukan balik harus di catat balik
dalam form monitoring. (D)
Jumlah 0 30 0%
Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis.
Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan
pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi
kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
2 Rekam Medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
10 a. SK pelayanan rekam medis yang
minimal mengatur : 1. bentuk RM, 2.
simbol dan singkatan, 3. registrasi
pasien, 4. pendistribusian RM, 5. isi
RM dan pengisian informasi klinis, 6.
pengolahan data dan pengodean, 7.
klaim pembiayaan, 8. penyimpanan
RM, 9. penjaminan mutu RM, 10.
pelepasan informasi kesehatan, 11.
pemusnahan RM, 12. koreksi
pengisian RM; b. Pedoman pelayanan
RM; c. SOP pelayanan RM, seperti :
SOP akses RM, SOP penyimpanan
RM, dsb; d. Form RM dan
kelengkapan pengisian RM, bukti
pelaksanaan penilaian kelengkapan
RM, berita acara pemusnahan RM,
dll.
10 a. Bukti kelengkapan pengisian RM
termasuk waktu, nama dan tanda
tangan PPA, bukti koreksi pengisian
RM sesuai dengan SK dan SOP.
 Jumlah
Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
NO.
ELEMEN PENILAIAN SKOR
EP
1 Kepala Puskesmas menetapkan
nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium. (R)
0 20 0%
Standar 3.9
Kriteria 3.9.1
SKOR
CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
MAKSIMAL
10 A. SK Pelayanan Laboratorium yang
mengatur tentang :
a. Jenis-jenis pelayanan laboratorium
yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas;
b. Waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium;
c. Pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi;
d. Proses permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen;
e. Pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas ranap /
puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja;
f. Proses pemeriksaan laboratorium;
g. Kesehatan dan keselamatan kerja
dalam pelayanan laboratorium;
h. Penggunaan APD;
i. Pengelolaan reagen dan terutama
menetapkan nilai normal, rentang
nilai rujukan dan nilai kritis; B.
Pedoman pelayanan laboratorium;
C. SOP pelayanan laboratorium :
1. Penerimaan, pengambilan, dan
penyimpanan specimen;
2. Pengelolaan reagen;
3. Pelaksanaan pemeriksaan;
4. Penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan;
5. Pengelolaan limbah medis, bahan
berbahaya dan beracun (B3); D. Form
hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan
rentang rujukan

2 Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)
4 Dilakukan pemantapan mutu
internal (PMI) dan pemantapan
mutu eksternal (PME) terhadap
pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan. (D, O, W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,
W)
3. Pelaksanaan pemeriksaan;
4. Penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan;
5. Pengelolaan limbah medis, bahan
berbahaya dan beracun (B3); D. Form
hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan
rentang rujukan
10 a. Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi
(check list); b. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer
stock; c. Bukti pemesanan reagensia;
d. Check list monev ketersediaan
reagensia.
10 a. Hasil monev kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab dan tindak
lanjut; b. Bukti monitoring
penggunaan APD dan tindak lanjut.
10 a. Bukti pelaksanaan PMI dan PME;
b. Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan.
10 a. Form hasil pemeriksaan lab; b.
Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab.
 Jumlah 0 50 0%
Standar 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
NO. SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR CAPAIAN DOKUMEN TERKAIT FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP MAKSIMAL
1 Tersedia daftar formularium 10 a. SK tentang pelayanan
obat puskesmas. (D) kefarmasian; b. Pedoman pelayanan
kefarmasian; c. SOP pelayanan
kefarmasian yang minimal
mengatur : 1. Pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
(BMHP), 2. Pelayanan farmasi, 3.
Peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, 4. Obat
kadaluarsa, 5. Formularium obat, 6.
obat yang perlu diwaspadai, 7. obat
emergensi; d. Formularium
Puskesmas

2 Dilakukan pengelolaan sediaan 10 a. LPLPO serta bukti pengawasan

farmasi dan bahan medis habis pengelolaan dan penggunaan obat
pakai oleh tenaga kefarmasian oleh Dinkes; b. Kartu stok; c. Bukti
sesuai dengan pedoman dan penanganan obat kadaluarsa.
prosedur yang telah ditetapkan.
(D, O, W)

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, 10 a. SOP rekonsiliasi obat; b. Form

dan pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat; c. Bukti asuhan
oleh tenaga kefarmasian sesuai farmsi dalam RM
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4 Dilakukan kajian resep dan 10 a. Bukti kajian/telaah resep

pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D, O, W)
5 Dilakukan edukasi pada setiap 10 a. Bukti pelaksanaan pemberian
pasien tentang indikasi dan informasi obat (PIO)
cara penggunaan obat. (D, O,
W)
6 Obat emergensi tersedia pada 10 a. Bukti penyediaan obat emergensi
unit-unit dimana diperlukan, serta monitoringnya (form monev)
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

7 Dilakukan evaluasi dan tindak 10 a. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

lanjut ketersediaan obat, ketersediaan obat terhadap
kesesuaian peresepan dengan formularium; b. Hasil evaluasi dan
formularium. (D, W) tindak lanjut kesesuaian resep
dengan formularium.

Jumlah 0 70 0%